某醫(yī)院護理管理制度

某某醫(yī)院護理管理制度

一'分級管理制度

一、分級護理原則

確定患者的護理級別，應當以患者病情和生活自理能力為依據(jù)，

并根據(jù)患者的情況變化進行動態(tài)調(diào)整。

（一）具備以下情況之一的患者，可以確定為特級護理:

1、病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進行搶救的患者；

2、重癥監(jiān)護患者；

3、各種復雜或者大手術后的患者；

4、嚴重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；

5、使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監(jiān)護病情的患者；

6、實施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）,并需要嚴密監(jiān)護生命體

征的患者；

7、其他有生命危險，需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者。

（二）具備以下情況之一的患者，可以確定為一級護理:

1、病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；

2、手術后或者治療期間需要嚴格臥床的患者；

3、生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；

4、生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者。

（三）具備以下情況之一的患者，可以確定為二級護理:

1、病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；

2、生活部分自理的患者。

（四）具備以下情況之一的患者，可以確定為三級護理:

1、生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；

2、生活完全自理且處于康復期的患者。

二、分級護理要點

護士應當遵守臨床護理技術規(guī)范和疾病護理常規(guī)，并根據(jù)患者的

護理級別和醫(yī)師制訂的診療計劃，按照護理程序開展護理工作。護士

實施的護理工作包括：

1、密切觀察患者的生命體征和病情變化；

2、正確實施治療、給藥及護理措施，并觀察、了解患者的反應;

3、根據(jù)患者病情和生活自理能力提供照顧和幫助；

4、提供護理相關的健康指導。

（一）對特級護理患者的護理包括以下要點：

1、嚴密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征；

2、根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；

3、根據(jù)醫(yī)囑，準確測量出入量；

4、根據(jù)患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、

壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；

5、保持患者的舒適和功能體位；

6、實施床旁交接班。

（二）對一級護理患者的護理包括以下栗點：

1、每小時巡視患者（整點巡視），觀察患者病情變化；確因特

殊情況如：搶救、緊急治療等，未在整點巡視時，應在情況允許后第

一時間巡視病人。

2、根據(jù)患者病情，測量生命體征；

3、根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；

4、根據(jù)患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、

壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；

5、提供護理相關的健康指導。

（三）對二級護理患者的護理包括以下要點：

1、每2小時巡視患者（雙整點），觀察患者病情變化；

2、根據(jù)患者病情，測量生命體征；

3、根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；

4、根據(jù)患者病情，正確實施護理措施和安全措施；

5、提供護理相關的健康指導。

（四）對三級護理患者的護理包括以下要點：

1、每3小時巡視患者，觀察患者病情變化；

2、根據(jù)患者病情，測量生命體征；

3、根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；

4、提供護理相關的健康指導。

護士在工作中應當關心和愛護患者，發(fā)現(xiàn)患者病情變化，應當及

時與醫(yī)師溝通。

二、查對制度

一'醫(yī)囑查對制度

1、醫(yī)生下達醫(yī)囑后，護士正確輸入微機并處理在執(zhí)行單上。

2、醫(yī)囑做到“五不執(zhí)行”：口頭醫(yī)囑不執(zhí)行（搶救除外）、醫(yī)

囑不全不執(zhí)行、醫(yī)囑不清不執(zhí)行、用藥時間劑量不準確不執(zhí)行、自備

藥物醫(yī)囑不執(zhí)行。

3、搶救患者執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，護士應復述一遍，與醫(yī)生核對無

誤后方可執(zhí)行，安剖保留至搶救結束，以備記錄。搶救結束6小時

內(nèi)督促醫(yī)生據(jù)實補齊醫(yī)囑并簽字。

4、護士執(zhí)行臨時醫(yī)囑時，要及時填寫執(zhí)行時間并簽名，做到醫(yī)

囑班班核對，每周大對二次（周二、五），并簽名。發(fā)現(xiàn)問題及時補

救。

二'操作查對制度

1、嚴格執(zhí)行“三查十對”（操作前、中、后查；對床號、姓名、

性別、年齡、藥名、劑量、用法、時間、濃度、有效期）。

2、操作前嚴格檢查藥品質(zhì)量，名稱、標簽是否清楚，有無變質(zhì)、

過期、瓶口松動、裂紋等。檢查一次性無菌物品包裝有無漏氣、有效

期及質(zhì)量性能。

3、藥品備好后，須有兩人核對后使用，有“已核對”標牌。

4、使用易過敏藥物前，詳細詢問過敏史，多種藥物同時應用時,

注意配伍禁忌。

5、使用毒麻藥品應兩人核對，用后保留安剖，以備查對，并做

好記錄。

6、嚴格按照醫(yī)囑規(guī)定時間給藥。嚴格執(zhí)行操作規(guī)程。

7、發(fā)藥或注射時，如病人提出疑問，應查清后執(zhí)行。

三、輸血查對制度

1、采集配血標本時應核對床號、姓名、血型，并在標本上注明：

科室、床號、姓名、血型。

2、取血時查對配血單與血袋標簽上供血者的姓名、血型及血量

是否相符，交叉配血報告有無凝血。

3、查血袋密封情況，血液有無凝血塊或溶血，血液的有效期。

輸血前須經(jīng)兩人核對病人床號、姓名、住院號、血型及交叉配血報告,

無誤后方可輸入。

4、輸血后，再次查對以上內(nèi)容，并將血袋標簽取下粘在配血單

上保存。

5、輸血完畢，連同不良反應報告單送化驗室保留血袋24小時以

備必要時查對送檢。

四、手術查對制度

1、進行術前準備及手術室接病人時，應查對病人床號姓名、性

別、年齡、診斷、手術名稱及部位（左、右）、麻醉方法及術前用藥、

禁食情況、病歷、X線片等。

2、接入手術室后，巡回護士第二次核對以上內(nèi)容；手術前護士、

麻醉師、手術醫(yī)生第三次次核對以上內(nèi)容，無誤后開始手術。

3、無菌物品要檢查滅菌指示卡、手術器械是否齊全。

4、進行體腔或深部組織手術時，要在術前、縫合前經(jīng)兩人核對

所使用的敷料和器械數(shù)，做好記錄并簽名。嚴格清點制度，防止紗布、

器械、縫針等遺留在傷口內(nèi)，造成不良后果。

5、手術取下標本，應有洗手護士與手術者核對后，再填寫病理

單送檢。

6、巡回護士應正確填寫《手術清點記錄單》，并將滅菌指示卡

粘貼于背面。

五'供應室查對制度

1、準備無菌包時，查對物品名稱、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。

2、發(fā)無菌包時，查對名稱、數(shù)量、滅菌日期及滅菌效果指示卡。

3、收無菌包時，查對名稱、數(shù)量、質(zhì)量、有無破損、清潔處理

情況。

4、滅菌時查濕度、壓力、時間，滅菌后查滅菌效果指示卡及有

無濕包情況，達到要求后方可發(fā)出。

三、查房制度

護理查房的目的在于了解病人的病情、思想、生活狀況，制定合

理的護理方案，為病人解決健康問題，同時檢查護理工作的質(zhì)量和完

成情況，發(fā)現(xiàn)問題及時予以糾正，落實各項規(guī)章制度，結合臨床護理

實踐，規(guī)范護理教學工作，提高護理質(zhì)量。

一'護理查房的種類主要有：

1、業(yè)務查房：檢查各項護理常規(guī)和操作規(guī)程的執(zhí)行情況，評價

護理質(zhì)量的優(yōu)劣，對護理人員進行技術考核，檢查崗位責任制的落實

情況。

2、教學查房：利用臨床現(xiàn)場，通過現(xiàn)實材料結合臨床護理工作

進行臨床教學。

3、個案查房：選擇典型病例，指定一人作中心發(fā)言，要求每人

查閱病歷，做好準備，查房中隨時提問護士對病情的掌握情況，檢查

護理措施的實施情況。

4、行政查房：召開護理人員會議，傳達上級指示精神、布置總

結工作、病區(qū)管理、安全檢查等，全部由護士長主講或主查，以提高

護士的職業(yè)素質(zhì)為重點。

二'護理查房的形式主要有：

1、科室查房：由護士長或副主任護師、主管護師負責組織，護

理人員及部分醫(yī)生參加，每月一次根據(jù)科室實際情況進行查房。

2、夜間查房：由護理部組織各科護士長輪流參加，每周1—2次,

查看工作人員工作情況、病房陪人情況、危重病人及特殊治療情況、

急救物品的管理情況等。

3、全院性護理查房：由護理部組織，各科室護士長參加，目的

是交流護理經(jīng)驗，提高護理質(zhì)量。

四、護士長夜間查房制度

夜查房：由全院護士長輪流參加。

1、護士長夜間值班時，行使護理部工作職權，負責檢查指導全

院護理工作。

2、值班者要覆行職責，嚴肅認真，做到每次有重點檢查內(nèi)容。

3、查房內(nèi)容：了解各病房的工作量、重病人護理、陪護管理、

環(huán)境管理、搶救物品的準備、值班護士掌握病情的情況和工作態(tài)度。

4、發(fā)現(xiàn)大問題逐條記錄，次日向護理部匯報，必要時應及時糾

正。遇到技術上的困難應及時指導，對病房共有的問題，提交護理部

在護士長會議上討論解決。

5、查房形式：凡參加夜間查房者，都必須按要求逐項填寫，嚴

格按檢查項目進行檢查。如發(fā)現(xiàn)問題則詳細記錄在有關欄目內(nèi)，次日

將護士長夜間查崗記錄本上交護理部。同時責成值班護士向所屬病區(qū)

