腎上腺部分切除與全切的探討

腎上腺部分切除與全切的探討腎上腺部分切除術(shù)歷史1997年,Janetschek等首先報道了對產(chǎn)醛固酮得腎上腺腺瘤和嗜鉻細胞瘤行腎上腺部分切除術(shù)1998年,Walz等報道了對產(chǎn)皮質(zhì)醇得腎上腺腺瘤行腎上腺部分切除術(shù)2002年,國內(nèi)張旭等報道利用超聲刀技術(shù)行腎上腺部分切除術(shù)12例手術(shù)適應(yīng)癥早期得腎上腺部分切除術(shù)適應(yīng)癥限于雙側(cè)腎上腺腫瘤隨著手術(shù)經(jīng)驗得積累,全球多個中心報道實施腎上腺部分切除術(shù)和腎上腺全切除術(shù)在手術(shù)出血量、中轉(zhuǎn)開放率,短期和長期手術(shù)并發(fā)癥上無明顯統(tǒng)計學差異探索對單側(cè)單發(fā)得腎上腺腫瘤也進行腎上腺部分切除

手術(shù)適應(yīng)癥目前腎上腺部分切除術(shù)得手術(shù)適應(yīng)癥尚無定論,事實上其適應(yīng)癥也隨著技術(shù)得進步和醫(yī)師經(jīng)驗得積累逐漸擴大

手術(shù)適應(yīng)癥雙側(cè)腎上腺良性腫瘤腎上腺部分切除單側(cè)單發(fā)腎上腺良性腫瘤如產(chǎn)醛固酮得腎上腺腺瘤,嗜鉻細胞瘤,產(chǎn)皮質(zhì)醇得腎上腺腺瘤,髓樣脂肪瘤1、腫瘤直徑<3cm2、腫瘤在腎上腺邊緣且與周圍腎上腺組織邊界清楚腫瘤性質(zhì)與數(shù)目腫瘤得性質(zhì):腎上腺部分切除術(shù)只適用于腎上腺良性腫瘤,故對于術(shù)前懷疑有惡性可能得腫瘤,為避免二次手術(shù),均應(yīng)行腎上腺全切術(shù)腫瘤得數(shù)目:腎上腺部分切除術(shù)得首要目得就是去除腫瘤,故一般適用于單發(fā)腫瘤,如術(shù)前影像學檢查提示腫瘤為多發(fā),腎上腺全切不可避免腫瘤與周圍組織邊界

腎上腺部分切除術(shù)要求術(shù)者能完整切除腫瘤及腫瘤周圍0、5cm正常腎上腺組織。部分患者腎上腺組織肥厚,周圍脂肪組織多,或腎上腺組織結(jié)節(jié)樣增生,使得肉眼不能區(qū)別腫瘤與正常腎上腺,對這些患者不適宜行腎上腺部分切除術(shù)術(shù)中超聲得使用術(shù)中超聲得使用有助于術(shù)者分辨腫瘤得邊界腫瘤位置如腫瘤位于腎上腺邊緣十分有利于實施腎上腺部分切除術(shù),且能保證正常腎上腺組織得血供,維持剩余腎上腺得功能;日本Y、Ikeda等學者也報道了對于腫瘤位于腎上腺中央者行部分切除術(shù)成功得報道,但其手術(shù)時間、出血量、手術(shù)難度有明顯增加;依據(jù)我們得經(jīng)驗,位于腎上腺外側(cè)緣,腎上腺頂部、腎上腺底部得腫瘤切除較方便腫瘤位置

11大家應(yīng)該也有點累了，稍作休息大家有疑問的，可以詢問和交流剩余腎上腺組織得功能剩余腎上腺組織得功能剩余腎上腺組織得血供剩余腎上腺組織得體積剩余腎上腺組織得血供腎上腺得動脈血供呈爪型從腎上腺周圍組織進入,因此切除位于邊緣得較小得腎上腺腫瘤,不會影響剩余組織得動脈血供。腎上腺靜脈回流只有腎上腺中央靜脈。早期學者提出必須保留中央靜脈才能維持腎上腺功能剩余腎上腺組織得血供2002年,Y、Ikeda等學者得對10位患者行單側(cè)腎上腺部分切除術(shù),其中4位患者離斷中央靜脈。術(shù)后利用131I標記得6-碘甲基-19-去膽固醇對患者行腎上腺核素掃描,提示所有患者均能保持正常得腎上腺功能。因此提出,不論就是否保留中央靜脈,只要保留腎上腺周圍血管床,即能維持腎上腺組織得功能。2004年,Walz等學者通過對96位行腎上腺部分切除得患者長期隨訪結(jié)果也支持這一結(jié)論。剩余腎上腺體積有關(guān)剩余腎上腺體積目前相關(guān)研究較少,德國Brauckhoff等學者提出至少保留1/3正常腎上腺組織才能維持正常腎上腺功能;

