神經(jīng)外科頸動脈狹窄介入診療規(guī)范

神經(jīng)外科顱外頸動脈狹窄介入治療指南一、定義：顱外頸動脈狹窄性疾病(extracranialcarotidstenosticdisease)指可引起腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作的頸總動脈和頸內(nèi)動脈狹窄和/或閉塞。

無癥狀性頸動脈狹窄既往6個月內(nèi)無頸動脈狹窄所致的短暫性腦缺血發(fā)作、卒中或其他相關(guān)神經(jīng)癥狀，只有頭暈或輕度頭痛的臨床表現(xiàn)視為無癥狀性頸動脈狹窄。有癥狀性頸動脈狹窄既往6個月內(nèi)有TIA、一過性黑矇、患側(cè)顱內(nèi)血管導(dǎo)致的輕度或非致殘性卒中等臨床癥狀中一項或多項的頸動脈狹窄稱為有癥狀性頸動脈狹窄。二、頸動脈狹窄的病因及致病機制頸動脈狹窄的主要病因是動脈粥樣硬化，約占90%以上，其他原因包括慢性炎癥性動脈炎（Takayasu動脈炎、巨細胞動脈炎、放射性動脈炎），纖維肌性發(fā)育不良，頸動脈迂曲等。動脈粥樣硬化斑塊累及頸動脈導(dǎo)致動脈狹窄甚至閉塞而引起腦缺血及卒中癥狀，是全身性動脈硬化在頸動脈的表現(xiàn)，病變特點是主要累及頸動脈分叉及頸內(nèi)動脈起始，可導(dǎo)致相應(yīng)器官供血區(qū)的血運障礙。三、發(fā)病相關(guān)危險因素高血壓、吸煙、糖尿病、高脂血癥四、診斷：頸動脈狹窄的診斷必須通過病史采集、體格檢查和相關(guān)特殊檢查的結(jié)合來確立。五、臨床表現(xiàn)本病好發(fā)于中老年人，主要表現(xiàn)為TIA發(fā)作和缺血性腦卒。神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查部分患者可聞及血管雜音。眼底檢查可在眼底動脈分叉處看到微栓，多為膽固醇結(jié)晶。所有頸動脈狹窄患者都要進行神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查，包括表情狀態(tài)、面部是否對稱、語言、意識、運動功能、肢體張力、共濟失調(diào)試驗、感覺功能等，部分患者可有腦卒中的體征，偶可發(fā)現(xiàn)精神和智力異常。六、輔助檢查：術(shù)前評估需完善的檢查檢驗（1）術(shù)前常規(guī)檢查：血常規(guī)、生化全項、尿常規(guī)、便常規(guī)、凝血七項、術(shù)前四項、心電圖、胸部CT、頭顱MR平掃+彌散加權(quán)成像+MRV、頭顱CT、頭頸主動弓CTA、雙下肢動靜脈超聲。（2）高齡患者：年齡≥60歲，或<60歲合并心、肺部疾病、吸煙患者，查血氣分析、心臟彩超。（3）VTE風(fēng)險評估高風(fēng)險者：查雙下肢深靜脈彩超、D2-聚體根據(jù)患者病情可選擇的檢查項目：（1）化驗檢查：同型半胱氨酸、抗凝血酶Ⅲ、蛋白C、蛋白S、抗“O”、抗核抗體、ENA、類風(fēng)濕因子、CRP、ESR、阿司匹林+氯吡格雷基因檢測等；（2）影像學(xué)檢查：肺功能、冠脈CTA、腹部超聲、MRA或DSA、灌注CT等。術(shù)后病情觀察需要完善及關(guān)注檢查檢驗項目（包括時間、頻次）。（1）病人術(shù)后應(yīng)及時行頭顱CT檢查（術(shù)后24小時）。有特殊變化隨時復(fù)查。術(shù)后頸部血管超聲TCD2次（術(shù)后第1、3天）。術(shù)后第三天完善頭顱MRI+DWI。（2）每日檢查血常規(guī)、離子、肝腎功能等相關(guān)生化項目，凝血功能（必要時）（3）術(shù)后24小時評估VTE風(fēng)險，高?；颊咄晟葡嚓P(guān)檢查，具體參照VTE防治規(guī)范執(zhí)行七、治療頸動脈狹窄的有創(chuàng)治療包括CEA和頸動脈支架成形術(shù)（carotidarterystent，CAS），應(yīng)根據(jù)患者的自身疾病情況結(jié)合循證醫(yī)學(xué)證據(jù)選擇合理的治療方式，正確選擇患者進行干預(yù)治療與操作過程中良好的技巧是取得最好治療效果的重要因素，兩種手術(shù)不推薦應(yīng)用于因卒中導(dǎo)致嚴(yán)重后遺癥的患者。1.手術(shù)指征①有癥狀性頸動脈狹窄患者無創(chuàng)影像學(xué)檢查證實≥70％或血管造影發(fā)現(xiàn)狹窄超過50％，并要求該治療中心術(shù)后30天內(nèi)各種原因腦卒中和死亡發(fā)生率≤6％，CAS可作為CEA的備選治療方案。②無癥狀性頸動脈狹窄患者無創(chuàng)影像學(xué)檢查證實≥７０％或血管造影發(fā)現(xiàn)狹窄度＞60％，該治療中心術(shù)后30天內(nèi)各種原因的腦卒中和死亡的發(fā)生率≤3％，致殘性腦卒中或死亡發(fā)生率應(yīng)≤１％，CAS可以作為CEA的備選治療方案。