護士長匯報，次日晨在交班時向全科人員傳達檢查情況，對所存在問

題采取必要措施及時改正。

五'標本采集送檢及檢查登記制度

一、采集標本嚴格遵醫(yī)囑執(zhí)行，掌握各種標本的正確留取方法，

詳細告知病人留取標本注意事項。

二、標本采集前認真執(zhí)行查對制度，醫(yī)囑和檢驗單逐項核對無誤

后，方可執(zhí)行。

三、輸血、配血抽取標本時，必須兩人核對后抽取并簽名。

四、所送標本要準確無誤地送達檢驗科室，并且雙方簽字確認。

五、對于清晨化驗標本，要清點數(shù)量，及時送達化驗室，并且要

由病區(qū)護士、化驗室工作人員簽字確認。

六、當送檢篩查門診疑似傳染患者的化驗時，使用專用盒，按要

求將標本封扎完好（由篩查門診護士操作）放入專用盒，密閉送至化

驗室，由化驗室人員或本中心人員戴手套取出。污染的手套按醫(yī)療垃

圾處理。

六'搶救工作制度

一、提高醫(yī)護人員的搶救意識和搶救水平，搶救患者時，做到人

員到位、行動敏捷、有條不紊、分秒必爭。

二、各種急救藥品和器材定量、定位放置，經(jīng)常檢查維修，使其

處于備用狀態(tài)。

三、護士緊密配合醫(yī)生參加搶救。醫(yī)生未到前，護士應根據(jù)病情

采取應急措施。

四、密切觀察病情變化，保持呼吸道和各種管道通暢，準確及時

填寫《危重患者護理記錄》，記錄時間精確。

五、在搶救患者過程中，正確執(zhí)行醫(yī)囑。在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，必

須復述一遍，兩人核對后方可執(zhí)行；保留安甑，核對無誤后棄去。搶

救結束6小時內(nèi)據(jù)實補寫醫(yī)囑并簽名。

六、特別護理患者需做輔助檢查時，必須有醫(yī)護人員陪同。

七、認真做好患者的各項基礎護理及生活護理。煩躁、昏迷及神

志不清者，加床檔和采取保護性約束，確?；颊甙踩?/p>

八、做好搶救后的清理、補充、檢查及家屬安撫工作。

七'交接班制度

一、各科應設晝夜值班人員，值班人員應嚴格遵照醫(yī)囑和護士長

的安排，對患者進行護理工作。

二、每班必須按時交接班，接班者提前15分鐘進入科室，閱讀

交班報告、護理記錄等。

三、在接班者未到之前，交班者不得離開崗位。

四、值班者必須在交班前完成本班的各項工作，完成交接班報告、

危重護理記錄等文書，處理好用過的物品。遇有特殊情況，必須做詳

細交待，與接班者共同做好工作方可離去。白班為夜班做好用物準備,

如消毒敷料、試管、標本瓶、注射器、常備器械、被服等，以便于夜

班工作。

五、交班中發(fā)現(xiàn)病情、治療器械、物品交待不清，應立即查問。

接班時發(fā)現(xiàn)問題，應由交班者負責；接班后如因交班不清，發(fā)生差錯

事故或物品遺失，應由接班者負責。

六、護理文書要求字跡整齊、清晰、簡明扼要，要連貫性，運用

醫(yī)學術語，如果進修護士或?qū)嵙曌o士填寫交班報告時一，帶教護師或護

士長要負責修改并簽名。

七、晨會集體交班由護士長主持，全體人員應嚴肅認真地聽取夜

班交班報告，要求做到文書要寫清，口頭要講清，患者床頭要看清，

如交待不清不得下班。

八、交班內(nèi)容：

1、患者總數(shù)、出入院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、分娩、手術、死亡人數(shù)以

及新入院、重?；颊摺尵然颊?、大手術后或有特殊檢查處理、病情

變化及思想情緒波動的患者，均應詳細交待。

2、醫(yī)囑執(zhí)行情況、各種檢查標本采集及各種處置完成情況，對

尚未完成的工作，應向接班者交待清楚。（危重患者詳見危重患者護

理記錄單放入病歷）。

3、查看昏迷、癱瘓等危重患者有無褥瘡，基礎護理完成情況，

各種導管固定和通暢情況。

4、常備貴重、毒、麻、精神藥品及搶救藥品、器械、儀器的數(shù)

量、技術狀態(tài)等，交接班者均應簽全名。

5、交接班者共同巡視檢查病房是否達到清潔、整齊、安靜的要

求及各項工作的落實情況。

八、教育培訓制度

一、對畢業(yè)分配及調(diào)人本院的護士，人院后首先進行一周的崗前

教育，從醫(yī)院的規(guī)章制度、醫(yī)德醫(yī)風、勞動紀律、工作作風、醫(yī)院感

染等方面人手，并進行崗前考核，成績合格者，方可上崗。

二、根據(jù)具體情況，按不同層次分批舉辦醫(yī)德醫(yī)風教育學習班，

進行醫(yī)德醫(yī)風、職業(yè)道德規(guī)范教育，以青年護士為主。

三、對中青年護理人員業(yè)務水平的提高，采取臨床帶教和專業(yè)病

案分析講座等形式，在實踐中充實提高，有條件者經(jīng)過選拔考核，選

派外出學習、進修。

四、有計劃地選派護理人員參加各種護理業(yè)余專業(yè)學習，如函授

教育、網(wǎng)絡教育、成人自學考試等。

五、定期組織護士長外出參觀、學習，參加經(jīng)驗交流會及參加護

士長管理學習班，提高管理水平。組織參加專業(yè)知識學習班等，提高

業(yè)務素質(zhì)及知識水平。

九'崗前培訓制度

崗前培訓的目的是使每位新入院的職工能盡快適應醫(yī)院的工作

環(huán)境，幫助他們了解醫(yī)院，熟悉崗位，明確自己的義務和責任，更快

更好地勝任未來的工作。

一、凡新進人員必須進行新進人員崗前培訓，未經(jīng)崗前培訓不

得上崗。

二、崗前培訓一般在新進人員參加工作的第一個月進行，具體內(nèi)

