中醫(yī)院核心制度

陜西省漢中市中醫(yī)醫(yī)院管理制度

制度名稱首問首診負(fù)責(zé)制

制度類別醫(yī)療管理（）制度編號(hào)01

上次修改日期2009.3制定制度部門醫(yī)務(wù)科

本次修改日期2016.10制度執(zhí)行日期2016.11

1.首問負(fù)責(zé)制是指第一位接受詢問的醫(yī)務(wù)工作人員對(duì)所提問題（無論其事是

否與己有關(guān)），都應(yīng)詳細(xì)耐心解答或指引到相關(guān)地點(diǎn)。首診負(fù)責(zé)是指第一位接診

醫(yī)師（首診醫(yī)師）對(duì)所接診病人，特別是對(duì)急、危重病人的檢查、診斷、治療、

轉(zhuǎn)科和轉(zhuǎn)院等工作負(fù)責(zé)到底。

2.首診醫(yī)師除按要求進(jìn)行病史、身體檢查、化驗(yàn)的詳細(xì)記錄外，對(duì)診斷已明

確的病人應(yīng)積極治療,需要住院治療的患者收住院治療；對(duì)診斷尚未明確的病人

應(yīng)邊對(duì)癥治療，邊及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診或邀請(qǐng)有關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診，診斷明確后即

轉(zhuǎn)有關(guān)科室治療。

3.診斷明確須住院治療的急、危、重病人，必須及時(shí)收入院，如因本院條件

所限，確需轉(zhuǎn)院者，按轉(zhuǎn)院制度執(zhí)行。

4.如遇危重病人需搶救時(shí)，首診醫(yī)師首先搶救并及時(shí)通知上級(jí)醫(yī)師、科主任

主持搶救工作，不得以任何理由拖延和拒絕搶救。

5.對(duì)己接診的病人，需要會(huì)診及轉(zhuǎn)診的，首診醫(yī)師應(yīng)寫好病歷、檢查后再轉(zhuǎn)

到有關(guān)科室會(huì)診及治療。急診病人特別是危重病人首診醫(yī)生應(yīng)親自或指定護(hù)士護(hù)

送并做好交接手續(xù)。門診會(huì)診不再二次掛號(hào)。

6.急診病人由分診臺(tái)護(hù)士簽署就診科室，首診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)做好病歷記錄，完善

有關(guān)檢查并給予積極處理，若確屬他科情況及時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，直到會(huì)診科室

簽署接受意見后方可轉(zhuǎn)科。

7.凡不認(rèn)真執(zhí)行本制度而造成醫(yī)療差錯(cuò)、醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，按醫(yī)院相關(guān)

制度處罰。

8.醫(yī)務(wù)科對(duì)全院首診負(fù)責(zé)制度的實(shí)施情況實(shí)行全程監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)通報(bào)

和處理。

陜西省漢中市中醫(yī)醫(yī)院管理制度

制度名稱三級(jí)醫(yī)師查房制度

制度類別醫(yī)療管理()制度編號(hào)02

上次修改日期2009.3制定制度部門醫(yī)務(wù)科

本次修改日期2016.10制度執(zhí)行日期2016.11

1.科主任查房，科內(nèi)副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、實(shí)習(xí)、進(jìn)修醫(yī)師、護(hù)

士長(zhǎng)和有關(guān)人員一律參加。

2.科主任每周查房1-2次(普通巡視、重點(diǎn)檢查)，主治醫(yī)師每日查房一次，

住院醫(yī)師對(duì)所管病員每日至少查房二次。

3.重危病員，住院醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)觀察病情變化，及時(shí)處理，科主任及主治醫(yī)師要

主動(dòng)指導(dǎo)住院醫(yī)師處理病員，或住院醫(yī)師有必要時(shí)請(qǐng)主治醫(yī)師、科主任臨時(shí)檢查病

員。

4.查房前主管醫(yī)師要做好準(zhǔn)備工作，如病歷，X光片、檢查器械等，并將重點(diǎn)

病員姓名、床號(hào)提前二天告訴科主任，科主任要在查房前了解病員做好準(zhǔn)備工作，

查房時(shí)經(jīng)治醫(yī)師要重點(diǎn)扼要報(bào)告病情，提出需要解決的問題?？浦魅慰筛鶕?jù)病情進(jìn)

行分析，做出肯定性指示。

5.主治醫(yī)師在做好充分準(zhǔn)備前提下，每周要有1-2次培養(yǎng)性查房，每次分析

1-2個(gè)病例，旨在培養(yǎng)提高下級(jí)醫(yī)師的專業(yè)理論。

6.查房?jī)?nèi)容：

6.1科主任、主任醫(yī)師查房，要解決疑難病例；審查對(duì)新入院、重危病員的診

斷，治療計(jì)劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、護(hù)理質(zhì)量，聽取

醫(yī)師、護(hù)士對(duì)診療護(hù)理的意見；進(jìn)行必要的教學(xué)工作。

6.2主治醫(yī)師查房：要求對(duì)所管病人分組進(jìn)行系統(tǒng)查房。尤其對(duì)新入院、重危、

診斷未明、治療效果不好的病員進(jìn)行重點(diǎn)檢查討論；聽取醫(yī)師和護(hù)士的反映；傾聽

病員的陳述；檢查病歷并糾正其中錯(cuò)誤的記錄；了解病員病情變化并征求對(duì)飲食、

生活的意見；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果；決定出、轉(zhuǎn)院?jiǎn)栴}。

6.3住院醫(yī)師查房，要求重點(diǎn)巡視重危、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的病

員，同時(shí)巡視一般病員；檢查化驗(yàn)報(bào)告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或治療

意見；檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時(shí)醫(yī)囑并開寫次晨特殊檢查的醫(yī)囑；

檢查病員飲食情況等。

7.院領(lǐng)導(dǎo)以及各職能科室負(fù)責(zé)人，應(yīng)當(dāng)有計(jì)劃有目的地定期參加各科的查房，

檢查了解對(duì)患者治療情況和各方面存在的問題，及時(shí)研究解決，做好查房及改進(jìn)反

饋記錄。

8.若病房設(shè)有實(shí)習(xí)醫(yī)師，應(yīng)當(dāng)設(shè)置教學(xué)查房工作制度，進(jìn)行必要的教學(xué)工作。

9.由護(hù)理部及科護(hù)士長(zhǎng)組織的護(hù)理查房要有計(jì)劃、有重點(diǎn)、有專業(yè)性，通過護(hù)

理查房對(duì)患者提出的護(hù)理問題、制定護(hù)理措施，并針對(duì)問題及措施進(jìn)行討論，以提

高護(hù)理質(zhì)量。護(hù)理查房要圍繞新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的開展，注重經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)的總結(jié)，突出

與護(hù)理密切相關(guān)的問題。通過護(hù)理查房能夠促進(jìn)臨床護(hù)理技能及護(hù)理理論水平的提

高，同時(shí)能夠解決臨床實(shí)際的護(hù)理問題。

陜西省漢中市中醫(yī)醫(yī)院管理制度

制度名稱會(huì)診制度

制度類別醫(yī)療管理（）制度編號(hào)03

上次修改日期2009.3制定制度部門醫(yī)務(wù)科

本次修改日期2016.10制度執(zhí)行日期2016.11

住院病人由于病情復(fù)雜，診斷困難，治療效果不佳或發(fā)現(xiàn)新的疾病及并發(fā)癥等,

需他科（院）協(xié)助診斷治療的，可以申請(qǐng)會(huì)診，會(huì)診可分為下列幾級(jí)：

1.科內(nèi)會(huì)診：是本科范圍內(nèi)的小型會(huì)診，由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出，科主任