③頸部解剖不利于CEA外科手術(shù)的患者應(yīng)選擇CAS，例如頸部放療史或頸部根治術(shù)，CEA術(shù)后再狹窄，繼發(fā)于肌纖維發(fā)育不良的頸動脈狹窄，對側(cè)的喉返神經(jīng)麻痹，嚴(yán)重的頸椎關(guān)節(jié)炎、外科手術(shù)難以顯露的病變，頸動脈分叉位置高、鎖骨平面以下的頸總動脈狹窄。④CEA髙?；颊撸盒呐叛康停ㄐ呐K射血分?jǐn)?shù)＜３０％），未治療或控制不良的心律失常，心功能不全；近期心梗病史，不穩(wěn)定心絞痛；嚴(yán)重慢性阻塞性肺氣腫；對側(cè)頸動脈閉塞；串聯(lián)病變；頸動脈夾層等。2.禁忌證①頸動脈嚴(yán)重長段鈣化或或血管造影時可見腔內(nèi)血栓；②腔內(nèi)無法到達的病變（主動脈弓分支嚴(yán)重扭曲、無合適導(dǎo)入動脈、主動脈弓解剖特殊）；③CEA的禁忌證也適用于CAS。（包括：①12個月內(nèi)顱內(nèi)自發(fā)出血；②30天內(nèi)曾發(fā)生大面積腦卒中或心肌梗死；③3個月內(nèi)有進展性腦卒中；④伴有較大的顱內(nèi)動脈瘤，不能提前處理或同時處理者；⑤慢性完全閉塞無明顯腦缺血癥狀者；⑥凝血功能障礙，對肝素以及抗血小板類藥物有禁忌證者；⑦無法耐受麻醉者；⑧重要臟器如心、肺、肝和腎等嚴(yán)重功能不全者；⑨嚴(yán)重癡呆。）圍術(shù)期藥物治療術(shù)前藥物的應(yīng)用：建議術(shù)前至少４～５天使用阿司匹林（100～300ｍｇ/d）加氯吡格雷（75ｍｇ/d）進行雙聯(lián)抗血小板治療；或者在術(shù)前４～６小時前服用氯吡格雷（300～600ｍｇ）。術(shù)后雙聯(lián)抗血小板治療至少服用４周，如果合并冠心病和再狹窄的危險因素建議延長至３個月。建議長期服用低劑量阿司匹林（75～100ｍｇ/d）。對于不能耐受氯吡格雷的患者，可以使用其他抗血小板藥物如西洛他唑、沙格雷酯、貝前列素鈉、替格瑞洛等替代。血壓及心率的控制：對術(shù)前TIA反復(fù)發(fā)作，收縮壓在180ｍｍHｇ以內(nèi)的患者，術(shù)前不建議強烈降壓。CAS圍術(shù)期出現(xiàn)血流動力學(xué)不穩(wěn)定狀態(tài)，建議使用血管活性藥物維持血壓穩(wěn)定，以減少術(shù)后高灌注及腦缺血的風(fēng)險。術(shù)前心率低50次/分或有重度房室傳導(dǎo)阻滯者，可考慮術(shù)中植入臨時起搏器。非手術(shù)治療降壓藥物治療糖尿病藥物治療降脂藥物治療戒煙抗血小板、抗凝治療。治療高同型半胱氨酸血癥。代謝綜合征的治療。八、并發(fā)癥及預(yù)防①心血管并發(fā)癥。頸動脈竇壓力反射包括心動過緩、低血壓和血管迷走神經(jīng)反應(yīng)，多數(shù)是圍術(shù)期一過性的且不需要后續(xù)治療。支架術(shù)后可見到持續(xù)的低血壓，預(yù)防措施包括術(shù)前確保足夠的水化，術(shù)前降壓藥物的細致調(diào)整，多數(shù)持續(xù)的低血壓者中，靜脈內(nèi)給予多巴胺等血管活性藥可以進行緩解。圍術(shù)期心肌梗死、心衰等也有可能發(fā)生，需評價心臟功能非常重要，并應(yīng)給予相應(yīng)處理。②神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。CAS相關(guān)的TIA和缺血性卒中多由栓子脫落栓塞導(dǎo)致，也可由血栓形成等引起，癥狀嚴(yán)重者需及時處理。預(yù)防措施包括在合適的病例中常規(guī)使用遠端保護傘，從小直徑球囊開始充分預(yù)擴張，根據(jù)病變合理選擇不同類型的球囊和支架，謹(jǐn)慎使用后擴張，必要時中轉(zhuǎn)CEA手術(shù)等措施來降低神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。③顱內(nèi)出血。多由于腦過度灌注綜合征、支架植入后的抗凝及抗血小板治療導(dǎo)致、高血壓腦出血（主要位于基底節(jié)部位）、以及腦梗死后出血轉(zhuǎn)化、合并顱內(nèi)出血性疾患等。需要在圍術(shù)期嚴(yán)格控制血壓，應(yīng)用脫水藥物減輕腦水腫等措施來預(yù)防。④支架內(nèi)再狹窄。術(shù)后需要密切隨訪發(fā)現(xiàn)再狹窄患者，需要口服抗血小板聚集、降血脂等藥物，有糖尿病的患者嚴(yán)格控制血糖，吸煙者需要完全戒煙。⑤其他并發(fā)癥。血管痙攣、動脈夾層、血栓形成、支架釋放失敗、支架變形和釋放后移位等，術(shù)中出現(xiàn)腦血管痙攣后，如果撤出導(dǎo)絲和保護裝置后，痙攣仍未解除，可局部給予硝酸甘油、罌粟堿等解痙攣藥物。通過充分術(shù)前評估、規(guī)范和輕柔操作等來減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生；頸外動脈狹窄或閉塞通常是無危險的，不需要進一步干預(yù)。穿刺部位損傷假性動脈瘤、穿刺點出血、感染或腹