機(jī)械通氣的幾個(gè)問(wèn)題探討課件

機(jī)械通氣的幾個(gè)問(wèn)題探討機(jī)械通氣中的幾個(gè)問(wèn)題探討機(jī)械通氣的幾個(gè)問(wèn)題探討一、急性通氣的目標(biāo)和應(yīng)用指征機(jī)械通氣的幾個(gè)問(wèn)題探討1、為治療原發(fā)病爭(zhēng)取時(shí)間，改善病人的預(yù)后；2、充分的通氣和氧合；3、穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)；4、盡量減少和防止肺損傷。一、急性通氣的目標(biāo)機(jī)械通氣的幾個(gè)問(wèn)題探討一、急性通氣的應(yīng)用指征1、應(yīng)用范圍以通氣泵衰竭為主的疾病：COPD、支氣管哮喘、重癥肌無(wú)力、格林-巴利綜合征、胸廓畸形、藥物中毒等所致中樞性呼衰等。(2)以換氣功能障礙為主的疾病：ARDS、肺炎、間質(zhì)性肺病、肺栓塞等。(3)需要強(qiáng)化氣道管理者：保持氣道通暢，防止窒息；使用某些有呼吸抑制的藥物時(shí)。機(jī)械通氣的幾個(gè)問(wèn)題探討一、急性通氣的應(yīng)用指征1、應(yīng)用范圍禁忌證和相對(duì)禁忌證：氣胸及縱隔氣腫未行引流者，肺大皰和肺囊腫，低血容量性休克未補(bǔ)充血容量者，嚴(yán)重肺出血，氣管食管瘺，缺血性心臟病及充血性心力衰竭。機(jī)械通氣的幾個(gè)問(wèn)題探討一、急性通氣的應(yīng)用指征2、機(jī)械通氣時(shí)機(jī)(1)針對(duì)呼吸衰竭的一般治療方法效果不明顯，而病情有惡化趨勢(shì)；(2)呼吸形式嚴(yán)重異常：呼吸頻率35～40次/min或＜8次/min，或呼吸節(jié)律異常，或自主呼吸微弱或消失；(3)意識(shí)障礙；(4)PaO2＜50mmHg（1mmHg=0.133kPa），尤其是吸氧后仍＜50mmHg；(5)PaCO2進(jìn)行性升高，pH動(dòng)態(tài)下降。機(jī)械通氣的幾個(gè)問(wèn)題探討一、急性通氣的應(yīng)用指征2、機(jī)械通氣時(shí)機(jī)判斷是否行機(jī)械通氣除參考以上因素外，還應(yīng)注意：動(dòng)態(tài)觀察病情變化，尤其是呼吸形式和神志的變化。若使用常規(guī)治療仍不能防止病情進(jìn)行性發(fā)展，應(yīng)及早上機(jī)。(2)在出現(xiàn)致命性通氣和氧合障礙時(shí)，機(jī)械通氣無(wú)絕對(duì)禁忌證。(3)撤機(jī)的可能性。(4)社會(huì)和經(jīng)濟(jì)因素。機(jī)械通氣的幾個(gè)問(wèn)題探討二、通氣參數(shù)的調(diào)定1、FiO2大于50％時(shí)須警惕氧中毒。原則是在保證氧合的情況下，盡可能使用較低的FiO2。2、VT

一般為6～15ml/kg。調(diào)節(jié)原則是：首先應(yīng)避免氣道壓過(guò)高，即平臺(tái)壓不超過(guò)30～35cmH2O。隨著氣壓傷被逐漸認(rèn)識(shí)，臨床醫(yī)生已傾向于選擇較小的VT，目前廣泛推薦的VT是8～10ml/kg。此外，應(yīng)與RR相配合，以保證一定的分鐘通氣量。機(jī)械通氣的幾個(gè)問(wèn)題探討二、通氣參數(shù)的調(diào)定3、RR

①應(yīng)與VT相配合，以保證一定的MV。②應(yīng)根據(jù)原發(fā)病而定：慢頻率通氣有利于呼氣，一般為12～20次/min；而對(duì)ARDS等限制性通氣障礙的疾病，以較快的頻率輔以較小的潮氣量通氣，有利于減少克服彈性阻力所做的功和對(duì)心血管系統(tǒng)的不良影響。③應(yīng)根據(jù)自主呼吸能力而定：如采用SIMV時(shí)，可隨著自主呼吸能力的不斷加強(qiáng)而逐漸下調(diào)SIMV的輔助頻率。機(jī)械通氣的幾個(gè)問(wèn)題探討二、通氣參數(shù)的調(diào)定4、I/E

