帕洛諾司瓊預防PONV的臨床應用

帕洛諾司瓊預防PONV的臨床(línchuánɡ)應用華中科技大學同濟(tónɡjì)醫(yī)學院同濟醫(yī)院麻醉教研室2016-6-6共三十頁關于(guānyú)PONVPONV（postoperativenauseaandvomiting）為最常見的麻醉并發(fā)癥發(fā)生率：占全部住院手術病人的20%-37%，大手術達35%-50%，高危病人可達70%-80%，日間手術病人為20%-80%PONV主要(zhǔyào)發(fā)生在手術后6小時(早期PONV)或24小時內(nèi)(晚期PONV)，但也可能持續(xù)達５天甚至更久共三十頁ASPAN:美國(měiɡuó)圍麻醉期護理學會住院(zhùyuàn)手術0hrs2-6hrs24hrsEarlyPONVLatePONVDelayedPONV門診手術0hrsDischarge24hrsEarlyPONVPDNV（院外惡心嘔吐）DelayedPONV防治PONV效果判定的金標準是達到24h的無惡心嘔吐早期晚期延遲性PONV的分類共三十頁影響手術效果和預后：影響患者服藥和進食，增加手

術患者疼痛等不適感，嚴重者可致傷口破裂。PONV是患

者手術滿意度低的重要原因?qū)е虏l(fā)癥：嚴重者可發(fā)生食管破裂，吸入性肺炎、

眼球玻璃體脫落、水以及電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂(wěnluàn)等增加醫(yī)療支出：增加患者在PACU時間、整體住院費用

1.AnesthAnalg1999;89:652–8.2.BritishJournalofanaesthesia,2001,86(2):272-274.456例患者調(diào)查結(jié)果顯示：惡心嘔吐(ǒutù)、疼痛和氣管插管為三大最不希望結(jié)果1,2。PONV的危害共三十頁腸內(nèi)環(huán)境(huánjìng)變化抗菌素,內(nèi)毒素機械(jīxiè)感受器化學感受器內(nèi)臟感受器迷走神經(jīng)傳入纖維胃腸擴張炎癥損傷腦干內(nèi)CRTZ化學感受器催吐區(qū)血液或腦脊液內(nèi)的毒素變化麻醉性鎮(zhèn)痛藥,強心甙,麥角制劑,電解質(zhì)紊亂,酸中毒,尿毒癥運動性惡心前庭迷路系統(tǒng)小腦高級中樞如邊緣系統(tǒng)和視覺皮層等視覺,味覺,嗅覺,疼痛,低血壓,缺氧,顱內(nèi)壓增高嘔吐中樞位于延髓參與嘔神經(jīng)遞質(zhì)：乙酰膽堿組胺多巴胺去甲腎上腺素腎上腺素5-羥色胺PONV的發(fā)生機制共三十頁高危因素低危因素有爭議因素未被證實因素女性笑氣手術類型肥胖非吸煙者ASAI或II級麻醉師的經(jīng)驗月經(jīng)周期PONV史術前興奮使用胃管插管術前焦慮暈動癥史大劑量的新斯的明或吡啶斯的明術后疼痛個體不同術后阿片類藥物鎮(zhèn)痛CYP2D6基因攜帶者術后活動面罩吸入類麻醉藥

