中小學心理健康教育名師工作室申報書

—PAGE8——PAGE9—中小學心理健康教育名師工作室申報書申報學校（單位）：__________申報人：_________________聯(lián)系電話：_________________2024年10月

一、工作室主持人基本情況姓名性別附照片出生年月民族政治面貌籍貫學歷學位所學專業(yè)獲得注冊心理咨詢師時間工作單位及職務專業(yè)技術(shù)職稱手機號主要特長或研究方向通信地址工作經(jīng)歷（包括工作單位和職務,從事心理健康教育工作等相關(guān)情況)學術(shù)情況（包括主持的課題或第一作者的論文、著作等，每類不超過5項，總數(shù)不超過10項，需另附證明材料）參照格式：序號+論文（論著名）+刊物名（論著出版社名）+刊發(fā)（論著印刷）時間。如某論文或論著獲獎，請在其后用括號備注獲獎等級和發(fā)獎單位。不便列表，也可以用文字描述。

二、工作室成員基本情況2-1工作室成員（不含主持人，15—30人）姓名工作單位職務/職稱年齡主要研究領(lǐng)域承擔工作2-2工作室指導專家團隊（行政部門、教研機構(gòu)和高校，3—5人）專家姓名工作單位職務/職稱聯(lián)系電話

三、工作室及所在單位基本信息3-1概況所在單位類型單位屬性工作室主要研究方向師資配備心理健康專職教師名、兼職教師名校本課程心理健康教育校本課程有：課程開設□心理健教育課程是否列入課程表，每班每兩周心理健康教育課課時，心理輔導室每周開放小時場地辦公接待區(qū)m2、個輔室m2、團輔室m2、心理測量區(qū)m2、放松室m2、自動自助活動區(qū)m2、其他拓展區(qū)域m2常規(guī)建設設施設備：□辦公桌椅□文件柜□計算機□打印機□沙發(fā)□茶幾□沙盤□團體心理輔導箱（活動道具）□音響□活動桌椅□掛圖□軟木板□涂鴉板□音樂放松椅制度建設：□工作室使用及管理制度□輔導人員工作職責□工作室值班制度□輔導預約制度□輔導反饋制度□輔導檔案建立與保管制度□心理危機干預和轉(zhuǎn)介機制經(jīng)費來源：□心理健康教育經(jīng)費是否納入單位年度預算，年生均經(jīng)費_____元1.單位類型為：小學、初級中學、完全中學、高級中學、九年一貫制學校、十二年一貫制學校、教研機構(gòu)。2.單位屬性為：公辦、民辦。3-2申報優(yōu)勢（300字以內(nèi)）簡述申報工作室的優(yōu)勢3-3研究基礎與經(jīng)驗（500字以內(nèi)）簡述在心理健康校本課程建設方面已取得的成果、經(jīng)驗及影響

3-4工作室建設三年規(guī)劃（2500字以內(nèi)）（包含建設目標、建設內(nèi)容、實施計劃、特色及創(chuàng)新之處、預期建設成果等內(nèi)容）4.經(jīng)費預算4-1資金來源1.申請自治區(qū)專項經(jīng)費2.市縣配套建設經(jīng)費3.單位擬投建設經(jīng)費4.其他經(jīng)費4-2資金使用支出科目金額（元）計算根據(jù)及理由

4—3本人所在單位（部門）推薦意見蓋章年月日4—4縣（市、區(qū)）教育局推薦意見（市直屬學?？刹惶畲隧棧┥w章年月日4—5設區(qū)市教育局推薦意見蓋章年月日中小學心理健康教育名師工作室申報匯總表設區(qū)市：_______________填表人：聯(lián)系電話：序號所在單位名稱單位類型單位屬性工作室主持人姓名工作室主持人聯(lián)