2022年常用護(hù)理診斷依據(jù)和護(hù)理措施

護(hù)理診斷依據(jù)和護(hù)理措施一睡抿紊亂

迪］

由于睡規(guī)律的改變引起了不適或者干擾了日常生活。

［磷］

主訴難以入睡，間斷睡眠，早醒，有疲憊感。

［相關(guān)因素］

1.與疾病引起的不適有關(guān)。如：疼痛、不舒適、呼吸艱難、尿失禁、腹瀉等；

〔該項相關(guān)因素最好直接寫明病人個體的直接不是原因，如與呼吸艱難有關(guān)，與尿

失禁有關(guān)。

2.與焦慮或者恐怖有關(guān)；

3.與環(huán)境改變有關(guān)；

4.與治療有關(guān)；

5.與持續(xù)輸液有關(guān)。

預(yù)期目標(biāo)］

1.病人能描述有利于促進(jìn)睡眠的方法。

2.病人主訴已得到充足的睡眠表現(xiàn)出睡眠后精力充沛。

［護(hù)理措施］

1.安排有助于睡目出口歇息的環(huán)境，如：

⑴保持睡日民環(huán)境肅靜，避免大聲喧嘩。

⑵在病人睡眠時關(guān)閉門窗，拉上窗簾。夜間睡眠時使用壁燈。

⑶保持病室內(nèi)溫度適宜，蓋被舒適。

2.盡量滿足病人以前的入睡習(xí)慣和入睡方式。

3.建立與以前相類似的匕啜規(guī)律的活動和歇息時間表。

4.有計劃的安排好護(hù)理活動盡量減少對病人睡眠的干擾。

5.提供促進(jìn)睡眠的措施，如:

⑴睡前減少活動量。

⑵睡前避免喝咖啡或者濃茶水。

（3）睡前熱水泡腳或者洗熱水澡，可以做背部按摩。

⑷賦予止痛措腳口舒適的體位。

⑸聽輕柔的音樂，或者提供娛樂性的讀物。

⑹指導(dǎo)病人使用放松技術(shù)，如：緩慢深呼吸，全身肌肉放松療法等。

6.限制晚飯后的飲水量，睡前排尿。必要時，入睡前把便器放在床旁。

7.遵醫(yī)囑給鎮(zhèn)靜催眠藥,并評價效果。

8.積極實施心理治療心理護(hù)理〔參考焦慮、恐怖護(hù)珊昔施。

護(hù)理診斷依據(jù)和護(hù)理措施一軀體挪移障礙

眥］

個體獨(dú)立挪移軀體的能力受限。

［磁］

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1.不能有目的的挪移軀體；

2.強(qiáng)制性約束，包括機(jī)械性原因和醫(yī)療限制，如：牽引，石膏固定。

［相關(guān)因素］

1.與體力和耐力降!氐有關(guān)。

2.與疼痛和不是有關(guān)。

3.與意識障礙有關(guān)。

4.與癱瘓〔偏癱或者截癱有關(guān)。

5.與骨折有關(guān)。

6.與醫(yī)療限制有關(guān)，如：牽引、石膏固定〔可直接寫明與下肢牽引有關(guān)。

預(yù)期目標(biāo)］

1.病人臥床期間生活需要能夠得到滿足。

2.病人不浮現(xiàn)不活動的合并癥表現(xiàn)為無褥瘡，無血栓性靜脈炎，排便正常。

3.病人在匡助下可進(jìn)行活動。

4.病人能獨(dú)立進(jìn)行軀體活動。

護(hù)理措施］

1.評估病人軀體挪移障礙的程度。

2.提供病人有關(guān)疾病、治療和預(yù)后的可靠信息，強(qiáng)調(diào)正面效果。

3.指字口鼓勵病人最大限度的完成自理活動。

4.臥床期間協(xié)助病人洗漱、進(jìn)食、大小便及個人衛(wèi)生等活動。

5.在胡夠病人時保證病人安全，

6.預(yù)防不活動的并發(fā)癥，如：

(1閥寺肢械能位。

⑵協(xié)助病人時常翻身，更換體位。

⑶嚴(yán)密觀察患側(cè)肢體血運(yùn)和受壓情況并做好肢體按摩。

⑷適當(dāng)使用氣圈、氣墊等抗壓力器材。

⑸鼓勵臥床病人清醒時每小時做幾次深呼吸和咳嗽。

⑹采用預(yù)防便秘的措施〔充足的液體入量、多纖維飲食、軀體活動、緩瀉劑。

7.指導(dǎo)病人及家屬出院后的功能鍛煉方法，如何使用輔助器材。

護(hù)理診斷依據(jù)和護(hù)理措施一自理缺陷

個體處于不能獨(dú)立完成自理活動的狀態(tài)。

［碰］

不能獨(dú)立進(jìn)餐、洗漱、沐浴或者入廁。

［相關(guān)因素］

L與體力或者耐力下降有關(guān)。

2.與意識障礙有關(guān)。

3.與癱瘓〔偏癱或者截癱有關(guān)。

4.與骨折有關(guān)。

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5.與醫(yī)療限制有關(guān)，如：牽引、石膏固定。

