醫(yī)學(xué)教材 腸易激綜合征

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IBS定義、流行病學(xué)、病因、發(fā)病機(jī)制及臨床表現(xiàn)IBS的診斷、鑒別診斷及流程IBS的治療及預(yù)后腸易激綜合征的中國(guó)定義腸易激綜合征（irritablebowelsyndrome,IBS）是一種功能性腸病，以腹痛、腹脹或腹部不適為主要癥狀，排便后癥狀多改善，常伴有排便習(xí)慣（頻率和/或性狀）的改變，缺乏臨床常規(guī)檢查可發(fā)現(xiàn)的能解釋這些癥狀的器質(zhì)性病變。中華消化雜志2016.中國(guó)腸易激綜合征專家共識(shí)意見(jiàn)（2015年，上海）中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)胃腸功能性疾病協(xié)作組中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)胃腸動(dòng)力學(xué)組IBS是世界范圍內(nèi)的常見(jiàn)疾病IBS在世界各國(guó)的發(fā)病分布LovellRM,FordAC.ClinGastroenterolHepatol.2012Jul;10(7):712-721全球IBS發(fā)生率約為11%，歐美國(guó)家成人患病率為10%-20%，中國(guó)為10%左右。中國(guó)人群IBS的發(fā)病概況中國(guó)人群IBS患病率為1.0%-16.0%總患病率為6.5%發(fā)病高峰年齡為30~59歲;女/男=2:1中國(guó)人群患IBS的危險(xiǎn)因素女性飲酒食物過(guò)敏抑郁焦慮腸道感染史張璐,段麗萍等.中華內(nèi)科雜志.2014,53(12;969-975.IBS的病因及發(fā)病機(jī)制多種因素和多種發(fā)病機(jī)制共同作用的結(jié)果。胃腸動(dòng)力學(xué)異常：內(nèi)臟感覺(jué)異常腸道感染治愈后胃腸道激素精神心理障礙7大家應(yīng)該也有點(diǎn)累了，稍作休息大家有疑問(wèn)的，可以詢問(wèn)和交流全科醫(yī)生認(rèn)為引起IBS的常見(jiàn)病因一項(xiàng)在歐洲11個(gè)國(guó)家的針對(duì)全科醫(yī)師的18個(gè)問(wèn)題的調(diào)查問(wèn)卷研究表明，醫(yī)生認(rèn)為引起IBS的最常見(jiàn)的病因是精神因素，內(nèi)臟高度過(guò)敏，腸道動(dòng)力改變，人格特質(zhì)等MujagicZ,JonkersDMAE,

et

al.

EurJGastroenterolHepatol.2017Jun;29(6):651-656.

IBS的病理生理MauraCorsettietal.ExpertRevGastroenterolHepatol,2016:1-9.IBS臨床表現(xiàn)（clinicalmanifestation）起病隱匿，癥狀反復(fù)發(fā)作或慢性遷延，病程可長(zhǎng)達(dá)數(shù)年至數(shù)十年，但全身健康狀況卻不受影響；精神、飲食等因素常誘使癥狀復(fù)發(fā)或加重；最主要的臨床表現(xiàn)是腹痛或腹部不適、排便習(xí)慣和糞便性狀的改變；幾乎所有IBS患者都有不同程度的腹痛或腹部不適，部位不定，以下腹和左下腹多見(jiàn)，排便或排氣后緩解，極少有睡眠中痛醒者；部分患者同時(shí)有消化不良癥狀和失眠、焦慮、抑郁、頭昏、頭痛等精神癥狀；一般無(wú)明顯體征，可相應(yīng)部位輕壓痛，部分可觸及臘腸樣腸管；直腸指檢可感覺(jué)到肛門痙攣、張力較高，可有觸痛。目錄CONTENT

IBS定義、流行病學(xué)、病因、發(fā)病機(jī)制及臨床表現(xiàn)IBS的診斷、鑒別診斷及流程IBS的治療及預(yù)后腸易激綜合征的診斷IBS的診斷應(yīng)基于以下四個(gè)主要方面進(jìn)行臨床病史體格檢查最少限度的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)腸鏡檢查或其他適當(dāng)檢查（有臨床指征時(shí)）鑒別診斷炎癥性腸?。↖BD）、乳糜瀉、乳糖不耐受和顯微鏡下結(jié)腸炎--需要通過(guò)有限的化驗(yàn)檢查來(lái)準(zhǔn)確鑒別這些疾病常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查全血細(xì)胞計(jì)數(shù)，CRP：幾乎所有患者都應(yīng)檢測(cè)。甲狀腺功能乳糜瀉血清學(xué)檢查：經(jīng)驗(yàn)性治療無(wú)效的IBS-D亞型和IBS-M亞型患者均應(yīng)行乳糜瀉血清學(xué)檢查。糞便分析（細(xì)菌、寄生蟲(chóng)及蟲(chóng)卵）：對(duì)以腹瀉為主要癥狀的患者有一定意義，特別是在感染性腹瀉流行的發(fā)展中國(guó)家。糞鈣衛(wèi)蛋白檢測(cè)：有助于鑒別IBS與炎癥過(guò)程（主要為小于50歲的非IBS-C患者）。結(jié)腸鏡檢查有報(bào)警癥狀或征象無(wú)報(bào)警癥狀或征象