召集本科有關(guān)人員參加。

2.科間會(huì)診：是請(qǐng)求他科參加會(huì)診。由主治醫(yī)師提出，經(jīng)科主任、主任（副主

任）醫(yī)師同意，填寫會(huì)診單，經(jīng)主治醫(yī)師以上人員簽字后送被邀請(qǐng)科室，被邀請(qǐng)科

室應(yīng)及時(shí)派出主治醫(yī)師以上人員前去會(huì)診,普通會(huì)診最遲48小時(shí)完成，急診會(huì)診要

求10分鐘完成。

3.院內(nèi)會(huì)診：是本院內(nèi)較大的集體會(huì)診。由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意并確定

會(huì)診時(shí)間，負(fù)責(zé)通知各有關(guān)科室人員參加。會(huì)診由申請(qǐng)科主任主持，醫(yī)務(wù)科派人參

加，必要時(shí)請(qǐng)主管醫(yī)療的副院長(zhǎng)參加。

4.院外會(huì)診：本院診治比較困難的疑難病例，可以申請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診，會(huì)診由科主

任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，并與有關(guān)單位聯(lián)系，確定會(huì)診時(shí)間、地點(diǎn)，填寫會(huì)診單送

往被邀請(qǐng)單位醫(yī)務(wù)科。院外會(huì)診由申請(qǐng)科主任、主任（副主任）醫(yī)師或醫(yī)務(wù)科主持,

必要時(shí)可請(qǐng)?jiān)侯I(lǐng)導(dǎo)參加。如遇特殊情況，可以送病人到院外會(huì)診，或函寄病人檢查

材料如X光片照片、病理切片等，請(qǐng)求書面會(huì)診。

5.緊急會(huì)診：科內(nèi)、科間及院內(nèi)緊急會(huì)診，分別由經(jīng)治醫(yī)師、主治醫(yī)師、科主

任或主任醫(yī)師提出，被邀請(qǐng)的科室及人員必須隨請(qǐng)隨到；院外的緊急會(huì)診，由主任

醫(yī)師提出，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)實(shí)施，發(fā)出邀請(qǐng)時(shí)必須注明“緊急”字樣，并注明請(qǐng)求對(duì)方

到達(dá)的時(shí)間。

6.科內(nèi)、院內(nèi)、院外的集體會(huì)診，經(jīng)治醫(yī)師要做好會(huì)診前的準(zhǔn)備，詳細(xì)介紹病

史、診斷、治療等方面情況，提出請(qǐng)求解決的有關(guān)問題，并做好會(huì)診記錄，會(huì)診結(jié)

束后，主持人要進(jìn)行會(huì)診小結(jié)，并負(fù)責(zé)組織實(shí)施。

陜西省漢中市中醫(yī)醫(yī)院管理制度

制度名稱值班、交接班制度

制度類別醫(yī)療管理()制度編號(hào)04

上次修改日期2009.3制定制度部門醫(yī)務(wù)科

本次修改日期2016.10制度執(zhí)行日期2016.11

1.醫(yī)師值班與交接班:

1.1各科在非辦公時(shí)間及節(jié)假日，需設(shè)有值班醫(yī)師，可根據(jù)科室的性質(zhì)、大

小和床位的多少，單獨(dú)或二線值班。

1.2值班醫(yī)師每日在下班前30分鐘至科室，接受各級(jí)醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。

交接班時(shí)，應(yīng)巡視病室，危重患者和當(dāng)天新入院患者做到床前交接，并且將交接

內(nèi)容記入交班本，交接醫(yī)師執(zhí)行雙簽字。

1.3各科室醫(yī)師在下班前應(yīng)將危重患者和當(dāng)天新入院患者的病情和處理事

項(xiàng)記入交班本，并做好交班工作。值班醫(yī)師對(duì)危重患者應(yīng)當(dāng)作好病程記錄和醫(yī)療

措施記錄，并扼要記入值班日志。

1.4值班醫(yī)師負(fù)責(zé)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和患者臨時(shí)情況的處理；對(duì)急診入院

患者及時(shí)檢查填寫病歷，給予必要的醫(yī)療處置。

1.5值班醫(yī)師遇危重患者和當(dāng)天新入院患者病情變化，出現(xiàn)危急情況時(shí)，應(yīng)

及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師處理，并通知經(jīng)治醫(yī)師。

L6值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開。護(hù)理人員邀請(qǐng)時(shí)應(yīng)當(dāng)

立即前往視診。如有事離開時(shí)，必須向值班護(hù)士說明去向。

1.7值班醫(yī)師一般不脫離日常工作，如因搶救患者未得休息時(shí)，應(yīng)當(dāng)根據(jù)情

況給予適當(dāng)補(bǔ)休。

1.8每日晨會(huì)，值班醫(yī)師將患者情況重點(diǎn)向主治醫(yī)師、或上級(jí)醫(yī)師、或科主

任報(bào)告，并向經(jīng)治醫(yī)師交清危重患者情況和當(dāng)班入院新患者情況以及尚待處理的

工作。

2.護(hù)士值班與交接班：

2.1病房護(hù)士實(shí)行三班輪流值班。值班人員應(yīng)嚴(yán)格遵照醫(yī)囑和護(hù)士長(zhǎng)安排，

對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理工作。

2.2交班前，護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)當(dāng)檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況和危重患者記錄，重點(diǎn)巡視危重

患者和新患者，并安排護(hù)理工作。

2.3病房應(yīng)建立日夜交班簿和醫(yī)院用品損壞、遺失簿。交班人必須將患者總

數(shù)、出入院、死亡、轉(zhuǎn)科、手術(shù)和病危人數(shù)；新患者的診斷、病情、治療、護(hù)理、

主要醫(yī)囑和執(zhí)行情況；送留各種檢驗(yàn)標(biāo)本數(shù)目；常用毒劇藥品、急救藥品和其他

醫(yī)療器械與用品是否損壞或遺失等情況，記入交班簿，向接班人交待清楚后再下

班。

2.4晨間交接班時(shí)，由夜班護(hù)士重點(diǎn)報(bào)告危重患者和新患者病情診斷以及與

護(hù)理有關(guān)的事項(xiàng)。

2.5早晚交班時(shí)，日夜班護(hù)士應(yīng)詳細(xì)閱讀交班簿，了解患者動(dòng)態(tài)，然后由護(hù)

士長(zhǎng)或主管護(hù)士陪同日夜班重點(diǎn)巡視患者作床前交班。交班者應(yīng)當(dāng)給下一班作好

必需用品的準(zhǔn)備，以減少接班人的忙亂。

3.藥房、檢驗(yàn)、超聲、醫(yī)學(xué)影像等科室：

應(yīng)根據(jù)情況設(shè)有值班人員，并努力完成在班時(shí)間內(nèi)所有工作，保證臨床醫(yī)療

工作的順利進(jìn)行，并做好交接記錄。

陜西省漢中市中醫(yī)醫(yī)院管理制度

制度名稱疑難病例討論制度

制度類別醫(yī)療管理()制度編號(hào)05

上次修改日期2009.3制定制度部門醫(yī)務(wù)科

本次修改日期2016.10制度執(zhí)行日期2016.11

凡遇到疑難病例，由科主任或主治醫(yī)師主持疑難病例討論，通知有關(guān)人員參

力U，認(rèn)真進(jìn)行討論分析，爭(zhēng)取盡早明確診斷，并提出治療方案。

L凡遇危重病人和入院3天未確診的病人，由科主任或副主任、主任醫(yī)師主

持進(jìn)行討論。

2.入院1周未確診者，由科主任組織全科室討論。

3.對(duì)診斷有爭(zhēng)議或治療確有難度的病人可提交醫(yī)務(wù)科組織會(huì)診或全院病例

討論，以確定診療措施。

陜西省漢中市中醫(yī)醫(yī)院管理制度

制度名稱危重病人搶救制度

制度類別醫(yī)療管理()制度編號(hào)06

上次修改日期2009.3制定制度部門醫(yī)務(wù)科

本次修改日期2016.10制度執(zhí)行日期2016.11

1.危重病人的搶救工作應(yīng)由總住院醫(yī)師或主治醫(yī)師和護(hù)士長(zhǎng)組織，重大搶救

應(yīng)由科主任或院領(lǐng)導(dǎo)組織，所有參加搶救人員要聽從指揮，嚴(yán)肅認(rèn)真，分工協(xié)作。

2.搶救工作中遇有診斷、治療、技術(shù)操作等方面的困難時(shí)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)

