手術(shù)風(fēng)險責(zé)任聲明

手術(shù)風(fēng)險責(zé)任聲明合同編號：__________姓名：____________________性別：____________________年齡：____________________身份證號：________________住址：____________________聯(lián)系方式：________________名稱：____________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________鑒于甲方因健康原因需要接受手術(shù)治療，為確保甲乙雙方的權(quán)益，經(jīng)甲乙雙方友好協(xié)商，特訂立本聲明，以明確甲乙雙方在手術(shù)過程中的權(quán)利、義務(wù)和責(zé)任。一、手術(shù)風(fēng)險告知（1）手術(shù)過程中可能出現(xiàn)意外情況，導(dǎo)致手術(shù)無法按計劃進(jìn)行；（2）手術(shù)后可能出現(xiàn)并發(fā)癥，如感染、出血、神經(jīng)損傷等；（3）手術(shù)效果可能與預(yù)期不符，需再次手術(shù)或進(jìn)行其他治療；（4）手術(shù)可能對甲方的生活質(zhì)量、外觀等方面產(chǎn)生影響。2.甲方已充分了解并同意，乙方將盡最大努力保障甲方的安全和權(quán)益，降低手術(shù)風(fēng)險。二、手術(shù)同意書1.甲方同意接受乙方的手術(shù)治療，并授權(quán)乙方按照約定的手術(shù)方案進(jìn)行手術(shù)。2.甲方同意在手術(shù)過程中，乙方有權(quán)根據(jù)實際情況調(diào)整手術(shù)方案。三、手術(shù)費用1.甲方同意按照乙方提供的收費標(biāo)準(zhǔn)支付手術(shù)費用，包括但不限于手術(shù)費、麻醉費、術(shù)后康復(fù)費等。2.甲方應(yīng)在手術(shù)前一次性支付約定的手術(shù)費用。四、隱私保護(hù)1.乙方承諾對甲方的個人信息和醫(yī)療信息予以保密，不得泄露給無關(guān)第三方。2.乙方應(yīng)按照相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，保護(hù)甲方的隱私權(quán)益。五、違約責(zé)任1.任何一方違反本聲明的規(guī)定，導(dǎo)致對方損失的，應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任，向?qū)Ψ街Ц顿r償金。2.如果乙方未按照約定完成手術(shù)，應(yīng)退還已收取的手術(shù)費用。六、爭議解決1.本聲明的解釋和執(zhí)行均適用中華人民共和國法律。2.雙方因本聲明產(chǎn)生的任何爭議，應(yīng)通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可以向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他約定1.本聲明一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。2.本聲明自雙方簽字（或蓋章）之日起生效?；颊撸追剑横t(yī)療機(jī)構(gòu)（乙方）：簽訂日期：__________年__________月__________日一、附件列表：1.患者身份證明文件2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證3.手術(shù)方案及費用明細(xì)4.手術(shù)同意書5.術(shù)后康復(fù)計劃6.隱私保護(hù)協(xié)議7.違約賠償計算公式二、違約行為及認(rèn)定：1.甲方未按約定時間支付手術(shù)費用2.乙方未按約定時間完成手術(shù)3.乙方未按照約定保密甲方信息4.乙方未按照約定提供術(shù)后康復(fù)服務(wù)5.甲方未按照約定配合乙方進(jìn)行手術(shù)治療6.甲方未按照約定接受乙方調(diào)整的手術(shù)方案三、法律名詞及解釋：1.手術(shù)風(fēng)險：指手術(shù)過程中可能出現(xiàn)的意外情況、并發(fā)癥、手術(shù)效果不符等不利情況。2.手術(shù)同意書：指甲方同意接受乙方手術(shù)治療的書面文件。3.隱私權(quán)益：指甲方對其個人信息和醫(yī)療信息的保密權(quán)利。4.違約行為：指一方未履行合同約定的義務(wù)。5.賠償金：指違約方因違約行為向守約方支付的經(jīng)濟(jì)賠償。四、執(zhí)行中遇到的問題及解決辦法：1.甲方未按約定時間支付手術(shù)費用：乙方應(yīng)與甲方溝通，督促其盡快支付費用；如甲方仍不支付，乙方有權(quán)終止手術(shù)。2.乙方未按約定時間完成手術(shù)：乙方應(yīng)盡快與甲方溝通，說明原因，并盡快完成手術(shù)；如乙方無法按時完成手術(shù)，應(yīng)退還已收取的手術(shù)費用。3.乙方未按照約定保密甲方信息：乙方應(yīng)立即采取措施防止信息泄露，并向甲方道歉；如造成甲方損失，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。4.乙方未按照約定提供術(shù)后康復(fù)服務(wù)：乙方應(yīng)立即提供相應(yīng)的康復(fù)服務(wù)，并承擔(dān)因此產(chǎn)生的費用；如乙方無法提供康復(fù)服務(wù)，應(yīng)退還已收取的康復(fù)費用。5.甲方未按照約定配合乙方進(jìn)行手術(shù)治療：乙方應(yīng)與甲方溝通，說明配合手術(shù)治療的重要性；如甲方仍不配合，乙方有權(quán)終止手術(shù)。6.甲方未按照約定接受乙方調(diào)整的手術(shù)方案：甲方應(yīng)盡快與乙方溝通，說明原因，并重新協(xié)商手術(shù)方案；如甲方不接受調(diào)整方案，乙方有權(quán)終止手術(shù)。五、所有應(yīng)用場景：1.甲方因健康原因需要接受手術(shù)治療。2.甲方了解并同意手術(shù)風(fēng)險。3.甲方同意支