血流動力學不穩(wěn)定通入80%氧氣減少PONV麻醉時間

腹腔鏡手術

年齡偏小

蘇醒時間

非酗酒者

采用苯二氮卓類止吐藥

圍手術期液體的種類和數(shù)量

ClinicalMedicineInsights:Therapeutics,2010:387-399.PONV的影響(yǐngxiǎng)因素共三十頁1.女性、2.非吸煙患者(huànzhě)、3.有PONV史、4.使用阿片類鎮(zhèn)痛藥ApfelCC.Asimplifiedriskscoreforpredictingpostoperativenauseaandvomiting:conclusionsfromcross-validationsbetweentwocenters.Anesthesiology1999;91:693–700危險因素個數(shù)女性1非吸煙者1PONV或者暈動癥史1術后使用阿片類鎮(zhèn)痛藥1總計0……4PONV發(fā)生率危險(wēixiǎn)因素個數(shù)成人PONV風險評估模型（Apfel’s簡化評分系統(tǒng)）共三十頁ConsensusGuidelinesfortheManagementofPostoperativeNauseaandVomiting，AnesthAnalg2014;118:85–113美國臨床麻醉(mázuì)學會（SAMBA）術后惡心嘔吐(PONV)管理指南（2014）藥品劑量證據(jù)等級給藥時間證據(jù)等級阿瑞匹坦40mg口服A2麻醉誘導時A2卡索匹坦150mg口服A3麻醉誘導時

羅拉匹坦70-200mg口服A3麻醉誘導時

地塞米松4-5mg靜注A1麻醉誘導時A1暈海寧1mg/kg靜注A1

氟哌利多0.625-1.25mg靜注A1手術結(jié)束時A1麻黃素0.5mg/kg肌肉注射A2

異丙嗪6.25-12.5mg靜注A2

氟哌啶醇0.5-<2mg肌肉/靜脈注射A1

甲強龍40mg靜注A2

東莨菪堿透辟貼劑A1手術前2hA1羥哌氯丙嗪5mg靜注A1

多拉司瓊12.5mg靜注A2手術結(jié)束時A2雷莫司瓊0.3mg靜注A2手術結(jié)束時A2格拉司瓊0.35-3mg靜脈注射A1手術結(jié)束時A1昂丹司瓊4mg靜脈，8mg口服A1手術結(jié)束時A1托烷司瓊2mg靜注A1手術結(jié)束時專家共識預防(yùfáng)PONV常用藥物共三十頁ConsensusGuidelinesfortheManagementofPostoperativeNauseaandVomiting，AnesthAnalg2014;118:85–113PONV高風險成人患者，建議預防性治療采用聯(lián)合藥物治療（≥2種藥物）（證據(jù)等級）氟哌利多+地塞米松（A1）5-HT3受體拮抗劑

+地塞米松（A1）5-HT3受體拮抗劑

+氟哌利多（A1）5-HT3受體拮抗劑

+地塞米松+氟哌利多（A2）PONV防治(fángzhì)指南（SAMBA2014）司瓊類、氟哌利多和DXM被認為(rènwéi)是PONV防治最有效的藥物共三十頁第二代5-HT3受體拮抗劑（5-HT3RA）獨特(dútè)的分子結(jié)構(gòu)；獨特的藥理學特性：受體結(jié)合具有高選擇性、高親和力；血漿半衰期長達40h。預防CINV首選。Anesthesia&AnalgesiaAugust2008，107(2)（麻醉(mázuì)與鎮(zhèn)痛）一種新型5-HT3受體拮劑

——帕洛諾司瓊帕洛諾司瓊

簡介共三十頁EfficacyandSafetyof3DifferentIVDosesofPalonosetronforthePreventionofPONVinthe

Outpatient(Study1)andInpatient(Study2)SettingsCandiottiKA,etal.AnesthAnalg.2008;107:445-451.KovacA,etal..AnesthAnalg.2008;107:439-444.——帕洛諾司瓊預防(yùfáng)PONV的兩項III期臨床研究（Study1和Study2）門診病人住院病人帕洛諾司瓊臨床(línchuánɡ)研究（III期）共三十頁Study1:門診患者(US，n=574)Study2:住院(zhùyuàn)患者

(Europe，n=544)患者隨機(suíjī)分組分層安慰劑vsPALO

劑量

Interactivevoiceresponsesystem

PlaceboPALO0.025mgIVPALO0.050mgIVPALO0.075mgIV(1)n=135(2)n=136(1)n=136(2)n=136(1)n=137(2)n=137(1)n=138(2)n=135M/Fpts:擇期接受腹腔手術和婦科手術Femalepts：擇期接受婦科手術和乳腺外科手術PONV史/暈動病史非吸煙者性別PONV史/暈動病史非吸煙者手術類型試驗設計：隨機、雙盲、安慰劑平行對照