醫(yī)師或醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)，迅速予以解決。一切搶救工作必須做好記錄，要求準(zhǔn)確、清晰、

完整，并準(zhǔn)確記錄執(zhí)行時(shí)間。

3.醫(yī)護(hù)人員要密切合作，口頭醫(yī)囑護(hù)士復(fù)述一遍，確認(rèn)無誤后方可執(zhí)行。

4.各種急救藥物的安瓶、輸液輸血空瓶等要集中放置，以便查對(duì)。

5.搶救物品使用后及時(shí)歸還原處，及時(shí)清理補(bǔ)充，并保持整齊清潔。

6.新入院或病情突變的危重病人，應(yīng)及時(shí)電話通知醫(yī)務(wù)科或總值班，并填寫

病危通知單一式二份，一份交病人家屬，另外一份貼在病歷上。

7.危重病人搶救結(jié)果，應(yīng)電話報(bào)告醫(yī)務(wù)科和科主任。

8.危重患者搶救經(jīng)過、重要用藥及措施、病情轉(zhuǎn)歸、參加人員及時(shí)記錄入病

歷。

陜西省漢中市中醫(yī)醫(yī)院管理制度

制度名稱中等以上手術(shù)討論制度

制度類別醫(yī)療管理()制度編號(hào)07

上次修改日期2009.3制定制度部門醫(yī)務(wù)科

本次修改日期2016.10制度執(zhí)行日期2016.11

為規(guī)范醫(yī)療質(zhì)量安全管理，按照陜西省衛(wèi)計(jì)委要求及《漢中市中心醫(yī)院病歷

質(zhì)量檢查評(píng)分表》，特制定中等以上手術(shù)討論制度，并統(tǒng)一規(guī)定需進(jìn)行術(shù)前討論

的項(xiàng)目，請(qǐng)各科室嚴(yán)格執(zhí)行。

1.中等以上手術(shù)術(shù)前討論的組織，應(yīng)在病人圍手術(shù)期準(zhǔn)備后進(jìn)行，由主治醫(yī)

師或主刀醫(yī)師主持、手術(shù)組成員、護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士參加。

2.重大手術(shù)、致殘手術(shù)和新開展手術(shù)的術(shù)前討論，須在申報(bào)醫(yī)務(wù)科審批后由

科主任親自主持、全體醫(yī)護(hù)人員及需配合的相關(guān)科室主任、麻醉師參加，必要時(shí)

請(qǐng)醫(yī)務(wù)科參加。

3.術(shù)前討論內(nèi)容，除一般項(xiàng)目外，重點(diǎn)評(píng)估手術(shù)前準(zhǔn)備情況，病人的耐受力,

手術(shù)方案的選擇，手術(shù)適應(yīng)癥及禁忌癥，預(yù)期效果、麻醉方式，并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)預(yù)

測(cè)，應(yīng)急搶救處理預(yù)案，手術(shù)時(shí)間的確定，手術(shù)者資質(zhì)及手術(shù)人員職責(zé)分工等，

對(duì)討論中所提出的疑問要認(rèn)真分析和探討，以確保手術(shù)安全。

4.討論情況應(yīng)如實(shí)記錄在病歷中。

陜西省漢中市中醫(yī)醫(yī)院管理制度

制度名稱死亡病例討論制度

制度類別醫(yī)療管理()制度編號(hào)08

上次修改日期2009.3制定制度部門醫(yī)務(wù)科

本次修改日期2016.10制度執(zhí)行日期2016.11

凡死亡病例，一般應(yīng)在病人死亡后一周內(nèi)組織病例討論，特殊病例應(yīng)及時(shí)組

織討論。

1.已進(jìn)行尸檢的病人病例討論，在尸檢病理報(bào)告做出后一周內(nèi)進(jìn)行。

2.死亡病例討論由科主任主持，醫(yī)護(hù)和有關(guān)人員參加，必要時(shí)，醫(yī)務(wù)科派人

參加。要有完整的討論記錄，由科主任簽字確認(rèn)后納入病歷，并建立專門的討論

記錄本。

3.討論程序由經(jīng)治醫(yī)生報(bào)告病例診斷、治療、及搶救經(jīng)過、死亡原因，與會(huì)

人員認(rèn)真分析討論。

4死.亡病例討論必須明確以下問題：

4.1死亡原因。

4.2診斷是否正確。

4.3治療護(hù)理是否恰當(dāng)及時(shí)。

4.4從中汲取哪些經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。

4.5今后的努力方向。

陜西省漢中市中醫(yī)醫(yī)院管理制度

制度名稱查對(duì)制度

制度類別醫(yī)療管理()制度編號(hào)09

上次修改日期2009.3制定制度部門醫(yī)務(wù)科

本次修改日期2016.10制度執(zhí)行日期2016.11

1.臨床科室

1.1開具醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)當(dāng)查對(duì)患者姓名、性別、床號(hào)、住院

號(hào)(門診號(hào))。

1.2執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行“三查七對(duì)”：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；

服藥、注射、處置后查。對(duì)床號(hào)、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用

法、有效期。

1.3清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、有效期和批號(hào)，如不符

合要求，不得使用。

1.4給藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、限劇藥時(shí)要經(jīng)過反復(fù)核對(duì);

靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動(dòng)、裂縫；給予多種藥物時(shí)，要注意配伍

R;心己、o

1.5輸血前，需經(jīng)兩人查對(duì)，無誤后，方可輸入；輸血時(shí)須注意觀察，保證

安全。

2.手術(shù)室：

2.1擇期手術(shù)，在手術(shù)前的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作、患者的知情同意與手術(shù)切口標(biāo)志

皆已完成后方可手術(shù)。

2.2每例手術(shù)患者配戴“腕帶”，其上具備有患者查對(duì)用的患者身份信息。

2.3建立病房與手術(shù)室之間的交接程序，麻醉科醫(yī)師、手術(shù)室護(hù)士與病房醫(yī)

師、護(hù)士應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照查對(duì)制度的要求進(jìn)行逐項(xiàng)交接,核對(duì)無誤后雙方簽名確認(rèn)。

2.4手術(shù)安全核查是由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉手術(shù)前、

手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對(duì)患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)的

工作，由麻醉醫(yī)師主持并填寫表格，無麻醉醫(yī)師參加的手術(shù)由手術(shù)醫(yī)師主持并填

寫表格。

3.藥房：

3.1調(diào)劑處方時(shí)，查對(duì)科別、姓名、年齡；查藥品，對(duì)藥名、劑型、規(guī)格、

數(shù)量；查配伍禁忌，對(duì)藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，對(duì)臨床診斷。

