骨關(guān)節(jié)病的外科診斷治療課件

骨關(guān)節(jié)病的外科診斷治療1骨關(guān)節(jié)病的外科診斷與治療

骨關(guān)節(jié)病的外科診斷治療2

是由幾種機(jī)械和/或生物因素引起的緩慢進(jìn)行性軟骨破壞和骨骼表面新骨形成的多種表現(xiàn)的共同結(jié)果。其臨床上表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫、痛、積液、功能受損。

定義：骨關(guān)節(jié)病的外科診斷治療3

外傷（直接/間接）→關(guān)節(jié)軟骨表面破壞，膠原纖維連拱破壞→關(guān)節(jié)面粗糙→關(guān)節(jié)軟骨產(chǎn)生顆粒→脫落在關(guān)節(jié)腔內(nèi)→被滑膜吸收產(chǎn)生炎癥反應(yīng)→關(guān)節(jié)運(yùn)動后關(guān)節(jié)發(fā)生僵硬或疼痛→發(fā)展成骨關(guān)節(jié)病。

發(fā)病機(jī)制及分類：骨關(guān)節(jié)病的外科診斷治療4原發(fā)：多是白種人婦女涉及多關(guān)節(jié)50~60歲發(fā)病絕經(jīng)后發(fā)病率升高（GOA）無明顯的雌激素缺乏

分類骨關(guān)節(jié)病的外科診斷治療5多種誘因?qū)е?，單?cè)骨關(guān)節(jié)病男性多于女性。衰老與老化關(guān)節(jié)損傷與載荷傳導(dǎo)紊亂：33%骨壞死神經(jīng)病變?nèi)ド窠?jīng)關(guān)節(jié)和Charcot病炎癥性疾?。猴L(fēng)濕性炎癥，痛風(fēng)和感染代謝或內(nèi)分泌疾病：褐黃病(Ochronosis)肢端肥大癥和粘多糖病高血壓肥胖：37%遺傳：關(guān)節(jié)發(fā)育異常，骨骺發(fā)育不良Prthes’s骨軟骨病，髖外翻等T-2毒素

繼發(fā)：骨關(guān)節(jié)病的外科診斷治療6

腰椎、頸椎、髖、膝、肘、踝等關(guān)節(jié)，腕及手部較少。

好發(fā)部位：骨關(guān)節(jié)病的外科診斷治療7關(guān)節(jié)增生性改變：

30歲↑

x-ray：關(guān)節(jié)軟骨退化、增生多數(shù)無關(guān)節(jié)炎癥狀

區(qū)別：骨關(guān)節(jié)病的外科診斷治療8關(guān)節(jié)面破壞滑膜刺激骨關(guān)節(jié)重建骨的致密化和囊腫形成關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)和功能異常

