下肢深靜脈血栓與肺栓塞課件

下

肢DVT

與PE

防方治中的焦

點

性

問

題

探

討DVT

與

PE

的

關(guān)

系下肢深靜脈血栓

(DVT):>臨床常見，后果嚴(yán)重，主要后果：深靜脈血栓后綜合征、PE、致命PE肺栓塞

(PE)

與DVT密切相關(guān)：>幾乎50%的DVT可發(fā)生PE;其

中10%為致死性PE;

>幾乎80%的PE被發(fā)現(xiàn)患有DVT,

多源于深靜脈。目前在美國，

PE在急性心血管疾病死因中排第3位，是猝死率極高的疾病。★

DVT與PE是同一種疾病進(jìn)展中的不同階段流行病學(xué)資料總體發(fā)病率：●近期資料統(tǒng)計DVT在美國年發(fā)生率為145/100,000。美國每年有75萬-90萬的PE患者；因PE而死亡的人數(shù)為12萬-15

萬；而部分的PE患者最終發(fā)展為肺動脈高壓?！馜VT除50%發(fā)生PE,

大多數(shù)還可發(fā)展為深靜脈血栓后遺癥。

●亞洲D(zhuǎn)VT發(fā)生率與美國無明顯差異，但預(yù)防工作遠(yuǎn)遠(yuǎn)不足。

●根據(jù)流行病學(xué)研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)，腦卒中，骨科，創(chuàng)傷，偏癱

患者容易發(fā)生DVT?！褡≡翰∪酥蠵E發(fā)生率比一般人群高10倍?！?/p>

D

VT&PE是嚴(yán)重威脅人類健康的疾病流行病學(xué)資料高危人群發(fā)病率骨科手術(shù)：骨科膝關(guān)節(jié)術(shù)DVT發(fā)生率可高達(dá)57%-84%;髖關(guān)節(jié)手術(shù)為64.3%;外科手術(shù)：普通外科手術(shù)DVT發(fā)生率為19%;選擇性神經(jīng)外科為

24%;腦卒中或偏癱患者：腦卒中患者中DVT總發(fā)生率為21.7%;另外

偏癱患者中DVT發(fā)生率53%;特別是在截癱患者中高達(dá)89%。創(chuàng)傷患者：中重度創(chuàng)傷病人DVT發(fā)病率為65%,而PE發(fā)生率20.3%。VTE

的危險因素(1)高危因素：年齡>40歲，>手術(shù)時間>60分鐘，先

有DVT或肺栓塞，腫

瘤

，選擇性髖，膝關(guān)節(jié)成形術(shù)，人工髖，膝關(guān)節(jié)置換，廣泛軟組織損傷，嚴(yán)重骨折，多發(fā)創(chuàng)傷，脊柱損傷。■在高?；颊咧校骸鲞h(yuǎn)側(cè)DVT發(fā)生率40%-80%,近側(cè)DVT10%-20%,■癥狀性PE

5%-10%,致命性PE

1%-5%。來自美國創(chuàng)傷中心的病例分析在對靜脈血栓栓塞危險因素的分析：高危險因素：年齡>40歲；骨盆骨折；下肢骨

折

；

休

克

；

脊

髓

損

傷

；頭

部

損

傷

。極高危險因素：大型手術(shù)；靜脈損傷；使用

呼吸機的天數(shù)>3天；2個或更多的高危險因素。Annals

of

Surgery.2004,240,September,Number

3,來

自

美

國

創(chuàng)

傷

中

心

的

病

例

分

析在

對

創(chuàng)

傷

患

者VTE進(jìn)

行

預(yù)

防

治

療

的

分

析

結(jié)

果

發(fā)

現(xiàn)

：√在被調(diào)查的創(chuàng)傷中心中50%的創(chuàng)傷患者進(jìn)行DVT的預(yù)防治療?！?/p>

對于有肝素禁忌的患者，大部分使用機械性預(yù)防。3883名患者放置

了腔靜脈濾器，其中80%是預(yù)防性的放置。由于考慮到目前對受傷患者

的VTE

的抗凝預(yù)防禁忌或效果不佳，

一些創(chuàng)傷外科醫(yī)生提倡在沒有發(fā)

