《精護(hù)》第七章-精神分裂癥患者的護(hù)理

精神科護(hù)理學(xué)第七章

精神分裂癥患者的護(hù)理學(xué)習(xí)內(nèi)容第一節(jié)概述第二節(jié)臨床表現(xiàn)及臨床分型第三節(jié)診斷與治療第四節(jié)護(hù)理學(xué)習(xí)目標(biāo)1．掌握：精神分裂癥的概念；精神分裂癥的臨床表現(xiàn)；精神分裂癥的護(hù)理措施。2．熟悉：精神分裂癥的臨床類型；精神分裂癥的診斷和治療措施。3．了解：精神分裂癥的病因及發(fā)病機(jī)制。第一節(jié)概述一、概念二、病因與發(fā)病機(jī)制

精神分裂癥

schizophrenia

概念

是一組病因未明的精神疾病，患者具有思維、情感、行為等多方面的障礙，以精神活動和環(huán)境不相協(xié)調(diào)為主要特征的一種最常見的重型精神疾病。發(fā)病概況1.是一種發(fā)病率低但患病率和社會成本相對較高的疾病。2.不同國家地區(qū)患病率有差異。我國1993年調(diào)查資料顯示精神分裂癥的終身患病率為0.665%。3.我國調(diào)查資料提示女性患病率高于男性，且城市患病率高于農(nóng)村。4.精神分裂癥現(xiàn)現(xiàn)已列為我國疾病負(fù)擔(dān)的首位。二、病因與發(fā)病機(jī)制（一）遺傳因素（二）環(huán)境因素（三）腦結(jié)構(gòu)改變（四）神經(jīng)化學(xué)發(fā)現(xiàn)（五）神經(jīng)生理學(xué)發(fā)現(xiàn)（六）社會心理因素第二節(jié)臨床表現(xiàn)及臨床分型一、臨床表現(xiàn)二、臨床分型案例導(dǎo)入1秦某，女，35歲，已婚，工人。病前性格：敏感、小氣、多疑、自尊心強(qiáng)、好勝、脾氣急躁?；颊哂谝荒昵跋聧徍笄榫w變壞，常失眠，感到全身不舒服，認(rèn)為丈夫嫌棄她，想讓她早死，懷疑家人在食物中放了毒藥暗害她，故吃飯時總是讓家人吃后她再吃，吃飯的過程中還堅持要和丈夫換碗，認(rèn)為這樣才安全。每次出門下樓梯時，就能聽到有聲音說“這個女人真沒用，不如到陰間去見閻王爺”，指責(zé)是丈夫與其他女人密謀要害自己，帶著孩子回娘家尋求保護(hù)。

電視里播放關(guān)于伊拉克戰(zhàn)爭的新聞，她認(rèn)為是在暗示伊拉克戰(zhàn)爭是因為她引起的，領(lǐng)導(dǎo)懷疑她是女間諜才讓她下崗的，還去政府部門澄清，表明自己是清白的。精神檢查：意識清晰，神情緊張,定向力完整。患者述：“自去年8月開始，走出家門就能聽到有罵自己的聲音，有男聲也有女聲，女性居多”。有大量的妄想，述丈夫和家人想把自己害死，特別是丈夫的一舉一動看起來都不懷好意，聽到那個講話的女人就是和丈夫一起來謀取家里的財產(chǎn)的。否認(rèn)自己有病，覺得是自己智商高才觀察到他人真實的意圖。入院診斷：精神分裂癥，偏執(zhí)型。

臨床表現(xiàn)陽性癥狀群陰性癥狀群認(rèn)知癥狀情感癥狀陽性癥狀群幻覺妄想被動體驗思維形式障礙陰性癥狀群情感遲鈍或平淡思維貧乏意志減退興趣減退或社交缺乏（1）離題與出軌

