科室疑難病例討論制度

科室疑難病例討論制度一、前言

為加強(qiáng)我科疑難病例的討論與管理，提高病例診斷與治療水平，保障患者安全，根據(jù)我國(guó)相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)院規(guī)章制度，特制定《科室疑難病例討論制度》。本制度旨在明確病歷的保存、書寫、歸檔、查閱、復(fù)制、封存與啟封、質(zhì)量管理等方面的要求，以確保病歷資料的完整性、真實(shí)性和可追溯性。

二、病歷保存管理

1.疑難病例的病歷資料應(yīng)按照國(guó)家及醫(yī)院規(guī)定進(jìn)行保存，紙質(zhì)病歷需存放于專門的病歷柜中，確保安全、干燥、防潮、防蟲蛀。

2.電子病歷應(yīng)存儲(chǔ)在醫(yī)院信息系統(tǒng)中，采取有效措施防止數(shù)據(jù)丟失、泄露、篡改等風(fēng)險(xiǎn)。

3.病歷保存期限自患者出院之日起計(jì)算，不少于15年。對(duì)于特殊病例，如涉及醫(yī)療糾紛、重大醫(yī)療事故等，應(yīng)根據(jù)法律法規(guī)及醫(yī)院規(guī)定延長(zhǎng)保存期限。

4.病歷保存期間，科室應(yīng)定期對(duì)病歷進(jìn)行檢查，確保病歷資料的完整性和可追溯性。如發(fā)現(xiàn)病歷缺失、損壞等情況，應(yīng)及時(shí)查明原因并采取相應(yīng)措施予以補(bǔ)救。

5.科室應(yīng)設(shè)立專門的病歷管理人員，負(fù)責(zé)病歷的保存、歸檔、查閱、復(fù)制等工作。病歷管理人員應(yīng)具備一定的專業(yè)素養(yǎng)，嚴(yán)格遵守本制度，確保病歷資料的安全、規(guī)范管理。

6.病歷管理人員應(yīng)定期參加醫(yī)院組織的培訓(xùn)，提高病歷管理水平，確保病歷管理工作的順利進(jìn)行。

7.科室應(yīng)建立健全病歷保存管理臺(tái)賬，詳細(xì)記錄病歷的保存、查閱、復(fù)制等情況，以便于追溯和管理。

8.嚴(yán)禁任何無(wú)關(guān)人員私自接觸、查閱、復(fù)制、篡改、銷毀病歷資料。違反規(guī)定者，將按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定予以嚴(yán)肅處理。

三、病歷書寫

1.病歷書寫要求

a.疑難病例的病歷書寫應(yīng)遵循客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整的原則。

b.病歷內(nèi)容應(yīng)包括患者基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療、病情變化、轉(zhuǎn)歸等。

c.病歷書寫應(yīng)使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水，字跡清晰，不得涂改。

d.病歷書寫應(yīng)使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，避免使用口語(yǔ)、俚語(yǔ)或縮寫。

e.疑難病例討論的相關(guān)內(nèi)容應(yīng)在病歷中詳細(xì)記錄，包括討論時(shí)間、地點(diǎn)、參與人員、討論意見等。

2.病歷書寫責(zé)任

a.疑難病例的病歷書寫由主管醫(yī)生負(fù)責(zé)，其他參與討論的醫(yī)生應(yīng)提供相應(yīng)意見。

b.主管醫(yī)生應(yīng)對(duì)病歷內(nèi)容的真實(shí)性、準(zhǔn)確性負(fù)責(zé)，嚴(yán)禁虛構(gòu)、篡改病歷。