生PE

和DVT

的高?；颊唧w內(nèi)放置腔靜脈濾器，由于至少6%的創(chuàng)傷后PE病例發(fā)生于受傷后24小時，因此，入院后立即放置濾器是最有效的?！虒τ跓o肝素禁忌的患者，首選的預(yù)防方法是LMWH

(低分子肝素),r

W。H

些，

%，會發(fā)生

近

端DVT。通過靜脈造影發(fā)現(xiàn)仍有6創(chuàng)

傷中

心

的

分

析

結(jié)

果

表

明預(yù)防在

一M防eerts等也證實即使用了L后

用

持

續(xù)

壓

縮

裝

置

進(jìn)

行

預(yù)G隨來自協(xié)和醫(yī)院臨床資料分析—

—

基

本

資

料1999-2004

年，我院收治急性DVT

&PE共292

例

其中DVT

257例

，PE

74例(28.8%)另有35例PE未發(fā)現(xiàn)明確DVT

(11.9%)DVT

原發(fā)灶脫落?髂內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓?有癥狀PE

52例(20.2%)以PE為首發(fā)癥狀40例(15.6%)來自協(xié)和醫(yī)院臨床資料分析一治療情況抗凝治療175例

(59.9%)抗凝十溶栓82例(28.1%)●抗凝、溶栓后臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)●

但大多數(shù)血栓仍然存在!●

僅少數(shù)血栓部分再通

(10%-20%)來自協(xié)和醫(yī)院臨床資料分析一治療情況導(dǎo)

管

介

入

溶

栓

4

例.血栓溶解、癥狀迅速緩解明顯，.

殘留血栓，DVT再發(fā)，但再發(fā)后臨床癥狀相對較輕體會：溶栓藥物并沒有理想的消除血栓；早期臨床癥狀改善的主要原因：√

并非血栓完全溶解、深靜脈再通√

血液的稀釋作用、側(cè)支的代償開放等面臨的問題?>

DVT

和PE的預(yù)防和治療>

抗凝?>

溶栓?手

術(shù)

?>

濾器的植入?目前：治療方法存在有爭議，有待規(guī)范；治療結(jié)果缺少多中心的前瞻性研究焦點問題之一：DVT的溶栓治療決定溶栓效果的主要因素：血栓形成的時間、血栓量、溶栓藥物及其濃度、與血栓作用的面積和時間

有資料顯示，溶栓治療難以達(dá)到有效溶解血

栓

的

效

果

；而溶栓治療的并發(fā)癥卻不容忽視美國第七屆ACCP指南：溶栓問題不推薦常規(guī)應(yīng)用靜脈溶栓治療(1A)巨大客股靜脈血栓存在肢體壞疽危險患者，建

議靜脈溶栓治療

(2C)不推薦導(dǎo)管引導(dǎo)的溶栓治療DVT(1C)僅限于有選擇的需要挽救肢體的病例

(

2C)ACCP指南與目前國內(nèi)溶栓治療的差異性目前在國內(nèi)溶栓治療DVT有大量的文獻(xiàn)發(fā)表，而且

在抗凝基礎(chǔ)上的溶栓治療正在廣泛應(yīng)用，這與ACCP

指南中對于溶栓治療的建議是有差異的。國內(nèi)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)研究中，文獻(xiàn)報導(dǎo)的溶栓治療效果明顯高于國外，但有明顯發(fā)表偏倚。>

問題：溶栓治療DVT的合理性和有效性如何?有待進(jìn)一步討論焦點問題之二：抗凝問題本組單純抗凝治療175例(59.9%);小劑量肝素皮下注射或LMWH皮下注射：●