所有50歲以上患者（非洲裔美國(guó)人為45歲以上）；結(jié)直腸癌家族史（依據(jù)個(gè)人風(fēng)險(xiǎn)：患者年齡、癥狀類型、特殊遺傳背景等）；慢性水樣腹瀉；每日排便大于6-10次；對(duì)經(jīng)驗(yàn)性治療無(wú)效的持續(xù)性腹瀉腸易激綜合征（Irritablebowelsyndrome,IBS）是一種功能性腸病（functionalgastrointestinaldisorders）。反復(fù)發(fā)作的腹痛（abdominalpain），最近3個(gè)月內(nèi)發(fā)作至少1日/周，伴有以下2項(xiàng)或2項(xiàng)以上：①與排便（defecation）相關(guān)；②伴有排便頻率（frequency）的改變；③伴有糞便性狀（外觀）改變。診斷前癥狀出現(xiàn)至少6個(gè)月，近3個(gè)月符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)。IBS的羅馬IV診斷標(biāo)準(zhǔn)使用“25%原則”對(duì)IBS進(jìn)行亞型分類IBS便秘型（IBS-C）：>25%堅(jiān)硬/塊狀，<25%松散/水樣；IBS腹瀉型（IBS-D）：>25%松散/水樣，<25%堅(jiān)硬/塊狀；IBS混合型（IBS-M）：>25%堅(jiān)硬/塊狀，>25%松散/水樣；IBS不定型（IBS-U）：<25%堅(jiān)硬/塊狀，<25%松散/水樣。診斷須根據(jù)至少14天的患者報(bào)告；根據(jù)有癥狀大便的比例，計(jì)算主要排便習(xí)慣依據(jù)至少出現(xiàn)1次異常排便的天數(shù)，近3個(gè)月內(nèi)平均發(fā)作至少1日/周。1型為分離的硬團(tuán)2型為團(tuán)塊狀3型為干裂的香腸狀4型為柔軟的香腸狀5型為軟的團(tuán)塊6型為泥漿狀7型為水樣便Bristol糞便性狀量表（TheBristolStoolFormScale，BSFS）羅馬IV標(biāo)準(zhǔn)中IBS各個(gè)亞組的定義IBS的亞組各亞組定義IBS-便秘型(IBS-C)硬糞或干球糞(Bristol1型或2型)>25%、糊狀或水樣糞(Bristol6型或7型)<25%IBS-腹瀉型(IBS-D)糊狀糞或水樣糞(Bristol6型或7型)>25%，硬糞或干球糞(Bristol1型或2型)<25%IBS-混合型(IBS-M)糊狀或水樣糞(Bristol6型或7型)>25%、硬糞或干球糞(Bristol1型或2型)>25%IBS-不定型(IBS-U)糊狀糞或水樣糞(Bristol6型或7型)><25%、硬糞或干球糞(Bristol1型或2型)<25%LacyBE,MearinF,etal.Gastroenterology2016;150:1393–14070255075100糊狀糞或水樣糞%0255075100硬糞或干球糞%IBS-CIBS-UIBS-DIBS-MBristol1型和2型Bristol1型和6型Bristol6型和7型25%的糞便是分類的閾值FordAC,LacyBE,etal.NEnglJMed.2017Jun29;376(26):2566-2578.IBS的診斷流程目錄CONTENTIBS的定義、流行病學(xué)、病因、發(fā)病機(jī)制及臨床表現(xiàn)IBS的診斷、鑒別診斷及流程IBS的治療及預(yù)后IBS的診治目的和原則IBS癥狀I(lǐng)BS的治療策略羅馬IV：功能性胃腸病.第二卷：原書(shū)第4版/(美)德羅斯曼主編；方秀才等譯，北京：科學(xué)出版社，2016.飲食（Diet）MauraCorsettietal.Novelpharmacologicaltherapiesforirritablebowelsyndrome.ExpertRevGastroenterolHepatol.2016,Mar18:1-9.不良的飲食習(xí)慣和膳食結(jié)構(gòu)可加劇IBS癥狀FODMAP(fermentableoligosaccharides,disaccharides,monosaccharidesandpolyols)

