高血壓病防治新進(jìn)展培訓(xùn)課件

高血壓病防治

我國(guó)高血壓控制率依然很低1Mulrow.HypertensionPrimer.1999;2Primatestaetal.Hypertension.2001;38:827-832.百分比知曉率治療率控制率預(yù)防率11121我國(guó)高血壓病防控任重而道遠(yuǎn)

我國(guó)人群高血壓患病率仍呈增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)，每5個(gè)成人中就有1人患高血壓。估計(jì)目前全國(guó)高血壓患者至少2億。但高血壓知曉率、治療率和控制率較低。高血壓病防控任務(wù)不容樂(lè)觀。高血壓防治目標(biāo)

我國(guó)高血壓病防治《中國(guó)高血壓防治指南》2010版明確指出：

加強(qiáng)高血壓社區(qū)防治工作，定期測(cè)量血壓、規(guī)范管理、合理用藥，是改善我國(guó)人群高血壓知曉率、治療率和控制率的根本。高血壓一旦發(fā)生，就需要終生管理。有效的管理是預(yù)防嚴(yán)重的心腦血管疾病等并發(fā)癥的關(guān)鍵?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)部門是高血壓防治的第一線，必須擔(dān)負(fù)起高血壓檢出、登記、治療及長(zhǎng)期系統(tǒng)管理的主要責(zé)任。

這也就要求我們社區(qū)醫(yī)生要正確掌握高血壓的測(cè)量、評(píng)估與治療。血壓的正確測(cè)量臨床常用的間接測(cè)壓法診室偶測(cè)血壓家庭自測(cè)血壓動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)診室血壓

診室血壓由醫(yī)護(hù)人員在診室按統(tǒng)一規(guī)范進(jìn)行測(cè)量

，與動(dòng)態(tài)血壓相比更易實(shí)現(xiàn)，與家庭血壓相比更易控制質(zhì)量，因此目前仍是評(píng)估血壓水平和臨床診斷高血壓并進(jìn)行分級(jí)的常用方法

。

但如果能夠進(jìn)行24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，可以24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓為診治依據(jù)。影響診室血壓測(cè)量的因素受測(cè)者的準(zhǔn)備

血壓隨著年齡、季節(jié)、晝夜而變動(dòng)，并受到眾多因素（呼吸、情緒變化、運(yùn)動(dòng)、進(jìn)食、吸煙、飲酒、溫度改變、膀胱充盈和疼痛等）和疾病、藥物等的影響。測(cè)血壓前應(yīng)對(duì)受測(cè)者做詳細(xì)說(shuō)明，并盡可能在相對(duì)固定的環(huán)境、條件和時(shí)間進(jìn)行血壓測(cè)量,室內(nèi)環(huán)境要安靜、室溫適中。被測(cè)量者測(cè)量前半小時(shí)內(nèi)應(yīng)避免進(jìn)行劇烈運(yùn)動(dòng)、進(jìn)食、喝含咖啡的飲料、吸煙、；精神放松、排空膀胱；至少安靜休息5分鐘。影響診室血壓測(cè)量的因素血壓計(jì)引起的血壓誤差

1血壓計(jì)的種類、品牌

汞柱式血壓計(jì)測(cè)定的血壓最可靠，電子血壓計(jì)的準(zhǔn)確性是以汞柱式血壓計(jì)為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行驗(yàn)證的。

2血壓計(jì)質(zhì)量

血壓計(jì)水銀或指示針未歸零；血壓計(jì)有空氣或水銀泄漏。

建議汞柱式血壓計(jì)每年至少校準(zhǔn)1次，血壓表使用彈性元件的血壓計(jì)應(yīng)6個(gè)月校準(zhǔn)1次。

影響診室血壓測(cè)量的因素血壓測(cè)量的操作性誤差體位和坐姿

一般要求測(cè)坐、臥位血壓前保持坐或臥位5min，測(cè)立位血壓應(yīng)保持立位1min。

對(duì)體位性高血壓患者應(yīng)測(cè)立臥位血壓。

坐姿也可影響血壓，坐在無(wú)靠背的椅子測(cè)血壓，舒張壓可偏高6mmHg。交叉雙腿可使收縮壓升高2—8mmHg。

影響診室血壓測(cè)量的因素血壓測(cè)量的操作性誤差

上臂位置

坐位時(shí)上臂袖帶的中點(diǎn)應(yīng)與胸骨中部（相當(dāng)于右心房）在同一水平。上臂位置低于心臟水平導(dǎo)致血壓偏高；上臂位置高于心臟水平導(dǎo)致血壓偏低。誤差可達(dá)10mmHg。

臥位時(shí)上臂位置不在心臟水平也可使舒張壓誤差達(dá)5mmHg。腕部自測(cè)血壓時(shí)，這一問(wèn)題更突出。測(cè)血壓時(shí)受測(cè)者上臂應(yīng)有支撐，否則將導(dǎo)致舒張壓偏高。

影響診室血壓測(cè)量的因素血壓測(cè)量的操作性誤差氣囊充氣和放氣的速度

一般來(lái)說(shuō)，放氣的速度以每秒水銀柱下降2～3毫米為適宜。放氣太快容易使測(cè)試者反應(yīng)不及，發(fā)生誤差；放氣太慢則使前臂淤血，造成舒張壓讀數(shù)增高。

