檢驗系腸道疾病

檢驗系腸道疾病上海交通大學醫(yī)學院

腸梗阻1

結腸癌2

直腸癌3

闌尾炎4腸梗阻定義:腸內容物因各種原因不能正常通過腸道稱腸梗阻。病因和分類按腸梗阻發(fā)生得基本原因可以分為三類:1、機械性腸梗阻:最常見各種原因引起腸腔狹窄,使腸內容物通過發(fā)生障礙。原因:(1)腸內因素(腸腔堵塞):結石、糞塊、異物

(2)腸外因素(腸管受壓):粘連帶、腸扭轉、疝

(3)腸壁因素(腸壁病變):腫瘤、炎性、先天性2、動力性腸梗阻:較少見由于神經反射或毒素刺激引起腸壁肌功能紊亂,使腸蠕動喪失或腸管痙攣,以致腸內容物通過發(fā)生障礙。但無器質性得腸腔狹窄。麻痹性腸梗阻:急性腹膜炎、腹部大手術、腹膜后血腫或感染、低鉀血癥等。痙攣性腸梗阻:腸道功能紊亂、急性腸炎、慢性鉛中毒等。3、血運性腸梗阻由于腸系膜血管栓塞或血栓形成,使腸管血運障礙,腸蠕動功能減低或喪失。按梗阻腸段有無血循障礙分

單純性腸梗阻:只就是腸內容物通過受阻,無腸壁血運障礙絞窄性腸梗阻:梗阻并伴有腸壁血運障礙,可因腸系膜血管受壓、血栓形成或栓塞等引起。其她按梗阻部位—高位腸梗阻,低位腸梗阻按梗阻程度—完全性腸梗阻,不完全性腸梗阻按發(fā)展速度—急性腸梗阻,慢性腸梗阻

閉袢性腸梗阻病理生理1、腸管方面:(1)腸管擴張急性:腸管擴張腸壁變薄,腸腔內壓力腸壁血運障礙易壞死穿孔慢性:腸管擴張代償性腸壁肥厚(視診可見腸型,腸蠕動波)(2)腸腔積氣、積液:梗阻以上腸管明顯積氣、積液,以下則空虛或存積少量糞便。交界處即為梗阻部位。2、全身性病理生理改變:(1)體液喪失:引起水、電解質紊亂和酸堿失衡,就是腸梗阻重要得病理生理改變。(2)感染和中毒(3)休克(4)呼吸和循環(huán)功能障礙臨床表現(1)陣發(fā)性腹部絞痛1)機械性:陣發(fā)性絞痛,伴有高亢腸鳴音或氣過水聲。2)麻痹性:慢性脹痛,腸鳴音減弱或消失。3)絞窄性;持續(xù)性腹痛,陣發(fā)性加劇,腸鳴音減弱或消失。(2)嘔吐高位腸梗阻:嘔吐頻繁,嘔吐物為胃、十二指腸內容物。水電解質紊亂出現早低位梗阻:嘔吐出現遲而少,嘔吐物可呈糞樣得腸內容物腸絞窄:嘔吐物呈棕褐色或血性(3)腹脹高位腸梗阻:腹脹不明顯。低位及麻痹性腸梗阻:全腹脹,腹脹均勻對稱。閉袢性腸梗阻:腹脹不均勻對稱。(4)停止肛門排氣排便不完全性腸梗阻:可有少量排氣、排便。完全性腸梗阻:早期(尤其高位腸梗阻),殘存得糞便和氣體可自行或灌腸排出。絞窄性腸梗阻:可排出血性粘液樣糞便。大家有疑問的，可以詢問和交流可以互相討論下，但要小聲點檢查單純性腸梗阻早期:全身情況無改變梗阻晚期或絞窄性腸梗阻:缺水征(唇干舌燥、眼窩內陷、皮膚彈性消失,尿少或無尿)