一般為1/2。采用較小I/E可延長(zhǎng)呼氣時(shí)間，有利于呼氣，在COPD和哮喘時(shí)常用，一般可小于1/2。在ARDS時(shí)可適當(dāng)增大I/E，甚至采用反比通氣（I/E>1），使吸氣時(shí)間延長(zhǎng)，平均氣道壓升高，甚至使PEEPi也增加，有利于改善氣體分布和氧合。機(jī)械通氣的幾個(gè)問(wèn)題探討二、通氣參數(shù)的調(diào)定5、流速波形

一般有方波、正弦波、加速波和減速波4種。與其他3種波形相比，減速波使氣道峰壓更低、氣體分布更佳、氧合改善更明顯，在臨床更為推崇。加速波應(yīng)用較少。6、吸氣峰流速

對(duì)于有自主呼吸的患者，理想的吸氣峰流速應(yīng)與自主呼吸相匹配，吸氣需求提高，則流速也應(yīng)相應(yīng)提高，以減少呼吸功耗。正常值為40～80L/min。7、吸氣末暫停時(shí)間

指吸氣結(jié)束至呼氣開始這段時(shí)間，一般不超過(guò)呼吸周期的20％。較長(zhǎng)的吸氣末正壓時(shí)間有利于氣體在肺內(nèi)的分布，改善氧合，但使平均氣道壓增高，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不利。機(jī)械通氣的幾個(gè)問(wèn)題探討二、通氣參數(shù)的調(diào)定8、PEEP

不同病種常規(guī)所需的PEEP水平差別很大。COPD可予3～6cmH2O，

ARDS則可高達(dá)10～15cmH2O，甚至更高。一般從低水平開始，逐漸上調(diào)，待病情好轉(zhuǎn)，再逐漸下調(diào)。9、同步觸發(fā)靈敏度（trigger）