診室血壓測(cè)量規(guī)范1.首次測(cè)血壓應(yīng)測(cè)兩側(cè)上臂血壓，以高的一側(cè)為準(zhǔn)。正常右上肢血壓比左上肢高5-10毫米汞柱。2.若連續(xù)發(fā)現(xiàn)兩側(cè)血壓收縮壓差＞20mmHg或舒張壓差＞10mmHg，應(yīng)排查外周動(dòng)脈疾病。診室血壓測(cè)量規(guī)范3.應(yīng)相隔1-2分鐘重復(fù)測(cè)量，取2次讀數(shù)的平均值。如果收縮壓或舒張壓的2次讀數(shù)相差5mmHg以上，應(yīng)再次測(cè)量，取3次讀數(shù)的平均值。4.使用水銀柱血壓計(jì)測(cè)壓讀取血壓數(shù)值時(shí)，末位數(shù)值一般應(yīng)為0、2、4、6、8，不應(yīng)出現(xiàn)1、3、5、7、9,并應(yīng)注意避免末位數(shù)偏好。5.血壓?jiǎn)挝辉谂R床使用時(shí)采用毫米汞柱（mmHg），在我國(guó)正式出版物中注明毫米汞柱與千帕斯卡（kPa）的換算關(guān)系，lmmHg=0.133kPa。動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)的意義動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)(ABPM)也可用于評(píng)估降壓療效。主要觀察24小時(shí)、白天和夜間的平均收縮壓與舒張壓是否達(dá)到治療目標(biāo)，即24小時(shí)血壓130/80mmHg,白天血壓135/85mmHg，且夜間血壓120/70mmHg。動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)可診斷白大衣性高血壓,發(fā)現(xiàn)隱蔽性高血壓,檢查頑固難治性高血壓的原因,評(píng)估血壓升高程度、短時(shí)變異和晝夜節(jié)律等。隨著其價(jià)格的下降，動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)將在臨床工作中更廣泛應(yīng)用。動(dòng)態(tài)血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)2010年《指南》明確推薦了24小時(shí)、白天與夜間血壓的平均值作為24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓診斷高血壓的主要依據(jù)。其診斷標(biāo)準(zhǔn)為：24h≥140/80mmHg，白天≥135/85mmHg，夜間≥120/70mmHg。家庭血壓監(jiān)測(cè)的意義家庭血壓值一般低于診室血壓值，高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)為135/85mmHg，與診室血壓的140/90mmHg相對(duì)應(yīng)。家庭血壓適用于：一般高血壓患者的血壓監(jiān)測(cè)；白大衣高血壓識(shí)別；難治性高血壓的鑒別；評(píng)價(jià)長(zhǎng)時(shí)血壓變異；輔助降壓療效評(píng)價(jià)；預(yù)測(cè)心血管風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后等。而且有助于增強(qiáng)患者的參與意識(shí)，改善患者的治療依從性。家庭血壓監(jiān)測(cè)是觀察數(shù)日、數(shù)周甚至數(shù)月、數(shù)年間長(zhǎng)期變異情況的可行方法，未來(lái)通過(guò)無(wú)線通訊與互聯(lián)網(wǎng)為基礎(chǔ)的遠(yuǎn)程控制系統(tǒng)將可實(shí)現(xiàn)血壓的實(shí)時(shí)、數(shù)字化監(jiān)測(cè)。對(duì)于精神高度焦慮患者，不建議自測(cè)血壓。高血壓與心血管風(fēng)險(xiǎn)

不論采用哪種測(cè)量方法，血壓水平與腦卒中、冠心病事件的風(fēng)險(xiǎn)均呈連續(xù)、獨(dú)立、直接的正相關(guān)關(guān)系。與舒張壓相比，收縮壓與心血管風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系更為密切。目前，冠心病事件雖迅速增加，但腦卒中仍是我國(guó)高血壓人群最主要的并發(fā)癥。高血壓定義高血壓定義：

高血壓是一種動(dòng)脈壓升高為主要特征，可并發(fā)心、腦、腎、視網(wǎng)膜等器官損傷及代謝改變的臨床綜合征?！吨袊?guó)高血壓防治指南》2010版，將高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)定義為：在未使用降壓藥物情況下，非同日3次測(cè)量血壓，收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg。高血壓分類按病因種類，高血壓可分為原發(fā)性高血壓與繼發(fā)性高血壓。

高血壓患者中約90%為原發(fā)性高血壓,約10%為繼發(fā)性高血壓。繼發(fā)性高血壓

繼發(fā)性高血壓是病因明確的高血壓當(dāng)查出病因并有效去除或控制病因后，高血壓可被治愈或明顯緩解常見(jiàn)繼發(fā)性高血壓有：腎實(shí)質(zhì)性高血壓內(nèi)分泌性高血壓腎動(dòng)脈狹窄

主動(dòng)脈縮窄

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征

藥物性高血壓

原發(fā)性高血壓的病因遺傳因素。大約占40%左右，遺傳因素往往是人為不容易控制的。存在主要基因顯性遺傳和多基因關(guān)聯(lián)遺傳兩種方式。對(duì)于父母均有高血壓，子女的發(fā)病概率高達(dá)46%。環(huán)境因素。占60%左右。包括飲食習(xí)慣和精神應(yīng)急兩方面因素。其他因素（繼發(fā)性因素）。其中超重或肥胖是血壓升高的重要危險(xiǎn)因素。原發(fā)性高血壓診治概述高血壓與心血管風(fēng)險(xiǎn)

診斷性評(píng)估

高血壓分類與分層

高血壓的治療

特殊人群的高血壓處理

我國(guó)人群高血壓發(fā)病的重要危險(xiǎn)因素

1、高鈉、低鉀膳食

鈉鹽攝入量平均每天增加2克，收縮壓和舒張壓分別增高2.0和1.2mmHg2、超重和肥胖

人群中體重指數(shù)（BMI）與血壓水平呈正相關(guān)，BMI≥24kg/m者發(fā)生高血壓的風(fēng)險(xiǎn)是體重正常者的3

4倍。身體脂肪的分布與高血壓發(fā)生也有關(guān)。腹部脂肪聚集越多，血壓水平就越高。腰圍男性≥90cm或女性≥85cm，發(fā)生高血壓的風(fēng)險(xiǎn)是腰圍正常者的4倍以上。