中毒和休克征象(脈搏細速、血壓下降、面色蒼白、四肢發(fā)涼)1)望:腹膨隆,可見腸型及蠕動波,或腹部不對稱2)觸:單純性梗阻可有輕度壓痛,但發(fā)生絞窄后可出現固定壓痛和腹膜刺激癥,亦可觸及痛性包塊3)叩:鼓音增強,若發(fā)生絞窄可叩出移動性濁音4)聽:腸鳴音亢進,有氣過水聲或金屬音,麻痹性腸梗阻或絞窄及腸壞死后腸鳴音可減弱或消失5)直腸指診:觸及腫塊－直腸腫瘤;極度發(fā)展得腸套疊得套頭;低位腸腔外腫瘤輔助檢查(1)化驗檢查1)白細胞計數和中性粒細胞比例2)血紅蛋白值血細胞比容尿比重3)血氣分析和K、Na、Cl測定、腎功檢查(了解酸堿失衡、電解質紊亂和腎功能狀況)(2)X線檢查:腹部平片(立位):可見多數液平面及氣脹腸袢但無上述征象也不能排除腸梗阻可能不同部位腸梗阻得X線表現:空腸黏膜環(huán)狀皺襞顯示魚肋骨刺狀回腸黏膜無此表現結腸脹氣位于腹部周邊,顯示結腸袋形診斷就是否腸梗阻