可分為壓力和流速觸發(fā)2種。一般認(rèn)為，吸氣開始到呼吸機(jī)開始送氣的時(shí)間越短越好。10、嘆氣（sigh）

機(jī)械通氣中間斷給予高于潮氣量50％或100％的大氣量以防止肺泡萎陷的方法，常用于長(zhǎng)期臥床、咳嗽反射減弱、分泌物引流不暢的患者。機(jī)械通氣的幾個(gè)問(wèn)題探討四、呼吸機(jī)與自主呼吸的對(duì)抗機(jī)械通氣的幾個(gè)問(wèn)題探討1、表現(xiàn)和監(jiān)測(cè)患者躁動(dòng)不安、呼吸困難、呼吸節(jié)律和呼吸動(dòng)度不規(guī)則、心率和血壓波動(dòng)、氧飽和度下降、呼吸力學(xué)波形形態(tài)不穩(wěn)定，呼吸機(jī)報(bào)警。三、呼吸機(jī)與自主呼吸的對(duì)抗機(jī)械通氣的幾個(gè)問(wèn)題探討3、處理：積極尋找原因最為重要。造成人機(jī)對(duì)抗的原因除了機(jī)械通氣不可避免的一些痛苦外，可分為3大類：一、患者病情變化，如出現(xiàn)氣壓傷，氣道痙攣或阻塞，急性肺水腫（心衰、心梗等），肺栓塞，動(dòng)態(tài)肺過(guò)度充氣（DPH），體位變化等；二、是呼吸機(jī)和呼吸管路因素及人工氣道出現(xiàn)故障及相關(guān)并發(fā)癥，如插管移位、氣囊破裂、管腔阻塞、意外拔管、氣管軟化與擴(kuò)大、氣管食管瘺等；三、是通氣模式和參數(shù)設(shè)置不當(dāng)。三、呼吸機(jī)與自主呼吸的對(duì)抗機(jī)械通氣的幾個(gè)問(wèn)題探討首先要保證基本的氧合和通氣，可通過(guò)調(diào)節(jié)吸氧濃度和潮氣量等參數(shù)或以簡(jiǎn)易呼吸器輔助通氣來(lái)實(shí)現(xiàn)。(2)以簡(jiǎn)易呼吸器輔助通氣：一方面可以保證基本的氧合和通氣，另一方面可以使醫(yī)護(hù)人員集中注意力尋找患者和(或)人工氣道方面的原因。(3)積極尋找原因并進(jìn)行相應(yīng)的處理。三、呼吸機(jī)與自主呼吸的對(duì)抗人機(jī)對(duì)抗處理原則和步驟：機(jī)械通氣的幾個(gè)問(wèn)題探討(4)對(duì)于突發(fā)的十分緊急的情況，應(yīng)首先考慮氣胸和氣道堵塞的可能。(5)進(jìn)一步檢查須等到病情基本穩(wěn)定后進(jìn)行。(6)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑與肌松劑之前必須對(duì)可能的原因有比較清楚的認(rèn)識(shí)，否則會(huì)掩蓋這一十分重要的臨床表現(xiàn)，故應(yīng)十分慎重。三、呼吸機(jī)與自主呼吸的對(duì)抗人機(jī)對(duì)抗處理原則和步驟：機(jī)械通氣的幾個(gè)問(wèn)題探討五、機(jī)械通氣的撤離機(jī)械通氣的幾個(gè)問(wèn)題探討五、機(jī)械通氣的撤離準(zhǔn)確地把握開始撤機(jī)的時(shí)機(jī)和設(shè)計(jì)、實(shí)施一個(gè)平穩(wěn)過(guò)渡的技術(shù)方案是撤離機(jī)械通氣中的三個(gè)主要問(wèn)題。機(jī)械通氣的幾個(gè)問(wèn)題探討五、機(jī)械通氣的撤離有效糾正引起呼吸衰竭的直接原因外，還應(yīng)從保持呼吸中樞驅(qū)動(dòng)力，改善外周呼吸肌力和耐力，降低呼吸前、后負(fù)荷等多個(gè)環(huán)節(jié)積極地為撤機(jī)創(chuàng)造條件。積極地為撤機(jī)創(chuàng)造條件機(jī)械通氣的幾個(gè)問(wèn)題探討五、機(jī)械通氣的撤離1、有效地糾正引起呼吸衰竭的直接原因有效地糾正引起急性呼吸衰竭的直接原因（支氣管-肺部感染、肺水腫、氣道痙攣、氣胸等）是撤離機(jī)械通氣的首要條件。只有在這一條件具備后，才可以考慮撤機(jī)問(wèn)題。機(jī)械通氣的幾個(gè)問(wèn)題探討五、機(jī)械通氣的撤離2、促進(jìn)患者呼吸泵的功能保持患者呼吸中樞適宜的神經(jīng)驅(qū)動(dòng)力：撤機(jī)前應(yīng)使患者有良好的睡眠，否則會(huì)使呼吸中樞對(duì)低氧和高碳酸血癥的反應(yīng)下降；盡量避免使用鎮(zhèn)靜劑；糾正代謝性堿中毒，以免反射性地引起肺泡通氣量下降糾正感染中毒、電解質(zhì)紊亂等原因所致腦病；對(duì)近期腦血管意外者待其神經(jīng)功能有所恢復(fù)后再行撤機(jī)機(jī)械通氣的幾個(gè)問(wèn)題探討五、機(jī)械通氣的撤離(2)糾正引起呼吸肌肌力下降或呼吸肌疲勞的因素①長(zhǎng)期機(jī)械通氣患者常存在營(yíng)養(yǎng)不良，使呼吸肌能量供應(yīng)不足、肌力下降，并會(huì)導(dǎo)致呼吸肌萎縮，使呼吸肌難以適應(yīng)撤機(jī)時(shí)的負(fù)荷增加。在機(jī)械通氣中積極、適量地補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)將對(duì)保持呼吸肌功能有極大幫助。②長(zhǎng)期機(jī)械通氣的患者亦常合并呼吸肌的廢用性萎縮。及早改用部分通氣支持模式，有助于防止呼吸肌的廢用性萎縮。③低鉀、低鎂、低磷、低鈣血癥會(huì)影響呼吸肌的收縮功能，須積極糾正。機(jī)械通氣的幾個(gè)問(wèn)題探討五、機(jī)械通氣的撤離(2)糾正引起呼吸肌肌力下降或呼吸肌疲勞的因素④維持良好的循環(huán)功能和氧輸送能力是撤機(jī)的重要前提條件。