3.2發(fā)藥時(shí)，查對(duì)藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)標(biāo)簽

（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對(duì)姓名、

年齡，并交代用法及注意事項(xiàng)。

4.輸血科：

4.1血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，兩人工作時(shí)要“雙查雙簽”，一人工作時(shí)要重

做一次。逐步推廣使用條形碼進(jìn)行核對(duì)。

4.2發(fā)血時(shí)，要與取血人共同查對(duì)科別、病房、床號(hào)、姓名、血型、交叉配

合試驗(yàn)結(jié)果。

4.3血袋包裝核查：血站的名稱及其許可證號(hào)；獻(xiàn)血者的姓名（或條形碼）、

血型；血液品種；采血日期及時(shí)期；有效期及時(shí)間；血袋編號(hào)（或條形碼）；儲(chǔ)

存條件。

5.檢驗(yàn)科：

5.1采取標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、檢驗(yàn)?zāi)康摹?/p>

5.2收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。

5.3檢驗(yàn)時(shí)，查對(duì)試劑、項(xiàng)目，化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符，以及標(biāo)本的質(zhì)量。

5.4檢驗(yàn)后，查對(duì)目的、結(jié)果。

5.5發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。

6.病理科：

6.1收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)單位、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本、固定液。

6.2制片時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。

6.3診斷時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。

6.4發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)單位。

7.醫(yī)學(xué)影像科：

7.1檢查時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、年齡、片號(hào)、部位、目的。

7.2治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、條件、時(shí)間、角度、劑量。

7.3使用造影劑時(shí)應(yīng)查對(duì)患者對(duì)造影劑過敏

7.4發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。

8.理療科及針灸室

8.1各種治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時(shí)間、皮膚。

8.2低頻治療時(shí)，并查對(duì)極性、電流量、次數(shù)。

8.3高頻治療時(shí)，并檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。

8.4針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時(shí)，檢查針數(shù)和有無斷針。

9.供應(yīng)室：

9.1準(zhǔn)備器械包時(shí)，查對(duì)品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。

9.2發(fā)器械包時(shí)，查對(duì)名稱、消毒日期。

9.3收器械包時(shí)，查對(duì)數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。

9.4高壓消毒滅菌后的物件要查驗(yàn)化學(xué)指示卡是否達(dá)標(biāo)。

10.特殊檢查室（心電圖、腦電圖、超聲波等）：

10.1檢查時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、檢查目的。

10.2診斷時(shí)，查對(duì)姓名、編號(hào)、臨床診斷、檢查結(jié)果。

10.3發(fā)報(bào)告時(shí)查對(duì)科別、病房。

11.其他科室：

應(yīng)當(dāng)根據(jù)上述要求精神，制定本科室工作的查對(duì)制度。

12.建立使用“腕帶”作為識(shí)別標(biāo)示制度。

12.1對(duì)無法有效溝通的患者應(yīng)當(dāng)使用“腕帶”作為患者的識(shí)別標(biāo)志，例如昏

迷、神志不清、無自主能力的患者，至少應(yīng)當(dāng)在重癥監(jiān)護(hù)病房、急診搶救室、新

生兒等科室中得到實(shí)施，手術(shù)患者進(jìn)手術(shù)室前都應(yīng)佩帶“腕帶”做為標(biāo)識(shí)。

12.2“腕帶”填入的識(shí)別信息必須經(jīng)2人核對(duì)后方可使用，若損壞需更新時(shí)

同樣需要經(jīng)2人核對(duì)。

陜西省漢中市中醫(yī)醫(yī)院管理制度

制度名稱手術(shù)分級(jí)管理制度

制度類別醫(yī)療管理()制度編號(hào)10

上次修改日期2009.3制定制度部門醫(yī)務(wù)科

本次修改日期2016.10制度執(zhí)行日期2016.11

為加強(qiáng)我院手術(shù)技術(shù)臨床應(yīng)用管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，維護(hù)患

者合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)分級(jí)

管理辦法(試行)》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》等法律法規(guī)要求，結(jié)合我院實(shí)際，對(duì)

手術(shù)分級(jí)管理制度修訂如下：

1.臨床手術(shù)分級(jí)

手術(shù)是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員使用手術(shù)器械在人體局部進(jìn)行操作，以去除

病變組織、修復(fù)損傷、移植組織或器官、植入醫(yī)療器械、緩解病痛、改善機(jī)體功

能或形態(tài)等為目的的診斷或者治療措施。根據(jù)其風(fēng)險(xiǎn)性及難易程度，手術(shù)分為四

級(jí)：

1.1一級(jí)手術(shù)：風(fēng)險(xiǎn)較低、過程簡(jiǎn)單、技術(shù)難度低的手術(shù)；

1.2二級(jí)手術(shù)：有一定風(fēng)險(xiǎn)、過程復(fù)雜程度一般、有一定技術(shù)難度的手術(shù)；

1.3三級(jí)手術(shù)：風(fēng)險(xiǎn)較高、過程較復(fù)雜、難度較大的手術(shù)；

1.4四級(jí)手術(shù)：風(fēng)險(xiǎn)高、過程復(fù)雜、難度大的手術(shù)。

2.手術(shù)醫(yī)師分級(jí)

所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，且執(zhí)業(yè)地點(diǎn)在本院。手術(shù)醫(yī)師級(jí)

別遵循以下原則確定：

2.1住院醫(yī)師

2.1.1低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或碩士生畢業(yè)，從事

住院醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。

2.1.2高年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以上，或碩士生畢業(yè)取得執(zhí)

業(yè)醫(yī)師資格，并從事住院醫(yī)師崗位工作2年以上者。

2.2主治醫(yī)師

2.2.1低年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)者。

2.2.2高年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以上者。

2.3副主任醫(yī)師

2.3.1低年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)者。

2.3.2高年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以上者。

2.4主任醫(yī)師：受聘主任醫(yī)師崗位工作者。

3.手術(shù)醫(yī)師權(quán)限

3.1低年資住院醫(yī)師：在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，可主持一級(jí)手術(shù)。

3.2高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握一級(jí)手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)

下可逐步開展二級(jí)手術(shù)。

3.3低年資主治醫(yī)師：可主持二級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下，逐步開展

三級(jí)手術(shù)。

3.4高年資主治醫(yī)師：可主持三級(jí)手術(shù)。

3.5低年資副主任醫(yī)師：可主持三級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下，逐步開

展四級(jí)手術(shù)。

3.6高年資副主任醫(yī)師：可主持四級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下或根據(jù)實(shí)

際情況可主持新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)及科研項(xiàng)目手術(shù)。

3.7主任醫(yī)師：主持四級(jí)手術(shù)以及一般新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)或經(jīng)主管部門批

準(zhǔn)的高風(fēng)險(xiǎn)科研項(xiàng)目手術(shù)。

醫(yī)院根據(jù)手術(shù)級(jí)別、專業(yè)特點(diǎn)、醫(yī)師實(shí)際被聘任的專業(yè)技術(shù)崗位、技術(shù)操作

水平、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和糾紛發(fā)生情況對(duì)醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)臨床應(yīng)用能力技術(shù)審核，合格后

授予相應(yīng)的手術(shù)權(quán)限，并實(shí)行動(dòng)態(tài)管理。

4.手術(shù)審批權(quán)限

4.1常規(guī)手術(shù)

4.1.1一級(jí)手術(shù)：由主治醫(yī)師審批，高年資住院醫(yī)師簽發(fā)手術(shù)通知單。

4.1.2二級(jí)手術(shù)：由醫(yī)療組長(zhǎng)審批，主治醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單。

