醫(yī)學(xué)教材《成人抗感染藥物下呼吸道局部應(yīng)用專家共識》(2021)主要內(nèi)容(全文)

《成人抗感染藥物下呼吸道局部應(yīng)用專家共識》（2021）主要內(nèi)容（全文）在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)實踐中，經(jīng)氣道局部應(yīng)用抗感染藥物可追溯到20世紀(jì)50年代霧化吸入抗菌藥物治療肺囊性纖維化（CF）合并感染，其后有氣管內(nèi)滴入藥物治療空洞性肺結(jié)核和肺膿腫。隨著新藥的上市，肺結(jié)核和肺膿腫等疾病全身性治療的效果顯著提升，加之霧化吸入時藥物多沉積在氣道而非肺內(nèi)感染部位、缺乏局部用藥的專用制劑或誘導(dǎo)產(chǎn)生耐藥菌等擔(dān)憂，霧化吸入抗菌治療不再被認(rèn)可。近年來隨著多重耐藥（MDR）菌感染和慢性感染等的增多，局部應(yīng)用抗感染藥物再次獲得重視；與此同時，陸續(xù)有霧化溶液、干粉吸入劑（DPI）等專用劑型上市。共識概要經(jīng)氣道局部抗感染治療的給藥途徑包括霧化吸入、干粉吸入和經(jīng)支氣管鏡注入，其潛在獲益人群為全身用藥療效不滿意的難治性肺部感染患者，常存在以下因素：（1）局部解剖因素相關(guān)的慢性感染，如CF、非CF支氣管擴張癥及肺囊腫伴感染等；（2）肺結(jié)核、非結(jié)核分枝桿菌病、支氣管肺曲霉病、銅綠假單胞菌（PA）等病原微生物導(dǎo)致的慢性持續(xù)性感染；（3）疾病因素導(dǎo)致全身用藥時局部藥物濃度難以達(dá)到有效治療濃度，如慢性肺膿腫和支氣管肺曲霉病等；（4）藥物特性決定了靜脈用藥后肺內(nèi)組織濃度低，提高藥物劑量后則不良反應(yīng)增加，而經(jīng)氣道給藥局部藥物濃度高、全身吸收少，如氨基糖苷類、多黏菌素類藥物治療MDR病原體特別是廣泛耐藥（XDR）革蘭陰性桿菌（GNB）所致的呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）、吸入噴他咪預(yù)防肺孢子菌肺炎（PJP）等。此外，扎那米韋僅有DPI劑型，用于流行性感冒（簡稱“流感”）的預(yù)防和治療。常用藥物及相關(guān)用法見表1和表2。常見的難治性下呼吸道感染局部治療推薦意見如下：（1）VAP：對于MDRGNB所致的VAP，如果致病菌僅對氨基糖苷類藥物或多黏菌素等抗感染藥物敏感，而又由于劑量相關(guān)的毒性反應(yīng)無法通過增加這些藥物的全身劑量來確保抗感染療效時，可考慮在全身抗感染藥物治療的基礎(chǔ)上輔助性吸入此類抗感染藥物。應(yīng)使用合適的霧化裝置，根據(jù)患者的病理生理特點設(shè)置適當(dāng)?shù)奈鯘舛群屯饽Ｊ?。不推薦霧化吸入抗感染藥物經(jīng)驗性治療VAP。（2）非CF支氣管擴張癥：對痰培養(yǎng)PA陽性的穩(wěn)定期中重度非CF支氣管擴張癥患者，推薦妥布霉素霧化吸入治療，長期霧化吸入治療時建議間歇給藥。也可應(yīng)用甲磺酸鹽多黏菌素E霧化吸入。暫不推薦使用吸入喹諾酮類治療非CF支氣管擴張癥。（3）慢性肺曲霉?。簩τ谌砜拐婢委熜Ч?、治療失敗或不能耐受的CPA患者，可考慮聯(lián)合病灶空腔內(nèi)注射兩性霉素B。（4）急性支氣管肺曲霉?。簩τ趯嶓w器官（肺、心臟）或造血干細(xì)胞移植受者、血液系統(tǒng)惡性腫瘤、粒細(xì)胞缺乏患者，可霧化吸入兩性霉素B預(yù)防肺部真菌病。（5）氣管、支氣管結(jié)核：活動性氣管、支氣管結(jié)核可在化療強化期同時進行霧化吸入治療，在支氣管鏡介入治療時行鏡下灌注治療，常用藥物為異煙肼和阿米卡星。（6）空洞性或者耐藥性肺結(jié)核：空洞或耐藥性肺結(jié)核如全身化療療效不佳，可嘗試加用支氣管鏡下灌注異煙肼、阿米卡星或利福平治療。（7）流感：吸入扎那米韋推薦用于非重癥流感的治療和流感并發(fā)癥高風(fēng)險以及未經(jīng)有效疫苗接種者的預(yù)防。（8）肺移植預(yù)防性治療：對于肺移植術(shù)后患者，可根據(jù)已知或可能的供體和受體的致病微生物種類以及時間窗，預(yù)防性局部使用抗感染藥物。