病歷質(zhì)量管理制度匯編

病歷質(zhì)量管理制度匯編一、前言

病歷質(zhì)量管理制度匯編旨在建立和完善我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理制度，保障患者權(quán)益，提高醫(yī)療質(zhì)量。病歷是醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)患者的診斷、治療和護(hù)理過程的全面記錄，是醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)的重要依據(jù)。為確保病歷的完整性、真實(shí)性和可追溯性，制定以下病歷保存管理制度。

二、病歷保存管理

1.病歷保存原則：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照規(guī)定對(duì)病歷進(jìn)行分類、編號(hào)、歸檔和保存，確保病歷的安全、完整、有序。

2.保存期限：門（急）診病歷保存時(shí)間不少于15年，住院病歷保存時(shí)間不少于30年。特殊病例（如罕見病、傳染病等）的病歷應(yīng)長期保存。

3.保存方式：病歷應(yīng)以紙質(zhì)和電子形式雙份保存。紙質(zhì)病歷應(yīng)放置在防火、防盜、防潮、防蟲蛀的專用庫房內(nèi)；電子病歷應(yīng)存儲(chǔ)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)中，確保數(shù)據(jù)安全。

4.保存要求：病歷應(yīng)保持整潔、完好，不得涂改、撕毀、遺失。如需修改，應(yīng)在修改處簽名并注明修改日期。

5.保存監(jiān)管：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)立病歷保管部門，負(fù)責(zé)病歷的保存、歸檔、查閱、復(fù)制等工作。病歷保管部門應(yīng)定期對(duì)病歷保存情況進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改。

6.病歷銷毀：達(dá)到保存期限的病歷，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可進(jìn)行銷毀。銷毀過程應(yīng)有病歷保管部門、審計(jì)、監(jiān)察等部門共同參與，并做好銷毀記錄。

7.病歷移交：患者轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科或死亡時(shí)，應(yīng)將病歷及時(shí)移交至相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或部門，確保病歷的連續(xù)性和完整性。

三、病歷書寫

1.書寫要求

a.病歷書寫應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。

b.書寫應(yīng)使用藍(lán)黑或碳素墨水，不得使用圓珠筆、鉛筆或紅墨水。

c.字跡清楚，不得隨意涂改，如有修改，應(yīng)在修改處簽名并注明修改日期。

d.病歷內(nèi)容應(yīng)使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語，避免使用縮寫詞或非正式用語。

2.書寫規(guī)范

a.門（急）診病歷應(yīng)包括患者基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療及轉(zhuǎn)歸等內(nèi)容。

b.住院病歷應(yīng)包括入院記錄、病程記錄、會(huì)診記錄、手術(shù)及麻醉記錄、護(hù)理記錄、出院記錄等。

c.特殊檢查、治療及手術(shù)應(yīng)由相關(guān)醫(yī)務(wù)人員在病歷中詳細(xì)記錄，并征得患者或家屬同意。

四、病歷歸檔管理

1.歸檔原則

a.病歷應(yīng)按照患者就診時(shí)間、病案號(hào)進(jìn)行分類歸檔。

b.歸檔時(shí)應(yīng)確保病歷的完整性、連續(xù)性。

2.歸檔流程

a.門（急）診病歷在患者就診結(jié)束后，由接診醫(yī)師負(fù)責(zé)整理，交由病歷保管部門歸檔。

b.住院病歷在患者出院后，由責(zé)任醫(yī)師負(fù)責(zé)整理，經(jīng)科室負(fù)責(zé)人審核后，交由病歷保管部門歸檔。

3.歸檔要求

a.病歷歸檔應(yīng)遵循“一人一檔”原則，確保病歷不遺失、不混淆。

b.歸檔的病歷應(yīng)按照規(guī)定順序排列，便于查閱。

c.病歷保管部門應(yīng)定期對(duì)歸檔病歷進(jìn)行整理、清點(diǎn)，確保病歷的完整性和安全性。

4.歸檔監(jiān)管

a.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)立病歷歸檔監(jiān)管制度，加強(qiáng)對(duì)病歷歸檔工作的監(jiān)督與檢查。