4.1.3三級(jí)手術(shù)：由科主任審批，副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單。

4.1.4四級(jí)手術(shù)：由科主任審批，高年資副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知

單。

4.2重大手術(shù)

凡屬下列情形之一的視為重大手術(shù)：

4.2.1我院《手術(shù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)》中規(guī)定的四級(jí)手術(shù)中難度特別大，過程尤其復(fù)

雜的;

4.2.2患者系省、市特殊關(guān)照或保健對(duì)象的；

4.2.3可能導(dǎo)致毀容、致殘、截肢或器官摘除的手術(shù)；

4.2.4已經(jīng)或預(yù)期可能引起司法糾紛的；

4.2.5新開展的臨床科研類手術(shù)。

以上手術(shù)，須全科討論，填報(bào)《重大手術(shù)審批表》，科主任簽署意見后報(bào)醫(yī)

務(wù)科審核，必要時(shí)組織院內(nèi)專家進(jìn)行討論，由主管院長(zhǎng)審批后方可實(shí)施手術(shù)。

4.3急診手術(shù)

急診手術(shù)的級(jí)別在值班醫(yī)生手術(shù)權(quán)限級(jí)別內(nèi)時(shí)，可通知并施行手術(shù)。若屬高

風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)或預(yù)期手術(shù)超出自己手術(shù)權(quán)限級(jí)別時(shí)，應(yīng)緊急報(bào)告上級(jí)醫(yī)師審批，需要

時(shí)再逐級(jí)上報(bào)。原則上應(yīng)由具備實(shí)施手術(shù)的相應(yīng)級(jí)別的醫(yī)師主持手術(shù)。但在需緊

急搶救生命的情況下，在上級(jí)醫(yī)生暫時(shí)不能到場(chǎng)主持手術(shù)期間，任何級(jí)別的值班

醫(yī)生在不違背上級(jí)醫(yī)生口頭指示的前提下，有權(quán)、也必須按具體情況主持其認(rèn)為

合理的搶救手術(shù)，不得延誤搶救時(shí)機(jī)。

4.4外出會(huì)診手術(shù)

本院醫(yī)師受邀請(qǐng)到下級(jí)醫(yī)院指導(dǎo)手術(shù)，必須按我院《醫(yī)師外出會(huì)診管理規(guī)定》

辦理相關(guān)審批手續(xù)。外出手術(shù)醫(yī)生所主持的手術(shù)不得超出其相應(yīng)手術(shù)級(jí)別。

5.要求

5.1各科室應(yīng)當(dāng)開展與其級(jí)別和診療科目相適應(yīng)的手術(shù)，重點(diǎn)開展三、四級(jí)

手術(shù)。

5.2科室在安排手術(shù)時(shí)應(yīng)按手術(shù)級(jí)別與手術(shù)醫(yī)師權(quán)限妥善安排手術(shù)醫(yī)師，各

級(jí)醫(yī)師在臨床工作中必須遵照手術(shù)分級(jí)授權(quán)管理規(guī)定實(shí)施相應(yīng)級(jí)別的手術(shù)。

陜西省漢中市中醫(yī)醫(yī)院管理制度

制度名稱新技術(shù)新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入制度

制度類別醫(yī)療管理()制度編號(hào)11

上次修改日期2009.3制定制度部門醫(yī)務(wù)科

本次修改日期2016.10制度執(zhí)行日期2016.11

為加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)管理，促進(jìn)我院科技進(jìn)步，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障人民身

體健康，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》等國(guó)家有關(guān)法律、法規(guī)，結(jié)合我院的實(shí)際情

況，制定本醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度。

1.新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的概念

凡是近年來在國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)領(lǐng)域具有發(fā)展趨勢(shì)的新項(xiàng)目(即通過新手段取得的

新成果)，在本院尚未開展過的項(xiàng)目和尚未使用的臨床醫(yī)療、護(hù)理新手段，稱為

新技術(shù)、新業(yè)務(wù)。

2.新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的分級(jí)

對(duì)開展的新項(xiàng)目實(shí)行分級(jí)管理，按項(xiàng)目的科學(xué)性、先進(jìn)性、實(shí)用性、安全性

分為國(guó)家級(jí)、省級(jí)、院級(jí)。

2.1國(guó)家級(jí)具有國(guó)際先進(jìn)水平的新成果，在國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域里尚未開展的項(xiàng)目

和尚未使用的醫(yī)療、護(hù)理新業(yè)務(wù)。

2.2省級(jí)具有國(guó)內(nèi)先進(jìn)水平的新成果，在省內(nèi)尚未開展的新項(xiàng)目和尚未使用

的醫(yī)療、護(hù)理新業(yè)務(wù)。

2.3院級(jí)具有省內(nèi)先進(jìn)水平，在本市及本院尚未開展的新項(xiàng)目和尚未使用的

醫(yī)療、護(hù)理新業(yè)務(wù)。

3.新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入的必備條件

3.1擬開展的新技術(shù)、新項(xiàng)目應(yīng)符合國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)和各項(xiàng)規(guī)章制度。

3.2擬開展的新項(xiàng)目應(yīng)具有科學(xué)性、有效性、安全性、創(chuàng)新性和效益性。

3.3擬開展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)所使用的醫(yī)療儀器須有《醫(yī)療儀器生產(chǎn)企業(yè)許

可證》、《醫(yī)療儀器經(jīng)營(yíng)企業(yè)許可證》、《醫(yī)療儀器產(chǎn)品注冊(cè)證》和產(chǎn)品合格證，并

提供加蓋本企業(yè)印章的復(fù)印件備查；使用資質(zhì)證件不齊的醫(yī)療儀器開展新項(xiàng)目，

一律拒絕進(jìn)入。

3.4擬開展的新項(xiàng)目所使用的藥品須有《藥品生產(chǎn)許可證》、《藥品經(jīng)營(yíng)許可

證》和產(chǎn)品合格證，進(jìn)口藥品須有《進(jìn)口許可證》，并提供加蓋本企業(yè)印章的復(fù)

印件備查；使用資質(zhì)證件不齊的藥品開展新項(xiàng)目，一律不準(zhǔn)進(jìn)入。

4.新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的準(zhǔn)入程序

4.1申報(bào)者應(yīng)具有主治醫(yī)師或相當(dāng)主治醫(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)職稱的本院臨

床、醫(yī)技、護(hù)理人員，須認(rèn)真填寫《新技術(shù)、新業(yè)務(wù)申請(qǐng)書》，經(jīng)本科討論審核，

科主任簽署意見后報(bào)送醫(yī)務(wù)科。

4.2醫(yī)務(wù)科對(duì)《新技術(shù)、新業(yè)務(wù)申請(qǐng)書》進(jìn)行審核合格后，報(bào)請(qǐng)醫(yī)院學(xué)術(shù)委

員會(huì)審核評(píng)估，經(jīng)充分論證并同意準(zhǔn)入后，報(bào)請(qǐng)?jiān)洪L(zhǎng)審批。

5.可行性論證的主要內(nèi)容包括新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的來源，國(guó)內(nèi)外開展本項(xiàng)目的現(xiàn)

狀，開展的目的、內(nèi)容、方法、質(zhì)量指標(biāo)，保障條件及經(jīng)費(fèi)，預(yù)期結(jié)果與效益等。

6.監(jiān)察措施

6.1新技術(shù)、新業(yè)務(wù)經(jīng)審批后必須按計(jì)劃實(shí)施，凡增加或撤銷項(xiàng)目需經(jīng)學(xué)術(shù)

委員會(huì)審核同意，報(bào)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后方可進(jìn)行。