采取有效的措施加強(qiáng)心臟的泵血功能、改善心臟的做功條件、維持適當(dāng)?shù)难萘亢脱t蛋白含量對(duì)于保持機(jī)體和呼吸肌的氧合過(guò)程有重要意義。⑤低氧、高碳酸血癥、酸中毒將使呼吸肌肌力下降，須根據(jù)患者的背景疾病情況將其維持在一個(gè)可以耐受的范圍內(nèi)。機(jī)械通氣的幾個(gè)問(wèn)題探討五、機(jī)械通氣的撤離(2)糾正引起呼吸肌肌力下降或呼吸肌疲勞的因素⑥對(duì)合并有神經(jīng)-肌肉病變，須待其病情較顯著恢復(fù)后再考慮撤機(jī)。⑦肺氣腫和肺動(dòng)態(tài)過(guò)度充氣將壓迫膈肌下移，使膈肌變平坦，不利于膈肌做功。通過(guò)擴(kuò)張支氣管、減小PEEPi的措施將使這種狀況好轉(zhuǎn)。⑧重癥患者有時(shí)合并原因不明的多神經(jīng)病（criticalillnesspolyneuropathy，CIP），易造成明顯的撤機(jī)困難。有人認(rèn)為與長(zhǎng)期或大量地使用皮質(zhì)激素或神經(jīng)-肌肉阻斷劑有關(guān)，故對(duì)這兩類藥物的長(zhǎng)期或大量應(yīng)用宜持慎重態(tài)度。機(jī)械通氣的幾個(gè)問(wèn)題探討五、機(jī)械通氣的撤離3、減小呼吸負(fù)荷(1)減小呼吸阻力(呼吸后負(fù)荷)④內(nèi)源性呼氣末正壓（PEEPi）的存在會(huì)引起吸氣功耗增加，除通過(guò)上述方法降低氣道阻力和改善順應(yīng)性以減小PEEPi外，加用一個(gè)小于PEEPi水平的PEEP，可以起到降低吸氣做功和延緩呼吸肌疲勞的作用。機(jī)械通氣的幾個(gè)問(wèn)題探討五、機(jī)械通氣的撤離3、減小呼吸負(fù)荷(2)減少呼吸前負(fù)荷①發(fā)熱、感染中毒、代酸會(huì)明顯增加氧耗和二氧化碳產(chǎn)生量，使通氣量增加，呼吸負(fù)荷加大，撤機(jī)前應(yīng)努力糾正。②避免熱量攝入過(guò)多（超過(guò)3000～4000cal/d，1cal=4.19J），減少營(yíng)養(yǎng)成分中碳水化合物比例，適當(dāng)增加脂肪產(chǎn)熱比例（使呼吸商≤0.8），以降低二氧化碳產(chǎn)生量，減小呼吸負(fù)荷。③分析、糾正引起死腔通氣增加的原因，減少分鐘通氣量。機(jī)械通氣的幾個(gè)問(wèn)題探討五、機(jī)械通氣的撤離3、幫助患者做好撤機(jī)的心理準(zhǔn)備，取得患者的配合機(jī)械通氣的幾個(gè)問(wèn)題探討六、撤離機(jī)械通氣時(shí)機(jī)的把握機(jī)械通氣的幾個(gè)問(wèn)題探討六、撤離機(jī)械通氣時(shí)機(jī)的把握1，一旦原發(fā)病好轉(zhuǎn)，即須及時(shí)地估計(jì)患者的自主呼吸能力，盡早撤離機(jī)械通氣。若未能抓住機(jī)會(huì)適時(shí)撤機(jī)，則可能在繼續(xù)施行機(jī)械通氣的過(guò)程中出現(xiàn)并發(fā)癥或形成對(duì)呼吸機(jī)的依賴狀態(tài)而影響治療效果，甚至使治療失敗。2，而究竟有多少上機(jī)患者已經(jīng)具備撤機(jī)條件而又沒(méi)有及時(shí)撤機(jī)尚無(wú)從確定，但有統(tǒng)計(jì)表明，意外脫管的患者中約50％不需要再插管，因此可以推測(cè)這類患者不在少數(shù)。機(jī)械通氣的幾個(gè)問(wèn)題探討六、撤離機(jī)械通氣時(shí)機(jī)的把握3，目前對(duì)于撤機(jī)時(shí)機(jī)的把握主要依據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)和對(duì)一些生理指標(biāo)的綜合分析，包括：導(dǎo)致呼吸衰竭的原因和誘因基本得到控制；體溫基本正常；氧合和通氣功能指標(biāo)在一定允許范圍內(nèi)；血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定；神志基本清醒（Glasgow昏迷評(píng)分＞13）；良好的吞咽和咳嗽反射。機(jī)械通氣的幾個(gè)問(wèn)題探討六、撤離機(jī)械通氣時(shí)機(jī)的把握以下幾類指標(biāo)對(duì)估計(jì)患者的自主呼吸能力有一定幫助1.呼吸泵功能判定下述指標(biāo)提示呼吸泵功能可基本滿足自主呼吸需要，可以考慮撤機(jī)：(1)最大吸氣壓（MIP）＞30cmH2O。(2)肺活量（VC）＞10ml/kg，第一秒時(shí)間肺活量（FVC1.0）＞10ml/kg（理想體重）。(3)靜息分鐘通氣量（MV）＞10L/min，若＜10L/min，提示呼吸負(fù)荷和死腔通氣未明顯增加。(4)VT＞5ml/kg（理想體重）。(5)RR＜35次/min。機(jī)械通氣的幾個(gè)問(wèn)題探討六、撤離機(jī)械通氣時(shí)機(jī)的把握以下幾類指標(biāo)對(duì)估計(jì)患者的自主呼吸能力有一定幫助1.呼吸泵功能判定下述指標(biāo)提示呼吸泵功能可基本滿足自主呼吸需要，可以考慮撤機(jī)：(6)淺快呼吸指數(shù)（rapidshallowbreathingindex，即RR/VT）：若RR/VT＜80，提示易于撤機(jī)；若為80～105，應(yīng)謹(jǐn)慎撤機(jī)；大于105則提示難于撤機(jī)。(7)0.1秒末閉合氣道壓（P0.1）＜6cmH2O，