病理生理（5個階段）骨關(guān)節(jié)病的外科診斷治療9關(guān)節(jié)面破壞關(guān)節(jié)面膠原連拱破裂暴露的骨致密化關(guān)節(jié)畸形關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞骨關(guān)節(jié)病的外科診斷治療10滑膜刺激細(xì)胞內(nèi)酶的釋放（溶酶體酶）滑膜充血和滑膜層的細(xì)胞發(fā)生反應(yīng)產(chǎn)生退化性酶和調(diào)節(jié)因子如：IL-1影響軟骨細(xì)胞自由基和免疫復(fù)合物的沉積骨關(guān)節(jié)病的外科診斷治療11骨關(guān)節(jié)的重建表淺損害可以修復(fù)較深的穿透皮質(zhì)骨的損害使骨髓細(xì)胞流入關(guān)節(jié)導(dǎo)致軟骨纖維化軟骨下骨的組織密度和細(xì)胞數(shù)量異常增加磨損產(chǎn)生的顆粒在關(guān)節(jié)運(yùn)動中被推向邊緣——纖維軟骨覆蓋的骨贅骨贅限制了關(guān)節(jié)活動范圍使關(guān)節(jié)面的形狀和關(guān)節(jié)的協(xié)調(diào)適應(yīng)性發(fā)生改變關(guān)節(jié)的負(fù)重模式發(fā)生改變骨關(guān)節(jié)病的外科診斷治療12骨的致密化囊腫形成早期磨損顆粒會被逐漸吸收修復(fù)作用下降軟骨下骨暴露軟骨下骨磨光且致密化（疼痛）致密化的骨骼使關(guān)節(jié)的磨檫增加應(yīng)力分布不均局部受力超負(fù)荷（松質(zhì)骨的骨小梁微骨折）微骨折愈合增加骨的硬度（正常骨結(jié)構(gòu)消失）滑液經(jīng)裂隙進(jìn)入松質(zhì)骨囊腔（X線片：囊腫纖維組織填充）骨關(guān)節(jié)病的外科診斷治療13關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)和功能異常隨病情發(fā)展，關(guān)節(jié)逐漸變得僵硬骨贅的增大和骨表面的磨損，關(guān)節(jié)畸形加重骨關(guān)節(jié)病的外科診斷治療14激活（Activation）吸收（Resorption）偶聯(lián)（Coupling）礦化（Mineralzation）

正常骨組織代謝（ARCM）骨關(guān)節(jié)病的外科診斷治療15

一組破骨細(xì)胞集中吸附到骨表面的一個部位，稱為激活。在正常情況下，每10秒中或更快時間發(fā)生一次激活，決定激活的發(fā)生機(jī)制尚不清楚。

激活（Activation）骨關(guān)節(jié)病的外科診斷治療16

破骨細(xì)胞吸附后，開始骨吸收，在4~12天內(nèi)，挖鑿出40~60M深的侵襲陷窩，稱為吸引陷窩。

吸收（Resorption）骨關(guān)節(jié)病的外科診斷治療17成骨細(xì)胞被吸收到吸收表面開始合成類骨質(zhì)和其它基質(zhì)蛋白。在合成初期速度非?？?。

偶聯(lián)（Coupling）骨關(guān)節(jié)病的外科診斷治療18礦物質(zhì)吸附到骨基質(zhì)上稱為礦化?；|(zhì)合成與礦化開始有一時間間隔此期間內(nèi)，類骨質(zhì)成熟。其它基質(zhì)蛋白形成，其中骨鈣素對隨后的礦化起很重要的作用。

礦化（Mineralzation）骨關(guān)節(jié)病的外科診斷治療19透明軟骨（關(guān)節(jié)面、呼吸系統(tǒng)）彈力軟骨（耳廓等）纖維軟骨（椎間盤等）

軟骨的分類：骨關(guān)節(jié)病的外科診斷治療20中胚層的間充質(zhì)胚胎第五周在發(fā)生部位由間充質(zhì)C聚集、分裂、分化形成

軟骨的發(fā)生：骨關(guān)節(jié)病的外科診斷治療21承受負(fù)荷，減少應(yīng)力潤滑作用

關(guān)節(jié)軟骨的功能骨關(guān)節(jié)病的外科診斷治療22關(guān)節(jié)軟骨的營養(yǎng)（軟骨無血液供應(yīng)）軟骨下的骨血管豐富關(guān)節(jié)囊滑液骨關(guān)節(jié)病的外科診斷治療23軟骨負(fù)荷變形軟骨的張力特性關(guān)節(jié)內(nèi)應(yīng)力分布關(guān)節(jié)軟骨的粘彈性關(guān)節(jié)軟骨的磨損力學(xué)關(guān)節(jié)軟骨的潤滑作用