b.對(duì)未按要求歸檔的病歷，應(yīng)及時(shí)整改，并對(duì)相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行處罰。

c.確保病歷歸檔工作質(zhì)量，提高病歷利用率。

五、病歷查閱管理

1.查閱原則

a.病歷查閱應(yīng)遵循患者隱私保護(hù)原則，確?；颊咝畔踩?/p>

b.未經(jīng)授權(quán)，任何單位和個(gè)人不得隨意查閱病歷。

c.查閱病歷應(yīng)限于醫(yī)療、教學(xué)、科研、管理等合法用途。

2.查閱權(quán)限

a.患者本人或法定代理人有權(quán)查閱和復(fù)制其病歷。

b.醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部人員因工作需要查閱病歷，需經(jīng)科室負(fù)責(zé)人同意。

c.外部人員查閱病歷，需提供有效身份證明和查閱事由，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)。

3.查閱流程

a.查閱病歷應(yīng)向病歷保管部門提出書面申請(qǐng)，填寫病歷查閱申請(qǐng)表。

b.病歷保管部門在核實(shí)查閱申請(qǐng)人的身份和查閱事由后，予以辦理查閱手續(xù)。

c.查閱過程中，應(yīng)保持病歷的完整性和原貌，不得隨意拆解、損壞或丟失。

4.查閱要求

a.查閱病歷應(yīng)在指定的場所進(jìn)行，不得帶出醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

b.查閱病歷時(shí)，應(yīng)愛護(hù)病歷資料，不得涂改、撕毀、損壞或遺失。

c.查閱病歷的內(nèi)容和范圍應(yīng)限于申請(qǐng)事項(xiàng)，不得越權(quán)查閱。

5.查閱監(jiān)管

a.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立病歷查閱監(jiān)管制度，對(duì)查閱行為進(jìn)行記錄和監(jiān)控。

b.對(duì)違反查閱規(guī)定的行為，應(yīng)立即制止，并根據(jù)情節(jié)輕重對(duì)相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行處罰。

c.定期對(duì)病歷查閱情況進(jìn)行匯總分析，不斷提高病歷管理水平。

6.異議處理

a.患者或法定代理人對(duì)病歷內(nèi)容有異議，可向醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出書面申請(qǐng)，要求更正或補(bǔ)充。

b.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在收到申請(qǐng)后及時(shí)核實(shí)，確有錯(cuò)誤或遺漏的，應(yīng)及時(shí)予以更正或補(bǔ)充。

c.更正或補(bǔ)充病歷應(yīng)按照規(guī)定程序進(jìn)行，確保病歷的真實(shí)性和完整性。

六、病歷復(fù)制管理

1.復(fù)制原則

a.病歷復(fù)制應(yīng)遵循患者隱私保護(hù)原則，確保復(fù)制行為合法合規(guī)。

b.未經(jīng)授權(quán)，不得復(fù)制病歷內(nèi)容。

c.復(fù)制病歷應(yīng)限于患者本人或法定代理人、醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部工作需要及法律規(guī)定的其他情形。

2.復(fù)制權(quán)限

a.患者本人或法定代理人有權(quán)申請(qǐng)復(fù)制其病歷。

b.醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部因工作需要復(fù)制病歷，需經(jīng)科室負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)。