過(guò)度增高提示呼吸系統(tǒng)處于應(yīng)激狀態(tài)或呼吸肌功能障礙，須依靠呼吸中樞加大發(fā)放沖動(dòng)來(lái)促進(jìn)呼吸肌收縮。(8)呼吸功（WOB）＜0.75J/L，脫機(jī)多能成功。機(jī)械通氣的幾個(gè)問(wèn)題探討六、撤離機(jī)械通氣時(shí)機(jī)的把握以下幾類指標(biāo)對(duì)估計(jì)患者的自主呼吸能力有一定幫助2.氣體交換能力的判定(1)動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)應(yīng)在可接受范圍①撤機(jī)前PaO2≥60mmHg（FiO2＜40％）；PＡ-aO2＜400mmHg（FiO2＝100％）；PaO2/FiO2(氧合指數(shù))＞200。②撤機(jī)前PaCO2達(dá)基本正常范圍（30～50mmHg）或COPD患者達(dá)緩解期水平。撤機(jī)中CO2分壓增加幅度＜8mmHg。③pH值在正常范圍，撤機(jī)中無(wú)顯著降低。(2)QS/QT＜15％。(3)VD/VT＜0.6。(4)反映組織氧合狀況的指標(biāo)如PvO2、SvO2、血乳酸水平、DO2和VO2、pHi等對(duì)判斷是否具備有效的組織氣體交換能力和預(yù)測(cè)撤機(jī)轉(zhuǎn)歸有一定價(jià)值。機(jī)械通氣的幾個(gè)問(wèn)題探討七、撤機(jī)的技術(shù)方法機(jī)械通氣的幾個(gè)問(wèn)題探討七、撤機(jī)的技術(shù)方法1、T形管間斷脫機(jī)2、持續(xù)氣道正壓（CPAP）方式間斷脫機(jī)3、間歇強(qiáng)制通氣（IMV）方式撤機(jī)4、壓力支持通氣（PSV）方式撤機(jī)5、IMV/SIMV與PSV方式并用撤機(jī)機(jī)械通氣的幾個(gè)問(wèn)題探討八、自主呼吸試驗(yàn)的操作與臨床應(yīng)用機(jī)械通氣的幾個(gè)問(wèn)題探討八、自主呼吸試驗(yàn)的操作與I臨床應(yīng)用如果病人符合以下條件，即可進(jìn)行SBT：1、原發(fā)疾病得到控制;2、PaO2／FiO2>150～200;3、PEEP≤5～8cmH2O(1cmH2O=0．098kPa);4、FiO2≤0．4～0．5;5、f／VT≤105;6、pH≥7．25;7、咳嗽反射良好;8、血管活性藥物或鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的需要量少(例如多巴胺劑量<5