容包括：

1、崗前培訓的重要性，教育新入院人員如何做一名合格的護士。

2、醫(yī)院基本概況，勞動紀律教育，醫(yī)院的院紀院規(guī)。

3、醫(yī)院行風建設、醫(yī)德規(guī)范教育，培養(yǎng)廉潔從醫(yī)的責任意識。

4、醫(yī)療衛(wèi)生工作概況；護士條例；醫(yī)療事故處理辦法；文書書

寫規(guī)范等，進行護理崗位職責、護理核心制度、護理安全管理措施；

愛嬰醫(yī)院知識，醫(yī)護溝通、醫(yī)患溝通及其技巧等教育。

5、醫(yī)院感染知識教育：消毒、隔離；預防與控制醫(yī)院感染基本

知識。

6、法制教育及消防安全常識教育。

7、培訓結束進行考核合格后方可上崗。

十'崗位培訓制度

一、臨床科室的業(yè)務學習每月不少于一次，具體時間根據(jù)各科的

具體情況進行安排，護理部定期檢查落實。

二、業(yè)務學習內(nèi)容包括：本專業(yè)理論知識、三基訓練內(nèi)容（基礎

理論、基礎知識、基本技能）、護理制度、操作規(guī)范以及最新學術動

態(tài)內(nèi)容，通過學習業(yè)務知識，把三嚴內(nèi)容（嚴格要求、嚴密組織、嚴

謹態(tài)度）落實到護理工作中去。

三、各科的業(yè)務學習計劃及執(zhí)行情況包括學習內(nèi)容、地點、主持

人等，護理部定期檢查業(yè)務學習記錄，根據(jù)各科執(zhí)行情況評分。

四、全院每季度安排一次護理業(yè)務講座，由護理部統(tǒng)一安排。

五、業(yè)務學習實行簽到制度。

六、根據(jù)執(zhí)業(yè)管理的要求，醫(yī)院每年度進行一次理論考試和操作

考核，成績記入到個人技術檔案，做為晉級、晉升和評先樹優(yōu)的重要

條件。

十一'技術考核制度

一、由護理部制訂各級護理人員考核標準，對各級護理人員每年

進行全面考核二次，成績記入個人技術檔案。

二、護理部組織有關人員負責考核，內(nèi)容包括：理論考試、技術

操作、管理水平等。

三、各科護士長負責對本科護士、護師進行考核（試），每月一

次，年底進行年終考核。填寫成績考核表，上報護理部。晨會提問，

每周二次，并有評價記錄。

四、新護士上崗前進行理論考試和操作考核，合格后上崗。上崗

后6個月、12個月分別進行理論、技術操作考試，一年后進行轉(zhuǎn)正

考試。

五、畢業(yè)三年內(nèi)護理人員進行“三基”?？评碚?、護理基礎及技

術操作考核；五年內(nèi)護理人員進行技術操作、臨床護理及搶救技術考

核；5—10年護理人員進行搶救技術及病房管理考核。

六、護理部對護士長、主管護師每半年進行一次綜合考核，與獎

懲掛鉤。主管護師每年發(fā)表一篇省級以上論文。

十二、護理操作前告知制度

一、病人有權接受按其所能明白的方式提供的治療、護理信息，

也有權接受和拒絕治療。

二、護士在實施各項護理操作及某種特殊治療前，應先向病人及

家屬進行詳細的講解和解釋，以使其明白治療的過程、潛在危險、副

作用和預期后果，并進行相應的配合。

三、護士在講解時應使用規(guī)范的方式及病人能夠明白的語言向病

人（家屬）交代相關診療信息，盡量避免使用專業(yè)術語，若病人使用

的是方言，應配以適宜的語言翻譯人員，對語言表達不佳者使用文字

資料與圖示。

四、護士在進行危險性較大或侵入性護理操作技術時，先履行告

知，要在病人完全理解的情況下進行，對病人反饋的意見應予以確認,

并做好記錄。

五、當病人需實施自我護理時，護士應為病人和/或陪護人員提

供健康教育，應包括潛在并發(fā)癥的預防方法和應急措施。

六、病人在病情不穩(wěn)定的情況下，堅持外出時、應告知病人外出

后可能造成的后果及注意事項，使病人理解，并辦理好相關手續(xù)。

七、病人入院后應對病人進行安全告知，如熱水袋安全使用，電

插座的使用規(guī)定，防火安全，防盜安全，熱水器的使用，安全警示，

防跌倒警示等。

八、應用保護性約束時，應告知病人家屬（病人清醒時告知病人）

約束的目的，經(jīng)家屬/病人同意并簽名后方可進行約束。護士應認真

做好護理記錄。

九、因病情危重致病人不易翻身或家屬堅決拒絕翻動病人時，應

耐心做好解釋和說服工作，告知病人及家屬后果，確實不能配合時請

家屬簽字，并認真做好記錄。

十、操作中不得訓斥、命令病人，做到耐心、細心、誠心地對待

病人，護士應熟練掌握各項操作技能，盡可能減輕由操作帶來的不適

及痛苦。無論何種原因?qū)е虏僮魇r，應禮貌致歉，取得病人理解。

十一、病人使用一次性醫(yī)療物品時（除普通注射器和輸液器外），

均應遵循告知程序。護士要向病人或家屬解釋該一次性醫(yī)療物品使用

的目的、必要性，以征得同意。

十三、保護性醫(yī)療與患者隱私保護制度

患者具有隱私權，隱私權必須得到保護。保護患者隱私是臨床倫

理學尊重原則、有利原則和不傷害原則的體現(xiàn)和要求。由于醫(yī)護人員

在疾病診療活動中所處的地位特殊，會主動或被動地了解患者的病

史、癥狀、體征以及個人的習慣、嗜好等隱私。因此，醫(yī)護人員在執(zhí)

業(yè)活動中，有關心、愛護、尊重患者的義務和保護患者隱私的義務。

一、醫(yī)護人員在實施診療過程中，凡是涉及到患者的言語，可能

對患者造成傷害，必須執(zhí)行保護性醫(yī)療，以免在患者面前談論，以及

在無關人員面前提及，造成不必要的傷害。

二、醫(yī)護人員在查房時，可能對患者造成傷害的病情分析必須在

病室外進行。

三、患者的隱私在診療過程中僅向醫(yī)務人員公開，不愿讓他人知

道的個人私有領域，醫(yī)護人員有義務為其保守秘密，維護患者的各種

利益，嚴格執(zhí)行保護性醫(yī)療制度，不得以任何方式泄露患者隱私。

四、醫(yī)護人員在為異性患者進行診療、護理過程中，必須有二人

以上人員在場，并注意加強對患者的保護。

五、對于可造成患者精神傷害的疾病、生理上的缺陷、有損個人

名譽的疾病等，要履行告知義務。在不違背保護性醫(yī)療制度的前提下,

要注意尊重患者，不得歧視患者，在向患者和家屬告知病情時一，使用

規(guī)范語言，特別要講究語言藝術和效果。

六、努力改善診療環(huán)境來設法保護患者的隱私。如操作時可以通

過屏風遮擋，床單位間活動簾隔離；嚴格就診區(qū)與候診區(qū)劃分；護理

人員與病人交談時的語言輕柔等措施來保護病人的隱私權。

十四、護士執(zhí)業(yè)人員準入制度

一、從事臨床護理工作的人員，必須遵守《中華人民共和國護

士條例》。

二、護理人員必須持有效護士執(zhí)業(yè)注冊上崗。注冊護士必須經(jīng)過

崗前培訓，考核合格后，方可上崗，從事護理專業(yè)技術工作，包括基

礎護理工作和?？谱o理工作。

三、護理人員必須按規(guī)定每五年注冊一次，每年繼續(xù)教育學分

不得低于25分（其中1類學分不少于5分）。

四、未取得護士執(zhí)業(yè)注冊證者，不允許單獨從事臨床護理工作。

十五、護士執(zhí)業(yè)二級準入制度

一、夜班護士準入制度

1、注冊護士。

2、在聘用醫(yī)療衛(wèi)生機構從事護理專業(yè)技術工作半年以上，在上

級護士指導下參加夜班在10次以上。

3、在護理部領導下，組織進行相關理論、專業(yè)技術和夜班能力

考核合格者，方可獨立從事夜班護士工作，并享受夜班護士的有關待

遇。

4、具有夜班崗位需要的專業(yè)技術能力，獨立完成急危重癥搶救

配合工作的能力；具有病情觀察與應急處理能力；具有規(guī)范、準確、

及時、客觀書寫護理文書的能力。

5、具有良好的慎獨精神。

6、遵照執(zhí)行主管衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他條件。

二、特殊護理崗位專業(yè)護士準入制度

㈠急診專業(yè)護士準入制度

1、經(jīng)過院前急救及急診專科培訓合格的注冊護士。

2、經(jīng)過院內(nèi)重點科室輪轉(zhuǎn)，能夠正確、迅速、安全有效地從事

各項護理工作，具有分析、判斷、預測和對急危重癥病人應急處理能

力。

3、具有較強的團隊協(xié)作精神，能與相關工作人員同心協(xié)力，做

好院前急救工作。

4、掌握急診室工作制度，急診科護士工作職責；熟練掌握各種

急救儀器及急救藥物品的放置、使用和保養(yǎng)方法；掌握常見急癥的護

理常規(guī)

