藥學(xué)實(shí)踐中的用藥錯(cuò)誤識(shí)別與報(bào)告

藥學(xué)實(shí)踐中的用藥錯(cuò)誤

識(shí)別與報(bào)告一.用藥錯(cuò)誤背景知識(shí)介紹：1.ME定義2.監(jiān)測(cè)網(wǎng)登錄方式二.藥學(xué)實(shí)踐中各環(huán)節(jié)用藥錯(cuò)誤識(shí)別與報(bào)告：1.處方開(kāi)具與傳遞環(huán)節(jié)2.藥品調(diào)劑與分發(fā)3.給藥與監(jiān)測(cè)4.藥品管理5.患者教育6.藥品信息目

錄第一部分用藥錯(cuò)誤背景知識(shí)介紹衛(wèi)生部醫(yī)管司2012.9.5關(guān)于建立合理用藥國(guó)際網(wǎng)絡(luò)（INRUD）中國(guó)中心組臨床安全用藥組和臨床安全用藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)的通知我司委托藥物不良反應(yīng)雜志社承擔(dān)合理用藥國(guó)際網(wǎng)絡(luò)（INRUD）中國(guó)中心組臨床安全用藥組和臨床安全用藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)的相關(guān)工作衛(wèi)生部醫(yī)管司頒發(fā)的INRUD中國(guó)中心組臨床安全用藥組牌匾6大基本任務(wù)一、收集、分析、整理、發(fā)布臨床安全用藥信息；二、建立臨床安全用藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)（報(bào)告嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)/事件、用藥錯(cuò)誤、藥品損害事件）；三、編發(fā)《臨床用藥安全信息》簡(jiǎn)報(bào)；四、協(xié)助開(kāi)展藥品安全事件的現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查；五、開(kāi)展面向?qū)I(yè)人員和公眾的安全用藥宣傳、教育與培訓(xùn)六、開(kāi)展臨床用藥安全的科學(xué)研究。

序號(hào)省市已發(fā)展二級(jí)網(wǎng)絡(luò)已提交并編碼1北京市2152122安徽871053山東55574貴州53535云南45436吉林40407天津41368福建41369寧夏393310廣西343311青海383212遼寧353013新疆242314河南222115黑龍江501716山西151517四川141318甘肅121219江西501020上海1821西藏7722湖北28623海南5524廣東1125浙江22126湖南1127重慶9028陜西70共計(jì)993實(shí)時(shí)上報(bào)：850+31（牽頭）=881INRUD臨床安全監(jiān)測(cè)網(wǎng)截至2020.5.27

993（二級(jí)）

+31（牽頭）

=1024家醫(yī)療機(jī)構(gòu)28省市發(fā)展二級(jí)網(wǎng)絡(luò)，3省市（河北、江蘇、內(nèi)蒙）暫未發(fā)展

二級(jí)網(wǎng)絡(luò)7年總數(shù)55930例?定義一：藥品在臨床使用全過(guò)程中出現(xiàn)的、任何可以防范的用

藥不當(dāng)。

--WHO?定義二：藥品在臨床使用全過(guò)程中出現(xiàn)的、任何可以防范的用

藥不當(dāng)。

來(lái)源：《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理辦法》（

2011

年）?

定義三：用藥錯(cuò)誤是指藥品在臨床使用及管理全過(guò)程中出現(xiàn)的、

任何可以防范的用藥疏失，這些疏失可導(dǎo)致患者發(fā)生潛在的或直接的損害?！吨袊?guó)用藥錯(cuò)誤管理專(zhuān)家共識(shí)》藥物不良反應(yīng)雜志，2014,16（6）：321-326）用藥錯(cuò)誤（ME）相關(guān)定義ME與ADR、ADE關(guān)系圖A級(jí)2012.9.22成立INRUD臨床安全用藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)登陸方式?

直接登錄：

http：//

inrud.cdidin.com/

（

cdidin:Chinesedrug

induceddisease

information）?間接登錄：藥源性疾病信息網(wǎng)藥源性疾病信息網(wǎng)www.cdidin.com“臨床安全用藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)

”主頁(yè)面第二部分：藥學(xué)實(shí)踐中各環(huán)節(jié)用藥錯(cuò)誤識(shí)別與報(bào)告處方開(kāi)具與傳遞環(huán)節(jié)用藥錯(cuò)誤識(shí)別與報(bào)告1.禁忌證：花粉過(guò)敏服用普適泰導(dǎo)致嚴(yán)重全身淤血性皮2.相互作用：①配伍禁忌：

輸液管的配伍禁忌致沉淀（拜復(fù)樂(lè)+多巴胺+多巴酚丁胺+速尿+竟安）②藥動(dòng)學(xué)相互作用：辛伐他汀40mg配伍胺碘酮導(dǎo)致腿疼③藥效學(xué)相互作用：降壓藥物+尼麥角林致嚴(yán)重體位性低血壓3.給藥途徑：學(xué)齡前兒童肌注含有苯甲醇制劑71歲男性

