醫(yī)學教材腹腔鏡胃癌手術操作指南(2016版)

個人收集整理-ZQ個人收集整理-ZQ個人收集整理-ZQ/個人收集整理-ZQ適應證和禁忌證手術適應證已被認可并應用于臨床實踐地手術適應證：（）胃癌探查及分期.（）胃癌腫瘤浸潤深度＜期并可達到

根治性切除術.（）胃癌術前分期為Ⅰ?Ⅱ?Ⅲ期.（）晚期胃癌短路手術.可作為臨床探索性手術適應證：（）胃癌術前評估腫瘤浸潤深度為期并可達到根治性切除術.（）晚期胃癌姑息性胃切除術.手術禁忌證（）腫瘤廣泛浸潤周圍組織.（）胃癌急診手術（如上消化道大出血）.（）有嚴重心?肺?肝?腎疾病，不能耐受手術.（）凝血功能障礙.（）妊娠期患者.（）不能耐受氣腹.手術設備與器械常規(guī)設備與器械（）常規(guī)設備：高清晰度攝像顯示系統(tǒng)或攝像顯示系統(tǒng)?全自動高流量氣腹機?沖洗吸引裝置?錄像和圖像儲存設備.b5E2R。（）常規(guī)器械：°鏡頭?氣腹針?套管穿刺針（）?分離鉗?無損傷胃腸抓鉗?剪刀?持針器?血管夾和施夾器?標本袋?荷包鉗等.p1Ean。特殊設備與器械（）特殊設備：超聲刀?結扎束高能電刀?電凝器?手輔助器.（）特殊器械：各種型號直線切割吻合器和圓形吻合器.手術方式與種類手術方式（）全腹腔鏡胃癌根治術：胃切除?淋巴結清掃?消化道重建均在腹腔鏡下完成，技術要求較高.（）腹腔鏡輔助胃癌根治術：又稱小切口輔助手術，胃游離?淋巴結清掃在腹腔鏡下完成，胃切除或吻合經腹壁小切口輔助完成，是目前應用最多地手術方式.DXDiT。（）手輔助腹腔鏡胃癌根治術：在腹腔鏡手術操作過程中，經腹壁小切口將手伸入腹腔，進行輔助操作，完成手術.RTCrp。手術種類（）腹腔鏡遠端胃切除術.（）腹腔鏡全胃切除術.（）腹腔鏡近端胃切除術.（）腹腔鏡胃切除聯合鄰近臟器切除術.（）腹腔鏡保留幽門胃大部切除術.（）腹腔鏡節(jié)段胃大部切除術.（）腹腔鏡胃局部切除術.（）腹腔鏡姑息性胃切除術.（）腹腔鏡非切除手術（胃空腸吻合旁路術?胃造口術?空腸造口營養(yǎng)管放置術等）.手術基本原則手術根治切除范圍手術根治切除范圍遵循開腹手術地原則.無淋巴結轉移地早期胃癌行或胃切除術；早期胃癌伴區(qū)域淋巴結轉移或局部進展期胃癌手術范圍應包括切除≥胃和淋巴結清掃.5PCzV。胃切除范圍：局限型胃癌胃切緣距腫瘤應＞，浸潤型胃癌胃切緣距腫瘤應＞.食管胃結合部癌食管切緣距腫瘤應＞，切緣可疑時應行術中快速冷凍切片病理學檢查.侵犯幽門管地腫瘤，十二指腸切緣距腫瘤應＞.早期胃癌患者具備條件時，可考慮行保留迷走神經或保留幽門等保留功能手術.jLBHr。胃周淋巴結清掃范圍：應按胃癌分期方法地規(guī)定，清掃足夠范圍地淋巴結.（）腹腔鏡胃癌淋巴結清掃術.（）腹腔鏡胃癌淋巴結清掃術.（）腹腔鏡胃癌淋巴結清掃術.（）腹腔鏡胃癌根治術.xHAQX。原則上前兩種淋巴結清掃范圍主要適用于早期胃癌局限于黏膜內或黏膜下?無淋巴結轉移者，或因高齡?全身伴發(fā)疾病不能難受長時間手術者.對進展期胃癌及侵犯黏膜下層伴淋巴結轉移地早期胃癌，原則上應行淋巴結清掃術.對胃中上部癌是否行脾門淋巴結清掃，可參考以下原則：LDAYt。（）胃小彎側癌由于很少轉移至脾門，在探查脾門淋巴結無腫大情況下，可不行脾門淋巴結清掃.（）胃上部大彎側進展期癌，當第組或第組淋巴結疑有轉移或術中快速冷凍切片病理學檢查結果顯示有轉移時，應考慮行第組淋巴結清掃.不同部位胃癌淋巴結清掃范圍參考日本第版胃癌治療規(guī)約：①全胃切除術：根治術淋巴結清掃范圍小于

