醫(yī)學(xué)教材《血管內(nèi)超聲在冠狀動(dòng)脈疾病中應(yīng)用的中國專家共識(shí)》要點(diǎn)

《血管內(nèi)超聲在冠狀動(dòng)脈疾病中應(yīng)用的中國專家共識(shí)》要點(diǎn)血管內(nèi)超聲（IVUS）通過導(dǎo)管技術(shù)將微型超聲探頭送入血管腔內(nèi)，顯示血管橫截面圖像，從而提供在體血管腔內(nèi)影像。IVUS能夠精確測(cè)定管腔、血管直徑以及判斷病變嚴(yán)重程度及性質(zhì)，在提高對(duì)冠狀動(dòng)脈病變的認(rèn)識(shí)和指導(dǎo)介入治療方面起了非常重要的作用。一、IVUS的成像原理及器械類型醫(yī)用超聲成像導(dǎo)管發(fā)射超聲波，部分超聲從組織折射返回傳感器產(chǎn)生電脈沖，最后轉(zhuǎn)換成圖像。目前可用的IVUS探頭頻率為25～60MHz既往IVUS導(dǎo)管的分辨率為100～200μm，新型的IVUS導(dǎo)管分辨率有進(jìn)一步的提高。目前IVUS換能器分為機(jī)械旋轉(zhuǎn)型及電子相控陣型兩種類型。二、圖像獲取的控制及操作技術(shù)（一）術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前應(yīng)常規(guī)肝素化。（二）導(dǎo)管準(zhǔn)備機(jī)械旋轉(zhuǎn)型導(dǎo)管需在體外用生理鹽水預(yù)先沖洗，排除保護(hù)鞘內(nèi)氣泡。相控陣型超聲導(dǎo)管無需排除空氣，但在送入冠狀動(dòng)脈前需要去除導(dǎo)管周圍的環(huán)暈偽像。（三）圖像調(diào)整記錄影像前可通過調(diào)整景深和增益來適應(yīng)不同血管的管腔直徑，并調(diào)整圖像信號(hào)的清晰度，但要注意過度增加增益會(huì)增加血液的噪點(diǎn)，減低圖像的分辨率。（四）導(dǎo)管回撤在可能的情況下，送入導(dǎo)管至病變遠(yuǎn)端參考血管10mm以外后開始回撤。（五）圖像分析自動(dòng)回撤系統(tǒng)經(jīng)過計(jì)算機(jī)圖像重建技術(shù)處理后，可獲得以動(dòng)脈管腔為中心的長軸圖像，有利于分析病變的長度及分布狀況。而短軸影像可以觀察冠狀動(dòng)脈的橫截面，能夠更加仔細(xì)地分析冠狀動(dòng)脈的管壁結(jié)構(gòu)及病變狀況。（六）與操作相關(guān)的并發(fā)癥主要包括冠狀動(dòng)脈痙攣、氣栓、夾層、冠狀動(dòng)脈急性閉塞和心律失常等，文獻(xiàn)報(bào)道此類并發(fā)癥發(fā)生率為0.5%～3.0%，且與基礎(chǔ)病變及操作技術(shù)相關(guān)。三、IVUS圖像判讀（一）正常冠狀動(dòng)脈（二）冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊IVUS通常將斑塊內(nèi)的回聲與血管周圍代表外膜或外膜周圍組織的回聲進(jìn)行比較，來確定斑塊的“軟硬”程度。據(jù)此可分為：（1）低回聲斑塊。（2）等回聲斑塊。（3）高回聲斑塊。灰階IVUS對(duì)易損性斑塊缺乏明確的定義，一般指脂核大而纖維帽薄的病變。薄纖維帽斑塊（TCFA）定義為富含脂質(zhì)且纖維帽厚度<65μm的斑塊，是主要不良心血管事件的預(yù)測(cè)因素。回聲衰減現(xiàn)象是指在低回聲斑塊或等回聲斑塊后有回聲衰減的現(xiàn)象，即非鈣化斑塊在斑塊后部出現(xiàn)回聲衰減，使斑塊后組織不能顯示。斑塊破裂在急性冠狀動(dòng)脈綜合征的患者中很常見，IVUS影像特征為斑塊內(nèi)膜不完整，形成空腔與血管腔相通，部分可見殘余內(nèi)膜片及血栓。鈣化結(jié)節(jié)也是引起急性冠狀動(dòng)脈綜合征的重要病理類型，IVUS表現(xiàn)為突出管腔、表面不規(guī)則的高回聲團(tuán)塊，伴后方回聲衰減。（三）血栓血栓性病變?cè)贗VUS上常表現(xiàn)為突入管腔的不規(guī)則團(tuán)塊，可表現(xiàn)為分層、分葉，回聲較弱，通常不均勻，有斑點(diǎn)狀或閃爍狀回聲，血栓組織與原有的斑塊組織可呈分層現(xiàn)象，兩者的回聲強(qiáng)度可有明顯的差異。（四）冠狀動(dòng)脈夾層在IVUS上夾層呈孤立的新月形組織斑片，可隨心動(dòng)周期飄動(dòng)；在撕裂斑片后方有環(huán)形無回聲區(qū)，深達(dá)內(nèi)膜下或中層；注射對(duì)比劑或生理鹽水后，可見該無回聲區(qū)消失或被充盈。