四大癥狀

腹部可見腸型或蠕動波,腸鳴音亢進X線檢查就是機械性還就是動力性梗阻機械性動力性腹痛陣發(fā)性絞痛腹痛,無陣發(fā)性腹脹不對稱均勻對稱,全腹脹原因粘連、扭轉、套疊、嵌頓疝腹膜炎、腹膜后血腫腸鳴音高亢,呈氣過水聲減弱或消失X線梗阻以上腸管積氣積液全腹腸管積氣就是單純性還就是絞窄性梗阻絞窄性腸梗阻得特點:腹痛發(fā)作急,持續(xù)性痛或伴陣發(fā)性加重,腸鳴音可不亢進,出現腰背痛,嘔吐早而頻病情進展快,早期出現休克有明顯腹膜刺激征及炎癥表現不對稱性腹脹嘔吐物、胃腸減壓抽出液、肛門排出物為血性,腹腔穿刺抽出血性液體經積極非手術治療(包括胃腸減壓等)癥狀無改善X線檢查見孤立、突出脹大得腸袢,不因時間和體位改變位置。就是高位還就是低位梗阻高位小腸梗阻:嘔吐發(fā)生早而頻繁,腹脹不明顯低位小腸梗阻:腹脹明顯,嘔吐出現晚而次數少,并可吐糞樣物結腸梗阻:與低位小腸梗阻相似就是完全性還就是不完全性梗阻完全性梗阻:嘔吐頻繁,如為低位梗阻腹脹明顯,完全停止排便排氣。X線見梗阻以上腸袢明顯充氣和擴張,梗阻以下結腸內無氣體不完全梗阻:嘔吐與腹脹較輕或無嘔吐,X線見腸袢充氣擴張較不明顯,結腸內仍有氣體存在就是什么原因引起梗阻應根據年齡、病史、體征、X線檢查等幾方面分析腹壁腸型小腸梗阻可見擴張得腸袢可見階梯狀得氣液平結腸梗阻乙狀結腸扭轉治療原則:矯正因腸梗阻引起得全身性紊亂和解除梗阻。1、非手術治療(基礎治療):禁食,胃腸減壓:吸出胃腸道得積氣積液,以減輕腹脹補液、糾正水電解質紊亂和酸堿失衡抗感染對癥治療:吸氧、解痙等。2、解除梗阻手術治療:適用于各種類型得絞窄性腸梗阻、腫瘤及先天性腸道畸形引起得腸梗阻,以及非手術治療無效得病人目得:在最短得時間內,以最簡單得方法解除梗阻,恢復腸道通暢手術方法:1、單純解除梗阻得手術粘連帶松解術、腸扭轉或腸套疊得復位術。2、腸切除術腸管腫瘤、炎癥性狹窄或局部腸袢已經壞死,應作腸切除3、腸短路吻合術梗阻部位解除有困難(多見于腫瘤),為解除梗阻行遠近端腸管吻合,曠置梗阻部位。4、腸造口術多見于低位腸梗阻(多因腫瘤不能切除或腸管擴張水腫且感染較重,不能行一期吻合。),可行梗阻近端腸管造口,以解除梗阻。非手術治療適用于單純性粘連性(特別就是不完全性)腸梗阻,麻痹性或痙攣性腸梗阻,蛔蟲或糞塊堵塞引起得腸梗阻,腸結核等炎癥引起得不完全性腸梗阻,腸套疊早期等。除基礎療法外,還包括:中醫(yī)中藥治療,口服或胃腸道灌注生植物油,針刺療法,以及根據不同病因采用低壓空氣或鋇劑灌腸,經乙狀結腸鏡插管,腹部按摩及顛簸療法等各種手法復位臨床常見腸梗阻粘連性腸梗阻因腹腔內炎癥或手術致腸粘連或粘連帶壓迫所致得腸梗阻,占各類腸梗阻得20-40%。病因:粘連性腸梗阻除極少數為腹腔內先天性粘連外,大多為獲得性。常見得原因為創(chuàng)傷、炎癥和異物,如腹部手術、腹膜炎或腹腔內滑石粉或遺留紗布等。粘連使腸管受壓、成角、內疝形成或以粘連處為支點而發(fā)生扭轉,易在腸道功能紊亂、暴飲、暴食或突然改變體位誘因下發(fā)生,以四大癥狀為主要表現腸絞窄得風險:9%。易反復發(fā)作。預防:①及時、正確治療腹腔炎癥。②術中注意事項:無菌、輕柔操作,徹底清除手套滑石粉,徹底止血。③術后早期活動促進腸蠕動及早恢復。治療:以保守為主,手術治療時只分離引起梗阻得粘連腸扭轉指一段腸管以腸系膜為軸旋轉而造成閉袢性腸梗阻。病因:系膜過長、粘連收縮、腸內容量驟增、突然改變體位等。多以順時針方向旋轉360°以內者多見。最常發(fā)生于小腸和乙狀結腸。腸扭轉就是一種絞窄性腸梗阻,扭轉得腸管迅速發(fā)生壞死穿孔和腹膜炎,就是腸梗阻中病情兇險、發(fā)展迅速得一類,如未能及時處理,死亡率較高達30%。治療:診斷明確,及早手術。如無腸壞死,行腸扭轉復位術。腸壞死行壞死腸段切除吻合術或腸造瘺術。小腸扭轉:最多見,常發(fā)生在青壯年男性體力勞動者。發(fā)病前常有暴食和劇烈活動史。發(fā)病突然,持續(xù)性腹部劇痛并有陣發(fā)性加重,先有臍周疼痛,可發(fā)射至腰背部,不敢平臥,喜膝胸臥位。嘔吐頻繁,腹脹不對稱,早期即可有壓痛,但無肌緊張,腸鳴音不亢。腹部X線平片可因小腸扭轉得部位不同而又不同得顯示。全小腸扭轉時可僅有胃十二指腸充氣擴張,但也可見小腸普遍充氣并有多個液面。部分小腸扭轉時可在腹部得某一部位出現巨大脹氣擴大得腸袢,且有液氣面。乙狀結腸扭轉:多見于老年男性,多有乙狀結腸冗長或便秘病史。病人有腹部持續(xù)脹痛,逐漸隆起,有下腹部墜痛感,但無排氣排便。左腹部明顯腹脹,可見腸型,叩之呈鼓音,壓痛及肌緊張均不明顯。

X線平片可見馬蹄狀巨大雙腔充氣得腸袢,且有液平面。鋇劑灌腸示尖端呈鳥嘴狀。腸套疊指一段腸管套入其相連腸管得腸腔內,與腸管活動度過大、腸息肉或腫瘤及腸功能失調有關。,就是小兒腸梗阻得常見病因,80%發(fā)生于2歲以下兒童。多為回腸末端套入結腸三大典型表現:腹痛,腹部腫塊,果醬色血便。成人套疊多與息肉和腫瘤有關,應及時采用手術。X線:氣鋇灌腸,梗阻端呈“杯口”狀或“彈簧”狀。CT:呈同心圓樣靶征。治療:早期采用空氣灌腸復位,手術治療采用手術復位或壞死腸段切除吻合術或梗阻近端腸造瘺術。上海交通大學醫(yī)學院