6.2醫(yī)務(wù)科每年對(duì)開展的新項(xiàng)目例行檢查一次，項(xiàng)目負(fù)責(zé)人每半年向醫(yī)務(wù)科

書面報(bào)告新項(xiàng)目的實(shí)施情況。

6.3對(duì)不能按期完成的新項(xiàng)目，項(xiàng)目申請(qǐng)人須向?qū)W術(shù)委員會(huì)詳細(xì)說明原因。

學(xué)術(shù)委員會(huì)有權(quán)根據(jù)具體情況，對(duì)項(xiàng)目申請(qǐng)人提出質(zhì)疑批評(píng)或處罰意見。

6.4新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入實(shí)施后，應(yīng)將有關(guān)技術(shù)資料妥善保存好；新項(xiàng)目驗(yàn)

收后，應(yīng)將技術(shù)總結(jié)、論文復(fù)印件交醫(yī)務(wù)科存檔備案。

6.5開展新技術(shù),新業(yè)務(wù)患者安全應(yīng)急辦法

擬開展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)因技術(shù)復(fù)雜,操作難度大等原因，開展過程中可能出

現(xiàn)事先難以預(yù)料的情況。一旦發(fā)生緊急意外情況,立即啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案,經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)經(jīng)治

醫(yī)師采取補(bǔ)救后仍難以處理時(shí)，即刻向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告,若上級(jí)醫(yī)師處理不了時(shí)，則

迅速上報(bào)科主任,必要時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)科或院領(lǐng)導(dǎo)。得到指示后,還應(yīng)向患者或家屬告

知情況,征得患者或家屬的同意并簽署知情同意書后，方能繼續(xù)進(jìn)行治療。治療緊

急意外情況所需設(shè)施，由經(jīng)治醫(yī)師或其委派本院醫(yī)師負(fù)責(zé)聯(lián)系以滿足診療要求。

經(jīng)治醫(yī)師對(duì)緊急意外情況后出現(xiàn)的病情變化、診療方案、上級(jí)醫(yī)師意見及診療情

況應(yīng)及時(shí)記錄，同時(shí)必須堅(jiān)守崗位，不得擅自離開,至患者病情穩(wěn)定為止。

陜西省漢中市中醫(yī)醫(yī)院管理制度

制度名稱臨床用血審核制度

制度類別醫(yī)療管理（）制度編號(hào)12

上次修改日期2009.3制定制度部門醫(yī)務(wù)科

本次修改日期2016.10制度執(zhí)行日期2016.11

根據(jù)《中華人民共和國(guó)獻(xiàn)血法》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》，結(jié)合我

院實(shí)際情況，特制定本制度。

1.根據(jù)衛(wèi)計(jì)委《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》要求：“血液資源必須加以保護(hù)、合理

應(yīng)用，避免浪費(fèi)、杜絕不必要的輸血”。

2.臨床醫(yī)師和輸血醫(yī)技人員應(yīng)嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，正確應(yīng)用成熟的臨床輸

血技術(shù)和血液保護(hù)技術(shù)，包括成分輸血和自體輸血等（具體要求見《漢中市中心

醫(yī)院臨床輸血指南》）。

3.輸血科負(fù)責(zé)臨床用血的技術(shù)指導(dǎo)和技術(shù)實(shí)施，確保儲(chǔ)血、配血和其他科學(xué)、

合理用血措施的執(zhí)行。

4.輸血申請(qǐng)應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師逐項(xiàng)填寫《臨床輸血申請(qǐng)單》，由主治醫(yī)師核準(zhǔn)簽

字，連同受血者血樣于預(yù)定輸血日期前送交輸血科備血。

5.依據(jù)等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)要求，三級(jí)甲等醫(yī)院成分輸血率應(yīng)達(dá)到90%以上

（指有形成分，血漿不列入在內(nèi)），必須控制臨床使用全血的用量。臨床科室使

用全血時(shí)，須填寫用血申請(qǐng)單，報(bào)醫(yī)務(wù)科登記審批，經(jīng)批準(zhǔn)認(rèn)可后，再交輸血科

配血備血。

6.臨床輸血一次備血量超過2000時(shí)，要履行報(bào)批手續(xù)，需經(jīng)輸血科醫(yī)生會(huì)

診，用血科室主任簽字后報(bào)醫(yī)務(wù)科和主管院長(zhǎng)批準(zhǔn)（急診用血除外）。急診用血事

后應(yīng)當(dāng)按以上要求補(bǔ)辦手續(xù)。

7.決定輸血前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或其家屬說明輸同種異體血的不良反應(yīng)和

經(jīng)血液傳播疾病的可能性，征得患者或家屬的同意，并在《輸血治療知情同意書》

上簽名。《輸血治療知情同意書》入病歷。無家屬簽字的無自主意識(shí)患者的緊急

輸血須報(bào)醫(yī)務(wù)科或主管院長(zhǎng)同意并備案和記入病歷。

8.配血合格后，由醫(yī)護(hù)人員到血庫取血。取血與發(fā)血的雙方必須共同查對(duì)患

者姓名、性別、住院號(hào)、門急診/病室、床號(hào)、血型、血液有效期及配血試驗(yàn)結(jié)

果，以及保存血的外觀等。準(zhǔn)確無誤時(shí)，雙方共同簽字后方可發(fā)出。輸血時(shí)由兩

名醫(yī)護(hù)人員帶病歷到患者床旁共同核對(duì)以上項(xiàng)目無誤后，用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進(jìn)

行輸血。

9.輸血過程中，對(duì)有疑為溶血反應(yīng)或細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)的應(yīng)立即停止輸

血，及時(shí)搶救治療（同時(shí)通知輸血科進(jìn)行血液取樣核查原因），做以下核對(duì)檢查:

9.1核對(duì)用血申請(qǐng)單、血袋標(biāo)簽、交叉配血試驗(yàn)記錄；

9.2核對(duì)受血者及供血者血型、（D）血型。用保存于冰箱中的受血者與供血

者血樣、新采集的受血者血樣、血袋中血樣，重測(cè)血型、（D）血型、不規(guī)則抗體

篩選及交叉配血試驗(yàn)（包括鹽水相和非鹽水相試驗(yàn)）；

9.3立即抽取受血者血液加肝素抗凝劑，分離血漿，觀察血漿顏色，測(cè)定血

漿游離血紅蛋白含量；

9.4如懷疑細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)，抽取血袋中血液做細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)；

9.5盡早檢測(cè)血常規(guī)、尿常規(guī)及尿血紅蛋白；

9.6必要時(shí)，溶血反應(yīng)發(fā)生后5-7小時(shí)測(cè)血清膽紅素含量。

10.輸血完畢后，護(hù)士在護(hù)理記錄單中認(rèn)真書寫輸血記錄，并將血袋保存24

小時(shí)后，放入醫(yī)療垃圾中統(tǒng)一處理。有輸血反應(yīng)的由經(jīng)管醫(yī)師逐項(xiàng)填寫“患者輸

血不良反應(yīng)回饋單”送輸血科，輸血科每月統(tǒng)計(jì)上報(bào)醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦備案。

陜西省漢中市中醫(yī)醫(yī)院管理制度

制度名稱危急值報(bào)告制度與工作流程

制度類別醫(yī)療管理（）制度編號(hào)13

上次修改日期2009.3制定制度部門質(zhì)控科

本次修改日期2016.10制度執(zhí)行日期2016.11

1.“危急值”的定義

“危急值”（）是指當(dāng)這種檢驗(yàn)、檢查結(jié)果出現(xiàn)時(shí)，表明患者可能正處于有

生命危險(xiǎn)的邊緣狀態(tài)，臨床醫(yī)生需要及時(shí)得到檢驗(yàn)、檢查信息，迅速給予患者有

效的干預(yù)措施或治療，就可能挽救患者生命，否則就有可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果，失去