c.外部單位或個(gè)人因法律訴訟、保險(xiǎn)理賠等原因需要復(fù)制病歷，需提供相關(guān)法律文書或證明材料。

3.復(fù)制流程

a.申請(qǐng)人向病歷保管部門提交書面申請(qǐng)，注明復(fù)制病歷的內(nèi)容和用途。

b.病歷保管部門核實(shí)申請(qǐng)人身份和申請(qǐng)事由后，予以辦理復(fù)制手續(xù)。

c.復(fù)制病歷應(yīng)在病歷保管部門指定的場所進(jìn)行，確保病歷安全。

4.復(fù)制要求

a.復(fù)制病歷應(yīng)保證內(nèi)容的完整、真實(shí)、準(zhǔn)確，不得任意刪減或篡改。

b.復(fù)制病歷應(yīng)使用醫(yī)療機(jī)構(gòu)專用紙張，加蓋病歷專用章，注明復(fù)制日期和用途。

c.復(fù)制病歷的數(shù)量應(yīng)嚴(yán)格控制，避免浪費(fèi)和濫用。

5.復(fù)制監(jiān)管

a.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立病歷復(fù)制監(jiān)管制度，對(duì)病歷復(fù)制行為進(jìn)行監(jiān)控和記錄。

b.對(duì)違反病歷復(fù)制規(guī)定的行為，應(yīng)立即制止，并根據(jù)情節(jié)輕重對(duì)相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行處罰。

c.定期對(duì)病歷復(fù)制情況進(jìn)行審查，確保病歷復(fù)制管理制度的落實(shí)。

6.復(fù)制費(fèi)用

a.病歷復(fù)制費(fèi)用應(yīng)按照國家和地方相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，合理收取。

b.復(fù)制費(fèi)用應(yīng)在病歷保管部門公示，接受社會(huì)監(jiān)督。

c.對(duì)于特殊困難患者，可減免病歷復(fù)制費(fèi)用，具體辦法由醫(yī)療機(jī)構(gòu)制定。

七、病歷的封存和啟封

1.封存原則

a.病歷封存應(yīng)遵循公正、公平、公開的原則，確保病歷資料的真實(shí)性和完整性。

b.在發(fā)生醫(yī)療糾紛、法律訴訟等情形時(shí)，應(yīng)依法對(duì)病歷進(jìn)行封存。

2.封存條件

a.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)立封存標(biāo)準(zhǔn)，明確何種情況下需要對(duì)病歷進(jìn)行封存。

b.封存病歷應(yīng)包括所有原始病歷資料，如診療記錄、檢驗(yàn)報(bào)告、影像資料等。

3.封存流程

a.需要封存病歷時(shí)，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或授權(quán)人員提出封存申請(qǐng)。

b.封存申請(qǐng)經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)審批同意后，由病歷保管部門負(fù)責(zé)實(shí)施封存。

c.封存時(shí)應(yīng)有兩名以上見證人在場，并在封條上簽字確認(rèn)。

4.啟封管理

a.病歷啟封應(yīng)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或授權(quán)人員的監(jiān)督下進(jìn)行。

b.啟封應(yīng)有合法事由，如法律訴訟、醫(yī)療事故鑒定等。

c.啟封時(shí)應(yīng)有封存時(shí)的見證人或醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)人員在場，記錄啟封過程。

5.封存監(jiān)管

a.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立病歷封存監(jiān)管制度，確保封存病歷的安全、完整。

b.對(duì)違反封存規(guī)定的行為，應(yīng)依法依規(guī)追究相關(guān)責(zé)任。

八、病歷質(zhì)量管理

1.質(zhì)量管理原則

a.病歷質(zhì)量管理應(yīng)遵循科學(xué)性、規(guī)范性和持續(xù)性原則。

b.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)將病歷質(zhì)量管理納入醫(yī)療質(zhì)量管理體系，全面提高病歷質(zhì)量。

2.質(zhì)量控制措施

a.制定病歷書寫規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行病歷書寫培訓(xùn)。

b.設(shè)立病歷質(zhì)量檢查小組，定期對(duì)病歷進(jìn)行檢查和評(píng)估。

c.對(duì)病歷質(zhì)量問題進(jìn)行反饋和整改，持續(xù)改進(jìn)病歷質(zhì)量。

3.質(zhì)量評(píng)價(jià)與考核

a.建立病歷質(zhì)量