5、熟悉各搶救儀器的工作原理、性能、作用、正確的操作方法,

使用后的消毒、保養(yǎng)，以及使用搶救儀器時相關的護理內(nèi)容。

6、掌握徒手心肺復蘇術、氣管插管術、吸痰術、洗胃術等急救

技術及止血、包扎、止血帶的使用、復合傷的處理等?？萍本燃寄堋?/p>

7、每年獲得規(guī)定的專業(yè)繼續(xù)教育學分數(shù)。

㈡ICU專業(yè)護士準入制度

1、接受3-6個月ICU專業(yè)培訓合格的注冊護士，并有二年以上

臨床護理工作經(jīng)驗。方可獨立從事ICU專業(yè)護士工作，并享受ICU專

業(yè)護士的有關待遇

2、掌握本?？葡鄳尼t(yī)學基礎理論知識、病理生理學知識及多

專科護理知識和實踐經(jīng)驗。具有一定的病情綜合分析能力。

3、熟練掌握心肺腦復蘇、血流動力學監(jiān)測、人工氣道的應用及

管理、常用急救與監(jiān)護儀器的使用和管理：包括除顫儀、呼吸機、心

電監(jiān)護儀、血氣分析儀、各種微量輸液泵等。

4、掌握常見急危重癥病人的搶救與護理、休克病人的觀察及護

理、危重病人的營養(yǎng)支持。

5、每年獲得規(guī)定的專業(yè)繼續(xù)教育學分數(shù)。

6、在醫(yī)院護理部領導下，制定ICU專業(yè)護士培訓計,劃、內(nèi)容、

方式等，并組織實施。

㈢手術室專業(yè)護士準入制度

1、經(jīng)過不少于一個月的手術室專業(yè)培訓合格的注冊護士。有較

強的綜合業(yè)務技術能力，敏銳精細的觀察能力和突出的應變能力，會

運用肢體語言與病人的交流，并會對自我情緒進行調(diào)節(jié)和自控。

2、掌握無菌、消毒和隔離的概念，并熟悉相關護理操作規(guī)程。

掌握感染手術器械的處理。

3、根據(jù)要求調(diào)節(jié)病室的溫度、濕度和層流室的風速。熟悉手術

室環(huán)境、布局及基本設備、物品的定位，特別是急救物品的定位和使

用。

4、熟練掌握基礎器械的名稱、用途，能熟練操作正確的刷洗、

打包；熟知各專科敷料單的名稱和折疊方法。

5、熟練掌握手術時各項基本操作（包括展開無菌臺、穿脫無菌

手術衣和手套、洗手方法）及專科手術的配合。

6、掌握手術標本的固定、登記及固定液的配制；能客觀、準確

的填寫各類護理記錄單（接送病人記錄、術前術后訪視手術清點記

錄）。

7、每年獲得規(guī)定的專業(yè)繼續(xù)教育學分數(shù)。

㈣產(chǎn)科助產(chǎn)士準入制度

1、取得助產(chǎn)專業(yè)中專以上學歷；取得護士執(zhí)業(yè)證書并經(jīng)注冊；

2、參加產(chǎn)科專業(yè)技術培訓合格，取得市級衛(wèi)生行政部門認可的

助產(chǎn)士證書。

3、掌握圍產(chǎn)期助產(chǎn)技術、圍產(chǎn)期解剖生理學基礎、正常及異常

產(chǎn)程護理常規(guī)、新生兒護理常規(guī)、母嬰保健知識；

4、在護理部領導下組織進行相關理論、專業(yè)技能考核成績合格

者，方可獨立從事產(chǎn)科專業(yè)護士工作，并享受產(chǎn)科專業(yè)護士的有關待

遇；

5、每年獲得規(guī)定的專業(yè)繼續(xù)教育學分數(shù)；

三、專科護士準入制度

1、符合專科護士任職資格。

2、接受省級衛(wèi)生行政部門授權委托的300學時的專業(yè)培訓，或

參加省衛(wèi)生廳授權委托醫(yī)學院校相關專科護士碩士學位課程班300

學時的專業(yè)培訓，并在相應?？谱o士臨床實踐基地實習三個月，獲得

相應的專科護士培訓合格證書；

3、由省級衛(wèi)生行政部門指定的專門機構或組織開展準入管理工

作。確定評價標準，進行基礎理論、專科理論、論文答辯、?？茖I(yè)

技術和專科護士能力考核，經(jīng)該機構或組織審核準入后，方可從事專

科護士工作，并享受專科護士的有關待遇；

4、精通本學科基本理論、專科理論和專業(yè)技能，掌握相關學科

知識，掌握?？莆Ｖ夭∪说木戎卧瓌t與搶救技能，在突發(fā)事件及急重

癥病人救治中發(fā)揮重要作用。

5、有豐富的臨床護理工作經(jīng)驗，能循證解決本專科復雜疑難護

理問題，有指導專業(yè)護士有效開展基礎護理、?？谱o理的能力。

6、有組織、指導臨床、教學、科研的能力。是本?？茖W術帶頭

人。

7、熟練運用一門外國語獲取學科信息和進行學術交流。

8、及時跟蹤并掌握國內(nèi)外本?？菩吕碚摗⑿录夹g。每年接受相

應專業(yè)領域的繼續(xù)教育。

十六'貫徹落實《護士條例》的規(guī)定

《護士條例》2008年5月12日正式實施，為進一步學習和貫徹

落實《護士條例》精神。特作如下規(guī)定：

一、充分保障護士的合法權益，不得歧視護士，不得隨意降低護

士工資及福利，做好護士衛(wèi)生防護工作，鼓勵護士繼續(xù)教育的學習、

進修，與醫(yī)療人員享有同等晉升、職稱聘任等權利。合同制護士逐步

達到同工同酬。

二、規(guī)范護士的執(zhí)業(yè)行為，遵守法律法規(guī)，規(guī)章制度和護理技術

規(guī)范，認真履行護士職責，關心愛護患者，不斷學習新知識、新技術,

業(yè)務精湛，技術過硬，積極投身救死扶傷、疾病控制等突發(fā)事件，

三、醫(yī)院各部門按照《護士條例》的要求，支持護理工作。護士

配備數(shù)量三年內(nèi)達到標準要求，嚴格落實護士準入制度，絕不允許無

執(zhí)業(yè)資格的人員從事診療技術規(guī)范規(guī)定的護理活動，護理部制定護士

在職培訓計劃，并保證護士接受培訓。

四、護士應認真履行崗位職責，嚴格落實護理工作制度和技術操

作規(guī)程，嚴防差錯事故發(fā)生。

五、醫(yī)院和護士個人應嚴格落實護士條例中的法律法規(guī)，如有違

犯，嚴格按照規(guī)定落實責任。

十七'人性化服務管理制度

一、護理服務做到“五個到位”，即就診有人引、檢查有人陪、

手續(xù)有人辦、困難有人幫、出院有人送，服務過程中要突出“以人為

本、滿意服務”的服務理念。

二、嚴格按照優(yōu)質(zhì)護理服務要求服務于患者，幫助解決就診、住

院過程中遇到的困難。

三、住院患者必須由導醫(yī)人員協(xié)助辦理住院手續(xù)并送到病房。

四、住院患者外出檢查應有陪檢人員負責陪送至檢查科室。

五、住院期間要真誠對待患者，盡量滿足不同層次人群的需求；

及時做好健康宣教，與患者真誠溝通，護患和諧。

六、護理人員要以病人為中心，不得訓斥、命令患者，做到耐心、

細心、誠心地對待患者，語言、行為文明規(guī)范。

七、出院時做好健康宣教，熱情送出病房。

八、護理部和護士長不斷督促落實，提高服務滿意度。

十八、保障患者檢查前準備工作管理制度

一、遵醫(yī)囑落實各項檢查前，向患者講解該項檢查的目的、必要

性。

二、詳細告知該項檢查的程序及檢查前個人應做的準備，告知檢

查前準備工作的重要性，取得患者配合。

三、對特殊檢查及導致不適的檢查應在檢查前詳細說明，并指導

如何配合減輕不適和完成檢查。

四、告知中不得訓斥、命令患者，做到耐心、細心、誠心地對待

患者，語言、行為文明規(guī)范。

五、特殊檢查應做好交接班，以確保患者及時完成檢查項目。

六、檢查時應有護士或護工負責護送至檢查科室。

七、檢查科室熟練各項操作技能，盡可能減輕由檢查帶來的不適

及痛苦。

十九、不良事件報告和管理制度

護理不良事件是指：在護理活動中，發(fā)生在病人身上的差錯、

事故等不良事件如給藥差錯、跌倒、墜床、壓瘡、燙傷、摔傷、管道

滑脫等等情況。

為杜絕和減少護理不良事件的發(fā)生，特制定如下制度：

各護理單元有防范處理不良事件的預案，預防其發(fā)生。

各護理單元應建立不良事件登記本，及時據(jù)實登記。將看到的、

聽到的護理不良事件主動及時登記并填寫《不良反應報告單》，上報

護理部。以此為戒、警示全院。

發(fā)生護理不良事件后，要及時評估事件發(fā)生后的影響，如實上報,

并積極采取挽救和搶救措施，盡量減少或消除不良后果。

發(fā)生護理不良事件后，有關的記錄、標本、化驗結果及相關藥品、

器械均應妥善保管，不得擅自涂改、銷毀。

發(fā)生護理不良事件后的報告時間：當事人應立即報告值班醫(yī)師、

護士長。由病區(qū)護士長酌情報告護理部，交書面報表。

各科室認真填寫“護理不良反應報告單”，由本人登記發(fā)生不良

事件的經(jīng)過、分析原因、后果，以及本人對不良事件的認識和建議。

護士長應負責組織對缺陷、事件發(fā)生的過程及時調(diào)查研究，組織科內(nèi)