（五）動(dòng)脈瘤動(dòng)脈瘤分為真性動(dòng)脈瘤和假性動(dòng)脈瘤。真性動(dòng)脈瘤表現(xiàn)為病變處血管壁全層向外膨出，并且與鄰近參考段血管相比，管腔面積及外彈力膜面積增加>50%。（六）心肌橋在IVUS圖像中，心肌橋內(nèi)的壁冠狀動(dòng)脈收縮期管腔縮小，舒張期增加，心肌橋特征性表現(xiàn)為圍繞壁冠狀動(dòng)脈一側(cè)的半月型低回聲或無回聲區(qū)。（七）血管真假腔的識(shí)別識(shí)別要點(diǎn)包括：真腔由血管3層結(jié)構(gòu)（包括內(nèi)膜、中膜及外膜）包繞；真腔與邊支交通；假腔通常是與真腔平行的通道，一定長度內(nèi)可不與真腔相通。（八）支架金屬支架小梁對(duì)超聲波有很強(qiáng)的反射作用，超聲圖像上看支架為沿血管走行的強(qiáng)回聲點(diǎn)或回聲弧。支架貼壁是指支架小梁與動(dòng)脈壁的距離合適。支架斷裂主要發(fā)生于血管扭曲嚴(yán)重、成角較大的部位，如右冠狀動(dòng)脈中段或左前降支中段，與再狹窄和血栓發(fā)生有關(guān)。支架內(nèi)再狹窄的IVUS定義為支架內(nèi)最小管腔面積<4mm2（左主干<6mm2）和/或直徑狹窄<</span>參考管腔直徑的70%。（九）IVUS偽像IVUS圖像上可因?qū)Ч鼙旧砘蚬跔顒?dòng)脈的特殊解剖特征等因素而引起一些偽像，常見的偽像包括：（1）不均勻轉(zhuǎn)動(dòng)偽像（NURD）及運(yùn)動(dòng)偽像。（2）環(huán)暈偽像。（3）血液及近場(chǎng)偽像。四、IVUS的定量測(cè)定（一）邊界的識(shí)別（二）管腔測(cè)量（三）外彈力膜的測(cè)量（四）IVUS對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化病變的測(cè)量1.病變的定義及測(cè)定：2.參考節(jié)段的定義及測(cè)定：（五）鈣化病變的測(cè)量（六）支架的測(cè)量（七）血管重構(gòu)（八）長度測(cè)量五、IVUS在經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療中的應(yīng)用IVUS通過對(duì)病變程度、性質(zhì)和累及范圍的精確判斷，可幫助選擇治療策略和方法，指導(dǎo)介入治療過程，實(shí)現(xiàn)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后即刻支架最優(yōu)化，并可監(jiān)測(cè)相關(guān)并發(fā)癥。（一）IVUS在左主干病變中的應(yīng)用左主干病變的解剖結(jié)構(gòu)特殊，例如較短、彌漫病變常見、與冠狀竇成角、局限或彌漫性重構(gòu)、病變常累及左前降支及左回旋支（中間支等）開口等，使得冠狀動(dòng)脈造影很難準(zhǔn)確評(píng)估病變。（二）IVUS在分叉病變中的應(yīng)用由于分叉病變中主支血管及分支血管可能重疊，冠狀動(dòng)脈造影對(duì)病變的嚴(yán)重程度及分叉嵴的評(píng)估存在缺陷。IVUS可精準(zhǔn)評(píng)估分叉病變性質(zhì)、分布、形態(tài)及血管直徑，更有利于優(yōu)化分叉病變的介入治療。（三）IVUS在慢性完全閉塞（CTO）病變中的應(yīng)用IVUS在CTO病變中的應(yīng)用包括：（1）閉塞病變起始部位的識(shí)別。如果閉塞近端存在較大分支血管，可從分支血管成像以尋找閉塞起源處，指導(dǎo)導(dǎo)絲的穿刺部位和方向，并確認(rèn)其是否進(jìn)入CTO近端纖維帽。（2）判斷及探尋真腔。（3）在反向CART技術(shù)中的應(yīng)用。（4）測(cè)量參考血管直徑及病變長度，指導(dǎo)支架選擇。（四）IVUS在鈣化病變中的應(yīng)用相對(duì)于冠狀動(dòng)脈造影，IVUS對(duì)檢測(cè)鈣化病變有很高的敏感度和特異度，且提示造影對(duì)于鈣化病變的發(fā)現(xiàn)與鈣化弧度、長度和位置相關(guān)。冠狀動(dòng)脈鈣化病變分為內(nèi)膜面（淺表）、外膜或斑塊基底部（深部）鈣化。六、IVUS的局限性IVUS作為常用的腔內(nèi)影像學(xué)技術(shù)，不能直接進(jìn)行功能學(xué)評(píng)估。由于其分辨率的限制，對(duì)于斑塊表面薄層纖維帽、微小的內(nèi)膜撕裂