3、飲酒

4、精神緊張

5、其它危險(xiǎn)因素：缺乏體力活動(dòng)等6、心血管病危險(xiǎn)因素還包括吸煙、血脂異常、糖尿病、肥胖等

立體管理高血壓

綜合診斷性評(píng)估

一、確定血壓水平及其它心血管危險(xiǎn)因素，尋找靶器官損害以及相關(guān)臨床情況。二、判斷高血壓的原因，明確有無(wú)繼發(fā)性高血壓。三、尋找靶器官損害以及相關(guān)臨床情況高血壓患者診斷性評(píng)估1、病史：包括家族史、病程、癥狀及既往史、有無(wú)提示繼發(fā)性高血壓的癥狀、生活方式、藥物引起高血壓、心理社會(huì)因素。2、體格檢查:正確測(cè)量血壓和心率，必要時(shí)測(cè)定立臥位血壓和四肢血壓；測(cè)量體重指數(shù)（BMI）、腰圍及臀圍；觀察有無(wú)庫(kù)欣面容、神經(jīng)纖維瘤性皮膚斑、甲狀腺功能亢進(jìn)性突眼征或下肢水腫；聽(tīng)診頸動(dòng)脈、胸主動(dòng)脈、腹部動(dòng)脈和股動(dòng)脈有無(wú)雜音；觸診甲狀腺；全面的心肺檢查；檢查腹部有無(wú)腎臟增大（多囊腎）或腫塊，檢查四肢動(dòng)脈搏動(dòng)和神經(jīng)系統(tǒng)體征。

高血壓患者診斷性評(píng)估3、實(shí)驗(yàn)室檢查：基本項(xiàng)目有血生化(血脂、血糖、電解質(zhì)、腎功)、血尿常規(guī)、心電圖。推薦項(xiàng)目：24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)(ABPM)、超聲心動(dòng)圖、頸動(dòng)脈超聲、餐后血糖（當(dāng)空腹血糖≥6.1mmol時(shí)測(cè)定）、尿白蛋白定量（糖尿病患者必查項(xiàng)目）、尿蛋白定量、眼底檢查、胸片等。4、血壓測(cè)量5、評(píng)估靶器官損害

評(píng)估靶器官損害無(wú)癥狀的器官損害（OD）是血管疾病事件鏈中的一個(gè)中期階段的表現(xiàn)，也是心血管總體危險(xiǎn)的一個(gè)決定因素。因此，我們應(yīng)該采取適當(dāng)?shù)募夹g(shù)仔細(xì)尋找臨床上是否有器官受累的跡象?？梢酝ㄟ^(guò)微量白蛋白尿、脈搏波速度增加（PWV）、左室肥厚（LHV）和頸動(dòng)脈斑塊4種標(biāo)志物來(lái)發(fā)現(xiàn)它是否有無(wú)癥狀的器官損害的表現(xiàn)。上述四種標(biāo)志物，任意一種都預(yù)示著有無(wú)癥狀的器官損害。比較常見(jiàn)的損害器官有血管、心臟、腦、腎、眼底。評(píng)估靶器官損害

一頸動(dòng)脈頸動(dòng)脈是高血壓患者血管損害的一個(gè)標(biāo)志性的部位。評(píng)價(jià)頸動(dòng)脈受損的方法除了聽(tīng)診之外，還可以通過(guò)頸動(dòng)脈的超聲進(jìn)行評(píng)價(jià)。通過(guò)頸動(dòng)脈超聲，可以觀察頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層的厚度和斑塊的大小及回聲，其中斑塊回聲可以分為低回聲、中等回聲、強(qiáng)回聲，可以通過(guò)斑塊的回聲確定斑塊的性質(zhì)。低回聲斑塊是一種不穩(wěn)定的斑塊，容易破損，形成血栓。強(qiáng)回聲的斑塊是一種穩(wěn)定性的斑塊，危害性相對(duì)來(lái)說(shuō)小一些。脈搏波傳導(dǎo)速度（PWV）增快是心血管事件的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。

評(píng)估靶器官損害二

心臟12導(dǎo)心電圖是高血壓患者的常規(guī)評(píng)估項(xiàng)目，24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖，可以發(fā)現(xiàn)一些心率失常的患者等。超聲心動(dòng)圖的檢查能更精確的量化評(píng)估左心室肥厚（LVH）的情況。

評(píng)估靶器官損害

三腎臟檢查患者的腎功能是否有下降，肌酐是否增高；尿的白蛋白的排泄是否增高；高尿酸血癥與腎臟血流減少和腎硬化相關(guān)。

四腦

對(duì)有神經(jīng)功能障礙及認(rèn)知功能障礙的患者進(jìn)行MRI檢查，可以發(fā)現(xiàn)患者是否有白質(zhì)的變性、無(wú)癥狀腔隙性梗死灶和微出血灶等情況。評(píng)估靶器官損害

四

眼底

眼底一般分為四級(jí)眼底。

1級(jí)眼底，小動(dòng)脈變細(xì)；2級(jí)眼底，動(dòng)靜脈交叉現(xiàn)象；3級(jí)眼底，視網(wǎng)膜出現(xiàn)微動(dòng)脈瘤、硬性滲出物、棉絮狀斑；4級(jí)眼底，視乳頭水腫、黃斑水腫。

血壓水平分類和定義

分類 收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）正常血壓 120和 80正常高值 120-139和/或80-89高血壓： ≥140和/或≥901級(jí)高血壓（輕度） 140-159

和/或 90-992級(jí)高血壓（中度） 160-179

和/或 100-1093級(jí)高血壓（重度） ≥180和/或

≥110單純收縮期高血壓 ≥140和

90當(dāng)收縮壓和舒張壓分屬于不同級(jí)別時(shí)，以較高的分級(jí)為準(zhǔn)。心血管風(fēng)險(xiǎn)分層

心血管風(fēng)險(xiǎn)分層主要根據(jù)血壓水平、心血管危險(xiǎn)因素、靶器官損害、臨床并發(fā)癥和糖尿病，分為低危、中危、高危和很高危四個(gè)層次。3級(jí)高血壓伴1項(xiàng)及以上危險(xiǎn)因素；合并糖尿病；臨床心、腦血管病或慢性腎臟疾病等并發(fā)癥，屬于心血管風(fēng)險(xiǎn)很高?；颊?。