瓣膜性心臟病，心衰，前列腺增生三個(gè)月前因?yàn)榍傲邢僭錾臃者m泰，服用約10天后下肢開(kāi)始出現(xiàn)散在的皮

疹，逐漸融合成片，并蔓延至腹部、背部，皮疹壓之不退，瘙癢。既往史：

曾經(jīng)因?yàn)榉没ǚ垲w粒，幾分鐘后出現(xiàn)全身皮疹的過(guò)敏史，臨床藥

師建議醫(yī)生停用普適泰；停藥后皮疹停止蔓延，14天后腹部皮疹開(kāi)始減輕。禁忌癥用藥案例：花粉過(guò)敏者服用普適泰（舍尼通）導(dǎo)致嚴(yán)重皮疹分析：普適泰（舍尼通）是裸麥花粉提取物，

《臨床用藥須知2010》

明確提到花粉過(guò)敏患者禁服普適泰。F類(lèi)：差錯(cuò)對(duì)患者的傷害可導(dǎo)致或延長(zhǎng)患者住院普適泰（舍尼通）皮疹回訪?

出院一月后電話回訪，患者出院后沒(méi)有進(jìn)行特殊的

治療，皮疹顏色逐漸消退，腹背部皮疹往下逐漸消

失。1.強(qiáng)制功能和約束—醫(yī)生處方有藥物過(guò)敏史病人時(shí)，應(yīng)有禁

忌證提示，并需要再次確認(rèn)才能處方2.教育/信息---藥劑科提供本院藥品目錄中所有與食物過(guò)敏有關(guān)的信息，

下發(fā)到每個(gè)科室。認(rèn)識(shí)藥物：每片含花粉提取物P570mg

，花粉提取物EA104mg了解病人：花粉過(guò)敏史防治策略?花粉過(guò)敏禁用普適泰（舍尼通）?魚(yú)、蝦過(guò)敏禁用混合胰島素（中長(zhǎng)效）?芹菜過(guò)敏禁用恩必普（丁苯酞軟膠囊）

(芹菜中所含的左旋

芹菜甲素與本藥的化學(xué)結(jié)構(gòu)相同)。?大豆油過(guò)敏禁用易善復(fù)（多烯磷脂酰膽堿膠囊）和脂肪乳）防治策略藥品說(shuō)明書(shū)臨床用藥須知2010

，馬丁藥典、美康合理用藥軟件、截止2017.5.

10共收集ME21830例，禁忌癥528例，

占上報(bào)的比例2.4%新版報(bào)表老版報(bào)表藥學(xué)實(shí)踐提示1：掌握藥物的禁忌癥，保證“正確的患者

”。相互作用案例一：配伍禁忌：輸液管內(nèi)的藥物配伍禁忌致沉淀拜復(fù)樂(lè)+多巴胺+多巴酚丁胺+速尿+竟安分析：

莫西沙星禁忌與其他藥物配伍呋塞米注射液：堿性較強(qiáng)的鈉鹽注射液

PH值8.5-9.5NS溶解多巴酚丁胺注射液：PH值2.5-5.0多巴胺注射液：PH值3.0-4.5呋塞米忌配藥物藥學(xué)實(shí)踐提示2：輸液瓶里配伍禁忌重要，輸液管內(nèi)的配伍禁忌同樣重要！相互作用案例二：藥動(dòng)學(xué)相互作用：辛伐他汀40mg配伍胺碘酮導(dǎo)致腿疼?案例簡(jiǎn)介：患者，女，77歲，門(mén)診發(fā)藥審方發(fā)現(xiàn)患者同時(shí)服用辛伐他

汀40mg，qn和鹽酸胺碘酮200mg，bid，經(jīng)詢問(wèn)患者已經(jīng)這樣服用了幾個(gè)月，已經(jīng)出現(xiàn)了腿疼；建議患者找醫(yī)生調(diào)整給藥方案。?分析：胺碘酮為可抑制CYP3A4介導(dǎo)的辛伐他汀代謝，合用可增加肌病和橫紋肌溶解的風(fēng)險(xiǎn)。辛伐他汀與胺碘酮、氨氯地平、雷諾嗪合用時(shí)劑量不應(yīng)超過(guò)一日20mg?用藥警示：審方藥師應(yīng)該掌握常見(jiàn)藥物聯(lián)用的限量，藥劑科可以總結(jié)相關(guān)的限量表放置于全院局域網(wǎng)以便藥師和臨床及時(shí)查詢。E級(jí)：造成患者暫時(shí)性傷害，需要采取預(yù)防措施聯(lián)用藥物機(jī)制聯(lián)用結(jié)果辛伐他汀一天極量CYP3A4強(qiáng)效抑制藥(如伊曲康唑、