討論，對發(fā)生缺陷進行調(diào)查，分析整個管理制度、工作流程及層級管

理方面存在的問題，確定事件的真實原因并提出改進意見及方案。護

士長將討論結果和改進意見和方案呈交，并對科室意見或方案提出建

設性意見，并在一周內(nèi)連同報表送護理部。

發(fā)生不良事件后，護理部對發(fā)生的原因、影響因素及管理等各個

環(huán)節(jié)應做認真的分析，確定根本原因，及時制訂改進措施，并且跟蹤

改進措施落實情況，定時對病區(qū)的護理安全情況分析研討，對工作中

的薄弱環(huán)節(jié)制定相關的防范措施。

發(fā)生不良事件的科室或個人，如不按規(guī)定報告，有意隱瞞，事后

經(jīng)領導或他人發(fā)現(xiàn)，須按情節(jié)嚴重程度給予處理。

二十、護理差錯事故登記報告及定期分析討論制度

一、各科室建立差錯、事故登記本。

二、發(fā)生差錯、事故后，要積極采取補救措施，以減少或消除由

于差錯、事故造成的不良后果。

三、當是人要立即向護士長匯報，護士長逐級上報發(fā)生差錯、事

故的經(jīng)過、原因、后果，并登記。

四、發(fā)生嚴重差錯或事故的各種有關記錄、檢查報告及造成事故

的藥品、器械等均應妥善保管，不得擅自涂改、銷毀，以備鑒定。

五、差錯、事故發(fā)生后，按其性質(zhì)與情節(jié)，分別組織本科室護理

人員進行討論，以提高認識，吸取教訓，改進工作，并確定事故性質(zhì)，

提出處理意見。

六、發(fā)生差錯、事故的科室或個人，如不按規(guī)定報告，有意隱瞞,

事后經(jīng)領導或他人發(fā)現(xiàn)，須按情節(jié)輕重給予嚴肅處理。

七、、護理部每季組織全院護士長分析、討論差錯事故發(fā)生的原

因，提出防范措施和處理意見。

二十一'緊急狀態(tài)下護理人力資源調(diào)配制度

一、因工作繁忙而人員緊缺時，護士長在本科內(nèi)進行調(diào)配，及時

替代。

二、若本科內(nèi)不能解決，由護士長匯報護理部進行全院調(diào)配，及

時替代。

三、所調(diào)人員應具備一定的工作能力。并完成替代科室的各項工

作任務，保證護理質(zhì)量。

四、在夜間或節(jié)假日值班時，值班人員因特殊原因不能繼續(xù)工作,

或遇有疑難操作不能完成時，要立即向護士長或護理部匯報，及時頂

替完成工作任務。

二十二'護理投訴管理制度

一、凡在護理工作中因服務態(tài)度、服務質(zhì)量及自身原因或技術因

素而發(fā)生的護理缺陷，引起患者或家屬不滿，并以書面或口頭方式反

映到護理部或其他部門的意見，均為護理投訴。

二、護理部接待護理投訴，認真傾聽投訴者意見，耐心做好安撫

工作并做好記錄。

三、護理部設有《護理投訴登記本》，記錄投訴事件的原因分析

和處理經(jīng)過、整改措施等。

四、護理部接到投訴后，及時反饋給護士長，督促有關科室認真

核對事情經(jīng)過，分析事發(fā)原因，總結經(jīng)驗、接受教訓，并提出整改措

施。

五根據(jù)事件情節(jié)嚴重程度，給予當事人相應的處理：

1、予當事人批評教育。

2、當事人認真做書面檢查，在科內(nèi)備案。

3、向患者及家屬賠禮道歉，取得諒解。

4,根據(jù)情節(jié)嚴重程度給予相應的經(jīng)濟處罰。

六、護士違反操作規(guī)程給患者造成損失或痛苦，按《醫(yī)療事故處

理條例》規(guī)定處理。

七、護理部定期總結分析護理投訴并在全體護士長會上公布，將

有無投訴作為評選優(yōu)秀科室的重要依據(jù)。

二十三、護理質(zhì)量管理制度

成立由分管院長、護理部主任、科護士長組成的護理質(zhì)量管理委

員會，負責全面督導、檢查。

負責制定各項質(zhì)量檢查標準，定期組織檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋。

質(zhì)量委員會成員定期召開會議，總結質(zhì)量檢查中存在的問題，分

析原因，提出改進措施并反饋到全體護士。

實行護理部、科護士長、護士長三級網(wǎng)絡質(zhì)量管理，科室質(zhì)檢小

組每周檢查兩次，護理部每月抽項檢查，每季度全面檢查，并有記錄。

將質(zhì)量檢查結果及時反饋給科室及當事人，科室根據(jù)存在問題和

反饋意見進行改進，護理部追蹤評價，以達到持續(xù)改進的目的。

護理部質(zhì)量檢查結果作為科室進一步質(zhì)量改進的參考及護士長

管理考核重點。

二十四、護理質(zhì)量檢查考核制度

一、成立由護理部主任（副主任）、護士長組成的護理質(zhì)量控制

組織，負責全院護理質(zhì)量的全面督導、檢查。

二、定期召開質(zhì)控會議，制定、修改、完善質(zhì)量檢查標準，總結

質(zhì)量檢查中存在的問題，分析原因，提出改進措施并通過護士長反饋

到全體護士。

三、實行護理部每月一次質(zhì)控抽項檢查、每季全面檢查，科室質(zhì)

檢小組每周檢查，并有檢查記錄。

四、質(zhì)控檢查嚴格按照質(zhì)量檢查標準進行評分，檢查結果與

科室獎金掛鉤。

五、科室根據(jù)存在問題和反饋意見進行改進，并以質(zhì)量改進

回復書的形式匯報護理部，以達到持續(xù)改進的目的。

六、護理質(zhì)量檢查結果作為科室進一步質(zhì)量改進的參考和護士長

管理考核重點。

二十五、護理質(zhì)量持續(xù)改進制度

一、根據(jù)醫(yī)院的總體規(guī)劃，結合本部門特點及工作重點制定年、

季、月工作計劃。

二、根據(jù)工作計劃組織實施、檢查、考核。

三、由護理部質(zhì)控組、科室質(zhì)控小組共同完成臨床科室護理工作

質(zhì)量檢查。

四、將檢查結果及時匯總，針對檢查發(fā)現(xiàn)的問題及時制定整改措

施，反饋給相關科室及人員。

五、護理質(zhì)量檢查結果作為科室進一步質(zhì)量改進的參考和護士長

管理考核重點。

六、對臨床開展的新技術、新業(yè)務、新項目做好相關人員的培訓I、

登記記錄，制定相應護理常規(guī)和制度，報護理部審批、備案。

二十六'護理質(zhì)量可追溯管理制度

一、護理質(zhì)量管理委員會及各質(zhì)控小組，科室質(zhì)量控制人員必須

高度重視護理質(zhì)量工作，列入議事日程，做到分工和責任明確。主管

院長、護理部主任、護士長親自抓，抓管理、勤檢查、促落實。

二、建立健全護理質(zhì)量管理可追溯機制，護理質(zhì)量管理委員會每

季度定期對上一季度護理質(zhì)量檢查中反復出現(xiàn)的問題進行分析、評

價，對質(zhì)量標準中不適宜的條款進行修訂，以利持續(xù)改進，促進護理

質(zhì)量的進一步捉高。

三、把護理質(zhì)量管理貫穿到護理工作的全過程，重點抓環(huán)節(jié)與終

末質(zhì)量、專科護理質(zhì)量管理。做到抓質(zhì)量與完成各項任務相結合，質(zhì)

量與安全相結合，以提高綜合管理能力和效能。

四、各質(zhì)控組織在護理質(zhì)量管理委員會的組織管理下，積極開展

工作，對每次檢查結果及時匯總、分析，將存在問題以書面形式及時

反饋到科室，督促科室護理工作的不斷改進。

五、各科室針對存在的質(zhì)量問題，及時組織討論分析，找原因，

制定切實可行的整改措施，積極改進。

六、護理部質(zhì)控組在各科整改后，及時進行質(zhì)量復查評價，并將

質(zhì)量考核信息及時上報主管院領導。主管領導針對護理部提出的意見

和建議給予批示。

七、對個別科室反復存在的質(zhì)量問題，經(jīng)護理質(zhì)量管理委員會質(zhì)