高血壓患者心血管風(fēng)險(xiǎn)水平分層

其他危險(xiǎn)因素和病史血壓（mmHg）1級(jí)高血壓2級(jí)高血壓3級(jí)高血壓SBP140-159SBP160-179SBP≥180或DBP90-99或DBP100-109或DBP≥110無(wú)低危中危高危1-2個(gè)其他危險(xiǎn)因素中危中危很高?！?個(gè)其他危險(xiǎn)因素，或靶器官損害高危高危很高危臨床并發(fā)癥或合并糖尿病很高危很高危很高危高血壓心血管危險(xiǎn)因素

1、高血壓（1-3級(jí)）2、男性

55歲；女性

65歲3、吸煙4、糖耐量受損（2小時(shí)血糖7.8-11.0mmol/L）和/或空腹血糖異常（6.1-6.9mmol/L）5、血脂異常TC≥5.7mmol/L（220mg/dL）或LDL-C>3.3mmol/L（130mg/dL）或HDL-C<1.0mmol/L（40mg/dL）6、早發(fā)心血管病家族史（一級(jí)親屬發(fā)病年齡<50歲）7、腹型肥胖（腰圍：男性≥90cm女性≥85cm）或肥胖（BMI≥28kg/m2）影響高血壓患者心血管預(yù)后的伴隨臨床疾患

腦血管?。耗X出血，缺血性腦卒中，短暫性腦缺血發(fā)作心臟疾病：心肌梗死史，心絞痛，冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建史，充血性心力衰竭。腎臟疾?。禾悄虿∧I病，腎功能受損血肌酐：男性

133

mol/L(1.5mg/dL)女性

124

mol/L(1.4mg/dL)蛋白尿（

300mg/24h）外周血管疾病視網(wǎng)膜病變：出血或滲出，視乳頭水腫。糖尿?。嚎崭寡牵骸?.0mmol/L(126mg/dL)，餐后血糖：≥11.1mmol/L(200mg/dL），糖化血紅蛋白：（HbA1c）

6.5%有效降壓治療的益處高血壓只要明顯控制或者完全達(dá)標(biāo)后，心腦血管病將顯著下降。研究顯示，如果收縮壓降低10–12mmHg或舒張壓降低5-6mmHg，腦卒中的發(fā)生率平均降低35—40%，心衰的發(fā)生率平均降低50%，心肌梗死的發(fā)生率也會(huì)得到比較明顯的降低?？梢?jiàn)，降壓對(duì)心腦血管病的療效是非常顯著的。高血壓治療的四大目標(biāo)（1）早期、高效、長(zhǎng)期、平穩(wěn)控制血壓水平；（2）預(yù)防(逆轉(zhuǎn))心、腦、腎等靶器官的損害；（3）減少心、腦血管疾病的發(fā)病和死亡；（4）改善生活質(zhì)量。

現(xiàn)代降壓治療的策略高血壓治療的目的是最大程度降低心血管事件和死亡總危險(xiǎn)。要達(dá)到這個(gè)目的，其治療策略包括降壓本身和逆轉(zhuǎn)所有相關(guān)危險(xiǎn)因素兩方面，可概括為“SELECT”六個(gè)要點(diǎn)?，F(xiàn)代降壓治療的策略1.S——平穩(wěn)降壓（SmoothReduction）平穩(wěn)降壓主要指24小時(shí)控制血壓平穩(wěn)下降，減少血壓波動(dòng)，抑制血壓晨峰現(xiàn)象，以降低心血管事件。2.E——早期降壓（EarlyReduction）早診斷，早干預(yù)，早達(dá)標(biāo)，早獲益。一方面對(duì)于合并3個(gè)以上危險(xiǎn)因素的正常高值的患者要早期降壓，另一方面對(duì)于高血壓患者，要盡早降壓達(dá)標(biāo)。3.L—長(zhǎng)期降壓（Long-termReduction）高血壓是病程長(zhǎng)達(dá)數(shù)十年的慢性病，只有對(duì)患者進(jìn)行長(zhǎng)期治療，才能顯著減少心血管事件的發(fā)生。4.E—有效降壓（EffectiveReduction）高血壓治療的益處主要是來(lái)自降壓本身，危險(xiǎn)性的主要決定因素是降壓治療所達(dá)到的血壓靶目標(biāo)值?，F(xiàn)代降壓治療的策略5.C—聯(lián)合治療（CombinationReduction）2/3高血壓患者血壓水平在2級(jí)以上，因此大多數(shù)高血壓患者需要2種以上降壓藥聯(lián)合治療。6.T—總危險(xiǎn)治療所有相關(guān)的可逆性危險(xiǎn)因素（TotalRiskReduction）即使盡快控制血壓達(dá)標(biāo)，高血壓患者發(fā)生冠心病的危險(xiǎn)仍比年齡匹配的正常血壓者高2倍，發(fā)生卒中危險(xiǎn)高3倍。要想進(jìn)一步降低高血壓患者的心腦血管疾病危險(xiǎn)，必須綜合干預(yù)心血管危險(xiǎn)因素。除了降壓外，還應(yīng)調(diào)脂、控制血糖、抗血小板（阿司匹林）、體育鍛煉、飲食控制及行為治療。高血壓治療的目標(biāo)血壓值

一般高血壓患者，應(yīng)將血壓（收縮壓/舒張壓）降至140/90mmHg以下。65歲及以上的老年人的收縮壓應(yīng)控制在150mmHg以下，如能耐受還可進(jìn)一步降低。伴有腎臟疾病、糖尿病，或病情穩(wěn)定的冠心病或腦血管病的高血壓患者治療更宜個(gè)體化，一般可以將血壓降至130/80mmHg以下。伴有嚴(yán)重腎臟疾病或糖尿病，或處于急性期的冠心病或腦血管病患者，應(yīng)按照相關(guān)指南進(jìn)行血壓管理。