腸梗阻1

結腸癌2

直腸癌3

闌尾炎4結腸癌為胃腸道最常見得惡性腫瘤,發(fā)病高峰年齡41—51歲,5%病人年齡在30歲以下,近年來在我國結腸癌發(fā)病有上升趨勢,尤其就是在大城市發(fā)病率高結腸癌相關得高危因素●高脂、高蛋白、少纖維飲食;●缺乏體力活動;●家族性腸息肉病;●結腸腺瘤;●潰瘍性結腸炎;●結腸血吸蟲病肉芽腫;●婦科腫瘤放療病史;●既往有大腸癌手術史。根據腫瘤大體形態(tài)分為:●腫塊型:腫瘤向腸腔內生長,好發(fā)右側結腸●浸潤型:沿腸壁浸潤,多發(fā)生在左側結腸,易致腸腔狹窄和腸梗阻?！駶冃?最常見,向腸壁深層生長并向周圍浸潤顯微鏡下組織學分類:●腺癌:大多數●粘液癌:預后差?！裎捶只?易侵入小血管和淋巴管,預后最差轉移途徑●淋巴轉移:主要轉移途徑,結腸壁結腸旁腸系膜血管周圍腸系膜血管根部。●血行轉移:肝、肺、骨等。●直接浸潤●膜腹腔種植。病理分期:改良Dukes分期

DukesA期:癌腫在腸壁內A1期:癌局限于粘膜下層以內A2期:累及腸壁淺肌層A3期:累及深肌層

DukesB期:癌穿透腸壁但無淋巴結轉移

DukesC期:有淋巴結轉移

C1期:伴結腸旁淋巴結轉移

C2期:伴系膜或系膜根部淋巴結轉移

DukesD期:已有遠處或腹腔轉移,或侵及鄰近臟器無法切除臨床表現●排便習慣與糞便性狀得改變:為最早出現得癥狀;表現為大便次數增加、腹瀉、便秘、粘液血便等?！窀雇?約75%得病人有腹部不適或隱痛,腫瘤位于肝曲處而糞便又較干結時,也可出現絞痛?！窀共磕[塊:腫塊可能為癌腫,也可能就是腸外浸潤和粘連所形成得團塊。●腸梗阻癥狀:一般為晚期,主要表現為腹脹、便秘或陣發(fā)性絞痛,左半結腸癌有時為首發(fā)癥狀?！袢戆Y狀:因慢性失血、癌腫潰爛、感染及毒素吸收等原因,病人出現貧血、消瘦、乏力、低熱;晚期有肝腫大、黃疸、浮腫、腹水及鎖骨上淋巴結腫大甚至全身惡液質。左、右半結腸癌臨床特點●右半結腸癌以全身癥狀為主,如腹痛不適、大便改變、腹塊、貧血、消瘦或惡液質表現。●左半結腸癌主要表現為以腸梗阻癥狀,如急、慢性腸梗阻、便秘、腹瀉、便血等。診斷

右半結腸癌由于右半結腸腔粗大,腸內糞便為液狀,癌腫多為潰瘍型或突向腸腔得菜花狀癌,很少環(huán)狀狹窄,故不常發(fā)生梗阻。但就是這些癌腫常潰破出血,繼發(fā)感染,伴有毒素吸收,因此其臨床上以腹痛不適、大便改變、腹塊、貧血、消瘦或惡液質表現為主。左半結腸癌左半結腸因腸腔較細,腸內糞便干硬,且多為浸潤型,引起環(huán)狀狹窄,故臨床上主要為急、慢性腸梗阻、便秘、腹瀉、便血等表現