的多中心臨床研究帕洛諾司瓊臨床研究（III期）共三十頁術前用藥：咪達唑侖或芬太尼麻醉誘導：丙泊酚或硫噴妥鈉;美索比妥；司可林;羅庫溴銨,

順式阿曲庫銨,維庫溴銨,或美維庫銨麻醉維持(wéichí)：N2O，O2

；羅庫溴銨,順式阿曲庫銨或維庫溴銨吸入麻醉：異氟烷,地氟烷

或七氟醚鎮(zhèn)痛：芬太尼或舒芬太尼拮抗：新斯的明（≤2.5mgIV）和格隆溴銨止吐方案：麻醉誘導開始前即刻靜脈注射相應劑量的帕洛諾司瓊

試驗(shìyàn)方法：麻醉和止吐方案帕洛諾司瓊臨床研究（III期）共三十頁*StatisticallysignificantatP<0.0166(forprimaryanalyses);analysisbylogisticregression.?StatisticallysignificantatP<0.05(forsecondaryanalyses);analysisbylogisticregression.*StatisticallysignificantatP<0.0166(forprimaryanalyses);analysisbylogisticregression.?StatisticallysignificantatP<0.05(forsecondaryanalyses);analysisbylogisticregression.*??PrimaryendpointsPrimaryendpoints%ofPatients?***Study1Study2試驗結(jié)果（CR）:PALO預防術后24h、24-72h、72h惡心(ěxīn)嘔吐效果顯著CR：無嘔吐(ǒutù)，無補救治療措施帕洛諾司瓊臨床研究（III期）共三十頁預防惡心(ěxīn)效果：PALO有效改善患者術后重度惡心*StatisticallysignificantvsplaceboatP<0.05(Cochran-Mantel-Haenszel).0-24h0-72h020406080100PlaceboPALO0.075mgPlaceboPALO0.075mg%ofPatientsEvaluableforNauseaSevereModerateMildNone**PlaceboPALO0.075mg0-24hPlaceboPALO0.075mg0-72hStudy1Study2**帕洛諾司瓊臨床(línchuánɡ)研究（III期）共三十頁治療失敗時間：:PALO顯著(xiǎnzhù)延緩治療失敗時間P=0.0185forpalonosetron0.075mgvsplacebo.Timetotreatmentfailure:timetofirstemeticepisodeand/ortofirstuseofrescuemeds.Patientswhodidnothavetreatmentfailurewerecensoredat72hours.%ofPatientsWithNoTreatmentFailureP=0.0035forpalonosetron0.075mgvsplacebo.Study1:Outpatients(US)Study2:Inpatients(Europe)020406080Hours020406080100PALO0.075mgPlacebo20406080100020406080Hours0PALO0.075mgPlacebo帕洛諾司瓊臨床(línchuánɡ)研究（III期）共三十頁17Study1:Outpatients(US)AdverseEvents:n,%Placebo(n=137)PALO0.025mgIV(n=136)PALO0.050mgIV(n=138)PALO0.075mgIV(n=136)治療相關副反應13(10%)12(9%)15(11%)9(7%)頭痛6(4%)5(4%)9(7%)4(3%)便秘4(3%)2(2%)6(4%)4(3%)Study2:Inpatients(Europe)

AdverseEvents:n,%

(n=136)

(n=136)

(n=137)

(n=135)治療相關副反應45(27%)48(29%)49(29%)48(29%)心動過緩15(9%)16(10%)14(8%)13(8%)ECGQTc延長11(7%)10(6%)14(8%)15(9%)不良反應：與安慰劑無顯著(xiǎnzhù)差異，且無劑量相關性帕洛諾司瓊臨床(línchuánɡ)研究（III期）共三十頁