6.與臥床有關(guān)。

7.與精神障礙有關(guān)。

預(yù)期目標(biāo)］

1.病人能夠安全地進(jìn)行自理活動。

2.病人能恢復(fù)到原來的生活自理水平。

3.病人臥床期間生活需要能夠得到滿足。

4.病人能夠達(dá)到最佳的自理水平。

［護(hù)理措施］

1.評估病人的自理能力。

2.備呼叫器常用物品放在病人容易拿到的地方。

3.協(xié)助洗漱、更衣、床上擦浴每周一次〔夏天每日一次。

4.提供病人適合就餐的體位。

5.保證食物的溫度、軟硬度適合病人的咀嚼和吞咽能力。

6.及時提｛共便器，協(xié)助做好便后清潔衛(wèi)生。

7.鼓勵病人逐步完成各項自理活動。

護(hù)理診斷依據(jù)和護(hù)理措施一皮法受損

啰］

個體的皮膚已有損傷。

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［螭

1.表皮受損：擦傷、抓傷。I°的壓瘡、燒傷、燙傷、凍傷。

2.皮膚全層受損：I［。的壓瘡、燒傷、燙傷、凍傷。

［相關(guān)因素］

1.與損傷有關(guān)〔夕曲、燒傷、燙傷、凍傷。

2.與局部持續(xù)受壓有關(guān)〔截癱、牽引。固定、長期臥床〔如可寫為與長期臥床

有關(guān)。

3.與皮膚脆弱有關(guān)〔高齡人、新生皮膚。

4.與皮膚營養(yǎng)不良有關(guān)〔血栓病、靜脈曲張、糖尿病。

5.與體液刺激有關(guān)〔尿液、腸液、滲出液、汗液〔可直接寫為與漏出腸液刺激

有關(guān)。

6.與皮膚水腫有關(guān)。

7.與惡液質(zhì)有關(guān)。

8.與放射治療有關(guān)。

9.與皮膚感覺障礙有關(guān)。

10.與瘙癢有關(guān)。

預(yù)期目標(biāo)］

1.破損皮膚不浮現(xiàn)繼發(fā)感染。

2.不浮現(xiàn)新的皮膚損傷。

3.破損皮膚愈合。

4.病人〔家屬能復(fù)述皮損護(hù)理的要點(diǎn)。

［護(hù)理措施］

1.評估、處理并記錄皮膚損傷情況〔面積、深度、滲出、變化。

2.講解皮損處護(hù)理要點(diǎn)：

⑴保證局部清潔、干燥、免持續(xù)受壓、按時換藥；

⑵浮現(xiàn)滲液,疼痛時及時通知護(hù)士；

⑶關(guān)節(jié)處皮損需嚴(yán)格限制局部活動。

3.預(yù)防發(fā)生皮損的護(hù)理措施：

⑴定時按序協(xié)助病人更換體位按摩各骨突出；

⑵衣褲、褥墊保持柔軟、平整、干燥、清潔無渣；

⑶指導(dǎo)病人及家屬正確使用便器和減壓用品，如氣圈、氣墊、海綿墊；

⑷指導(dǎo)病人床上活動技巧、制定床上活動計劃；

⑸老年水腫、皮膚感覺障礙、皮膚營養(yǎng)不良者：

①內(nèi)衣褲、鞋襪、選擇寬松、純棉制品、注意勤換洗；

②增減衣被及時、適宜；

③使用中曲巴皂，清洗時水溫40C擺布,避免用力擦、搓、洗后骨突受壓部位使

用爽身粉；

④嚴(yán)格掌握熱水袋、冰袋使用要求。

⑹皮膚瘙癢者，積極用藥止癢，禁用手抓；

⑺向病人及家屬講解皮膚自護(hù)方法及皮膚受損的危（wei）險因素。

護(hù)理診斷依據(jù)和護(hù)理措施一疼痛

淀義］

個體經(jīng)受或者敘述有嚴(yán)重不適的感覺。

［磁］

病人主訴疼痛或者不適,可伴有痛苦的表情、煩躁不安、活動受限或者保護(hù)性體

位。

［相關(guān)因素］

L與組織創(chuàng)傷有關(guān)。

2.與組織炎癥有關(guān)。

3.與組織缺血、缺氧有關(guān)。

4.與體位不適有關(guān)。

5.與臥床過久有關(guān)。

6.與局部受壓有關(guān)。

7.與化學(xué)物質(zhì)刺激有關(guān)。

8.與晚期癌癥有關(guān)。

預(yù)期目標(biāo)］

1.主訴疼痛消除或者減輕。

2.能運(yùn)用有效方法消除或者減輕疼痛。

［護(hù)理措施］

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1.觀察、記錄疼痛的性質(zhì)、程度、時間、發(fā)作規(guī)律、伴有癥狀及誘發(fā)因素。