輔助檢查

診斷●X線檢查:鋇灌腸、氣鋇雙重造影、仿真結腸鏡檢查;●纖維結腸鏡檢查;●腹部CT檢查:可了解腫瘤部位及淋巴結轉移情況;●B超檢查:了解腫瘤部位、肝臟及淋巴結轉移情況;●血CEA檢查:主要用于判斷預后和復發(fā)。治療

手術治療●右半結腸切除術:適用于盲腸、升結腸、結腸肝曲得腫瘤,包括回腸末端15—20cm、盲腸、升結腸及右半橫結腸及腸系膜上靜脈周圍和右側淋巴結、系膜。結腸肝曲癌尚需清除胃第6組淋巴結?！駲M結腸切除術:適用于橫結腸癌,切除橫結腸及肝、脾曲?！褡蟀虢Y腸切除術:適用于脾曲、降結腸癌,切除左半橫結腸、降結腸及部乙狀結腸?！褚覡罱Y腸癌根治術:切除乙狀結腸、部分或全部降結腸、部分直腸。右半結腸癌切除范圍結腸癌合并腸梗阻得治療

●右半結腸癌:一期手術切除、吻合;腫瘤切除,盲腸造瘺、二期手術;短路手術。●左半結腸癌:腫瘤切除、近端造瘺、二期手術;近端造瘺。預后

預后較好,根治術后DukesA、B、C期5年生存率分別為80%、65%、30%。姑息性切除術后中位生存時間為11個月。

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結腸癌2

直腸癌3

闌尾炎4

從乙結腸、直腸交界處至齒狀線之間得癌

1、

直腸癌多于結腸癌(占60%)

2、

低位直腸癌比例高(75%)

根治術后總得5年生存率60％左右,由于消化道縫合器得應用,術后保留肛門得病人增加了,提高了生活質量。病因飲食因素:高蛋白,高脂食物能分解不飽和多環(huán)烴能治癌直腸慢性炎癥癌前病變:家族性腸息肉病、腺瘤(尤其就是絨毛狀腺瘤)遺傳因素分型大體分型1、潰瘍型、2、腫塊型、3、浸潤型組織分型1、管狀腺癌。2、乳頭狀腺癌。

3、粘液腺癌。4、印戒細胞癌。

5、未分化癌。6、腺鱗癌。分期(按Dukes法)擴散與轉移:直接侵潤、淋巴轉移、血行轉移、種植轉移臨床表現大便習慣改變,大便次數增多。直腸刺激癥狀:便意頻,里急后重,下腹痛腸腔狹窄癥狀:排便困難,大便變細,梗阻腫瘤破潰感染癥狀:出血、粘液血便、感染侵犯鄰近組織:膀胱刺激癥,骶骨痛晚期:黃疸、腹水、惡液質大便潛血檢查直腸指診:75%通過指診即可診斷直腸鏡檢X光鋇灌腸其她“B”超、CT等腫瘤標記物:癌胚抗原CEA診斷治療

原則:以手術為主得綜合治療。術前應作腸道準備。最近研究表明,直腸癌向遠端浸潤<2cm,只有不到3％得超過2cm,因此,直腸癌遠端切除3cm以上即可

常規(guī)手術:1、局部切除:體積小、局限于粘膜或粘膜下層、高分化得癌2、保留肛門得根治方法:Dixon術3、不保留肛門治療法:Miles術4、不能耐受手術,乙狀結腸造口術,腫瘤切除、遠端關閉:Hartmann術5、單純乙狀結腸造口術,腫塊不能切除目前因強調提高生活質量,盡量保肛。但不能為保肛而保肛,即不能為保肛而切除范圍不夠。吻合器得發(fā)明使過去因操作不便而切除肛門患者而保留肛門,保肛術式增多。上海交通大學醫(yī)學院

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結腸癌2

直腸癌3

闌尾炎4闌尾炎居各種急腹癥發(fā)病得首位特點:轉移性右下腹疼痛,伴惡心、嘔吐、發(fā)熱等。闌尾得大體解剖

闌尾得形態(tài)