3.病歷書寫時(shí)效性

a.主管醫(yī)生應(yīng)在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成初步病歷書寫。

b.疑難病例討論后，應(yīng)在討論結(jié)束后的24小時(shí)內(nèi)完成病歷修改和補(bǔ)充。

四、病歷歸檔管理

1.歸檔流程

a.患者出院后，主管醫(yī)生應(yīng)將病歷整理齊全，交由病歷管理人員進(jìn)行歸檔。

b.病歷管理人員應(yīng)按照規(guī)定對(duì)病歷進(jìn)行編號(hào)、分類、排序，確保歸檔的病歷資料完整、規(guī)范。

2.歸檔要求

a.紙質(zhì)病歷應(yīng)按照規(guī)定順序歸檔，包括住院病案首頁(yè)、病程記錄、檢查報(bào)告、醫(yī)囑單等。

b.電子病歷應(yīng)通過(guò)醫(yī)院信息系統(tǒng)進(jìn)行歸檔，確保數(shù)據(jù)安全。

3.歸檔檢查

a.病歷管理人員在歸檔前應(yīng)對(duì)病歷進(jìn)行仔細(xì)檢查，確保病歷資料齊全、無(wú)遺漏。

b.歸檔后的病歷應(yīng)定期進(jìn)行抽查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改。

4.歸檔保管

a.歸檔的病歷應(yīng)存放于專門的病歷柜中，確保安全、干燥、防潮、防蟲蛀。

b.電子病歷應(yīng)定期進(jìn)行備份，以防數(shù)據(jù)丟失或損壞。

五、病歷查閱管理

1.查閱權(quán)限

a.只有獲得授權(quán)的醫(yī)務(wù)人員及相關(guān)部門人員方可查閱病歷。

b.患者本人或其法定代理人有權(quán)查閱和復(fù)制病歷資料，但需出示有效身份證明及授權(quán)委托書。

c.未經(jīng)患者或其法定代理人同意，不得向無(wú)關(guān)人員泄露病歷信息。

2.查閱流程

a.醫(yī)務(wù)人員需查閱病歷時(shí)，應(yīng)向病歷管理人員提出申請(qǐng)，說(shuō)明查閱目的和范圍。

b.病歷管理人員審核查閱申請(qǐng)，符合條件的，予以辦理查閱手續(xù)。

c.查閱病歷應(yīng)在指定的場(chǎng)所進(jìn)行，不得攜帶病歷離開指定區(qū)域。

3.查閱規(guī)定

a.查閱病歷時(shí)，應(yīng)保持病歷資料的完整性和整潔，不得折疊、涂改、損壞病歷。

b.未經(jīng)允許，不得拍照、復(fù)印病歷內(nèi)容。

c.查閱完畢，應(yīng)及時(shí)歸還病歷，病歷管理人員應(yīng)檢查病歷的完整性。

4.查閱記錄

a.病歷管理人員應(yīng)詳細(xì)記錄每次病歷查閱的情況，包括查閱人、查閱時(shí)間、查閱目的等。

b.查閱記錄應(yīng)歸檔保存，以備日后查詢和追溯。

5.患者查閱

a.患者或其法定代理人要求查閱病歷時(shí)，病歷管理人員應(yīng)核實(shí)身份，并指導(dǎo)其完成查閱流程。

b.對(duì)于患者查閱病歷的請(qǐng)求，應(yīng)及時(shí)響應(yīng)，提供便利條件。

6.異常處理

a.如發(fā)現(xiàn)病歷查閱過(guò)程中有違規(guī)行為，應(yīng)立即制止，并報(bào)告上級(jí)部門處理。

b.若病歷資料在查閱過(guò)程中出現(xiàn)缺失、損壞等情況，應(yīng)立即查明原因，并采取相應(yīng)措施予以補(bǔ)救。

六、病歷復(fù)制管理

1.復(fù)制權(quán)限

a.只有患者本人或其法定代理人、授權(quán)委托人以及法律規(guī)定的其他相關(guān)人員有權(quán)申請(qǐng)復(fù)制病歷。

b.醫(yī)務(wù)人員因工作需要復(fù)制病歷，需經(jīng)科室負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)。

c.任何未經(jīng)授權(quán)的第三方不得復(fù)制病歷資料。

2.復(fù)制申請(qǐng)

a.申請(qǐng)復(fù)制病歷時(shí)，應(yīng)向病歷管理人員提交書面申請(qǐng)，并出示有效身份證明。

b.申請(qǐng)書中應(yīng)明確復(fù)制病歷的目的、范圍及數(shù)量。

3.復(fù)制流程

a.病歷管理人員收到復(fù)制申請(qǐng)后，應(yīng)審核申請(qǐng)人的資格及相關(guān)證明材料。

b.審核通過(guò)后，病歷管理人員負(fù)責(zé)辦理病歷復(fù)制手續(xù)，并確保復(fù)制內(nèi)容的準(zhǔn)確性。

c.復(fù)制病歷應(yīng)在指定的場(chǎng)所進(jìn)行，由病歷管理人員現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督。