高血壓的治療策略

應(yīng)全面評(píng)估患者的總體危險(xiǎn)，并在危險(xiǎn)分層的基礎(chǔ)上作出治療決策。1.很高危病人：立即開(kāi)始對(duì)高血壓及并存的危險(xiǎn)因素和臨床情況進(jìn)行綜合治療；2.高危病人：立即開(kāi)始對(duì)高血壓及并存的危險(xiǎn)因素和臨床情況進(jìn)行藥物治療；3.中危病人：先對(duì)患者的血壓及其它危險(xiǎn)因素進(jìn)行為期數(shù)周的觀察，評(píng)估靶器官損害情況，然后，決定是否以及何時(shí)開(kāi)始藥物治療。4.低危病人：對(duì)患者進(jìn)行較長(zhǎng)時(shí)間的觀察，反復(fù)測(cè)量血壓，盡可能進(jìn)行24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，評(píng)估靶器官損害情況，然后，決定是否以及何時(shí)開(kāi)始藥物治療。圖示工作表.xls初診高血壓評(píng)估其它他心血管危險(xiǎn)因素、亞臨床靶器官損害及臨床疾患很高危中危低危立即開(kāi)始藥物治療隨訪監(jiān)測(cè)血壓及其它危險(xiǎn)因素1個(gè)月隨訪監(jiān)測(cè)血壓及其他它危險(xiǎn)因素3個(gè)月收縮壓≥140舒張壓≥90收縮壓<140和舒張壓<90收縮壓≥140或舒張壓≥90收縮壓<140和舒張壓<90開(kāi)始藥物治療繼續(xù)監(jiān)測(cè)考慮藥物治療繼續(xù)監(jiān)測(cè)注明：動(dòng)態(tài)血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)為24小時(shí)平均值收縮壓>130mmHg或舒張壓>80mmHg，或家庭自測(cè)血壓平均值收縮壓>135mmHg或舒張壓>85mmHg。多次診室測(cè)血壓或進(jìn)行動(dòng)態(tài)與家庭血壓監(jiān)測(cè)多次診室測(cè)血壓或進(jìn)行動(dòng)態(tài)與家庭血壓監(jiān)測(cè)生活方式改善干預(yù)高血壓的治療方法

非藥物治療（生活方式干預(yù)）

藥物治療非藥物治療（生活方式干預(yù)）減少鈉鹽攝入，增加鉀鹽攝入；WHO建議每日應(yīng)少于6克?？刂企w重；衡量超重和肥胖最簡(jiǎn)便和常用的生理測(cè)量指標(biāo)是體質(zhì)指數(shù)和腰圍成年人正常體質(zhì)指數(shù)為18.5-23.9kg/m2，成年人正常腰圍

90/85cm（男/女）。體質(zhì)指數(shù)計(jì)算公式為:體重(公斤)

身高(米)2不吸煙；吸煙是一種不健康行為，是心血管病和癌癥的主要危險(xiǎn)因素之一。被動(dòng)吸煙也會(huì)顯著增加心血管疾病危險(xiǎn)。吸煙可導(dǎo)致血管內(nèi)皮損害，顯著增加高血壓患者發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化性疾病的風(fēng)險(xiǎn)。

非藥物治療（生活方式干預(yù)）不過(guò)量飲酒；長(zhǎng)期大量飲酒可導(dǎo)致血壓升高，限制飲酒量則可顯著降低高血壓的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。每日酒精攝入量男性不應(yīng)超過(guò)25克；女性不應(yīng)超過(guò)15克。不提倡高血壓患者飲酒，如飲酒，則應(yīng)少量：白酒、葡萄酒（或米酒）與啤酒的量分別少于50ml、100ml、300ml。體育運(yùn)動(dòng)；建議每天應(yīng)進(jìn)行適當(dāng)?shù)?0分鐘左右的體力活動(dòng)；而每周則應(yīng)有1次以上的有氧體育鍛煉，如步行、慢跑、騎車、游泳、做健美操、跳舞和非比賽性劃船等

減輕精神壓力，保持心理平衡。藥物治療方法(1)

單藥治療：(2)

聯(lián)合治療：聯(lián)合用藥的目的是希望有藥物協(xié)同治療作用，而相互抵消不良作用。高血壓的藥物治療降壓藥物應(yīng)用的基本原則1、小劑量開(kāi)始

從較小的有效治療劑量開(kāi)始，根據(jù)需要，逐步增加劑量。2、優(yōu)先選擇長(zhǎng)效制劑

持續(xù)24小時(shí)降壓，以有效控制夜間血壓與晨峰血壓，更有效預(yù)防心腦血管并發(fā)癥發(fā)生。3、聯(lián)合應(yīng)用

在低劑量單藥治療療效不滿意時(shí)，聯(lián)合用藥增加降壓效果又不增加不良反應(yīng)。4、個(gè)體化

根據(jù)患者具體情況和耐受性及個(gè)人意愿或長(zhǎng)期承受能力，選擇適合的降壓藥物。高血壓的藥物治療常用降壓藥物的種類1、鈣通道阻滯劑（CCB）

----C2、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）---

A

3、血管緊張素受體阻滯劑（ARB）---

A

4、利尿劑（Diuretics）---D5、β受體阻滯劑（β-Blocke）---

B

6、單片復(fù)方制劑

（SPC）---S此外，α阻滯劑或其它種類降壓藥有時(shí)亦可用于某些高血壓人群。

常用降壓藥物的作用特點(diǎn)