臨床癥狀可以明顯緩解、改善●但在肢體腫脹減輕的同時，血栓仍然存在體

會：抗

凝

治

療

簡

便

、

安

全

、

有

效·

可達(dá)控制、緩解和治療DVT的作用●

但是一一遺留DVT

后綜合征·即使在充分抗凝的情況下，仍有少數(shù)病例發(fā)生DVT。美國第七屆ACCP指南：抗凝問題急性下肢DVT的初始治療：√推薦應(yīng)用SC

LMWH或SC

UFH(1A)√SC

UFH可

以

代

替IVUFH(1A)√LMWH皮下注射1-2次/日，優(yōu)于UFH

不推薦常規(guī)監(jiān)測抗Xa因子水平(1A)ACCP指南與目前國內(nèi)抗凝治療的差異性國內(nèi)對DVT預(yù)防措施普遍未充分使用，甚至高

危病人也未采用；據(jù)資料統(tǒng)計，亞洲國家人群

與西方人群DVT發(fā)生率未存在明顯差異，但預(yù)防措施遠(yuǎn)遠(yuǎn)不足，非亞洲國家預(yù)防占17%,亞洲國

家僅僅6%,明顯低于西方。>不同醫(yī)院不同科室不同醫(yī)生在抗凝治療方案，

療程及適應(yīng)癥的選擇均存在差異。★抗凝治療確有待進(jìn)一步的認(rèn)識和評估焦點問題之三：VCF

的防治問題本組PE

109例(37

.

3%)

(抗凝和溶栓治療)

有癥狀PE占

29.8%,濾器植入88例(30.1%)>

1周內(nèi)，攔截血栓5例

(5.7%)濾器后PE3例(3.4%)死亡3例占PE的2.8%占DVT的1.2%濾器后死亡1例(1.1%)美國第七屆ACCP指南：腔靜脈濾器

(VCF)對于大多數(shù)DVT,不推薦在抗凝基礎(chǔ)上常規(guī)使用腔

靜脈濾器

(1

A)√抗凝治療禁忌或抗凝并發(fā)癥者，建議置入下腔靜脈濾器

(2

C);√充分抗凝治療血栓栓塞再發(fā)者，建議置入下腔靜脈濾器

(2

C)證據(jù)級別不是很強，臨床發(fā)現(xiàn)在抗凝治療中仍有發(fā)生急性PE腔

靜

脈

濾

器

的

適

應(yīng)

癥絕對指證：·PE和/或下肢DVT患者抗凝治療禁忌(絕對或相對)●經(jīng)正規(guī)抗凝治療失敗者(復(fù)發(fā)PE

和/或DVT)●正規(guī)抗凝出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥者●患者急性下肢DVT,因為其它疾病需要行外科手術(shù)者，即使無抗凝禁忌，但由于麻醉和手術(shù)操作等原因容易導(dǎo)致血栓脫落或新的血栓形成，需要預(yù)防性

放

置VCF。*根據(jù)VenaCavaFilterConsensus

Conference:JVasc

Surg1999;30:573-9腔靜脈濾器的適應(yīng)癥相對指證及預(yù)防性放置：●確診有PE者，并未證明這些患者復(fù)發(fā)PE的幾率高，由于肺功

能差或肺動脈高壓，再次PE

時，其致死率高達(dá)25%-60%。需預(yù)

防性放置VCF?！裣轮獶VT伴有心肺疾病導(dǎo)致肺動脈高壓者，需預(yù)防性放置VCF?！裣轮獶VT伴有惡性腫瘤者，多有血液高凝狀態(tài)或出血性并發(fā)癥

的危險，可預(yù)防性放置。●骨客一股靜脈或下腔靜脈血栓一端游離漂浮者。可預(yù)防性放置。●配合其它溶栓及取栓手術(shù)。需預(yù)防性放置VCF。關(guān)于腔靜脈濾器的適應(yīng)癥>一般認(rèn)為右下肢的DVT

應(yīng)該放置VCF,但左下肢或周圍型DVT的患者是否要放VCF,存在爭議。永久性濾器的植入遠(yuǎn)期效果尚未確定，對年青患者，

特別是骨科手術(shù)，創(chuàng)傷手術(shù)或其它PE發(fā)生的危險是暫時的，植入臨時性濾器將是一種更好的選擇。關(guān)

于

腔

靜

脈

濾

器

的

適

應(yīng)