4.復(fù)制規(guī)定

a.復(fù)制的病歷資料應(yīng)與原件內(nèi)容完全一致，不得進(jìn)行任何形式的篡改。

b.復(fù)制病歷資料時(shí)，應(yīng)使用醫(yī)院指定的設(shè)備和技術(shù)，確保復(fù)制質(zhì)量。

c.復(fù)制的病歷資料需加蓋“病歷復(fù)制件”字樣的印章，以示區(qū)分。

5.復(fù)制記錄

a.病歷管理人員應(yīng)詳細(xì)記錄每次病歷復(fù)制的相關(guān)信息，包括申請(qǐng)人、申請(qǐng)時(shí)間、復(fù)制內(nèi)容等。

b.復(fù)制記錄應(yīng)歸檔保存，以備日后查詢和追溯。

6.復(fù)制費(fèi)用

a.病歷復(fù)制費(fèi)用按照國(guó)家及醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，由申請(qǐng)人承擔(dān)。

b.病歷管理人員應(yīng)向申請(qǐng)人明確告知復(fù)制費(fèi)用，并在辦理復(fù)制手續(xù)時(shí)收取。

7.異常處理

a.如發(fā)現(xiàn)病歷復(fù)制過(guò)程中有違規(guī)行為，應(yīng)立即制止，并報(bào)告上級(jí)部門處理。

b.若復(fù)制的病歷資料出現(xiàn)錯(cuò)誤，應(yīng)及時(shí)更正，并對(duì)相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行追責(zé)。

七、病歷的封存和啟封

1.封存條件

a.發(fā)生醫(yī)療糾紛、重大醫(yī)療事故或法律訴訟等情況時(shí)，相關(guān)病歷資料應(yīng)予以封存。

b.封存病歷應(yīng)經(jīng)科室負(fù)責(zé)人同意，并報(bào)醫(yī)院相關(guān)管理部門備案。

2.封存流程

a.病歷封存應(yīng)由病歷管理人員在監(jiān)督下進(jìn)行，確保封存過(guò)程的公正、透明。

b.封存時(shí)應(yīng)使用專門的封存袋，并在封口處加蓋騎縫章，注明封存日期、封存原因等。

c.封存病歷資料應(yīng)一式兩份，一份交由患者或其法定代理人保管，另一份由醫(yī)院保管。

3.啟封條件

a.封存病歷需在封存原因消除或經(jīng)患者及其法定代理人同意的情況下方可啟封。

b.啟封病歷應(yīng)經(jīng)科室負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，并報(bào)醫(yī)院相關(guān)管理部門備案。

4.啟封流程

a.啟封病歷應(yīng)由病歷管理人員在監(jiān)督下進(jìn)行，確保啟封過(guò)程的公正、透明。

b.啟封時(shí)應(yīng)記錄啟封日期、啟封原因、啟封人等信息，并在病歷上注明“已啟封”字樣。

c.啟封后的病歷應(yīng)繼續(xù)按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行管理和保存。

八、病歷質(zhì)量管理

1.質(zhì)量要求

a.病歷書寫應(yīng)規(guī)范、準(zhǔn)確、完整，符合醫(yī)療質(zhì)量和安全要求。

b.病歷內(nèi)容應(yīng)真實(shí)反映患者的病情、診療過(guò)程和結(jié)果。

2.質(zhì)量控制

a.科室應(yīng)定期對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行自查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改。

b.醫(yī)院應(yīng)組織病歷質(zhì)量專項(xiàng)檢查，對(duì)病歷質(zhì)量管理情況進(jìn)行評(píng)