鈣通道阻滯劑-1

主要通過(guò)阻斷血管平滑肌細(xì)胞上的鈣離子通道發(fā)揮擴(kuò)張血管降低血壓的作用。包括二氫吡啶類鈣拮抗劑和非二氫吡啶類鈣拮抗劑。前者如硝苯地平、尼群地平、拉西地平、氨氯地平和非洛地平等。此類藥物可與其他4類藥聯(lián)合應(yīng)用，尤其適用于老年高血壓、單純收縮期高血壓、伴穩(wěn)定性心絞痛、冠狀動(dòng)脈或頸動(dòng)脈粥樣硬化及周圍血管病患者。常見(jiàn)副作用包括反射性交感神經(jīng)激活導(dǎo)致心跳加快、面部潮紅、腳踝部水腫、牙齦增生等。二氫吡啶類CCB沒(méi)有絕對(duì)禁忌癥，但心動(dòng)過(guò)速與心力衰竭患者應(yīng)慎用，如必須使用，則應(yīng)慎重選擇特定制劑，如氨氯地平等分子長(zhǎng)效藥物。常用降壓藥物的作用特點(diǎn)鈣通道阻滯劑-2

臨床上常用的非二氫吡啶類鈣拮抗劑主要包括維拉帕米和地爾硫卓?jī)煞N藥物，也可用于降壓治療，常見(jiàn)副作用包括抑制心臟收縮功能和傳導(dǎo)功能，有時(shí)也會(huì)出現(xiàn)牙齦增生。

2-3度房室傳導(dǎo)阻滯、心力衰竭患者禁止使用。因此，在使用非二氫吡啶類CCB前應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)病史，應(yīng)進(jìn)行心電圖檢查，并在用藥2-6周內(nèi)復(fù)查。常用降壓藥種類的臨床選擇（CCB）

分類適應(yīng)癥禁忌癥絕對(duì)禁忌癥相對(duì)禁忌癥鈣通道阻滯劑(二氫吡啶類)老年高血壓無(wú)快速型心律失常,心力衰竭周圍血管病單純收縮期高血壓穩(wěn)定性心絞痛頸動(dòng)脈粥樣硬化冠狀動(dòng)脈粥樣硬化鈣通道阻滯劑（非二氫吡啶類)心絞痛Ⅱ-Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯心力衰竭頸動(dòng)脈粥樣硬化室上性心動(dòng)過(guò)速常用降壓藥物的作用特點(diǎn)

ACEI

作用機(jī)理是抑制血管緊張素轉(zhuǎn)化酶阻斷腎素-血管緊張素系統(tǒng)發(fā)揮降壓作用。常用藥包括卡托普利、依那普利、貝那普利、雷米普利、培哚普利等，此類藥物對(duì)于高血壓患者具有良好的靶器官保護(hù)和心血管終點(diǎn)事件預(yù)防作用。

ACEI單用降壓作用明確，對(duì)糖脂代謝無(wú)不良影響。限鹽或加用利尿劑可增加ACEI的降壓效應(yīng)。尤其適用于伴慢性心力衰竭、心肌梗死后伴心功能不全、糖尿病腎病、非糖尿病腎病、代謝綜合征、蛋白尿或微量白蛋白尿患者。最常見(jiàn)不良反應(yīng)為持續(xù)性干咳，多見(jiàn)于用藥初期，癥狀較輕者可堅(jiān)持服藥，不能耐受者可改用ARB。其他不良反應(yīng)有低血壓、皮疹，偶見(jiàn)血管神經(jīng)性水腫及味覺(jué)障礙。長(zhǎng)期應(yīng)用有可能導(dǎo)致血鉀升高，應(yīng)定期監(jiān)測(cè)血鉀和血肌酐水平。禁忌癥為雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、高鉀血癥及妊娠婦女。常用降壓藥種類的臨床選擇（ACEI）分

類適

應(yīng)

癥禁忌癥絕對(duì)禁忌癥相對(duì)禁忌癥血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）心力衰竭妊娠

心肌梗死后高血鉀左室肥厚雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄左室功能不全

頸動(dòng)脈粥樣硬化

非糖尿病腎病，

糖尿病腎病

蛋白尿/微量白蛋白尿

代謝綜合征

常用降壓藥物的作用特點(diǎn)

ARB

作用機(jī)理是阻斷血管緊張素1型受體發(fā)揮降壓作用。常用藥包括氯沙坦、纈沙坦、厄貝沙坦、替米沙坦等。

ARB可降低高血壓患者心血管事件危險(xiǎn)；降低糖尿病或腎病患者的蛋白尿及微量白蛋白尿。尤其適用于伴左室肥厚、心力衰竭、心房顫動(dòng)預(yù)防、糖尿病腎病、代謝綜合征、微量白蛋白尿或蛋白尿患者，以及不能耐受ACEI的患者。不良反應(yīng)少見(jiàn)，偶有腹瀉，長(zhǎng)期應(yīng)用可升高血鉀，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血鉀及肌酐水平變化。雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、妊娠婦女、高鉀血癥者禁用。常用降壓藥種類的臨床選擇（ARB）分

類適

應(yīng)

癥禁忌癥絕對(duì)禁忌癥相對(duì)禁忌癥血管緊張素II受體阻滯劑（ARB）糖尿病腎病妊娠

高血鉀

雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄

蛋白尿/微量白蛋白尿心力衰竭左室肥厚心房纖顫預(yù)防ACEI引起的咳嗽代謝綜合征常用降壓藥物的作用特點(diǎn)

利尿劑

通過(guò)利鈉排水、降低高血容量負(fù)荷發(fā)揮降壓作用。用于控制血壓的利尿劑主要是噻嗪類利尿劑。在我國(guó)，常用的噻嗪類利尿劑主要是氫氯噻嗪和吲達(dá)帕胺。小劑量噻嗪類利尿劑（如氫氯噻嗪6.25－25毫克）對(duì)代謝影響很小，與其他降壓藥（尤其ACEI或ARB）合用可顯著增加后者的降壓作用。此類藥物尤其適用于老年和高齡老年高血壓、單獨(dú)收縮期高血壓或伴心力衰竭患者，也是難治性高血壓的基礎(chǔ)藥物之一。其不良反應(yīng)與劑量密切相關(guān)，故通常應(yīng)采用小劑量。噻嗪類利尿劑可引起低血鉀，長(zhǎng)期應(yīng)用者應(yīng)定期監(jiān)測(cè)血鉀，并適量補(bǔ)鉀。痛風(fēng)者禁用；對(duì)高尿酸血癥，以及明顯腎功能不全者慎用，后者如需使用利尿劑，應(yīng)使用袢利尿劑，如呋噻米等。常用降壓藥種類的臨床選擇分