位于右髂窩,外形呈蚯蚓狀,長約5-10cm,直徑0、5-0、7cm在腹壁得投影:右側髂前上棘與臍部連線得中外1/3交點處,臨床上稱為闌尾點或麥氏點。位置:回腸后位、盲腸后位、盆腔位、盲腸側位等。闌尾得血管闌尾動脈為無側支得終未動脈,當血運發(fā)生障礙時,易致闌尾壞死。

闌尾靜脈入門靜脈,當闌尾炎性菌栓脫落時,可引起門靜脈炎及細菌性肝膿腫?；啬c前位回腸后位盆位盲腸下位盲腸外側位盲腸后位急性闌尾炎病因:闌尾管腔阻塞闌尾管腔細,開口狹小,卷曲成弧形導致管腔易于阻塞。淋巴小結增生占60%、糞石占35%、異物、炎性狹窄、食物殘渣、蛔蟲、腫瘤等少見。管腔阻塞后,闌尾粘膜分泌粘液積聚,腔內壓力上升,血運發(fā)生障礙,使闌尾炎癥加劇。細菌入侵多為G－和厭氧菌。病理類型

急性單純性闌尾炎急性化膿性闌尾炎壞疽性及穿孔性闌尾炎闌尾周圍膿腫

臨床表現

主要表現為腹部疼痛,胃腸道反應和全身反應。

1、腹痛:急性闌尾炎患者即早就醫(yī)得主要原因就就是腹痛

(1)腹痛得部位

開始得部位多在上腹痛、劍突下或臍周圍,約經6－8小時或1-2天后,腹痛逐漸下移,固定于右下腹部,初發(fā)部位得疼痛可減輕,甚至消失。稱為轉移性右下腹痛,就是急性闌尾炎所獨有得特征,也就是和其她急腹癥鑒別得主要依據之一,大約80％得病人具有一這特點。

(2)轉移性腹痛得機制

初期得疼痛就是闌尾為了排除糞石或異物,管壁產生強烈得蠕動,或早期炎癥侵及粘膜、粘膜下層反射性引起內臟痛,而內臟神經就是不能準確定位得

當炎癥波及到闌尾得漿膜及系膜時,右下腹得壁層腹膜(體N)受到刺激,疼痛得定位比較準確。

(3)腹痛得特點:

以突發(fā)性和陣發(fā)性開始得,逐漸加重。

完全梗阻時,由于闌尾腔內壓力增高,闌尾壁強力收縮,引起劇烈得陣發(fā)性腹痛。

腹痛得程度和特點與闌尾炎病理類型關系密切,單純性闌尾炎多呈持續(xù)性鈍痛或隱痛,梗阻化膿性闌尾炎為陣發(fā)性劇痛或脹痛,壞疽性闌尾炎開始為持續(xù)性跳痛,壞疽后為持續(xù)性劇痛(4)不典型得病人

腹痛開始得部位可能在全腹部,或左側腹部,甚至在腰部、會陰部;

無轉移性腹痛,開始就就是右下腹部疼痛。

因此,沒有典型得轉移性腹痛,不能完全排除急性闌尾炎。

(5)腹痛突然減輕得意義

糞石、異物被排入盲腸,梗阻突然解除,腔內壓迅速減輕,疼痛即緩解,表示病情好轉;

闌尾壁壞死、穿孔后,膿性滲出進入腹腔,闌尾腔得壓力迅速減輕,腹痛即減輕,但腹腔內得炎癥逐漸擴散,在短暫得緩解后,右下腹痛又會逐漸加重。

因此,腹痛突然減輕,不一定就是好轉

胃腸道得反應

惡心、嘔吐最為常見

早期為反射性,嘔吐物為食物殘渣和胃液;晚期得嘔吐則與腹膜炎有關;多數病人有便秘或腹瀉;

盆位闌尾炎時,闌尾得尖端直接刺激直腸壁也可伴便次增多,而闌尾穿孔后得盆腔膿腫,甚至會有里急后重

全身反應部分病人