肝外膽管結(jié)石診療規(guī)范

肝外膽管結(jié)石一、手術(shù)適應(yīng)證、禁忌證：1、絕對指征：（1）膽總管中觸及結(jié)石或其他異物。（2）黃疸合并膽管炎。（3）術(shù)前膽管造影顯示膽總管異物影。（4）術(shù)中造影顯示膽總管結(jié)石。（5）穿刺呈膿性膽汁。2、相對指征：（1）黃疸史或胰腺炎史。（2）膽總管擴張直徑〉1.5cm。（3）膽囊內(nèi)結(jié)石細小，估計可通過膽囊管。3、手術(shù)禁忌證：合并出血性疾病，嚴(yán)重心臟疾病，呼吸系統(tǒng)疾病，不能耐受麻醉者。二、診斷、鑒別診斷需要完善的檢查檢驗肝膽胰脾彩超、磁共振胰膽管成像(MRCP)、肝膽脾CT平掃+增強。三、術(shù)前評估需完善的檢查檢驗血尿便常規(guī)、生化全項、凝血七項、術(shù)前四項、血型、血尿淀粉酶、腫瘤標(biāo)記物（AFP、CEA、CA19-9、CA125）、心電圖、超聲心動圖、肺功能、血氣分析、雙下肢靜脈彩超。入院前查血常規(guī)，肺部平掃CT，兩次新型冠狀病毒核酸檢測、新型冠狀病毒抗體檢測。術(shù)前評估：體能狀態(tài)評估、營養(yǎng)評估、VTE評估、心理評估、疼痛評估、伴發(fā)病評估、依從性評估、并發(fā)癥評估、醫(yī)者能力評估。四、治療方案術(shù)前常規(guī)請消化內(nèi)科會診，共同制定治療方案。術(shù)前：備血，留置胃管及尿管，術(shù)前6小時禁食，術(shù)前2小時飲10%葡萄糖500ml，術(shù)前30分鐘預(yù)防應(yīng)用抗生素，交待病情，簽署手術(shù)知情同意書。

1．非手術(shù)治療膽囊已切除者，首選EST。2．手術(shù)治療開腹或腹腔鏡膽管切開取石、T管引流，同時應(yīng)將膽囊切除；或行EST加腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopiccholecystectomy,LC）。對于膽囊結(jié)石合并膽總管直徑在8mm以下的膽總管結(jié)石，推薦使用ERCP+LC。對于膽總管充滿性結(jié)石，如結(jié)石≤1cm,可試行行ERCP；如其中一枚結(jié)石直徑≥1.5cm,ERCP取石困難，可選用其他方式，如支架置入或LCBDE；若膽總管結(jié)石直徑≥1.0cm，結(jié)石數(shù)量≥3枚，推薦行LCBDE。既往有<2次的上腹部手術(shù)史，仍可考慮行LC+LCBDE;既往有上腹部手術(shù)史,亦可考慮ERCP。合并急性梗阻性化膿性膽管炎（急性重癥膽管炎）的治療：經(jīng)非手術(shù)治療12～24h，不見好轉(zhuǎn)或繼續(xù)加重，如持續(xù)典型的Charcot's三聯(lián)征或出現(xiàn)休克，神志障礙等嚴(yán)重急性梗阻性化膿性重癥膽管炎表現(xiàn)者，應(yīng)及時行膽道減壓，治療方法包括ERCP、PTCD、PTGD、開腹手術(shù)。五、術(shù)后需重點觀察的臨床表現(xiàn)及體征術(shù)后應(yīng)密切觀察患者生命體征及腹部體征，T管及腹腔引流管是否通暢，引流液顏色及數(shù)量，以便及時發(fā)現(xiàn)出血、膽漏。六、術(shù)后病情觀察需要完善及關(guān)注檢查檢驗項目（包括時間、頻次）術(shù)后第一天觀察生命體征及腹部體征變化，觀察記錄T管、腹腔引流物及引流量。復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能離子。術(shù)后第二天觀察生命體征及腹部體征變化，觀察記錄T管、腹腔引流物及引流量。復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能離子、肺部腹部CT、腹腔引流液膽紅素。術(shù)后第三天觀察生命體征及腹部體征變化，觀察記錄T管、腹腔引流物及引流量。復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能離子。術(shù)后第五天觀察記錄T管、腹腔引流物及引流量。復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能離子、間斷關(guān)閉T管、酌情拔除腹腔引流管。術(shù)后第七天復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能離子，肺部腹部CT、行T管造影。術(shù)后可能出現(xiàn)主要并發(fā)癥：1、膽漏臨床表現(xiàn)從引流管或者傷口引流出過多的和異常的膽汁，也可能由于腹腔內(nèi)膽汁積聚引起局限性或彌漫性腹膜炎。需關(guān)注的檢查檢驗指標(biāo)引流液膽紅素定量，影像學(xué)檢查（腹部超聲，腹部CT）處理原則伴有急性彌漫性腹膜炎者，盡早在72h以內(nèi)手術(shù)探查；無明顯腹膜炎的膽漏，首先經(jīng)非手術(shù)治療，充分引流，部分患者可自行愈合，如長期不愈合，可經(jīng)引流管逆行造影，了解膽漏原因及部位，待3個月后再手術(shù)。2、腹腔感染臨床表現(xiàn)全身癥狀可有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、惡心、嘔吐、呼吸急促、心動過速、焦慮、神志不清等表現(xiàn)。以弛張熱最多見，可表現(xiàn)為術(shù)后體溫持續(xù)不降或術(shù)后3~5d體溫接近正常后再次上升，少數(shù)患者尤其是危重患者可體溫不升。腹部癥狀和體征最常見的是腹部疼痛和壓痛。彌漫性腹膜炎時，可出現(xiàn)全腹壓痛、反跳痛，腹肌緊張，移動性濁音陽性，腸鳴音消失。形成膿腫時，膿腫部位可有持續(xù)鈍痛，深呼吸時加重?？捎芯植繅和矗洳课怀Ｅc膿腫位置有關(guān)。需關(guān)注的檢查檢驗指標(biāo)血常規(guī)+C反應(yīng)蛋白、降鈣素原、血培養(yǎng)，影像學(xué)檢查（腹部超聲，腹部CT）處理原則非手術(shù)治療使用抗生素及全身營養(yǎng)支持，抗生素可根據(jù)腹腔穿刺或引流液細菌培養(yǎng)結(jié)果選擇敏感抗生素。經(jīng)皮穿刺抽吸膿液和經(jīng)皮穿刺插管引流需在超聲或CT引導(dǎo)下進行。與體壁貼近的、局限的單房膿腫。經(jīng)皮穿刺抽吸膿液用于膿腫直經(jīng)在4~5cm以下，可反復(fù)進行。經(jīng)皮穿刺插管引流則用于膿腫較大者。手術(shù)治療行膿腫切開引流術(shù)。手術(shù)指征：中毒癥狀明顯，膿腔有分隔，膿腫多發(fā)，位置深膿液稠厚，有內(nèi)瘺等。3、肺部感染臨床表現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難。需關(guān)注的檢查檢驗