類適

應(yīng)

癥禁忌癥絕對(duì)禁忌癥相對(duì)禁忌癥噻嗪類利尿劑心力衰竭痛風(fēng)妊娠老年高血壓高齡老年高血壓?jiǎn)渭兪湛s期高血壓袢利尿劑腎功能不全

心力衰竭

利尿劑(醛固酮拮抗劑)心力衰竭腎功能衰竭

心肌梗死后高血鉀

常用降壓藥物的作用特點(diǎn)

β受體阻滯劑

主要通過(guò)抑制過(guò)度激活的交感神經(jīng)活性、抑制心肌收縮力、減慢心率發(fā)揮降壓作用。常用藥物包括美托洛爾、比索洛爾、卡維地洛和阿替洛爾等。美托洛爾、比索洛爾對(duì)β1受體有較高選擇性，因阻斷β2受體而產(chǎn)生的不良反應(yīng)較少，既可降低血壓，也可保護(hù)靶器官、降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)。β受體阻滯劑尤其適用于伴快速性心律失常、冠心病心絞痛、慢性心力衰竭、交感神經(jīng)活性增高以及高動(dòng)力狀態(tài)的高血壓患者。常見(jiàn)的不良反應(yīng)有疲乏、肢體冷感、激動(dòng)不安、胃腸不適等，還可能影響糖、脂代謝。高度心臟傳導(dǎo)阻滯、哮喘患者為禁忌癥。慢性阻塞型肺病、運(yùn)動(dòng)員、周圍血管病或糖耐量異常者慎用。長(zhǎng)期應(yīng)用者突然停藥可發(fā)生反跳現(xiàn)象，即原有的癥狀加重或出現(xiàn)新的表現(xiàn)，較常見(jiàn)有血壓反跳性升高，伴頭痛、焦慮等，稱之為撤藥綜合征。常用降壓藥種類的臨床選擇分

類適

應(yīng)

癥禁忌癥絕對(duì)禁忌癥相對(duì)禁忌癥β-受體阻滯劑心絞痛Ⅱ—Ⅲ度房室阻滯

哮喘

慢性阻塞性肺病心肌梗死后周圍血管病快速性心律失常糖耐量低減穩(wěn)定型充血性心力衰竭運(yùn)動(dòng)員α-受體阻滯劑前列腺增生體位性低血壓心力衰竭高血脂降壓藥的聯(lián)合應(yīng)用

聯(lián)合用藥的意義：聯(lián)合應(yīng)用降壓藥物已成為降壓治療的基本方法。許多高血壓患者，為了達(dá)到目標(biāo)血壓水平需要應(yīng)用≥2種降壓藥物。聯(lián)合用藥用的適應(yīng)證：Ⅱ級(jí)高血壓和（或）伴有多種危險(xiǎn)因素、靶器官損害或臨床疾患的高危人群，往往初始治療即需要應(yīng)用兩種小劑量降壓藥物，如仍不能達(dá)到目標(biāo)水平，可在原藥基礎(chǔ)上加量或可能需要3種，甚至4種以上降壓藥物。聯(lián)合用藥的方法：二藥聯(lián)合時(shí)，降壓作用機(jī)制應(yīng)具有互補(bǔ)性，因此，具有相加的降壓，并可互相抵消或減輕不良反應(yīng)。

聯(lián)合治療方案推薦參考

優(yōu)先推薦一般推薦不常規(guī)推薦D-CCB+ARB利尿劑+β阻滯劑ACEI+β阻滯劑D-CCB+ACEIα阻滯劑+β阻滯劑ARB+β阻滯劑ARB+噻嗪類利尿劑D-CCB+保鉀利尿劑ACEI+ARBACEI+噻嗪類利尿劑噻嗪類利尿劑+保鉀利尿劑中樞作用藥+β阻滯劑D-CCB+噻嗪類利尿劑

D-CCB+β阻滯劑

單片復(fù)方制劑降壓治療

我國(guó)高血壓患者特點(diǎn)是大部分為高危/很高?；颊?。新指南推薦新診斷的血壓較高或高?；颊卟捎闷鹗悸?lián)合治療，且推薦SPC簡(jiǎn)化治療；中國(guó)指南更明確指出起始SPC可作為新診斷的2級(jí)或以上高血壓及高?；颊叩囊痪€選擇。循證研究證實(shí)，在高危高血壓患者中起始SPC治療，血壓達(dá)標(biāo)率高，且?guī)?lái)顯著的心血管獲益。應(yīng)該更積極地建議和推薦并更多、更及時(shí)、更普遍地使用單片復(fù)方制劑（SPC）。我國(guó)傳統(tǒng)的固定配比復(fù)方制劑包括：（1）復(fù)方利血平（復(fù)方降壓片），（2）復(fù)方利血平氨苯蝶啶片（降壓0號(hào)），（3）珍菊降壓片等，降壓藥的聯(lián)合應(yīng)用多種藥物的合用（1）三藥聯(lián)合的方案：在上述各種兩藥聯(lián)合方式中加上另一種降壓藥物便構(gòu)成三藥聯(lián)合方案，其中二氫吡啶類鈣通道阻滯劑﹢ACEI(或ARB)﹢噻嗪類利尿劑組成的聯(lián)合方案最為常用。(2)四藥聯(lián)合的方案：主要適用于難冶性高血壓患者，可以在上述三藥聯(lián)合基礎(chǔ)上加用第四種藥物如