控組多次督促無果，按醫(yī)院的相關規(guī)定進行嚴肅處理。

八、護理質(zhì)量可追溯程序：護理部質(zhì)量控制組在質(zhì)量檢查結束后

的24小時內(nèi)，及時將存在的問題反饋給科室，科室應立即組織本科

質(zhì)控人員及全體護理人員進行討論、分析，查找原因，制定整改措施,

積極改進，并進行效果評價，在1周內(nèi)向護理部申請復查，護理部接

申請后在24小時內(nèi)做出應答。如遇周末，則在次周一組織質(zhì)控組對

該科室進行復查，并做出復查結論。

二十七'護理人員獎懲制度

一、獎勵制度：

1、助人為樂，在社會上受到好評，為醫(yī)院贏得榮譽。

2、見義勇為，為保護醫(yī)院財產(chǎn)、病區(qū)安全及患者安全做出貢獻。

3、服務態(tài)度好，經(jīng)常受到患者、家屬、周圍同志及領導好評。4、

及時發(fā)現(xiàn)問題，有效地杜絕差錯、事故、護理并發(fā)癥及護理糾紛的發(fā)

生。

5、認真帶教，同學普遍反映好的。

6、帶病堅持工作，主動加班加點，積極想辦法為患者解決實際

困難。

7、全年全勤，全年上夜班多于120天。

8、每年在正式期刊、報紙上發(fā)表專業(yè)文章，積極參與科研、著

書成績顯著。

9、為醫(yī)院或科室發(fā)展提出合理化建議，并采納后產(chǎn)生一定效果

的。

10、在市級以上單位活動中，團隊精神好，為醫(yī)院贏得榮譽者。

凡符合以上內(nèi)容之一者，均可酌情分別給予口頭、通報表揚或獎金獎

勵等。

二、懲戒制度（分為勸導、警告、停職、免職處罰）

1、有下列情況之一者給予勸導批評。（1）上班濃妝艷抹、佩戴

醒目首飾。（2）違反護士儀表規(guī)范。（3）在病房中扎堆聊天、大聲

說笑；工作時間干私活、看小說、睡覺；長時間打私人電話、聊天；

遲到、早退、無故不按時交接班；上班使用電腦玩游戲。（4）穿工

作服到院外、食堂、會議室。（5）對意外事故或重大事件未及時報

告。（6）在醫(yī)院內(nèi)喧吵或辱罵，干擾醫(yī)院正常秩序。

2、有下列情況之一者給予警告處分：（1）未經(jīng)許可在工作時間

內(nèi)擅離職守。（2）散播錯誤的、惡意的信息或謠言。（3）未按請假

規(guī)定無故缺勤。（4）違反公共道德或禮儀標準。（5）護理人員在進

行護理操作過程中違反操作規(guī)程。（6）不服從調(diào)配。（7）不能完成

正常工作任務。（8）臨時送假條，致使護士長無法調(diào)班。（9）不虛

心接受批評、檢查、指導。（10）對上級交待的工作任務不按時完成。

3、有下列情況之一者給予停職檢查處分：（1）由于工作疏忽、

責任心不強，發(fā)生護理差錯、糾紛、護理并發(fā)癥（缺陷）及發(fā)生上述

情況后隱瞞不報。（2）在護理操作過程中違反操作規(guī)程，給病人帶

來痛苦，給醫(yī)院造成不良影響者。

4、有下列情況之一者給予免職處分：（1）偽造醫(yī)療護理記錄且

情節(jié)嚴重；或私自將病歷記錄內(nèi)容的信息透露給他人，造成不良后果。

（2）偷竊或有意毀損醫(yī)院或他人的財物。（3）工作期間自行注射麻

醉藥物或非法倒賣毒、麻、限、劇藥。（4）以任何方式毆打或傷害

患者及他人。（5）護理工作中出現(xiàn)嚴重過失，給醫(yī)院造成不良影響

或重大經(jīng)濟損失。（6）拒絕主管及上級領導的指導或工作安排。（7）

值班時脫崗造成嚴重后果者。（8）索要、接受患者或家屬財、物，

對醫(yī)院聲譽造成不良影響。

5、說明：（1）停職指暫停1周以上，停職期間停發(fā)勞務費。（2）

出現(xiàn)差錯、事故而發(fā)生護理糾紛按醫(yī)院規(guī)定給予處罰績效工資。

二十八、病人出、入院'轉(zhuǎn)科管理制度

一、入院管理

1、病人人院，須持本院門診或急診醫(yī)師簽發(fā)的住院證，辦理入

院手續(xù)

2、危重病人人院時，由急診科直接送人病房或手術室保證安全

注意保暖。輸液病人或用氧者要防止中途中斷。對外傷骨折病人注意

保持體位，盡量減少病人痛苦。

3、接通知后病房應準備床位及用物，對急診手術或危重病人須

立即做好搶救的一切準備工作。

4、病人進入病房，醫(yī)護人員應做好交班工作，并主動熱情接待

病人，向病人介紹住院規(guī)則和有關事宜，協(xié)助病人熟悉環(huán)境，主動了

解病情和病人心理狀態(tài)、生活習慣，及時測體溫、脈搏.呼吸、血壓、

體重.

5、通知分管醫(yī)師.及時執(zhí)行醫(yī)囑

二'出院管理

1、護理人員根據(jù)醫(yī)囑整理出院病人病歷、藥品、注銷各種卡片

通知病人家屬辦理出院手續(xù)。

2、接到住院處出院結算憑證后.協(xié)助病人整理物品，清點醫(yī)院

用物，向病人交待出院帶藥的使用方法。

3、做好出院衛(wèi)生宣教和注意事項，征求病人對醫(yī)院的意見。

4、清理病床單位用具，進行病床單位終末消毒處理。

5、病情不宜出院，而家屬要求出院者應加以勸阻，如說服無效,

應由主管醫(yī)師批準和家屬出示手續(xù)；而應出院不出者，通知所在單位

接回。

三'轉(zhuǎn)科管理

1、病人需轉(zhuǎn)治療時，由經(jīng)治醫(yī)師填寫會診單，值班護士按時送

至會診科室，當會診科室同意轉(zhuǎn)科時，方可辦理轉(zhuǎn)科手續(xù)，同時報住

院處。

2、轉(zhuǎn)出科醫(yī)師下達轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，書寫轉(zhuǎn)科記錄，值班護士按規(guī)定

要求整理病歷，注銷各種治療、護理，取下一覽表登記卡、床卡、攜

帶病歷、X線片等病案至病人轉(zhuǎn)入科室，與值班護士交待病情及治療

情況，重病人當面交清病情，檢查各管道是否暢通，皮膚有無壓傷，

及時通知有關醫(yī)師接診。

3、轉(zhuǎn)入科醫(yī)師按新入院病人檢診規(guī)定書寫轉(zhuǎn)入記錄。值班護士

向病人詳細介紹病區(qū)環(huán)境和住院規(guī)則，遵醫(yī)囑執(zhí)行各項護理。

二十九'患者安全轉(zhuǎn)運制度

一、病人轉(zhuǎn)運包括所有病人從原來樓層或部門通過推床、輪椅等

轉(zhuǎn)運到其他部門。

二、一般病人轉(zhuǎn)運須有護士或醫(yī)院內(nèi)其他人員陪同。

三、除病人責任護士以外的工作人員在轉(zhuǎn)運病人前（包括病人去

其他科室檢查），須先通知責護。檢查科室在檢查過程中對該病人安

全負責。

四、護士長、責任護士有權決定轉(zhuǎn)運工具（包括約束帶的使用），

按病人病情安排人員護送。（除醫(yī)生特殊醫(yī)囑外）

五、危重病人（手術病人）轉(zhuǎn)運前護士應協(xié)同醫(yī)生穩(wěn)定病人病情,

清空各引流管，妥善固定各種管道，確保病人各項指征能在一定時間

內(nèi)維持平穩(wěn)方可轉(zhuǎn)運。

六、危重病人（手術病人）轉(zhuǎn)運前，根據(jù)病情通知接收部門準備

各種儀器和搶救藥物，并通告電梯等候，一切就緒后方可轉(zhuǎn)出，以免

耽誤病情。

七、危重（躁動）病人轉(zhuǎn)運前醫(yī)護人員應向病人及家屬做好解釋、

交代工作。

八、負責轉(zhuǎn)運危重病人的醫(yī)護人員要具有一定的臨床經(jīng)驗，轉(zhuǎn)運

途中（或檢查時），護士嚴密觀察病人的生命體征和病情變化，關注

管道是否正常和隨身的各種儀器的工作情況。

九、轉(zhuǎn)運過程中，病人一旦出現(xiàn)意外情況，遵醫(yī)囑利用隨身攜帶

的儀器、物品和藥品進行就地搶救，并在事后及時補記病情變化和搶

救過程。

十、轉(zhuǎn)運后應向接診人員詳細交接班。

三十、探視'陪護制度

一'探視制度：

1、探視者要按醫(yī)院規(guī)定的時間探視。

2、探視者每次不超過2人，學齡前兒童不得入內(nèi)。

3、患傳染病流感患者禁止探視。

4、重癥監(jiān)護室謝絕探視。

二、陪護制度：

1、陪住者由主管醫(yī)生和護士長根據(jù)病情決定。

2、當陪住人員有事外出時，要告知值班人員，取得同意后方可

離開病房。

3、當醫(yī)生查房、治療或換藥時，陪住人員要離開病室。

4、陪住人員與醫(yī)護人員密切配合，在醫(yī)護人員指導下照顧患者。

（1）陪住人員嚴格遵守各項規(guī)章制度，不隨地吐痰，不在院內(nèi)吸煙,

不串病房，不得自帶床、躺椅等，保持病房安靜和清潔衛(wèi)生；遵守醫(yī)