酮康唑、紅霉素、克拉霉素、HIV蛋白酶抑制藥及奈法唑酮)辛伐他汀為CYP

3A4

底物，

以上藥物可能

升高本藥的血藥濃度合用可導(dǎo)致發(fā)生肌病和橫

紋肌溶解的風(fēng)險(xiǎn)增加避免聯(lián)用，如必須使用以

上藥物進(jìn)行短期治療時(shí)，

可暫停本藥。貝特類(lèi)藥物(非諾貝特除外)、降

脂劑量(一日≥1g)的煙酸以上藥物單獨(dú)使用均

能引起肌病發(fā)生避免聯(lián)用；

10mg環(huán)孢素辛伐他汀為CYP

3A4

底物，

以上藥物可能

升高本藥的血藥濃度10mg維拉帕米、地爾硫卓以上藥物可抑制CYP

3A4介導(dǎo)的辛伐他汀

代謝10mg胺碘酮、氨氯地平、雷諾嗪20mg西柚汁葡萄柚汁中含有一種

或多種抑制CYP

3A4

的成分，能增加經(jīng)CYP

3A4代謝的藥物

的血漿水平常規(guī)飲用量(每日一杯250ml)的葡萄柚汁對(duì)本藥

的影響較小，且無(wú)臨床意

義。如在本藥治療期內(nèi)大

量飲用(每日超過(guò)1L)，可

明顯升高本藥的血藥濃度使用本藥期間應(yīng)避免飲用

西柚汁，如服用西柚汁每

日飲用量應(yīng)<1L。辛伐他汀與其它藥物、食物聯(lián)用限量表藥學(xué)實(shí)踐提示3：關(guān)注藥物的極量，也要關(guān)注藥物聯(lián)用的限量！相互作用案例三：藥效學(xué)相互作用：降壓藥物+尼麥角林致嚴(yán)重體位性低血壓?基本情況：男性，83y；?主

訴：間斷頭暈3月余，偶伴暈厥。?相關(guān)診斷：1.頭暈待查

;2.高血壓病2級(jí)（高危組）?相關(guān)藥物治療：馬來(lái)酸左旋氨氯地平片2.5mg

qd

氯沙坦鉀片50mg

qd尼麥角林膠囊30mg

qdF級(jí)：錯(cuò)誤對(duì)患者的傷害可導(dǎo)致住院或延長(zhǎng)住院時(shí)間?

導(dǎo)致體位性低血壓的相關(guān)用藥分析：尼麥角林：機(jī)制：為半合成的麥角衍生物，具有較強(qiáng)的α受體阻滯作用和血管擴(kuò)張作用。能增加腦細(xì)胞的能量代謝、提高血氧及葡萄糖的利用、促進(jìn)神經(jīng)遞質(zhì)多巴胺的轉(zhuǎn)換及腦部蛋白質(zhì)的合成，從而增強(qiáng)神經(jīng)傳導(dǎo)、改善慢性腦功能不足。CFDA說(shuō)明書(shū)適應(yīng)癥1.用于急、慢性腦血管疾病和代謝性腦供血不足，如腦動(dòng)脈硬化、腦血栓形成、腦栓塞、短暫性腦缺血發(fā)作。2.用于動(dòng)脈高血壓、腦卒中后偏癱患者的輔助治療，可改善腦梗死后遺癥引起的感覺(jué)遲鈍、注意力不集中，記憶力衰退、意念缺乏、憂郁、煩躁不安等。3.用于急、慢性周?chē)苷系K，如肢端血管閉塞性疾病、雷諾綜合征及其他末梢循環(huán)不良癥狀。4.用于治療老年人病理性智力衰退，如血管性癡呆，尤其在早期治療時(shí)對(duì)認(rèn)知、記憶等有改善，

并能減輕疾病的嚴(yán)重程度。5.用于治療老年人頭暈感。心血管系統(tǒng)ADR：低血壓、暈厥和心動(dòng)過(guò)緩，胃腸外給藥時(shí)更易發(fā)生禁忌癥：1.對(duì)本藥過(guò)敏者。2.急性出血或有出血傾向者。3.直立性調(diào)節(jié)功能障礙者。4.嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩者。5.近期發(fā)生心肌梗死者。6.低血壓患者。7.兒童。8.妊娠期婦女。9.哺乳期婦女。處置：在臨床藥師建議下停尼麥角林，停藥后頭暈癥狀逐漸緩解緩解藥學(xué)實(shí)踐提示4：老年高血壓患者降壓的同時(shí)，也要謹(jǐn)防藥源性低血壓的發(fā)生！給藥途徑案例給藥途徑：學(xué)齡前兒童肌注含有苯甲醇制劑?

案例簡(jiǎn)介：患兒，女，17個(gè)月，癲癇持續(xù)狀態(tài)，藥師查患者醫(yī)囑發(fā)現(xiàn)安定臨時(shí)

肌注過(guò)兩次，藥師提示醫(yī)生控制癲癇持續(xù)狀態(tài)應(yīng)該靜脈注射地西泮，而且對(duì)于

學(xué)齡前兒童禁止肌注安定，因?yàn)榘捕ê斜郊状迹t(yī)生立馬取消肌注安定的醫(yī)

囑。?

分析：苯甲醇具有局部止痛作用，具防腐作用；文件及說(shuō)明書(shū)：凡處方中含有

苯甲醇的注射液，禁止用于兒童肌肉注射，因?yàn)榉磸?fù)肌肉注射本品可引起臀肌

攣縮癥來(lái)源：安定說(shuō)明書(shū)和國(guó)食藥監(jiān)注[2005]263號(hào)?防治策略：1.強(qiáng)制功能和約束：醫(yī)生為兒童患者處方含苯甲醇注射液時(shí)，HIS系

統(tǒng)應(yīng)該屏障肌肉注射的給藥途徑。2.教育/信息：藥劑科提供本院藥品目錄中含有苯甲醇的注射劑，下發(fā)到每個(gè)科室（尤其是兒科）

。如下表就是我院含有苯甲醇的注射劑：D級(jí)：患者已使用，需要監(jiān)測(cè)差錯(cuò)對(duì)患者的后果，并根據(jù)后果判斷是否需要采取措施預(yù)防和減少傷害。苯甲醇禁用于兒童做完臀肌松懈術(shù)解除臀肌攣縮癥