受體阻滯劑、螺內(nèi)酯、可樂(lè)定或

受體阻滯劑等。相關(guān)危險(xiǎn)因素的處理

綜合干預(yù)多種危險(xiǎn)因素

高血壓患者綜合干預(yù)的措施是多方面的，常用有降壓、調(diào)脂、抗栓治療。通過(guò)控制多種危險(xiǎn)因素、保護(hù)靶器官、治療已確診的糖尿病等疾患，來(lái)達(dá)到預(yù)防心腦血管病發(fā)生的目標(biāo)。

相關(guān)危險(xiǎn)因素的處理

調(diào)脂冶療

對(duì)高血壓合并血脂異常的患者，應(yīng)同時(shí)采取積極的降壓治療以及適度的降脂治療。調(diào)脂治療參考建議如下：首先應(yīng)強(qiáng)調(diào)治療性生活方式改變，當(dāng)嚴(yán)格實(shí)施治療性生活方式3-4月后，血脂水平不能達(dá)到目標(biāo)值，則考慮藥物治療，首選他汀類藥物（下表）。血TC水平較低與腦出血的關(guān)系仍在爭(zhēng)論中，需進(jìn)一步研究。他汀類藥物應(yīng)用過(guò)程中應(yīng)注意肝功能異常和肌肉疼痛等不良反應(yīng)，需定期檢測(cè)血常規(guī)、轉(zhuǎn)氨酶(ALT和AST)和肌酸磷酸激酶(CK)。高血壓合并血脂異?；颊唛_(kāi)始調(diào)脂治療的

TC和LDL-C值及其目標(biāo)值

危險(xiǎn)等級(jí)藥物治療開(kāi)始mmol/L(mg/dl)治療目標(biāo)值mmol/L(mg/dl)中危:TC>6.21(240)TC<5.2（200）LDL-C>4.14(160)LDL-C<3.41(130)高危:CHD或CHD等危癥,等TC>4.14(160)TC<4.14(160)LDL-C>2.6(100)LDL-C<2.6(100)很高危:急性冠脈綜合征，或缺血性心血管病合并糖尿病TC>4.14(160)TC<3.1(120)LDL-C>2.07(80)LDL-C<2.07(80)相關(guān)危險(xiǎn)因素的處理抗血小板治療

阿司匹林在心腦血管疾病二級(jí)預(yù)防中的作用有大量臨床研究証據(jù)支持，且已得到廣泛認(rèn)可，可有效降低嚴(yán)重心血管事件風(fēng)險(xiǎn)25％。高血壓患者長(zhǎng)期應(yīng)用阿司匹林應(yīng)注意：（1）需在血壓控制穩(wěn)定（＜150/90mmHg）后開(kāi)始應(yīng)用，服用前應(yīng)篩查有無(wú)發(fā)生消化道出血的高危因素，及其他應(yīng)用阿司匹林禁忌癥。相關(guān)危險(xiǎn)因素的處理

血糖控制

治療糖尿病的理想目標(biāo)是空腹血糖≤6.1mmol/L或HbA1c≤6.5%。對(duì)于老年人，尤其是獨(dú)立生活的、病程長(zhǎng)、并發(fā)癥多、自我管理能力較差的糖尿病患者，血糖控制不宜過(guò)于嚴(yán)格，空腹血糖≤7.0mmol/L或HbA1c≤7.0%，餐后血糖≤10.0mmol/L即可。對(duì)于中青年糖尿病患者，血糖應(yīng)控制在正常水平，即空腹≤6.1mmol/L，餐后2小時(shí)≤8.10mmol/L，HbA1c≤6.5%。

特殊人群高血壓的處理

1.老年高血壓

2.年輕成人高血壓

3.妊娠高血壓4.圍手術(shù)期高血壓處理

5.高血壓伴腦卒中

6.高血壓伴冠心病

7.

高血壓合并心力衰竭

8.高血壓伴腎臟疾病

9.高血壓合并糖尿病10.代謝綜合癥11.難治性高血壓

12.高血壓急癥和惡性高血壓13.外周血管病的降壓治療

老年高血壓定義

年齡在65歲及以上、血壓持續(xù)或3次以上非同日坐位血壓收縮壓（SBP）≥140mmHg和（或）舒張壓(DBP)≥90mmHg，可定義為老年高血壓。若SBP≥140mmHg，舒張壓＜90mmHg，則定義為老年單純收縮期高血壓（ISH）老年高血壓特點(diǎn)收縮壓增高，脈壓增大血壓波動(dòng)大白大衣高血壓增多。假性高血壓（pseudohypertension）增多老年高血壓的降壓目標(biāo)

有足夠的證據(jù)顯示，使用降壓藥控制老年患者的血壓有很大的臨床獲益。所以，年齡＜80歲，SBP≥140mmHg的患者均應(yīng)考慮降壓治療，收縮壓控制在140mmHg以下；年齡＞80歲，SBP≥160mmHg的患者降壓治療目標(biāo)值為SBP150-140mmHg之間。可以顯著地降低嚴(yán)重的心血管事件的發(fā)生以及死亡率。目前所有的抗高血壓藥都可以用于老年高血壓患者，而對(duì)于單純收縮壓高的患者，特別推薦利尿劑和鈣拮抗劑。。

年輕成人高血壓

年輕高血壓患者的血壓和心血管事件死亡率的關(guān)系呈正相關(guān)。年輕患者高血壓有時(shí)僅表現(xiàn)單純的舒張壓升高。年輕人高血壓與心血管事件死亡率呈正比相關(guān)，且舒張壓的相關(guān)性強(qiáng)過(guò)收縮壓。所以，盡管缺乏年輕患者高血壓治療的隨機(jī)臨床試驗(yàn)證據(jù)，仍然可以考慮對(duì)他們進(jìn)行藥物治療，使血壓控制在140/90mmHg以下。妊娠高血壓目前一致認(rèn)為對(duì)于SBP＞160mmHg或DBP＞110mmHg的嚴(yán)重妊娠期高血壓以及血壓持續(xù)的≥150/90mmHg的妊娠婦女均需藥物治療；而對(duì)