最佳搶救機(jī)會(huì)。

2.“危急值”項(xiàng)目及報(bào)告范圍

2.1心電檢查“危急值”報(bào)告范圍:

心臟停搏急性心肌梗死心室撲動(dòng)、顫動(dòng)室性心動(dòng)過速

多源性、RT型室性頻發(fā)室性早搏并間預(yù)激綜合征伴快速心室率大于180次

早搏期延長(zhǎng)心室率心房顫動(dòng)/分的心動(dòng)過速

二度型及二度型以上心室率小于40次/分大于3秒的停搏低鉀u波增高

的房室傳導(dǎo)阻滯的心動(dòng)過緩

2.2動(dòng)態(tài)心電圖“危急值”報(bào)告范圍

心房顫動(dòng)時(shí)間期2出現(xiàn)3次以上23.0s間期顯著延長(zhǎng)，伴室速心室率2200

5.0s的長(zhǎng)間期室性心動(dòng)過速次/分,持續(xù)分30s

尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)心室撲動(dòng)室上速/房顫/房撲房顫伴預(yù)激最短

過速，多形性室性心心室顫動(dòng)心室率》250次/分間期＜250

動(dòng)過速

首次發(fā)現(xiàn)的符合急性心肌梗死心電圖改變以符合變異性心絞痛的心電圖改變（段呈

及陳舊性心肌梗死后再次梗死的心電圖改變一過性弓背向上型、巨R型等抬高）

2.3醫(yī)學(xué)影像檢查“危急值”報(bào)告范圍:

嚴(yán)重的顱內(nèi)血腫、挫裂傷、蛛網(wǎng)膜硬膜下/外血腫急腦疝、中線結(jié)構(gòu)移位超

中樞下腔出血的急性期性期過1cm、急性重度腦積水

神經(jīng)顱腦或掃描診斷為顱內(nèi)急性大面耳源性腦膿腫腦出血或腦梗塞復(fù)查

系統(tǒng)積腦梗死（范圍達(dá)到一個(gè)腦葉或全或，程度加重，與近期

腦干范圍或以上）片對(duì)比超過15%以上

脊柱X線檢查診斷為脊柱外傷長(zhǎng)軸成角脊髓重度損傷椎體粉碎性骨折壓迫硬

畸形膜囊

呼吸肺壓縮＞90%的液氣胸，尤為張力氣管、支氣管異物肺栓塞、肺梗死

性氣胸

循環(huán)心包填塞、縱隔擺動(dòng)急性主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤

消化急性出血壞死性胰腺炎肝脾胰腎等腹腔臟器出

血

2.4超聲檢查報(bào)告范圍:

急診外傷見腹腔積液，疑急性膽囊炎考慮膽囊化膿晚期妊娠出現(xiàn)羊水過少＜

似肝臟、脾臟或腎臟等內(nèi)并急性穿孔的患者5cm,合并胎兒呼吸、心率過

臟器官破裂出血的危重病快0160）或過慢（＜120）

人

懷疑宮外孕破裂并腹腔內(nèi)考慮急性壞死性胰腺炎心臟普大并合并急性心衰

出血

大面積心肌壞死大量心包積液合并心包填急性主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤

塞

2.5檢驗(yàn)“危急值”報(bào)告項(xiàng)目和警戒值

＜警戒

檢驗(yàn)項(xiàng)目（警戒低值＞警戒高值檢驗(yàn)項(xiàng)目＞警戒高值

低值

（血液病、放化0.5X

血清肌酎—150011100.0X109

療患者）109

成人血糖2.833.3

2.5X

（其他患者）100.0X109

糖尿病病人109

3.933.3

血糖

血小板（血液病、

新生兒血糖1.733.310X109—

放化療患者）

血小板（其他患

K血清鉀2.56.530X109—

者）

凝血酶原時(shí)間

血清鈉120160—21秒

0

血清總鈣1.53.5（口服華法令）—3.5

標(biāo)準(zhǔn)化離子

0.61.98—150秒

鈣

:7.07.6肌鈣蛋白—陽性

血?dú)?:2070纖維蛋白原0.7g6.5g

2:50—總二氧化碳1040

血液、骨髓、

無菌部位標(biāo)本

血紅蛋白（）60g180g—腦脊液培養(yǎng)

細(xì)菌培養(yǎng)

陽性

血紅蛋白

100g220g———

（新生兒）

2.6病理科術(shù)中冰凍病理診斷與臨床診斷性質(zhì)不符

2.7消化內(nèi)鏡中心

1、消化道穿孔。2、消化道大出血。3、嵌頓性消化道異物。

2.8輸血科1、（D）陰性2、抗篩陽性

3.“危急值”報(bào)告程序

3.1醫(yī)技科室：

3.1.1檢驗(yàn)、輸血、呼吸、心血管涉及危急值：檢驗(yàn)人員發(fā)現(xiàn)“危急值”，

首先要確認(rèn)檢查儀器、設(shè)備和檢驗(yàn)過程是否正常，核查標(biāo)本是否有錯(cuò)，操作是否

正確，儀器傳輸是否有誤，在確認(rèn)臨床及檢查（驗(yàn)）過程各環(huán)節(jié)無異常的情況下，

重復(fù)檢測(cè)標(biāo)本（有必要時(shí)須重新采樣）屬實(shí)，可執(zhí)行網(wǎng)絡(luò)自動(dòng)上報(bào)程序：通過計(jì)

算機(jī)系統(tǒng)中“”~“信息處理”一“審核”一“標(biāo)本危急值列表”~“未處理”

一“通知臨床”，臨床確認(rèn)完成；在“通知臨床”5分鐘后，護(hù)士站未確認(rèn)的，

采用人工上報(bào)程序：詳細(xì)、規(guī)范在科室“危急值登記本”中記錄，立即電話通知

病區(qū)醫(yī)護(hù)人員“危急值”結(jié)果。醫(yī)技科室對(duì)計(jì)算機(jī)自動(dòng)上報(bào)成功發(fā)送過的“危急

值報(bào)告”，整頁打印，每月裝訂成冊(cè)，已備檢查。特殊情況和網(wǎng)絡(luò)不支持自動(dòng)上

報(bào)時(shí)均采用人工上報(bào)程序。

3.1.2影像、超聲、心電、病理、消化內(nèi)鏡危急值：相關(guān)科室人員發(fā)現(xiàn)“危

急值”情況時(shí)，首先要確認(rèn)患者信息與實(shí)際相符，檢查儀器、設(shè)備和過程是否正

常，操作是否正確，儀器傳輸是否有誤（病理可免去儀器和傳輸檢查步驟），在

確認(rèn)過程、環(huán)節(jié)無異常，請(qǐng)示審核醫(yī)師同意后（心電圖暫不審核），立即電話通

知病區(qū)醫(yī)護(hù)人員“危急值”結(jié)果。發(fā)放危急值報(bào)告科室在危急值登記本中詳細(xì)記

錄患者姓名、住院號(hào)、科室、床號(hào)、檢查時(shí)間、檢查結(jié)果、向臨床報(bào)告時(shí)間、報(bào)

告接收人員姓名和檢查人員姓名等。

3.2臨床科室：

3.2.1臨床科室醫(yī)護(hù)人員接到“危急值”報(bào)告電話后，詳細(xì)、規(guī)范登記，并

及時(shí)將報(bào)告交主管或值班醫(yī)生。如臨床人員接到計(jì)算機(jī)系統(tǒng)提示的危急值，及時(shí)