生物力學(xué)：骨關(guān)節(jié)病的外科診斷治療24軟骨負(fù)荷變形關(guān)節(jié)軟骨的硬度與力學(xué)關(guān)系壓痕實(shí)驗(yàn)測定（indentationtest）承受負(fù)荷瞬間變形依賴時間的蠕動期負(fù)荷維持恒定壓痕時間不斷增加蠕動期壓痕最初增加快，30min.增加率很慢1h達(dá)到平衡骨關(guān)節(jié)病的外科診斷治療25正常軟骨滲透性很低承受負(fù)荷時液體的流動阻力就越大壓力梯度和液體流動力學(xué)調(diào)節(jié)：營養(yǎng)關(guān)節(jié)潤滑承載能力和

軟骨磨損程度有密切關(guān)系骨關(guān)節(jié)病的外科診斷治療26軟骨的張力特性承受張力負(fù)荷與關(guān)節(jié)軟骨面相平行時硬度和強(qiáng)度與膠原纖維平行于張力方向排列強(qiáng)度取決于膠原纖維含量和纖維排列次序張力強(qiáng)度和糖蛋白的含量無關(guān)平行于關(guān)節(jié)面的張力繼發(fā)于壓力骨關(guān)節(jié)病的外科診斷治療27骨關(guān)節(jié)病的外科診斷治療28關(guān)節(jié)內(nèi)應(yīng)力中間區(qū)和深部區(qū)不同于表淺區(qū)負(fù)荷時基質(zhì)內(nèi)的液體向側(cè)面移動與膠原纖維網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的拉力相遇產(chǎn)生平于關(guān)節(jié)軟骨面的張應(yīng)力應(yīng)力大小和方向決定于負(fù)荷的部位和程度骨關(guān)節(jié)病的外科診斷治療29關(guān)節(jié)內(nèi)應(yīng)力分布關(guān)節(jié)軟骨應(yīng)力是每平方米1.4X10~3.5X10N(90~225kg/6.45cm)髖關(guān)節(jié)承負(fù)2000次負(fù)荷周期(loadcycle)軟骨發(fā)生振動和潰瘍軟骨變軟變薄消失軟骨下骨變形骨關(guān)節(jié)病的外科診斷治療30骨關(guān)節(jié)病的外科診斷治療31關(guān)節(jié)軟骨的粘彈性兩種成分（蛋白多糖膠原）前者保留基質(zhì)中的水分水流動后者組成基質(zhì)內(nèi)的張力維持蛋白多糖的含量骨關(guān)節(jié)病的外科診斷治療32關(guān)節(jié)軟骨的磨損力學(xué)承載面之間相互作用引起骨面磨損和接觸體變形（疲勞性磨損）負(fù)荷區(qū)邊緣產(chǎn)生張應(yīng)力骨關(guān)節(jié)病的外科診斷治療33骨關(guān)節(jié)病的外科診斷治療34關(guān)節(jié)軟骨的潤滑作用兩種潤滑類型界面潤滑和滑液潤滑塑料間干磨系數(shù)0.1~0.3金屬間為0.3~0.8潤滑劑接觸面隔開，減少彼此作用的剪力

滑液潤滑的關(guān)節(jié)軟骨間0.002（比鋼軸承容易100倍，塑料對金屬全髖關(guān)節(jié)置換容易30倍）骨關(guān)節(jié)病的外科診斷治療35臨床表現(xiàn)疼痛（骨關(guān)節(jié)病的癥狀因關(guān)節(jié)的不同而不同，但有三點(diǎn)相同）關(guān)節(jié)活動范圍減少關(guān)節(jié)功能改變關(guān)節(jié)功能的限制逐漸增加

骨關(guān)節(jié)病的外科診斷治療36肘關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)病的診斷除一般癥狀外x-ray：關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下硬化、邊緣變尖、增生、骨贅形成軟骨下骨密度不均勻、可見囊腔等骨關(guān)節(jié)病的外科診斷治療37除一般癥狀外x-ray：髕骨軟骨下硬化髕、股關(guān)節(jié)面間隙狹窄膝關(guān)節(jié)內(nèi)、外側(cè)間隙狹窄（內(nèi)側(cè)重）骨質(zhì)硬化、囊腫、骨贅形成膝關(guān)節(jié)MRI

膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)病的診斷骨關(guān)節(jié)病的外科診斷治療38腹股溝部疼→膝部、由活動痛→持續(xù)性關(guān)節(jié)僵硬→進(jìn)行性加重、跛行患肢外旋位、固定性屈曲與收內(nèi)畸形x-ray：壓力區(qū)關(guān)節(jié)間隙變窄、硬化、頭囊變、關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)骨贅→頭向外移位、骨破壞。

髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)病診斷：骨關(guān)節(jié)病的外科診斷治療39治療藥物：②改變結(jié)構(gòu)

①改變癥狀骨關(guān)節(jié)病的外科診斷治療40藥物解除癥狀減輕患肢疼痛防止關(guān)節(jié)功能障礙

治療目的骨關(guān)節(jié)病的外科診斷治療41教育與咨詢減肥功能鍛煉

非藥物治療骨關(guān)節(jié)病的外科診斷治療42藥物治療：鎮(zhèn)痛藥：鎮(zhèn)痛藥和非甾體類抗炎止痛藥物泰諾林、曲馬多等NSAIDS的藥物關(guān)節(jié)內(nèi)注射激素透明質(zhì)酸鈉的關(guān)節(jié)內(nèi)注射骨關(guān)節(jié)病的外科診斷治療43中醫(yī)中藥

骨關(guān)節(jié)病的外科診斷治療44硫酸氨基葡萄糖刺激軟骨細(xì)胞產(chǎn)生抑制一些可抗蛋白酶3個月為一療程

維骨力骨關(guān)節(jié)病的外科診斷治療45肘關(guān)節(jié)肱骨髁上截骨術(shù)肘關(guān)節(jié)融合術(shù)肘關(guān)節(jié)成形術(shù)人工肘關(guān)節(jié)置換術(shù)

手術(shù)治療骨關(guān)節(jié)病的外科診斷治療46截骨術(shù)Mcmurray粗隆間截骨術(shù)關(guān)節(jié)固定術(shù)人工關(guān)節(jié)置換術(shù)

髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)病的外科診斷治療47關(guān)節(jié)鏡的診斷、治療鉆孔法骨腔軟骨移植帶軟骨下骨的軟骨移植

膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)病的外科診斷治療48軟骨細(xì)胞或間質(zhì)干細(xì)胞移植促進(jìn)軟骨修復(fù)的細(xì)胞因子的應(yīng)用基因質(zhì)金屬蛋白酶特異性組織抑制劑的應(yīng)用

骨關(guān)節(jié)病的外科診斷治療49正常股脛角（FTA）174-176°<174°翻外翻>176-180°翻內(nèi)翻

脛骨高位截骨術(shù)（HTO）骨關(guān)節(jié)病的外科診斷治療50脛骨結(jié)節(jié)填高術(shù)（Marque氏手術(shù)）髕骨切除術(shù)髕—股關(guān)節(jié)置換術(shù)

骨關(guān)節(jié)病的外科診斷治療51單髁關(guān)節(jié)置換術(shù)適應(yīng)癥：內(nèi)側(cè)破壞重65歲以上FTA小于190°HTO術(shù)后不理想（內(nèi)翻矯正不良）要求早下床

骨關(guān)節(jié)病的外科診斷治療52禁忌癥：

非高齡患者手術(shù)前負(fù)重位FTA角大于190°FTA不足175°（內(nèi)側(cè)松解）屈曲大于25°化膿、TB、類風(fēng)濕

骨關(guān)節(jié)病的外科診斷治療53膝關(guān)節(jié)融合術(shù)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（表面、絞鏈）適應(yīng)癥：劇烈疼痛、不穩(wěn)、畸形、功能障礙、藥物無效

骨關(guān)節(jié)病的外科診斷治療54