根治術；根治術清掃第組淋巴結；根治術在根治術淋巴結清掃范圍基礎上，清掃第??組淋巴結；

根治術在

根治術淋巴結清掃范圍基礎上，清掃第?????組淋巴結；侵犯食管地胃癌根治術淋巴結清掃應增加第組淋巴結，

根治術應增加第???組淋巴結.②遠端胃大部切除術：根治術淋巴結清掃范圍小于根治術；根治術清掃第??????組淋巴結；根治術在根治術淋巴結清掃范圍基礎上，清掃第?組淋巴結；根治術在根治術淋巴結清掃范圍基礎上，清掃第???組淋巴結.③保留幽門地胃大部切除術：根治術淋巴結清掃范圍小于根治術；根治術清掃第?????組淋巴結；根治術在根治術淋巴結清掃范圍基礎上，清掃第?組淋巴結.④近端胃大部切除術：根治術淋巴結清掃范圍小于根治術；根治術清掃第?????組淋巴結；根治術在

根治術淋巴結清掃范圍基礎上，清掃第??組淋巴結；侵犯食管地胃癌根治術淋巴結清掃應增加第組淋巴結.Zzz6Z。無瘤操作原則術中應先在血管根部結扎靜脈?動脈，防止腫瘤經血循環(huán)播散，同時清掃淋巴結，然后分離切除標本.術中應操作輕柔，采用銳性分離，少用鈍性分離，盡量做到不直接接觸腫瘤，避免淋巴結破損，防止腫瘤擴散和局部種植.對于漿膜層受侵犯者，可采用覆蓋法或涂抹各類膠予以保護.dvzfv。腫瘤定位由于腹腔鏡手術缺少手地觸覺，部分早期胃癌定位困難，可采用術前鋇劑造影檢查?內鏡下注射染料及術中胃鏡等幫助定位.特別是全腹腔鏡遠端胃癌根治術胃地離斷位置應準確測量.rqyn1。中轉開腹手術腹腔鏡手術過程中，出現以下情況應及時中轉開腹：（）術中發(fā)現腫瘤浸潤周圍組織，腹腔鏡下切除困難.（）術中發(fā)現淋巴結融合成團，腹腔鏡下清掃困難.（）不能明確腫瘤切緣或腫瘤切緣可疑陽性.（）術中出血，腹腔鏡下不能有效控制.Emxvx。保護切口標本取出時應注意保護切口，防止切口腫瘤種植.術畢腹腔沖洗術畢應行腹腔沖洗，以盡量清除腹腔內游離腫瘤細胞.沖洗液量應＞，可選用蒸餾水?氟尿嘧啶等.術中脫落細胞病理學檢查陽性者，或腹膜轉移者，可考慮選擇體外熱循環(huán)持續(xù)恒溫體腔熱灌注技術.SixE2。術前準備（）通過??鋇劑造影等檢查，明確腫瘤部位?范圍?分期?有無食管及鄰近組織侵犯.（）檢查?了解腹腔?肝臟等遠處轉移情況和腹膜后?腸系膜淋巴結腫大情況.（）準確評估并合理處理可能影響手術地伴發(fā)疾病，如高血壓病?冠心病?糖尿病?呼吸功能障礙?肝腎疾病等.（）糾正貧血?低蛋白血癥和水?電解質?酸堿代謝平衡紊亂，改善患者營養(yǎng)狀況.（）幽門梗阻者需術前洗胃，糾正低蛋白血癥，以減輕水腫.（）術前進食流質食物，手術當日禁食，放置胃管，抽空胃內容物.（）預防性使用抗生素.術后處理及手術并發(fā)癥術后處理（）密切觀察患者生命體征?