，兩條六厘米長(zhǎng)的傷疤留在了每一個(gè)患兒的身體上“關(guān)于加強(qiáng)苯甲醇注射液管理的通知

”（國(guó)食藥監(jiān)注[2005]263號(hào)

）通用名商品名/

廠家說(shuō)明書(shū)規(guī)定的

給藥途徑說(shuō)明書(shū)針對(duì)兒童的提示地西泮天津金耀氨

基酸有限公

司靜脈注射，肌肉注射本品含苯甲醇，禁止用于

肉注射鹽酸苯海

拉明深部肌肉注射本品含有苯甲醇，禁止用肌肉注射長(zhǎng)春西汀開(kāi)文通靜脈滴注，本品不可

以肌肉注射兒童禁用潤(rùn)坦復(fù)方倍他

米松得寶松肌內(nèi)注射，不得靜脈

注射或皮下注射本品含苯甲醇，禁止用于肉注射；甲潑尼龍

琥珀酸鈉甲強(qiáng)龍靜脈注射，肌內(nèi)注射

或靜脈滴注本品使用苯甲醇作為溶媒用于兒童肌肉注射；鹽酸胺碘

酮可達(dá)龍靜脈滴注，靜脈注射本品含苯甲醇，禁止用于

肉注射；大觀霉素卓青僅供肌內(nèi)注射本品使用苯甲醇作為溶媒用于兒童肌肉注射。林可霉素浙江天瑞藥

業(yè)肌內(nèi)注射、靜脈滴注本品含苯甲醇，禁止用于

肉注射。

部分含有苯甲醇的注射劑

肌肉醇禁兒童用于射注苯甲藥學(xué)實(shí)踐提示5：藥物輔料也與用藥安全密切相關(guān)?、賱┝垮e(cuò)誤：患者給藥劑量與處方劑量不符eg：小兒服用水合氯醛誤服大劑量導(dǎo)致呼吸抑②書(shū)寫(xiě)錯(cuò)誤：用法用量時(shí)寫(xiě)錯(cuò)eg：小兒阿奇霉素標(biāo)簽書(shū)寫(xiě)錯(cuò)誤導(dǎo)致消化系統(tǒng)癥狀藥品調(diào)劑與分發(fā)用藥錯(cuò)誤識(shí)別與報(bào)告劑量錯(cuò)誤案例：小兒服用水合氯醛誤服大劑量導(dǎo)致呼吸抑制?

案例簡(jiǎn)介：患兒，男，25天，新生兒肺炎，需做心臟彩超檢查。醫(yī)生開(kāi)具鎮(zhèn)靜

安眠藥：水合氯醛10ml/瓶，

口服2ml。急診初級(jí)藥師調(diào)劑水合氯醛10ml,但未

按要求標(biāo)注服用劑量，僅口頭交待服法2ml，并建議再次回去咨詢醫(yī)師。家長(zhǎng)

取藥后，使患兒誤服10ml,造成患兒發(fā)生呼吸抑制，經(jīng)NICU搶救，病情好轉(zhuǎn)。?

分析：水合氯醛成人一次極量2g；兒童一次劑量1g，鎮(zhèn)靜口服一次劑量500mg。

該患者25天，誤服了1g水合氯醛(10%,10ml)已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)極量；本藥4-5g可引

起急性中毒，致死量約為10g。用藥過(guò)量可產(chǎn)生持續(xù)的精神錯(cuò)亂、癲癇發(fā)作、嚴(yán)重嗜睡、心率過(guò)慢、心律失常、嚴(yán)重乏力、體溫低、吞咽困難、頑固性惡心、

嘔吐、

胃痛、呼吸短促或困難，并可能有肝、腎功能損害，在恢復(fù)時(shí)可產(chǎn)生短

暫的黃疸或(和)蛋白尿。?

安全警示：特殊人群，尤其是老人、兒童、孕婦等應(yīng)該按要求標(biāo)注用法用量，并告知不正確服用的后果，不能僅僅口頭交代。H類(lèi)：錯(cuò)誤導(dǎo)致患者生命垂危防范措施建議：分藥器藥學(xué)實(shí)踐提示6：特殊人群嚴(yán)格按照醫(yī)囑調(diào)配用量，并做好用

藥交代！書(shū)寫(xiě)錯(cuò)誤案例：小兒阿奇霉素標(biāo)簽書(shū)寫(xiě)錯(cuò)誤導(dǎo)致消化系統(tǒng)癥狀案例簡(jiǎn)介：

兒科患者，家屬第二次來(lái)醫(yī)院就診，發(fā)現(xiàn)前一次所開(kāi)藥品阿奇霉素干混懸劑（希舒美）用量書(shū)寫(xiě)錯(cuò)誤，患兒用量應(yīng)為一日一次，藥師寫(xiě)成一日三次，患者已服用四次，造成患兒腹瀉。改進(jìn)措施：對(duì)于用藥頻次特殊藥品，預(yù)先固化藥物標(biāo)簽E級(jí)：造成患者暫時(shí)性傷害，需要采取預(yù)防措施監(jiān)測(cè)網(wǎng)2012-2015年收到的甲氨蝶呤

ME共13例例數(shù)2020年12月1

日星期二?