可酵解的低聚糖、雙糖、單糖及多元醇①低聚糖：主要包括果聚糖、低聚半乳糖。常見(jiàn)含低聚糖的食物：蘆筍、西蘭花、甘藍(lán)、茴香、大蒜、大蔥、洋蔥、小麥、豆類、蘋果、桃、柿、開(kāi)心果和果聚糖類食品添加劑等。②雙糖：常見(jiàn)雙糖為乳糖。常見(jiàn)含乳糖的食物有牛奶、酸奶、冰淇淋等。乳糖不耐受極為常見(jiàn)。③單糖：常見(jiàn)單糖為果糖。常見(jiàn)果糖含量超過(guò)葡萄糖的食物：蘋果、櫻桃、芒果、梨、西瓜、蘆筍、蜜蜂、高果糖玉米漿等。④多元醇：吸收緩慢，僅1/3攝入量被吸收。常見(jiàn)含多元醇的食物：蘋果、杏、櫻桃、梨、油桃、桃、李子、西瓜、花菜、蘑菇、豌豆、人造調(diào)味劑、甘露醇、麥芽糖醇、木糖醇等。高FODMAP飲食可加重IBS癥狀

高FODMAP飲食是指一次進(jìn)食中任一成分含量超過(guò)以下劑量：4g乳糖、0.3g甘露醇、0.3g山梨醇、0.3gGOS、0.3g果聚糖或果糖超過(guò)葡萄糖的含量大于0.2g。低FODMAP飲食可改善IBS癥狀目前的研究方法學(xué)有爭(zhēng)議，且長(zhǎng)期低FODMAP飲食的安全性問(wèn)題尚不明確。StaudacherHMetal.JHumNutrDiet.2011;24(5):487-495.低FODMAP飲食改善IBS癥狀低FODMAP飲食有效緩解IBS腹脹/腹痛癥狀Halmosetal.Gastroenterology2014;146:67-75胃腸動(dòng)力（Motility）MauraCorsettietal.Novelpharmacologicaltherapiesforirritablebowelsyndrome.ExpertRevGastroenterolHepatol.2016,Mar18:1-9.一、解痙劑類藥物（Antispasmodics）解痙劑包括抗膽堿能制劑及鈣通道阻斷劑，通過(guò)松弛腸道平滑肌而改善IBS癥狀2011Cochrane結(jié)果表明：相比安慰劑，解痙劑可顯著改善IBS患者的腹痛及總體癥狀。一些IBS患者的胃腸反流可能由膽堿能介導(dǎo)，因此膽堿能藥物更適合這類餐后腹部痙攣及大便稀軟的IBS患者。JAMAMarch3,2015Volume313,Number9.Ruepert,etal.Bulkingagents,antispasmodicsandantidepressantsforthetreatmentofirritablebowelsyndrome.CochraneDatabaseSystRev.2011;(8):CD003460,71解痙劑類藥物抗膽堿能制劑/抗毒覃堿雙環(huán)胺東莨菪堿西托溴胺奧替溴胺直接平滑肌松弛劑美貝維林薄荷油鈣通道阻斷劑奧替溴胺匹維溴胺速激肽拮抗劑奧替溴胺解痙劑治療IBS薈萃分析AlimentPharmacolTher2001;15:355-361.阿洛司瓊（Alosetron）人體內(nèi)95%的5羥色胺（5HT）分布于胃腸道，廣泛參與胃腸運(yùn)動(dòng)及內(nèi)臟敏感性調(diào)節(jié)；