引流物性質和量.（）維持水?電解質?酸堿代謝平衡，給予抗生素防治感染.（）肛門排氣后可進食流質食物，逐漸過渡至常規(guī)食物.手術常見并發(fā)癥及處理腹腔鏡胃癌根治術并發(fā)癥包括腹腔鏡手術特有并發(fā)癥和胃手術相關并發(fā)癥.腹腔鏡手術特有并發(fā)癥：（）氣腹相關并發(fā)癥：可能出現高碳酸血癥或心?肺功能異常.預防措施：術中嚴密監(jiān)測氣腹壓力，觀察位置，盡量避免出現廣泛皮下氣腫，術中保持良好地肌肉松弛度，盡量縮短手術時間.一旦出現上述情況應盡快結束手術，排除腹腔內殘余；并與麻醉醫(yī)師溝通，適當增加潮氣量.6ewMy。（）穿刺相關并發(fā)癥：建立氣腹或穿刺入腹腔時，可能損傷腹腔內血管及腸管.穿刺時提起腹壁并注意穿刺深度，無法確定地情況下，可采用開放法置入第個.一旦發(fā)現損傷，應及時中轉開腹，及時縫合?修補損傷血管或腸管.kavU4。（）疝：好發(fā)于老年?腹壁薄弱患者.關閉＞地孔時，應行全層縫合，不能僅縫合皮膚層，同時去除引起患者腹內壓升高地因素.一旦發(fā)生疝，應手術修補腹壁缺損.y6v3A。胃手術相關并發(fā)癥：（）腹腔內出血：是導致術中中轉開腹及術后行再次手術地重要原因之一.術中選擇正確地手術入路及解剖層面，術后密切觀察腹腔引流管，必要時行中轉開腹或再次手術.M2ub6。（）術中相鄰臟器損傷：術中可能損傷肝臟?胰腺?脾臟?十二指腸?結腸等.術者應熟悉胃周臟器解剖位置及結構，選擇正確手術入路，沿正確手術平面進行分離，避免誤傷.0YujC。（）術中血管損傷：熟悉血管正常解剖位置和變異情況，顯露正確手術平面，熟練使用各種電能量設備.一旦發(fā)現術中出血，術者應沉著冷靜，團隊密切配合，正確使用止血工具.eUts8。（）吻合口出血：術中采用合適地切割閉合器和吻合器，吻合口加固縫合.一般術后吻合口出血經保守治療能治愈；對較大出血，應再次行手術止血.sQsAE。（）吻合口漏：術中選用合適吻合方法和吻合器械，操作規(guī)范，確保吻合口良好地血供和無張力，及時糾正貧血及低蛋白血癥.一旦發(fā)生吻合口漏應予通暢引流，必要時再次行手術治療.GMsIa。（）十二指腸殘端漏：避免十二指腸裸化時熱損傷和離斷時張力過大.一旦發(fā)生十二指腸殘端漏，應行腹腔引流和腸外營養(yǎng)支持等保守治療；若失敗或合并其他并發(fā)癥時，應行手術治療.TIrRG。（）胰液漏和胰腺炎：術后胰液漏和胰腺炎偶有發(fā)生.發(fā)生后應予腹腔雙套管沖洗引流及抑制胰腺外分泌，必要時行手術引流及灌洗.7EqZc。（）淋巴漏：術中根據具體情況，妥善處理淋巴管斷端.發(fā)生淋巴漏，應予通暢引流?腸外營養(yǎng)或