A：甲氨蝶呤貨架上放有一瓶甲羥孕酮---藥師發(fā)現(xiàn)更正--LASA?

B：類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎-醫(yī)生醫(yī)囑10mgqd---藥師審方---醫(yī)生更正?

B:

白血病-護(hù)士領(lǐng)0.5mg/支-藥師誤發(fā)甲氨蝶呤100mg/支-護(hù)士發(fā)現(xiàn)更換?

B

:醫(yī)囑10mgqd—藥師審方發(fā)現(xiàn)-醫(yī)生更正?

C：異位妊娠-甲氨蝶呤針劑-藥師審方發(fā)現(xiàn)-患者堅(jiān)持外院注射?

D：急性淋巴細(xì)胞白血病-管床護(hù)士因操作失誤，不慎將需靜脈輸注的甲氨蝶呤1.67g（預(yù)計(jì)需23.5h輸注完畢）在1h內(nèi)輸注-值班護(hù)士發(fā)現(xiàn)報(bào)告?

D：風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎-藥師手寫(xiě)將qw誤寫(xiě)成qd-患者復(fù)查時(shí)醫(yī)生發(fā)現(xiàn)?

D：類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎-外地患者7.5mgqd，醫(yī)生另交代正確用法—醫(yī)生雙簽字？?

D（F）：急性淋巴細(xì)胞白血病-醫(yī)生將1.8mg

iv注射劑為誤選5mg

iv-上級(jí)醫(yī)生查房時(shí)發(fā)現(xiàn)-延

長(zhǎng)住院評(píng)估結(jié)果?

E：間質(zhì)性肺炎,多發(fā)性肌炎-發(fā)藥者將qw誤認(rèn)為qd?

F:毒性彌漫性甲狀腺腫[格雷夫斯氏病]-甲巰咪唑5mg.po.tid-門(mén)診藥房藥師誤將甲氨蝶呤當(dāng)成甲巰咪唑-患者服用5天后出現(xiàn)骨髓抑制、消化道不良反應(yīng)等入院治療?

F：類(lèi)分濕性關(guān)節(jié)炎-初級(jí)醫(yī)生抄方qw誤寫(xiě)成qd患者大量服用致住院-追問(wèn)病史時(shí)發(fā)現(xiàn)甲氨蝶呤導(dǎo)致ME明細(xì)甲氨蝶呤相關(guān)知識(shí)?

適應(yīng)證：1、各型急性白血病，特別是急性淋巴細(xì)胞白血病、惡性淋巴瘤、非何杰金氏淋巴瘤和蕈樣肉芽腫、多發(fā)性骨髓?。?、頭頸部癌、肺癌、各種軟組織肉瘤、銀屑??；3、乳腺癌、卵巢癌、宮頸癌、惡性葡萄胎、絨毛膜上皮癌、睪丸癌。?

正確用法：

?

嚴(yán)重ADR消化道出血、食欲減退常見(jiàn)，偶見(jiàn)假膜性或出血性腸炎等；肝功能損害，長(zhǎng)期口服可導(dǎo)致肝細(xì)胞壞死、脂肪肝、纖維化甚至肝硬變；肺炎或肺纖維化；骨髓抑制：主要為白細(xì)胞和血小板減少，長(zhǎng)期口服小劑量可導(dǎo)致明顯骨髓抑制，貧血和血小板下降而伴皮膚或內(nèi)臟出血；脫發(fā)；白

細(xì)胞低下時(shí)可并發(fā)感染。?

過(guò)量的危害：1.大劑量應(yīng)用時(shí)，由于本品和其代謝產(chǎn)物沉積在腎小管而致高尿酸血癥腎病，此時(shí)可出現(xiàn)血尿、蛋白尿、尿少、氮質(zhì)血癥甚至尿毒癥2.用藥過(guò)量時(shí)表現(xiàn)為厭食、進(jìn)行性體重減輕、血性腹瀉、白細(xì)胞減少、抑郁和昏迷。~

~口服成人一次5mg10mg（2-4片），一日1次，每周12次—1.

強(qiáng)制功能和約束2.

自動(dòng)化和計(jì)算機(jī)化3.

標(biāo)準(zhǔn)化和協(xié)議4.

項(xiàng)目清單和復(fù)核系統(tǒng)5.

規(guī)章制度6.