院作息時間，保持病房安靜等。（2）節(jié)約水電，愛護公物，如有意

損壞，按制度賠償。（3）陪護只限1人，特殊情況（如手術、搶救、

三歲以下嬰幼兒）等當日可留2人。（4）當陪護者有事離開患者時,

必須通知醫(yī)護人員。（5）陪護如違犯院規(guī)或影響醫(yī)院治安、經(jīng)說服

教育無效者，可停止陪伴，并與有關部門聯(lián)系處理。

三十一'病房管理制度

一、在護理部領導下，護士長全面負責管理，指派專人管理藥品、

被服、財產(chǎn)、設備，建立賬目，定期清點，嚴格交接班制度，如有遺

失及時查明原因，按規(guī)定處理。

二、統(tǒng)一病房陳設，物品擺放整齊，位置固定，未經(jīng)護士長同意,

不得任意改動。

三、保持病房整潔、舒適、安靜，安全.做到四輕（走路輕、操

作輕，說話輕、開關門窗輕）。

四、保持病房清潔衛(wèi)生，每日清掃二次.每周大清掃一次

五、病區(qū)設有病人作息制度和便民措施，定期向病員宣講衛(wèi)生知

識。做好病人的思想、生活管理工作。

六、每月召開工休座談會一次，改進病房工作

七、醫(yī)務人員按標準著裝，執(zhí)行保護性醫(yī)療制度，病房內(nèi)不準吸

煙。

八、病房內(nèi)不得接待非住院病人，不會客，醫(yī)師查房期間不接私

人電話，病人不得離開病區(qū)。

三十二、物品'藥品'器械管理制度

一'一般物品管理

1、各科室對家具、各種電器物品用具、藥品、器材的領取、保

管、報損，應建立賬目，分類保管，定期檢查，做到帳物相符。

2、護士長指定專人負責保管，每周核對，每月清點，每年與倉

庫保管總核對帳物一次，如有不符，應查明原因。

3、愛護、使用各種物品，凡因不負責任，違反操作規(guī)程造成損

壞，應根據(jù)醫(yī)院賠償制度處理。

4、掌握各類物品性能，分別保管，及時消毒，注意保養(yǎng)維修，

防止生銹、霉爛、蟲蛀等現(xiàn)象發(fā)生，提高使用率。

5、借出物品必須有登記手續(xù)，經(jīng)手人簽名，重要物品經(jīng)護士長

同意后方可借出，搶救器材一般不外借。

6、護士長及分管人員調(diào)換工作時，必須做好移交手續(xù)，交接者

共同清點簽字。

二'被服管理

1、各病房根據(jù)床位和實際需要，確定被服基礎數(shù)，每班交接清

點，如有差錯，須立即追查清點。

2、病人入院時，值班護理人員應向病人介紹被服管理制度，以

取得病人的合作。

3、病人出院時，值班人員應將被服當面點清收回。

4、使用過的被服放于指定地點，與洗衣房人員當面點清，換領

干凈被服備用。

三'器材管理

1、科內(nèi)醫(yī)療器材、由治療護士負責管理，定期檢查維修、保養(yǎng)、

消毒，保證使用。每班要認真清點交接。

2、使用醫(yī)療器械，必須了解其性能和保養(yǎng)方法，嚴格遵守操作

規(guī)程，用后消毒清洗歸還原處。

3、精密、光電儀器，必須指定專人負責保管，應經(jīng)常保持儀器

清潔、干燥，用后經(jīng)保管者檢查性能并簽字，各種儀器按其不同性能

妥善保管，定期保養(yǎng)維修。

四'藥品管理

1、各病房小藥柜藥品，根據(jù)病種專業(yè)保存一定數(shù)量的藥物，便

于住院病人按醫(yī)囑或應急使用，用后補充，不得擅自取藥私用。

2、根據(jù)藥品種類、性質(zhì)、針劑、內(nèi)服、外用，分別放置。

3、定期清點，檢查藥品質(zhì)量和有效期。

三十三'一次性醫(yī)療用品使用管理制度

一、領取一次無菌物品，必須有三證，包裝嚴密，無破損，符合

要求。

二、一次性物品應分別放置，貴重物品加鎖保管，應放在陰涼干

燥處。

三、科室使用前仔細檢查小包裝有無破損、失效，產(chǎn)品有無不潔

凈。

四、使用時若發(fā)生熱原反應，感染或其他異常情況時，必須及時

留取標本，詳細記錄，通知感染科、設備采購部門。

五、一次性無菌醫(yī)療用品用后，按醫(yī)療廢物處理。

六、領取一次性醫(yī)療用品時，必須有護士長簽字，領取數(shù)量保持

一定基數(shù)，科室不得超量存放，以防過期或污染。

七、所有一次性物品按規(guī)定使用，包裝上顯示一次性的不得重復

使用。

三十四'急救物品管理制度

一、搶救器械及藥品定點放置，專人管理，并有明顯標志，使其

處于備用狀態(tài)。

二、搶救物品每周清點，做好交班，定期檢查質(zhì)量、標簽，發(fā)現(xiàn)