帕洛諾司瓊1

g/kg和30ug/kg劑量組相對安慰劑組可以顯著降低(jiàngdī)惡心的嚴重程度（p=0.009）,且不良反應相似?！S機(suíjī)、雙盲、多中心、安慰劑對照II期臨床研究（n=381）帕洛諾司瓊預防PONV劑量共三十頁

一項針對(zhēnduì)接受中耳手術的患者（n=75）分別接受(PALO、OND和GRA止吐的研究資料表明：術前給予0.25mgPALO預防術后早期（0-6h）和晚期（6-24h）惡心嘔吐療效均顯著優(yōu)于OND、GRA，且無需補救治療，不良反應類似，輕微可耐受。JIndianMedAssoc2011;109:327-9PALO預防(yùfáng)PONV臨床研究（一）共三十頁

氣管(qìguǎn)內(nèi)全麻下手術患者76例，年齡18~65歲，ASAI級或II級，分為A組和B組，每組38例。A組于麻醉前給予帕洛諾司瓊0.25mg，B組于麻醉前給予托烷司瓊5mg。術后給予嗎啡持續(xù)靜脈鎮(zhèn)痛。結(jié)果：帕洛諾司瓊預防嗎啡導致的惡心嘔吐，效果優(yōu)于托烷司瓊

。CR（completeresponse）：無嘔吐及術后未給予任何(rènhé)補救藥物；CC（completecontrol）：無嘔吐，未給予任何補救藥物，無重度惡心廣東醫(yī)學,2011,32(19):2590-2592.****PALO預防PONV臨床研究（二）共三十頁我們(wǒmen)自己的使用體會比較帕洛諾司瓊0.25mg與托烷司瓊5mg術前單次注射對預防高危病人PONV的效果納入標準：年齡：18-65歲ASA1-2級婦科全麻手術，手術時間>1小時Apfel評分(píngfēn)≥3分（女性，有PONV或暈動癥病史，非吸煙者，術后使用阿片類藥物）共三十頁排除標準孕婦及哺乳期婦女BMI<18或>31kg/m2長期大量吸煙、酗酒、藥物濫用或精神病患者嚴重呼吸系統(tǒng)、心血管疾病或肝腎功能異?；颊?周內(nèi)接受過化療或8周內(nèi)接受過放療的患者術前48小時內(nèi)用過其他(qítā)止吐藥物者對5-HT3受體拮抗劑禁忌或過敏者心電圖提示Q-T間隙延長者共三十頁研究方案：麻醉誘導前緩慢靜脈注射（10秒）托烷司瓊5mg（A組）或帕洛諾司瓊0.25mg（B組）術中使用(shǐyòng)地塞米松10mg靜脈推注術中不使用其他止吐藥物術后鎮(zhèn)痛：氫嗎啡酮0.16mg/ml，背景劑量1-2ml/h，PCA1-2ml，鎖時10分鐘雙盲觀察術后2，6，24，48，72小時隨訪共三十頁結(jié)果(jiēguǒ)完全(wánquán)有效率（CR：無嘔吐）

0-24h24-48h48-72h0-72hA組（托烷司瓊5mg）14/30（46%）21/30（70%）29/30（96%）11/30（37%）B組（帕洛諾司瓊0.25mg）27/30（90%）28/30（93%）30/30（100%）25/30（83%）卡方13.01760.0001.01713.611P值0.0000.0000.3130.000共三十頁完全(wánquán)控制率（CC：無嘔吐且完全無惡心）

0-6h0-24h24-48h48-72h0-72hA組（托烷司瓊5mg）27/30（90%）7/30（23%）13/30（43%）29/30（96%）5/30（17%）B組（帕洛諾司瓊0.25mg）28/30（93%）19/30（63%）22/30（73%）30/30（100%）15/30（50%）