教育與信息HIS系統(tǒng)固定用法qw收費(fèi)系統(tǒng)提示信息使用條形碼技術(shù)高危藥品的標(biāo)準(zhǔn)化管理（處方、調(diào)劑、給藥）建立雙核對(duì)流程，住院醫(yī)囑審核高危藥品管理制度用藥錯(cuò)誤管理制度藥物知識(shí)與信息培訓(xùn)對(duì)預(yù)防類(lèi)似差錯(cuò)發(fā)生的建議信息化---藥品維護(hù)-預(yù)固化-我院藥學(xué)實(shí)踐提示7：對(duì)于用法特殊的藥物，可以預(yù)先固化

標(biāo)簽?、龠z漏錯(cuò)誤

：未能將醫(yī)囑藥物提供給患者eg：PCI術(shù)前漏服阿司匹林和氯吡格雷致支架內(nèi)血栓形成②給藥技術(shù)錯(cuò)誤：給藥時(shí)使用的程序或技術(shù)不當(dāng)eg：低分子肝素注射不當(dāng)致皮下淤血③患者身份識(shí)別錯(cuò)誤：eg:將患者甲的醫(yī)囑開(kāi)給了患者乙④給藥順序錯(cuò)誤：給藥順序不當(dāng)導(dǎo)致錯(cuò)誤

eg：潘南金+安達(dá)美溶液變成淡藍(lán)色⑤用藥依從性錯(cuò)誤：用藥行為與醫(yī)囑不一致eg：

自行將降壓藥加倍導(dǎo)致低血壓給藥與監(jiān)測(cè)用藥錯(cuò)誤識(shí)別與報(bào)告漏服藥案例：PCI術(shù)前漏服阿司匹林、氫氯吡格雷導(dǎo)致急性支架內(nèi)血栓形成?

案例簡(jiǎn)介：女，71y，急性心肌梗死患者原準(zhǔn)備搭橋手術(shù)，術(shù)前停用拜阿司匹林

和氫氯吡格雷，

由于COPD肺功能差改作PCI，術(shù)前醫(yī)囑拜阿300mg，波立維600mg，

但是術(shù)前護(hù)士忘記給患者服用；術(shù)后一個(gè)小時(shí)再次出現(xiàn)心梗，于是氣管切開(kāi)等搶

救，并再次介入手術(shù)發(fā)現(xiàn)支架內(nèi)血栓堵塞，球囊擴(kuò)張血管再通。?

分析：

：雙聯(lián)抗血小板治療(阿司匹林與氯吡格雷)是預(yù)防支架?chē)中g(shù)期及術(shù)后血

栓事件的常規(guī)方法。使用阿司匹林基礎(chǔ)上，提前給予氯吡格雷負(fù)荷量可使PCI術(shù)

后至30d的主要終點(diǎn)(心血管死亡、再梗死和卒中)發(fā)生率下降41％，而TIMI嚴(yán)重

出血和輕微出血沒(méi)有增加(2

．0％比1

．9％)

，也減少PCI術(shù)后再梗死和卒中的聯(lián)

合終點(diǎn)事件心。來(lái)源：2013抗血小板治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)?

安全警示：加強(qiáng)術(shù)前必須服用藥物的再次核對(duì)。H類(lèi)：錯(cuò)誤導(dǎo)致患者生命垂危藥學(xué)實(shí)踐提示8：漏服藥和重復(fù)給藥一樣可以致命！給藥技術(shù)錯(cuò)誤案例低分子肝素注射不當(dāng)致皮下淤血?

情景：注射低分子肝素的患者腹部到處都是瘀青?

正確給藥方法：注射者用左手拇指、食指以5~6cm范圍輕提腹部皮膚使形成一皺

褶，右手握筆式持注射器，在皺褶頂部垂直進(jìn)針常規(guī)約1cm左右，固定針頭，回

抽注射器活塞無(wú)回血，將藥液緩慢推注，注射完畢，稍待片刻，回抽注射器活塞，

按原進(jìn)針?lè)较虼怪笨焖侔吾?，放松褶皺，用無(wú)菌干棉簽局部靜止勻力壓迫5min

，

按壓直徑范圍3cm左右，力度以皮膚下陷1cm為準(zhǔn)。?實(shí)際：沒(méi)有缺少拔針前回抽注射器活塞的步驟導(dǎo)致患者大片的淤青，造成患者心

理負(fù)擔(dān)，從而影響依從性，甚至導(dǎo)致糾紛?

淤青原因分析：拔針時(shí)回抽注射器活塞，會(huì)將針頭內(nèi)的余液抽回注射器，避免由

于重力作用而將這些余液漏入真皮及皮下，從而減少了發(fā)生淤斑的機(jī)會(huì)來(lái)源：低分子肝素鈣皮下注射引起皮下淤青的防范。低分子肝素鈣皮下注射引起皮下淤青的防范，2011藥學(xué)實(shí)踐提示9：細(xì)微之處見(jiàn)真知

，

一舉一動(dòng)皆溫馨！藥品管理用藥錯(cuò)誤識(shí)別與報(bào)告①藥品儲(chǔ)存錯(cuò)誤

：藥品沒(méi)有按照說(shuō)明書(shū)規(guī)定的儲(chǔ)存條件儲(chǔ)存導(dǎo)致藥品理化性質(zhì)發(fā)生改變從而導(dǎo)致藥品失效、出現(xiàn)不良事件。eg：病房裸片穩(wěn)定性試驗(yàn)病區(qū)胰島素儲(chǔ)存為什么奧美拉唑注射液在靜脈輸注過(guò)程中會(huì)變色？②藥品擺放錯(cuò)誤：藥品排放不合理導(dǎo)致調(diào)配、給藥錯(cuò)誤、藥品回收排放錯(cuò)

誤。eg：1L的滅菌注射用水誤當(dāng)作1L的生理鹽水靜脈輸注導(dǎo)致病人發(fā)生腎功能損害?