問題及時處理，并有交班書谷種物品要有登記、固定數(shù)量。

三、搶救藥品用后，及時按數(shù)目補充。

四、各種物品要有登記、固定數(shù)量。

五、搶救物品要定期檢查，器械要定期維修；保持性能良好，時

刻處于備用狀態(tài)。

三十五'護理文書管理制度

一、護理文書包括體溫單、醫(yī)囑單、危重患者護理記錄單、出入

量記錄單、護理記錄單、飲食單、護理交班報告本等。

二、文書記錄除體溫單使用紅、藍鉛筆外，其余要用藍黑鋼筆按

規(guī)定要求填寫，文字簡練，運用醫(yī)學術語，字跡清楚、端正，無涂改。

三、記錄要及時、準確、全面.記錄及核對者要簽全名。

四、護理文書、表格要求按衛(wèi)生廳統(tǒng)一規(guī)定的項目書寫。

五、病員住院期間，病案由值班護士管理，執(zhí)行保護性醫(yī)療制度,

外來人員和病員家屬不經(jīng)允許不得翻閱病案。

六、病員轉(zhuǎn)科、出院、死亡，值班護理人員要按規(guī)定排列順序整

理病案，分別送往轉(zhuǎn)入科室和病案室。

三十六、護理安全管理制度

一、嚴格“三查七對"，杜絕差錯事故發(fā)生。

二、劇毒、麻藥、貴重物品加鎖，有專人管理。

三、發(fā)生差錯事故及時上報，認真討論。

四、使用氧氣要注意安全，掛“四防”牌（防油、防火、防震、

防熱），經(jīng)常向病人宣傳教育。

五、內(nèi)服藥與外用藥分別放置，標簽清楚。

六、各班人員按時鎖門，嚴格探視制度。

七、做好心理護理，了解病員思想狀態(tài)，對危重及一級護理病人

精心護理，及時巡視，嚴格交接班，防止意外。

八、做好消防工作，定期檢查消防通道及器材，保證備用。

三十七'患者識別制度與規(guī)范

一、普通患者在執(zhí)行抽血、給藥、輸血、治療操作前使用床號和

姓名查對和識別患者。

二、對于昏迷、神志不清、小兒手術、新生兒等無自主能力的患

者使用腕帶標識，腕帶上標明床號、姓名、性別、年齡、診斷等，作

為操作前辯識患者的一種方法。

三、普通兒科患者常規(guī)操作前向家長核對床號、反問姓名及床頭

牌查對和識別患者。

三十八'腕帶標識制度與操作程序

一、昏迷、神智不清、無自主能力、重癥監(jiān)護病人、急診搶救病

人、兒外科手術病人、產(chǎn)科新生兒均使用腕帶標識作為各項診療操作

前辨識患者的一種方法。

二、腕帶原則上要求戴在右手腕；應標明：病區(qū)、床號、姓名、

住院號、性別、年齡、診斷或手術名稱，產(chǎn)科新生兒應注明母親姓名

及出生日期和時間）。

三、佩戴腕帶標識應準確無誤、松緊適宜，保持佩戴部位皮膚完

整、無擦傷，手部血運良好，無脫落。

三十九'無菌技術操作原則

一、無菌操作環(huán)境應清潔、寬闊，操作前半小時須停止掃地、更

換床單等工作，避免人群流動，塵埃飛揚。

二、無菌操作前，工作人員要穿戴整潔，帽子須遮全頭發(fā)，口罩

須蓋住口鼻。最好用一次性口罩，一般情況下，紗布口罩應每4-8小

時更換，但一經(jīng)潮濕細菌易于穿透，應立即更換。刷洗雙手，必要時

修剪指甲。

三、無菌物品必須與非無菌物品分開放置且有明確標志。無菌物

品不可暴露于空氣中，應存放于無菌包或無菌容器中。無菌包外需標

明物品名稱、滅菌日期，按失效期先后順序擺放。無菌包的有效期一

般為7天，過期或受潮應重新滅菌。

四、進行無菌技術操作時，應首先明確無菌區(qū)和非無菌區(qū)。凡經(jīng)

過滅菌而未被污染的區(qū)域稱無菌區(qū)，如已鋪了的無菌盤內(nèi)面，已消毒

的手術野和穿刺部位等。

五、進行無菌操作時，操作者身體應與無菌區(qū)保持一定距離；取

放無菌物品時，應面向無菌區(qū)；取用無菌物品時應使用無菌持物鉗；

手臂應保持在腰部或治療臺面以上，不可垮越無菌區(qū)，手不可接觸無

菌物。避免面對無菌區(qū)談笑、咳嗽、打噴噎。用物疑有或已被污染應

予更換并重新滅菌。

六、一套無菌物品只供一位病人使用，以防交叉感染。

四十、應用保護性約束告知制度

一、根據(jù)病情對患者實施保護性約束，如有創(chuàng)通氣、各類插管、

引流管，有精神、神志障礙，治療不配合等。

二、通知家屬，說明目的和必要性，取得家屬的理解和配合。

三、對清醒患者需實施保護性約束時，應向患者講清保護性約束

的必要性，取得患者的配合。

四、對昏迷或精神障礙患者，先向家屬講清必要性，取得家屬的

理解和配合后實施強制性約束，以保證患者的醫(yī)療安全。

五、注意做好約束處皮膚的護理，防止不必要的損傷。

六、對昏迷或精神障礙患者，若家屬不同意保護性約束則需要簽

字注明，由此發(fā)生的意外后果自負。

四十一、輸注藥物安全與配伍禁忌管理制度

一、輸注藥物配制必須在治療室進行，嚴格執(zhí)行治療室管理制度,

嚴格無菌技術操作。

二、保持配制環(huán)境清潔，工作人員進入必須穿工作服、戴帽子、

戴口罩，非工作人員不許進入治療室。

三、嚴格查對制度，嚴格藥物配伍禁忌，必須做到“三查”、“七

對"、“一注意”，以杜絕差錯事故發(fā)生。

四、根據(jù)醫(yī)囑給藥并了解病情、用藥目的、方法、藥理作用、配

伍禁忌、劑量、療效及毒性反應等。

五、護士更換液體時必須等待兩組藥液在茂菲氏滴管內(nèi)充分混合

后，無肉眼可見異常反應時方可離開。

四十二'用藥后觀察制度

一、護士應熟練掌握常用藥物的療效和不良反應。

二、對易發(fā)生過敏的藥物或特殊用藥應密切觀察，如有過敏、中

毒反應應立即停止用藥，并報告醫(yī)生，必要時做好記錄、封存及檢驗

工作。

三、定時巡視病房，根據(jù)病情和藥物性質(zhì)調(diào)節(jié)輸液速度，觀察有

無發(fā)熱、皮疹、惡心、嘔吐等不良反應，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生處理。

四、做好患者用藥指導，使其了解藥物的一般作用和不良反應，

指導正確用藥和應注意的問題。

五、護士長要隨時檢查各班工作，注意巡視病房，發(fā)現(xiàn)問題及時

處理。

六、一旦發(fā)生輸液反應立即更換液體及輸液器，報告醫(yī)生及時給

予抗過敏藥物或激素，對癥處理寒戰(zhàn)和高熱；保留剩余液體和輸液器

送驗，以查明原因。

四十三、預防輸液反應及處理制度

一、進入藥物配制室必須嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程。

二、嚴格仔細檢查藥品瓶口、有無渾濁、有效期及配伍禁忌，加

藥、用藥時三查七對。

三、藥物配制室環(huán)境定時消毒，符合消毒隔離制度。

四、操作前認真檢查一次性用品包裝、有效期、有無漏氣等，操

作時嚴格無菌操作。

五、輸液過程中及時巡視，根據(jù)病情及藥物調(diào)節(jié)輸液速度，防止

輸液反應發(fā)生。

六、一旦發(fā)生輸液反應立即更換液體及輸液器，報告醫(yī)生及時給

予抗過敏藥物或激素，對癥處理寒戰(zhàn)和高熱；保留剩余液體和輸液器

送驗，以查明原因。

四十四'居IJ'毒'麻'高危險藥品管理制度

一、居I］、毒、麻、高危險藥品專人保管，有醒目標識，數(shù)量固定,

班班交接并簽名。

二、病房毒、麻藥品只能供應住院患者按醫(yī)囑使用，其他人員不

得私自取用、借用。

三、使用毒、麻藥品時，應登記并及時補充。

四、毒麻藥品必須用專用處方開寫，項目填寫齊全，字跡清晰，

醫(yī)生簽全名。

五、毒、麻藥品要定期檢查，如出現(xiàn)變質(zhì)、過期應及時更換。

六、建立毒、麻藥品使用登記本，注明患者姓名、床號、使用藥

名、劑量、使用日期、時間，并簽名。

四十五'跌倒'墜床'壓瘡防范管理制度

一、患兒不要在病室內(nèi)奔跑，以免摔跤，引起外傷。拖地板后半

小時內(nèi)患兒及手術后病人盡量不要下床走動。

二、家長離開時，請及時拉起床欄，以防嬰幼兒墜床。

三、意識不清、躁動及無行為能力患者應有床擋保護。

四、長期臥床、昏迷、營養(yǎng)不良及嚴重水腫病人應按時觀察和做

好皮膚護理，及時翻身、按摩、處理大小便，防止皮膚壓瘡發(fā)生。

四十六'跌倒'墜床'壓瘡登記報告制度

一、住院病人發(fā)生墜床、摔傷及出現(xiàn)皮膚壓瘡（無論是院內(nèi)發(fā)生

還是院外帶來的），均要及時登記上報。

二、立即通知醫(yī)師，采取必要的檢查及處理措施以降低損傷。

三、24小時內(nèi)通知護理部，由質(zhì)控員到科室核查，當日護士交

接班報告要有記錄。

四、積極采取處理措施，密切觀察病情變化并及時準確記錄。

四十七'病人飲食管理制度

一、飲食種類由醫(yī)生決定，并開醫(yī)囑，應及時通知營養(yǎng)室按衛(wèi)生

廳《醫(yī)療護理文書規(guī)范》中有關規(guī)定做好飲食標志。

二、開飯前給病人洗手，協(xié)助配餐員開飯并觀察病人進食情況。

三、病人家屬送來的食物，經(jīng)護士檢查，同意后方可食用。

四、凡禁食者，床尾應設有醒目標志，并告訴病人禁食的原因和

時限。

四十八'治療室管理制度

一、進人治療室必須穿工作服，戴帽子、口罩，嚴格執(zhí)行無菌技

術操作。

二、保持室內(nèi)清潔，每做完一項處理，要隨時清理。非工作人員

不許進入治療室。

三、清潔區(qū)、污染區(qū)劃分明確，清潔物品，污染物品按區(qū)放置。

四、器械物品放在固定位置，及時清點。

五、無菌物品，專柜存放，干燥保存，無菌柜內(nèi)無過期物品。

六、需浸泡消毒器械時，必須選擇高效消毒劑（如戊二醛）。

七、每日進行室內(nèi)消毒，每周進行大掃除，空氣、物表及工作人

員手每月一次細菌培養(yǎng)監(jiān)測。

八、一次性物品用后進行初步消毒后送供應室對換。

九、無菌棉球敷料，開啟時間＞24小時，應重新滅菌；抽出的無

菌藥液2小時內(nèi)用于病人，靜滴液體開啟后4