2.遵醫(yī)囑賦予鎮(zhèn)痛藥，觀察并記錄用藥后的效果。

3.調(diào)整好舒適的體位。

4.局部炎癥處理，如冷敷、針灸、換藥等。

5.指導(dǎo)病人和家屬正確使用鎮(zhèn)痛藥、保護(hù)疼痛部位、掌握減輕疼痛的方法。

6.精神安慰和心理疏導(dǎo)。

7.指導(dǎo)病人應(yīng)用松弛療法。

護(hù)理診斷依據(jù)和護(hù)理措施一體溫升高

機(jī)體體溫高于正常范圍。

［儂］

體溫高于正常范圍，病人主訴發(fā)熱、不適。

［相關(guān)因素］

L與感染有關(guān)。

2.與無菌性組織損傷有關(guān)。

3.與某些疾病有關(guān),如惡性^瘤、結(jié)締組織病、變態(tài)反應(yīng)酶病、內(nèi)分泌及代謝

障礙、免疫缺陷等。

4.與體溫調(diào)節(jié)中樞功能失調(diào)有關(guān)。

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注；某些病人體溫升高原因不明時,最好不要用此診斷。建議從發(fā)燒導(dǎo)致對其他

功能影響的反應(yīng)，如活動無奈力、自理〔清潔、沐浴入廁障礙確定出護(hù)理診斷名

稱，“體溫升高”作為相關(guān)因素陳述。

預(yù)期目標(biāo)］

體溫不超過

L38.5℃O

2.病人自述舒適感增加。

［護(hù)理措施］

1.臥床歇息。

2.定時測量并記錄體溫。

3.保持室內(nèi)通風(fēng),室溫在18?22℃,濕度在50~70%。

4.賦予清淡、易消化的高熱量、高蛋白、豐富維生素流質(zhì)或者半流質(zhì)飲食。

5.鼓勵病人多飲水或者飲料。

6.體溫超過38.5。（：時根據(jù)病情選擇不同的降溫方法，如冰袋外敷，酒精擦浴、冰水

灌腸小兒用75%安乃靜溶液滴鼻等。降溫后半小時測量體溫1次。

7.保持口腔清潔,口唇干燥時涂石蠟油或者護(hù)唇油。

8.出汗后及時更換衣物,避免影響機(jī)體散熱。

9.衣服和蓋被要適中，避免影響機(jī)體散熱。

10.遵醫(yī)囑賦予補(bǔ)液、抗生素、退熱劑，觀察，記錄降溫效果。

11.高熱患者賦予吸氧。

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護(hù)理診斷依據(jù)和護(hù)理措施一清理呼吸道

淀義］

個體處于不能有效地清晰呼吸道分泌物而導(dǎo)致呼吸道受阻的狀態(tài)。

［依據(jù)］

1.痰液不易咳出甚至無法咳出。

2.聽診肺部有干、濕羅音，氣管部位有痰鳴音。

3.可伴有紫綃、呼吸艱難等表現(xiàn)。

［相關(guān)因素］

1.與痰液粘稠有關(guān)。

2.與痰量多有關(guān)。

3.與身體虛弱或者疲憊有關(guān)。

4.與氣管插管（氣管切開使用呼吸機(jī)有關(guān)。

5.與限制咳嗽有關(guān)。

6.與昏迷有關(guān)。

［預(yù)期目標(biāo)］

1.病人掌握了有效咳嗽的方法。

2.聽診痰鳴音、羅音減少或者消失。

3.紫組、呼吸艱難等表現(xiàn)減輕。

4.沒有因痰液阻塞而發(fā)生窒息。

［護(hù)理措施］

1.觀察病人痰液的性質(zhì)、量、是否易咳出，以及干、濕羅音和痰鳴音的變化情

況。

2.注意病人是否有呼吸艱難、紫絹加重、煩躁不安、意識障礙等呼吸道阻塞的

情況發(fā)生。

3.囑患者每2~4小時做幾次深呼吸，同時護(hù)士可協(xié)助病人翻身或者行胸、背部

叩擊。

4.教給病人有效咳嗽的方法,具體方法是讓病人盡量取坐位或者半坐位,先進(jìn)行

幾次深呼吸,然后再深吸氣后保持張口，用力進(jìn)行兩次短促的咳嗽,將痰從深部

咳出。

5.保持病室清潔，維持室溫在18~22℃,濕度在50飛0%。

6.對于咳嗽時疼痛的患者,護(hù)士可用雙手或者教給病人用枕頭捂住疼痛部位,如

腹部傷口。

7.有大量濃痰的患者應(yīng)做好體位引流，每日「3