加強(qiáng)病房藥房裸片藥品的管理確?；颊哂盟幇踩珡埱嘞嫉?，使用藥物與臨床，2013年藥品儲(chǔ)存錯(cuò)誤案例案例1病房裸片穩(wěn)定性試驗(yàn)?

試驗(yàn)設(shè)計(jì)的依據(jù)：1.擺片機(jī)藥盒里的裸片和半片杯里的裸片同時(shí)放置的，但是一段時(shí)間后藥盒里的裸片的

形色和剛剝的一樣而半片杯里有些藥片（拜糖平、潘南金、開(kāi)同、科羅迪、丙戊酸、德

巴金、美卡素、百憂解）的已經(jīng)變色；2.裸片同時(shí)放置在半片杯和具有干燥作用的藥瓶中（德巴金、恩必普、潘南金、妥泰、

彌凝），一段時(shí)間后前者形色可能會(huì)改變而后者沒(méi)有。------共同點(diǎn)：擺片機(jī)藥盒蓋和具有干燥功能的藥瓶蓋中都有干燥劑?藥品儲(chǔ)存不當(dāng)可能導(dǎo)致藥物效價(jià)降低，毒副作用增加，使本來(lái)標(biāo)注的藥效期限發(fā)生變化

（縮短），直接影響藥品質(zhì)量和患者用藥安全。例如阿司匹林泡騰片（巴米爾），遇濕

氣即緩慢水解生成水楊酸和醋酸，酸性增大，易對(duì)胃腸道產(chǎn)生更強(qiáng)的刺激，而且片劑出

現(xiàn)裂片、花斑、暗影、異物斑點(diǎn)、變黃、發(fā)霉、松散、粘連、異味等現(xiàn)象均是藥物變質(zhì)的信號(hào)來(lái)源：.陳孝.藥物保存不當(dāng)很傷身.生命時(shí)報(bào)，2012,627:13所以試驗(yàn)中裸片的儲(chǔ)存容器有：放置半片裸片的擺藥杯、具有干燥功能的空藥瓶（德巴

金）、不具有干燥的空藥瓶（整腸生）加強(qiáng)病房藥房裸片藥品的管理確?；颊哂盟幇踩訌?qiáng)病房藥房裸片藥品的管理

確保患者用藥安全?

12種試驗(yàn)裸片說(shuō)明書(shū)規(guī)定的儲(chǔ)存條件及本實(shí)驗(yàn)的儲(chǔ)存條件加強(qiáng)病房藥房裸片藥品的管理

確?；颊哂盟幇踩?

12種試驗(yàn)裸片說(shuō)明書(shū)規(guī)定的儲(chǔ)存條件及本實(shí)驗(yàn)的儲(chǔ)存條件加強(qiáng)病房藥房裸片藥品的管理

確?；颊哂盟幇踩?

12種試驗(yàn)裸片說(shuō)明書(shū)規(guī)定的儲(chǔ)存條件及本實(shí)驗(yàn)的儲(chǔ)存條件加強(qiáng)病房藥房裸片藥品的管理

確?；颊哂盟幇踩揽ㄋ睾捅焖?h內(nèi)立即吸濕變黏注：左邊是剛從藥盒剝出的、右邊是敞口杯儲(chǔ)存2h后拜糖萍（包括放置單劑量分包袋里）均1.5d吸濕變暗左邊是剛從藥盒剝出的、右邊是敞口杯儲(chǔ)存1.5d后百憂解18h出現(xiàn)松散裂片左邊是剛從藥盒剝出的,

、右邊是敞口杯儲(chǔ)存18h后加強(qiáng)病房藥房裸片藥品的管理

確?；颊哂盟幇踩訌?qiáng)病房藥房裸片藥品的管理

確保患者用藥安全潘南金3d出

現(xiàn)側(cè)裂左邊是剛從藥盒剝出的，右邊是敞口杯儲(chǔ)存3d后瓶蓋帶有干燥劑的藥品?

潘南金?

德巴金

?妥泰?恩必普

?

彌凝病房藥房裸片質(zhì)量的保護(hù)干燥劑口服裸片防潮避光保存案例2：病區(qū)胰島素貯藏的改進(jìn)?

發(fā)現(xiàn)：護(hù)理ICU查房中臨床藥師發(fā)現(xiàn)病區(qū)開(kāi)封胰島素作為高危藥品貯藏于冰箱中冷藏?

改進(jìn)：第一步：查房中臨床藥師查房過(guò)程告知護(hù)士病區(qū)開(kāi)封胰島素的正確貯藏及原

因，并提供所有胰島素貯藏及注意事項(xiàng)的紙質(zhì)材料；第二步：查房后護(hù)理部電話咨詢臨床藥師貯藏注意細(xì)節(jié)，并將病區(qū)開(kāi)封胰島素貯藏于室溫；第三步：部分貯藏室溫度高于25℃的科室申請(qǐng)獨(dú)立空調(diào)；

第四步：臨床藥師撰寫(xiě)胰島素正確貯藏與攜帶的宣傳材料針對(duì)醫(yī)務(wù)人員：藥學(xué)快訊，OA及各科主任郵箱；針對(duì)患者：合理用藥宣傳折頁(yè)針對(duì)公眾：微信公眾號(hào)（醫(yī)院、藥劑科、藥師時(shí)間、京醫(yī)通）案例3：為什么奧美拉唑注射液在靜脈輸注過(guò)程中會(huì)變色？?