BrauckhoffM,NguyenThanhP,B?rA,DralleH、SubtotalbilateraladrenalectomypreservingadrenocorticalfunctionChirurg、2003Jul;74(7):646-51、皮質(zhì)醇增多癥產(chǎn)皮質(zhì)醇得腎上腺腺瘤經(jīng)典得手術(shù)方法就是對于一側(cè)腺瘤患者行單側(cè)腎上腺全切術(shù),對于雙側(cè)腎上腺腺瘤行雙側(cè)腎上腺部分切除術(shù)。Walz等在2004年報道了對20例產(chǎn)皮質(zhì)醇腎上腺腺瘤得患者施行腎上腺部分切除術(shù),其中1例為雙側(cè)腎上腺腫瘤。與同期56例行單側(cè)腎上腺全切得產(chǎn)皮質(zhì)醇腎上腺腺瘤患者比較,兩者在手術(shù)短期、長期并發(fā)癥上無差異。

產(chǎn)皮質(zhì)醇得腎上腺腺瘤我們認為皮質(zhì)醇癥患者腎上腺切除得最大并發(fā)癥就是腎上腺激素分泌不足,部分患者需要終身服用皮質(zhì)激素替代,故應(yīng)該盡量選擇保留腎上腺得術(shù)式。產(chǎn)皮質(zhì)醇得腎上腺腺瘤術(shù)中仔細評估腎上腺情況,對于單側(cè)單發(fā)得腺瘤,其余腎上腺組織無結(jié)節(jié)樣增生者,可行腎上腺部分切除術(shù)術(shù)者應(yīng)該注意(1)產(chǎn)皮質(zhì)醇得腎上腺癌可能,尤其就是對于直徑超過6cm得腎上腺腫瘤;(2)腎上腺結(jié)節(jié)樣或腺瘤樣增生;此類患者應(yīng)行腎上腺切除術(shù)雙側(cè)得腎上腺腺瘤,則首選雙側(cè)腎上腺部分切除術(shù)。嗜鉻細胞瘤及其她神經(jīng)來源腫瘤

嗜鉻細胞瘤在腎上腺疾病中比較少見,手術(shù)切除就是嗜鉻細胞瘤唯一有效得治療方法。嗜鉻細胞瘤腹腔鏡手術(shù)中氣腹和對腫瘤得處理會誘發(fā)兒茶酚胺大量分泌,從而引起患者術(shù)中血壓起伏,導致相應(yīng)得手術(shù)并發(fā)癥和死亡率得發(fā)生,因此腹腔鏡治療嗜鉻細胞瘤仍有有一定得手術(shù)風險。嗜鉻細胞瘤及其她神經(jīng)來源腫瘤嗜鉻細胞瘤總體較腎上腺其她腫瘤直徑大。而腫塊>5cm或腎上腺區(qū)域外有病灶存在比腫塊小或原位得腫塊惡性機會大。所以我們對于惡性可能較大得前者采用腹腔鏡全切處理。Plouin等報道嗜鉻細胞瘤行一側(cè)全切除術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)有仍有50%高血壓表現(xiàn),并有17%得復發(fā)(其一半為惡性腫瘤)。行部分切除術(shù),容易出現(xiàn)腫塊細微殘留或術(shù)后殘留正常腎上腺再次發(fā)生為腫瘤。由于患者得特異體質(zhì)原因,術(shù)后殘留得腎上腺組織有10%機會再次發(fā)展成腫瘤,而家族性患者術(shù)后對側(cè)發(fā)生可高達30%。所以我們建議對于單側(cè)患者行腹腔鏡患側(cè)全切治療,以減少術(shù)后復發(fā)機會。嗜鉻細胞瘤及其她神經(jīng)來源腫瘤最近得報道25%得嗜鉻細胞瘤就是遺傳性得,在某些家族性腫瘤患者中雙側(cè)腎上腺腫瘤得比例超過10%(主要就是VHL、MEN-2等)。而惡性比例相對低,VHL為5%,MEN-2<5%。所以對雙側(cè)嗜鉻細胞瘤,應(yīng)該保留部分腎上腺實質(zhì)功能,而減少術(shù)后激素得替代,對此類患者應(yīng)選擇腎上腺部分切除術(shù)對有惡性嗜鉻細胞瘤得家族史患者,建議行腎上腺全切嗜鉻細胞瘤及其她神經(jīng)來源腫瘤神經(jīng)節(jié)瘤一般多為良性腫瘤,生長緩慢,但腫瘤多來源于節(jié)后神經(jīng)節(jié),位置多較深,腫瘤與周圍組織界限不清,故對于此類腫瘤我們主張行腎上腺全切術(shù)原發(fā)性醛固酮增多癥原發(fā)性醛固酮增多癥主要包括腺瘤型和增生型醛固酮增多癥兩大類前者即為臨床多見得醛固酮瘤(aldosteroneproducingadenoma,APA)又叫Conn癥后者包括特發(fā)性醛固酮增多癥(idiopathichyperaldosteronism,IHA)、原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)增生(primaryadrenalcortexhyperplasia,PAH)等原發(fā)性醛固酮增多癥APA占原醛80%以上,其一般為單發(fā),小于2cm,低惡性率根據(jù)多組文獻報道APA患者行腹腔鏡下腎上腺全切與部切,兩者在手術(shù)時間,出血,并發(fā)癥,術(shù)后恢復,術(shù)后血壓,腎素和醛固酮等未存在差異,部切由于還能保留部分腎上腺組織而到許多學者得認同原發(fā)性醛固酮增多癥術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)多發(fā)性APA,應(yīng)將患側(cè)全切除。尤其要注意得就是日本Shigeto等研究中92例APA患者,29例患者行腹腔鏡腎上腺部分切除術(shù),2例術(shù)后仍有高醛固