（9）PJP：吸入噴他脒推薦用于磺胺不耐受的PJP感染高危人群的預(yù)防。使用前建議吸入支氣管舒張劑，并戒煙。（10）非結(jié)核分枝桿菌（NTM）肺?。涸贜TM的治療中，霧化吸入阿米卡星可用于全身給藥存在困難者、需要長期治療者及治療目標(biāo)是改善臨床癥狀而不是治愈疾病時。氣管支氣管局部用藥后可能會出現(xiàn)咳嗽、喘息、咯血、原有肺部基礎(chǔ)疾病加重甚至死亡等不良事件，用藥前應(yīng)充分評估風(fēng)險；可從低濃度開始逐漸加量以減少局部不良反應(yīng)；治療期間應(yīng)密切監(jiān)測。此外，藥物經(jīng)氣道黏膜吸收后或可增加全身不良反應(yīng)，需加以觀察。正文一、經(jīng)氣道局部應(yīng)用的抗感染藥物（一）抗菌藥物1.氨基糖苷類：2.多黏菌素：3.β-內(nèi)酰胺類：4.喹諾酮類：5.磷霉素：6.抗結(jié)核藥物：（二）抗病毒藥物（三）抗真菌藥物（四）其他二、經(jīng)氣道局部抗感染治療的用法、不良反應(yīng)及其處理（一）給藥途徑1.霧化吸入：2.DPI：3.經(jīng)氣管支氣管注入：（二）不良反應(yīng)及處理1.局部不良反應(yīng)：2.全身不良反應(yīng)：3.局部應(yīng)用抗感染藥物誘導(dǎo)耐藥的風(fēng)險：三、肺部疾病的經(jīng)氣道抗感染治療常見的難治性下呼吸道感染的局部治療見表2。（一）VAP推薦意見：對于MDRGNB所致的VAP，如果致病菌僅對氨基糖苷類藥物或多黏菌素等抗感染藥物敏感，而又由于劑量相關(guān)的毒性反應(yīng)無法通過增加這些藥物的全身劑量來確?？垢腥警熜r，可考慮在全身抗感染治療的基礎(chǔ)上輔助性吸入此類抗感染藥物。應(yīng)使用合適的霧化裝置，根據(jù)患者的病理生理特點設(shè)置適當(dāng)?shù)奈鯘舛群屯饽Ｊ?。不推薦霧化吸入抗感染藥物經(jīng)驗性治療VAP。證據(jù)概述：（二）支氣管擴張癥推薦意見：對痰培養(yǎng)PA陽性的穩(wěn)定期中重度非CF支氣管擴張癥患者，推薦妥布霉素霧化吸入治療，長期霧化吸入治療時建議以28d為周期間歇給藥。也可應(yīng)用甲磺酸鹽多黏菌素E霧化吸入治療。暫不推薦使用吸入喹諾酮類治療非CF支氣管擴張癥。證據(jù)概述：（三）慢阻肺推薦意見：目前證據(jù)尚不足以支持穩(wěn)定期慢阻肺霧化吸入抗感染藥物預(yù)防急性加重。對于經(jīng)規(guī)范治療仍頻繁急性加重并有下呼吸道耐藥菌定植的重度慢阻肺患者，霧化吸入敏感抗感染藥物的效果值得探索。證據(jù)概述：（四）支氣管和肺真菌病1.CPA：推薦意見：對于系統(tǒng)性抗真菌治療效果差、治療失敗或不能耐受的CPA患者，可以考慮聯(lián)合腔內(nèi)注射兩性霉素B。證據(jù)概述：2.IPA：推薦意見：對于實體器官（肺、心臟）或造血干細(xì)胞移植受者、血液系統(tǒng)惡性腫瘤、粒細(xì)胞缺乏患者，可霧化吸入兩性霉素B以預(yù)防肺部真菌病。證據(jù)概述：3.變應(yīng)性支氣管肺曲霉?。ˋBPA）：推薦意見：對于糖皮質(zhì)激素（簡稱激素）依賴或因不良反應(yīng)不能耐受長期服用激素的ABPA患者，可考慮單用或在原有治療方案上霧化吸入兩性霉素B治療。證據(jù)概述：（五）肺結(jié)核病1.氣管和支氣管結(jié)核：推薦意見：活動性氣管、支氣管結(jié)核可在化療強化期同時進行霧化吸入治療，在支氣管鏡介入治療時行鏡下灌注治療，常用藥物為異煙肼和阿米卡星。證據(jù)概述：2.空洞性或耐藥性肺結(jié)核：推薦意見：空洞和耐藥性肺結(jié)核如全身藥物療效不佳，可嘗試加用支氣管鏡下灌注異煙肼、阿米卡星或利福平治療。證據(jù)概述：（六）呼吸道病毒感染推薦意見：吸入扎那米韋推薦用于非重癥流感的治療和流感并發(fā)癥高風(fēng)險以及未經(jīng)有效疫苗接種者的預(yù)防。證據(jù)概述：（七）肺移植預(yù)防性治療推薦意見：對于肺移植術(shù)后患者，可根據(jù)已知或可能的供、受體微生物以及時間窗，預(yù)防性局部使用抗感染藥物。證據(jù)概述：（