阿洛司瓊是5-HT3受體拮抗劑，2000年獲批用于IBS-D的治療(治療劑量1mg)，可緩解IBS患者的腹痛、腹部不適癥狀，后因缺血性結(jié)腸炎廣受爭(zhēng)議；2002年重新獲批用于中重度IBS獲其他藥物治療無(wú)效的IBS患者（劑量0.5mg），上市后再評(píng)估（28084列患者），缺血性結(jié)腸炎發(fā)生率僅為1.03/1000病人.年；未出現(xiàn)致死病例。二、5-HT受體拮抗劑阿洛司瓊治療IBS-D的療效三、用于治療IBS新型的胃腸動(dòng)力藥治療IBS-C利那洛肽（linaclotide）-腺苷酸環(huán)化酶C激動(dòng)劑魯比前列酮（lubiprostone）-2型氯離子通道激活劑Plecanatide（研發(fā)中）-腺苷酸環(huán)化酶C激動(dòng)劑Elobixibat（研發(fā)中）-回腸膽汁酸轉(zhuǎn)運(yùn)抑制劑普蘆卡必利（Prucalopride）-5TH4受體激動(dòng)劑治療IBS-D阿洛司瓊（Alosetron）-5TH3受體拮抗劑昂丹司瓊（Ondansetron）-5TH3受體拮抗劑雷莫司瓊（Ramosetron）-選擇性5TH3受體拮抗劑洛哌丁胺（Loperamide）-阿片受體阻滯劑阿片受體藥物利那洛肽（Linaclotide）利那洛肽是一種鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶C激動(dòng)劑，可刺激胃腸分泌及傳送，在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中，還具有調(diào)節(jié)內(nèi)臟敏感性的作用。利那洛肽被FDA及EMA批準(zhǔn)用于IBS-C的治療。緩瀉劑(laxative)：IBS-CSpecificMedications魯比前列酮（Lubiprostone）DrossmanDA,etal.Clinicaltrial:Lubiprostoneinpatientswithconstipation–associatedirritablebowelsyndrome–resultsoftworandomized,placebo-controlledstudies.AlimentPharmacolTher.2009Feb1;29(3):329-41.魯比前列酮是一種2型氯離子通道激活劑，可促進(jìn)胃腸道氯離子分泌；可通過(guò)前列腺E1受體促進(jìn)平滑肌收縮，促進(jìn)胃腸動(dòng)力；通過(guò)促進(jìn)胃腸分泌和平滑肌運(yùn)動(dòng)，加快腸內(nèi)容物的傳送，緩解便秘癥狀。吸附止瀉劑（adsorptionanti-diarrhealagent），如蒙脫石（montmorillonite/smectite）、藥用炭（Charcol）等，用于輕癥腹瀉患者；膽汁酸螯合劑（bileacidsequestrants/binders)）---消膽胺（cholestyramine），考來(lái)替泊（colestipol）等，用于膽囊切除術(shù)后腹瀉患者；洛哌丁胺（易蒙停，modium），

復(fù)方苯乙哌啶片（止瀉寧，lomotil），用于重癥腹瀉患者。止瀉藥(anti-diarrhealmedications)：IBS-DSpecificMedications腸道微生物（gutmicrobiome）益生菌（probiotics）/抗生素制劑治療IBS療效美常安治療IBS肖琦凡,等,中華消化雜志.2013;33(12):857-61.枯草桿菌-R0179(Bacillussubtilis-R0179)頑強(qiáng)的生存力；產(chǎn)生抗菌物質(zhì)，對(duì)致病菌或內(nèi)源性感染的條件致病菌有明顯的抑制作用；迅速消耗環(huán)境中的游離氧，促進(jìn)有益厭氧菌生長(zhǎng)；提高免疫球蛋白和抗體水平，增強(qiáng)細(xì)胞和體液免疫功能，提高機(jī)體免疫力；自身合成

-淀粉酶、蛋白酶、脂肪酶、纖維素酶等；能合成多種B族維生素，提高體內(nèi)干擾素和巨噬細(xì)胞活性。屎腸球菌R-0026(EnterococcusfaeciumR-026)是人類消化道微生物自然存在的菌種，適宜生長(zhǎng)溫度10-45攝氏度，耐酸堿，對(duì)于奶酪的成熟和香氣的形成有很大的幫助。腸球菌株（主要是糞腸球菌和屎腸球菌）生產(chǎn)的細(xì)菌素能夠抑制李斯特菌、金黃色葡萄球菌、肉毒梭菌、產(chǎn)氣夾饃梭菌和霍亂弧菌。屎腸球菌與枯草桿菌—協(xié)同增效功能對(duì)胃酸、膽鹽以及溫度具有良好的耐受性；定植力強(qiáng)，繁殖迅速；修正抗生素的腸道危害；杰出的穩(wěn)定性。利福昔明（Rifaximin）廣譜抗生素，靶向腸道，無(wú)系統(tǒng)吸收；治療2周后，可顯著改善IBS的各種癥狀（尤其是腹脹），停藥后療效仍可持續(xù)數(shù)周；安全性高，不良反應(yīng)與安慰劑相當(dāng)；2015獲FDA批準(zhǔn)，用于治療IBS-D，治療劑量：400mgbid-550mgtid。PimentelMetal.TargetStudyGroup.Rifaximintherapyforpatientswithirritablebowelsyndromewithoutconstipation.NEngJMed,2011Jan6;364(1):22-32.炎癥與免疫（InflammatoryandImmunity）美沙拉嗪（Mesalazin）降低IBS的炎癥級(jí)別酮替芬（ketotifen）肥大細(xì)胞穩(wěn)定劑，改善內(nèi)臟高敏感性及緩解IBS腹痛ketotifen精神與心理（psychologicalandMental）MauraCorsettietal.Novelpharmacologicaltherapiesforirritablebowelsyndrome.ExpertRevGastroenterolHepatol.2016,Mar18:1-9.抗抑郁制劑（Antidepressants）FordAC,QuigleyEM,LacyBE,etal.Effectofantidepressan