（2）過度具體化（3）過度抽象化（4）邏輯倒錯認(rèn)知癥狀：是精神分裂癥的重要癥狀之一。損害涉及學(xué)習(xí)和記憶的每一個方面，較為突出的是語義記憶、工作記憶和注意力的減退，使得病人終因社會功能水平太低而長期住院。情感癥狀：最主要的癥狀是情感平淡、遲鈍，嚴(yán)重者會出現(xiàn)情感淡漠，少數(shù)病人會出現(xiàn)情感倒錯。有學(xué)者報道：25%～30%的精神分裂癥患者有抑郁癥狀，是導(dǎo)致自殺的原因之一。案例導(dǎo)入2余某，女，17歲，高中學(xué)生。平素身體健康。病前性格：偏外向、固執(zhí)、愛爭辯、人際關(guān)系一般。患者學(xué)習(xí)成績中等，近3個月無明顯原因失眠，注意力不集中，不關(guān)心學(xué)習(xí)。住院前2個月出現(xiàn)怪異行為：不脫鞋就直接上床睡覺、不經(jīng)同學(xué)同意就把別人的衣服穿上去教室上課、突然去搶別人正在吃的面包、在課堂上對一名男老師大聲的表白“我要嫁給你”；經(jīng)常穿幾條內(nèi)褲在寢室里溜達(dá)，還問同學(xué)“為什么只穿一條內(nèi)褲呢”？不顧宿舍管理員的勸阻沖進(jìn)男生寢室找男同學(xué)談心。

周末獨自一人乘坐一輛出租車到鄰近城市去玩，下車卻不給錢，被司機(jī)送往派出所處理，警察發(fā)現(xiàn)其精神異常而送入醫(yī)院就診。精神檢查：意識清醒，不合作，不斷傻笑，興高采烈的當(dāng)眾脫下衣服去衛(wèi)生間洗澡。不睡在病床上，堅持躺在床底下還給護(hù)士做鬼臉。言語散亂如醫(yī)生問：“知道這是什么地方嗎”？答：“那你知道克林頓為什么能當(dāng)總統(tǒng)嗎？雖然毫克很輕，但因為有參天的樹林，所以他就可以頓在美國當(dāng)總統(tǒng)”。入院診斷：精神分裂癥，青春型。

案例導(dǎo)入3李某，女，37歲，已婚，工人。病前性格：內(nèi)向、不合群、脾氣怪固執(zhí)、不關(guān)心他人、任性、不愛說話?；颊?個月前無明顯誘因逐漸出現(xiàn)少語少動，家人說話也不理睬，有時瞪大眼睛呆看某處幾十分鐘不動，但生活可以在家人的督促下自理。半月前病情加重入院，躺臥床上，不洗臉，不說話，目光呆滯，眼睛半閉，長時間不改變姿勢，表情呆板，不吃不喝，需鼻飼維持營養(yǎng)。

持續(xù)1周后，患者突然出現(xiàn)興奮話多，看到周圍的病友認(rèn)為以前大家都見過，說自己什么都能干，在病房里忙個不停，幾天后半夜起來又呆坐不動。精神檢查：意識清，年貌相當(dāng)，不合作，面部表情缺乏變化。姿態(tài)僵硬，對言語刺激多無反應(yīng)，對輸液刺激有痛苦表情。無蠟樣屈曲和空氣枕頭。興奮時解釋自己不說話是因為家人給自己點了穴，所以說不出話。入院診斷：精神分裂癥，緊張型。

案例導(dǎo)入4武某，男，22歲，未婚，企業(yè)職工。病前性格：膽小謹(jǐn)慎、內(nèi)向、少語、孤僻、不喜歡與他人交往?；颊?年前無明顯原因失眠，常感頭痛。做事拖拉，工作效率低，常出差錯，經(jīng)提醒也不改正。不與同事接觸，沉默寡言，有時候還無故不上班，家人勸其也不理睬。1年前開始經(jīng)常發(fā)呆，生活更加懶散，無故發(fā)笑，長期不洗臉?biāo)⒀溃荒軇偃握９ぷ鞅粏挝晦o退。對家人漠不關(guān)心，父親摔傷也無動于衷。

近半年經(jīng)常獨自躺在床上，不再出門，生活也不能自理，吃飯也需督促。家人覺異常而送入醫(yī)院就診。精神檢查：意識清醒，定向力完整。行為孤僻，不參加任何活動，思維內(nèi)容貧乏，表情呆滯，不暴露內(nèi)心體驗。情感淡漠，對父母看望無動于衷，對周圍環(huán)境無任何情感反應(yīng)。意志行為顯著減退。入院診斷：精神分裂癥，單純型。

臨床分型

1.起病年齡和緩急

依2.臨床癥狀特點

3.療效和預(yù)后偏執(zhí)型青春型單純型緊張型未分化型

起病年齡起病緩急臨床表現(xiàn)療效與預(yù)后偏起病較晚發(fā)展較慢妄想、幻聽療效好“疑”多中年期敵意重、沖動

預(yù)后較好

（最多見）

少精神衰退青18～25歲較急思維形式障礙易反復(fù)發(fā)作“亂”青春期進(jìn)展快情感不協(xié)調(diào)療效好成年早期行為幼稚預(yù)后較差