輸入工號(hào)及密碼進(jìn)行確認(rèn)，將危急值相關(guān)信息登記到“危急值及重要檢查結(jié)果登

記本”中，同時(shí)報(bào)告主管或值班醫(yī)生，并簽字確認(rèn)，請(qǐng)其結(jié)合臨床，迅速采取相

應(yīng)措施。需討論、會(huì)診者，及時(shí)通知上級(jí)醫(yī)師、科主任甚至醫(yī)務(wù)科。

3.2.2主管或值班醫(yī)生需及時(shí)在電子病歷系統(tǒng)“危急值病程記錄”中記錄“危

急值”結(jié)果和診治措施、病情轉(zhuǎn)歸。

4.“危急值”登記制度

“危急值”報(bào)告與接收遵循“誰報(bào)告，誰登記。誰接收，誰記錄”的原則。

各臨床科室、醫(yī)技科室應(yīng)分別建立檢查（驗(yàn)）“危急值”報(bào)告登記本，對(duì)“危急

值”處理的過程和相關(guān)信息做詳細(xì)記錄。

5.質(zhì)控與考核

臨床、醫(yī)技科室要認(rèn)真組織學(xué)習(xí)“危急值”報(bào)告制度，人人掌握“危急值”

報(bào)告項(xiàng)目與“危急值”范圍和報(bào)告程序?？剖抑付▽Ｈ素?fù)責(zé)本科室“危急值”報(bào)

告制度實(shí)施情況的督察，確保制度落實(shí)到位。

質(zhì)控辦、護(hù)理部等職能部門將對(duì)各臨床醫(yī)技科室“危急值”報(bào)告制度的執(zhí)行

情況進(jìn)行檢查，“危急值”報(bào)告制度的落實(shí)執(zhí)行情況，將納入科室質(zhì)量考核內(nèi)容。

對(duì)于制度執(zhí)行過程中存在的問題提出持續(xù)改進(jìn)的具體措施。

陜西省漢中市中醫(yī)醫(yī)院管理制度

制度名稱手術(shù)安全核查制度

制度類別醫(yī)療管理（）制度編號(hào)14

上次修改日期2009.3制定制度部門質(zhì)控科

本次修改日期2016.10制度執(zhí)行日期2016.11

1.手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方

（以下簡(jiǎn)稱三方），分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同

對(duì)患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查的工作。

2.本制度適用于各級(jí)各類手術(shù)，其他有創(chuàng)操作可參照?qǐng)?zhí)行。

3.手術(shù)患者均應(yīng)配戴標(biāo)示有患者身份識(shí)別信息的標(biāo)識(shí)以便核查。

4.手術(shù)安全核查由術(shù)者主持，三方共同執(zhí)行并逐項(xiàng)填寫《手術(shù)安全核查表》。

5.實(shí)施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程。

5.1麻醉實(shí)施前：三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對(duì)患者身份（姓名、性

別、年齡、病案號(hào)）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、麻醉安全檢

查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物

皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。責(zé)任人：麻

醉醫(yī)師。

5.2手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、

手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)

士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。責(zé)任人：手術(shù)醫(yī)師。

5.3患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實(shí)

際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚

完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。責(zé)任人：巡回護(hù)士。

5.4三方確認(rèn)后分別在《手術(shù)安全核查表》上簽名。

6.手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進(jìn)行，每一步核查無誤后方可進(jìn)行下

一步操作，不得提前填寫表格。

7.術(shù)中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需要下達(dá)醫(yī)囑并

做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護(hù)士與麻醉醫(yī)師共同核查。

8.住院患者《手術(shù)安全核查表》應(yīng)歸入病歷中保管，非住院患者《手術(shù)安全

核查表》由手術(shù)室負(fù)責(zé)保存一年。

9.手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室的負(fù)責(zé)人是本科室實(shí)施手術(shù)安全核查制度的第

一責(zé)任人。

10.質(zhì)控辦、護(hù)理部應(yīng)加強(qiáng)對(duì)手術(shù)安全核查制度實(shí)施情況的監(jiān)督與管理，提

出持續(xù)改進(jìn)的措施并加以落實(shí)。

《手術(shù)安全核查表》以醫(yī)院統(tǒng)一印制版為準(zhǔn)。

陜西省漢中市中醫(yī)醫(yī)院管理制度

制度名稱醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定

制度類別醫(yī)療管理（）制度編號(hào)15

上次修改日期2009.3制定制度部門質(zhì)控科

本次修改日期2016.10制度執(zhí)行日期2016.11

1.總則

1.1為加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理，保障醫(yī)療質(zhì)量與安全，維護(hù)醫(yī)患雙方的合法

權(quán)益，制定本規(guī)定。

1.2病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、

切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。病歷歸檔以后形成病案。

1.3本規(guī)定適用于各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)病歷的管理。

1.4按照病歷記錄形式不同，可區(qū)分為紙質(zhì)病歷和電子病歷。電子病歷與紙

質(zhì)病歷具有同等效力。

1.5醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全病歷管理制度，設(shè)置病案管理部門或者配備專

（兼）職人員，負(fù)責(zé)病歷和病案管理工作。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立病歷質(zhì)量定期檢查、評(píng)估與反饋制度。醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)部門

負(fù)責(zé)病歷的質(zhì)量管理。

1.6醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格保護(hù)患者隱私，禁止以非醫(yī)療、教學(xué)、

研究目的泄露患者的病歷資料。

2.病歷的建立

2.1醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立門（急）診病歷和住院病歷編號(hào)制度，為同一患者建立

唯一的標(biāo)識(shí)號(hào)碼。已建立電子病歷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)當(dāng)將病歷標(biāo)識(shí)號(hào)碼與患者身份

證明編號(hào)相關(guān)聯(lián)，使用標(biāo)識(shí)號(hào)碼和身份證明編號(hào)均能對(duì)病歷進(jìn)行檢索。

門（急）診病歷和住院病歷應(yīng)當(dāng)標(biāo)注頁碼或者電子頁碼。

2.2醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照《病歷書寫基本規(guī)范》、《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》、《電

子病歷基本規(guī)范（試行）》和《中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范（試行）》要求書寫病歷。

2.3住院病歷應(yīng)當(dāng)按照以下順序排序：體溫單、醫(yī)囑單、入院記錄、病程記

錄、術(shù)前討論記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉術(shù)前訪視記錄、手術(shù)安全核

查記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、術(shù)后病程記

錄、病重（病危）患者護(hù)理記錄、出院記錄、死亡記錄、輸血治療知情同意書、

特殊檢查（特殊治療）同意書、會(huì)診記錄、病危（重）通知書、病理資料、輔助

檢查報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料。

病案應(yīng)當(dāng)按照以下順序裝訂保存：住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、術(shù)

前討論記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉術(shù)前訪視記錄、手術(shù)安全核查記錄、

手術(shù)清點(diǎn)記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、術(shù)后病程記錄、出院

記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治

療）同意書、會(huì)診記錄、病危（重）通知書、病理資料、輔助檢查報(bào)告單、醫(yī)學(xué)

影像檢查資料、體溫單、醫(yī)囑單、病重（病危）患者護(hù)理記錄。

3.病歷的保管

3.1門（急）診病歷原則上由患者負(fù)責(zé)保管。醫(yī)療機(jī)構(gòu)建有門（急）診病歷檔

案室或者已建立門（急）診電子病歷的，經(jīng)患者或者其法定代理人同意，其門（急）

診病歷可以由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管。

住院病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管。

3.2門（