經(jīng)過(guò)：普外監(jiān)護(hù)室護(hù)士電話咨詢：三通管分別輸入奧美拉唑和硝酸甘油，輸液過(guò)程

中突然發(fā)現(xiàn)奧美拉唑變?yōu)樽仙?，?qǐng)問(wèn)原因是？?

臨床藥師現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查：1.奧美拉唑7:30配置，8:00開(kāi)始滴注，10:00發(fā)現(xiàn)變色-----除外儲(chǔ)藏時(shí)間過(guò)長(zhǎng)（2.4h<4h）;2.硝酸甘油（PH3.0-6.5）與奧西康（PH10.3-11.3）屬于配伍禁忌，但是輸液袋里的液體不應(yīng)該變色---除外配伍；3.

同病區(qū)同時(shí)使用奧美拉唑的其他患者藥液未出現(xiàn)變色，而且患者頭天晚上輸注同樣的液體

未出現(xiàn)變色；4.最近天氣突然轉(zhuǎn)暖，患者房間正對(duì)著窗戶、窗簾未拉，陽(yáng)光充足?

推測(cè)：該患者奧美拉唑變色可能與強(qiáng)光照射有關(guān)，建議監(jiān)測(cè)晚上輸液是否變色，明早輸液時(shí)拉上窗簾結(jié)果：第二天患者輸液未見(jiàn)變色?分析：本品具有硫?；讲⑦溥蚧瘜W(xué)結(jié)構(gòu)，其穩(wěn)定性受溶液的PH值、光線、金屬離子、溫度等多種因素的影響。PH值低于7

．0時(shí)奧美拉唑極不穩(wěn)定，分解產(chǎn)物的

顏色隨PH

降低可依次表現(xiàn)為淡藍(lán)紫色、藍(lán)紫色、淡紫紅色、紫紅色、紫色、淡黃、深棕色；PH值在7.0-8.0之間時(shí)，顏色可變化如淡紫色，但降解不明顯；而溶液PH

值在8.0-10.0之間時(shí)，奧美拉唑在4小時(shí)內(nèi)是穩(wěn)定的。?預(yù)防：配置輸液時(shí)應(yīng)遵循以下幾點(diǎn)要求：①選用pH值較高的NS和溶解好的奧美拉唑注射液來(lái)配置輸液最好。②NS體積以100ml為宜，如使用250ml或500ml輸液，由于配置后pH值降低，增加了溶液不穩(wěn)定性，且滴注時(shí)間延長(zhǎng)更容易變色。③奧美拉唑注射液應(yīng)單獨(dú)使用，配好的輸液不應(yīng)再添加其他藥物。④配置奧美拉唑使用的一次性注射器及輸液器應(yīng)單獨(dú)使用，

不宜接觸其他藥液。⑤本品輸液應(yīng)現(xiàn)用現(xiàn)配。配置好的輸液應(yīng)在4h內(nèi)用完。⑥在整個(gè)靜脈滴注過(guò)程中應(yīng)注意避光。藥學(xué)實(shí)踐提示10：藥品效期管理很重要，藥品的養(yǎng)護(hù)

同樣重要！勿以事小而不為！藥品擺放錯(cuò)誤案例：1L的滅菌注射用水誤當(dāng)作1L的生理鹽水靜脈輸注導(dǎo)

致病人發(fā)生腎功能損害–ISMP

Canada

的案例:?1L的滅菌注射用水誤當(dāng)作1L的生理鹽水靜脈輸注，當(dāng)意識(shí)到錯(cuò)

誤時(shí)（發(fā)現(xiàn)病人出現(xiàn)血尿），約600ml已經(jīng)進(jìn)入體內(nèi)。病人發(fā)

生腎功能損害，肌酐濃度從90μmol/L上升到400

μmol/L，進(jìn)入ICU。原因分析?

包裝相似：1L的滅菌注射用水

1L的生理鹽水?

預(yù)防措施：1.使用輔助標(biāo)簽：如**警告**滅菌注射用水僅作藥物溶劑使用，不得直接靜脈輸注2.改變包裝或更換擺放位置3.不要在病房中儲(chǔ)存大劑量的滅菌注射用水藥學(xué)實(shí)踐提示11：小心駛得萬(wàn)年船！TDM:服用苯妥英錯(cuò)開(kāi)為苯巴比妥醫(yī)生----劃價(jià)藥師----檢驗(yàn)科----出報(bào)告藥師----審核報(bào)告藥師

均未發(fā)現(xiàn)

發(fā)現(xiàn)，讓檢驗(yàn)科重做異常值!!原因分析實(shí)施改進(jìn)臨床提示：

《關(guān)于抗癲癇藥血藥濃度電子申請(qǐng)單藥物選擇的提示》兩藥名稱、拼寫(xiě)相近醫(yī)生工作站界面兩藥相鄰D：審核藥師核

對(duì)紙質(zhì)和電子申

請(qǐng)單；提示醫(yī)生C：一個(gè)月觀察期P:問(wèn)題杜絕A：1例/月變成

0例/月D:HIS中PB與PHT位置分

開(kāi)C：一個(gè)月的