（較常見）意向倒錯單

青少年緩慢隱匿陰性癥狀群療效差“懶”（較少見）持續(xù)發(fā)展精病癥不明顯常精神衰退緊青壯年急緊張性木僵療效好“呆”（漸減少）發(fā)作性緊張性興奮可自動緩解

第三節(jié)診斷與治療一、診斷二、治療三、預(yù)后診斷標(biāo)準(zhǔn)WHO《國際疾病分類》第十版（ICD-10）美國精神病學(xué)會《精神障礙診斷和統(tǒng)計手冊》第四版（DSM-IV）我國《中國精神疾病分類》第三版(CCMD-Ⅲ）CCMD-Ⅲ精神分裂癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)癥狀標(biāo)準(zhǔn):至少有所列之2項，并非繼發(fā)于意識障礙、智能障礙、情感高漲或低落，單純性分裂癥另有規(guī)定。嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)：自知力障礙，并有社會功能受損，或無法進(jìn)行有效交談。病程標(biāo)準(zhǔn)：符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)至少已持續(xù)1個月，單純型另有規(guī)定。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除器質(zhì)性精神障礙，及精神活性物質(zhì)和非成癮物質(zhì)所致的精神障礙。CCMD-Ⅲ精分癥單純型的診斷標(biāo)準(zhǔn)1．以思維貧乏、情感淡漠、或意志減退等陰性癥狀為主，從無明顯的陽性癥狀。2．社會功能嚴(yán)重受損，趨向精神衰退。3．起病隱襲，緩慢發(fā)展，病程至少2年，常在青少年期起病。鑒別診斷腦器質(zhì)性疾病及軀體疾病所致的精神障礙心境障礙神經(jīng)癥治療（一）藥物治療（二）電抽搐治療（三）心理治療（四）心理社會康復(fù)藥物治療是精神分裂癥主要而關(guān)鍵的治療手段，以抗精神病藥物治療為主。用藥應(yīng)系統(tǒng)而規(guī)范，強(qiáng)調(diào)早期、足量、足療程，一旦確診應(yīng)及早開始用藥。一般急性期應(yīng)維持用藥2～6個月。在疾病恢復(fù)期維持用藥可防止復(fù)發(fā)，首次發(fā)作維持用藥在1年以上，然后逐步停藥，屢次發(fā)作患者維持治療5年，甚至需要終身服藥。常見的抗精神病藥物有：傳統(tǒng)的抗精神病藥物

非典型的抗精神病藥物電抽搐治療對精神分裂癥的興奮躁動、沖動傷人、木僵或亞木僵狀態(tài)或明顯的陰性癥狀可考慮電抽搐治療，可縮短病程，有利于患者盡早恢復(fù)。目前有些國家如英國已較少使用電抽搐治療。心理治療是精神分裂癥治療中不可缺少的部分。恰當(dāng)?shù)男睦碇委熆商岣呋颊咧委煹囊缽男裕纳撇∪说木癜Y狀及其與家庭成員之間的關(guān)系，有利于病人自知力的恢復(fù)，促進(jìn)病人社會功能的恢復(fù)。心理社會康復(fù)1.藥物治療可消除癥狀、恢復(fù)自知力，達(dá)到的是臨床康復(fù)。2.理想的狀態(tài)達(dá)到社會康復(fù)，讓病人回到原來的生活狀態(tài)中去，恢復(fù)良好的社會功能。3.對臨床痊愈的病人要鼓勵從事力所能及的工作，做好人際交往和勞動技能的訓(xùn)練。4.家屬進(jìn)行健康教育，以期增加對精神分裂癥的了解，減少因家屬過高的期望給患者帶來的壓力。5.向社會公眾普及精神衛(wèi)生知識，少一些對精神病人的歧視，多一些寬容和關(guān)懷。預(yù)后1.精神分裂癥的預(yù)后與病因、臨床特點、病程、治療的及時性和系統(tǒng)性等因素密切相關(guān)。2.預(yù)后較好的因素有：起病急、中年以后發(fā)病、病程短暫，有明顯的情感癥狀，病前無明顯的個性缺陷、社交和適應(yīng)能力良好，有明顯誘因者。第四節(jié)護(hù)理一、護(hù)理評估二、護(hù)理診斷三、護(hù)理目標(biāo)四、護(hù)理措施五、護(hù)理評價護(hù)理評估（一）生理功能方面評估患者的生命體征、衛(wèi)生、飲食、排泄、睡眠情況；是否有生活懶散、疲倦等。（二）心理功能方面評估患者有無精分癥的陽性癥狀、陰性癥狀、認(rèn)知癥狀和情感癥狀（三）社會功能方面評估患者的自理能力、角色功能、人際交往能力、現(xiàn)實檢驗?zāi)芰退?。護(hù)理診斷1．思維過程改變