癥國外對于腔靜脈濾器放置的標(biāo)準(zhǔn)存在差異瑞

典

3

個

濾

器

/

百

萬

人

口

/

年VS.美國140個濾器/百萬人口/年目前國內(nèi)對濾器放置的標(biāo)準(zhǔn)也存在很大差異 Bergqvist

D.The

role

of

vena

caval

interruption

in

patients

with

venous

thromboembolism.Prog

Cardiovasc

Dis

1994;37:25-37關(guān)

于

腔

靜

脈

濾

器

的

適

應(yīng)

癥對于高危人群，早期預(yù)防性植入濾器是必要的：年齡>40歲，手術(shù)時間>60分鐘，先有DVT

或肺栓塞，腫瘤，選擇性髖，膝關(guān)

節(jié)成形術(shù)，人工髖，膝關(guān)節(jié)置換，廣泛軟組織損傷，嚴(yán)重骨折，多發(fā)創(chuàng)傷，

脊

柱

損

傷

。DVT在創(chuàng)傷早期多發(fā)生于創(chuàng)傷的局部，多形成局限性血栓。

由于靜脈主干的遠(yuǎn)近端血流通暢，治療過程中更容易發(fā)生

肺栓塞，早期放置腔靜脈濾器或手術(shù)取栓是有必要的。腔靜脈濾器植入的有效性VCF可以有效預(yù)防急性期PE的發(fā)生，尤其是對于致死性PE的預(yù)防

效果極為顯著。并可在預(yù)防PE發(fā)生的同時，能夠保持下腔靜脈的通暢。國外大量病例回顧性分析表明，放置VCF可以使PE發(fā)生率下降到

0%-6%,而致死性PE發(fā)生率僅為0.7%-4%。有學(xué)者認(rèn)為在DVT急性

期VCF預(yù)防P

E的效果要優(yōu)于單純抗凝。永久性濾器的遠(yuǎn)期效果有賴進(jìn)一步驗證。須注意植入后長期抗

凝問題。因此臨時性濾器的使用可能會是一種趨勢。仍然需要更多高質(zhì)量的數(shù)據(jù)來證明濾器的效用。病例--1例1.男性60歲，腹股溝疝術(shù)后五天急性右小

腿腫脹，次日患肢腫脹逐漸加重，累及到大腿，

下床活動后癥狀加重。沒有肺栓塞癥狀。給予抗凝治療(符合ACCP指南要求)、臥床、

避免患肢活動等。>

3天后，抗凝治療期間，突發(fā)急性肺栓塞，緊

急搶救多日......慶幸的是病人搶救成功。如果發(fā)病抗凝同時先植入濾器，可能就會避免肺栓

塞的發(fā)生值得討論的問題是：這種DVT病例早期是否應(yīng)當(dāng)行

濾器植入?病例

—

-

2病例2,女性，40歲，急性左下肢腘靜脈血栓

入院，行抗凝治療(符合ACCP指南要求)>

4天后突發(fā)急性胸痛、憋氣、咯血等，檢查為

急性肺栓塞

，這種周圍型DVT

早期是否應(yīng)當(dāng)行濾器植入?病

例

—

-

3例3,男性，42歲，因外傷導(dǎo)致右下肢DVT8年，

當(dāng)年曾合并有肺栓塞；治療后好轉(zhuǎn)。近日再發(fā)下肢腫脹加重，沒有肺栓塞癥狀；濾器植入并溶栓、抗凝治療，濾器攔截到血栓病例

—-4例4,男性，50歲，急性右下肢DVT,3天。外院轉(zhuǎn)來，下肢腫脹嚴(yán)重，行濾器植入并r—tPA溶栓、肝素泵入，嚴(yán)格抗

凝標(biāo)準(zhǔn)

(APTTR2-2.5倍)治療期間突發(fā)小腹及對側(cè)肢體發(fā)脹，并很快出

現(xiàn)對側(cè)肢體腫脹，急性濾器攔截到血栓，濾器被堵塞。按照ACCP指南，本例也是不符合濾器植入標(biāo)準(zhǔn)，但

還是有急性血栓脫落，幸而已經(jīng)植入濾器而避免了

致命性肺栓塞的發(fā)生1YApr2CTV

顯示捕獲到血栓PUMCH