與思維內(nèi)容障礙、思維邏輯障礙、思維形式障礙等有關(guān)2．睡眠型態(tài)紊亂

與妄想、幻聽、興奮睡眠規(guī)律紊亂等有關(guān)3．生活自理能力缺陷

與意志行為活動紊亂、精神衰退等有關(guān)4．有暴力行為的危險

與幻聽、被害妄想、控制妄想、精神運動性興奮、缺乏自知力有關(guān)5．不合作

與幻聽、妄想、自知力缺乏、對藥物副作用恐懼有關(guān)三、護(hù)理目標(biāo)1．患者在住院期間精神癥狀能得到良好的控制，逐步恢復(fù)和提高社會功能。2．患者睡眠能得到改善，能按時入睡，每天能保持7～8小時的睡眠時間。3．患者能按時進(jìn)食、生活能自理、保持個人清潔和衛(wèi)生。4．患者在住院期間不發(fā)生沖動傷人、毀物現(xiàn)象，能控制攻擊行為。5．患者能逐步配合治療和護(hù)理，主動服藥，能描述不配合治療的后果。四、護(hù)理措施（一）基礎(chǔ)護(hù)理（二）安全護(hù)理（三）特殊癥狀護(hù)理（四）藥物治療護(hù)理（五）心理護(hù)理（六）健康教育

基礎(chǔ)護(hù)理1.衛(wèi)生護(hù)理2.飲食護(hù)理3.睡眠護(hù)理安全護(hù)理1．密切觀察病情、預(yù)防意外事件發(fā)生2．加強(qiáng)巡視3．嚴(yán)格執(zhí)行安全管理制度特殊癥狀護(hù)理1．陽性癥狀

1）被害妄想的耐心勸導(dǎo)，外出有人陪伴，不把有相同被害妄想的患者安排在同一病室；2）有關(guān)系妄想的患者，護(hù)士接觸時慎言，護(hù)士間避免竊竊私語；3）對制造假象，伺機(jī)采取異常行動的患者，護(hù)士要通過觀察患者的言行、表情動作發(fā)現(xiàn)異常，做好防范。2．陰性癥狀

患者生活懶散，不注意個人衛(wèi)生，對任何事情都無興趣。護(hù)士應(yīng)針對患者的情況制定好護(hù)理計劃，督促患者完成，延緩患者精神衰退的進(jìn)程。3．情感癥狀

主要關(guān)注出現(xiàn)抑郁情緒的患者，嚴(yán)密觀察患者的行為表現(xiàn)，防止自傷和自殺行為的發(fā)生。4．不合作患者

護(hù)士不責(zé)備患者的不合作行為，主動關(guān)心、體貼、照顧患者，可用陽性強(qiáng)化方式鼓勵患者的合作行為。藥物治療護(hù)理1．提高患者服藥的依從性

2．觀察藥物不良反應(yīng)并及時處理心理護(hù)理1．尊重并接納患者2．做好各階段的心理護(hù)理

健康教育病人的健康教育

1.重點是恢復(fù)期精神分裂癥患者。2.向病人介紹疾病相關(guān)的知識，使其了解精神藥物的特點。3.建議患者堅持服藥，強(qiáng)調(diào)定期復(fù)查的重要性，提高患者的自護(hù)能力。病人家屬的健康教育

1.指導(dǎo)家屬學(xué)習(xí)精神疾病知識以及如何預(yù)防復(fù)發(fā)的常識。2.指導(dǎo)家屬對患者保持接納和寬容的態(tài)度，放低對患者的期望，避免過高期望給患者帶來的壓力。3.指導(dǎo)家屬創(chuàng)造有利于患者恢復(fù)的家庭氛圍，增強(qiáng)患者恢復(fù)的信心。4.指導(dǎo)家屬識別和判斷復(fù)發(fā)癥狀的方法，指導(dǎo)家屬觀察藥物不良反應(yīng)的方法，監(jiān)督患者服藥。五、護(hù)理評價1．患者的精神癥狀得到控制和緩解，自知力一定程度恢復(fù)。2．患者能保持正常進(jìn)食和睡眠。3