嚴(yán)重精神病人個(gè)案管理服務(wù)記錄手冊

嚴(yán)重精神病人個(gè)案管理服務(wù)記錄手冊嚴(yán)重精神病人個(gè)案管理服務(wù)記錄手冊患者姓名：患者編號(hào)：性別：出生年月：居住地址：聯(lián)系電話：監(jiān)護(hù)人姓名:聯(lián)系電話:村衛(wèi)生所聯(lián)系人姓名：電話：建立日期：一、個(gè)人基本信息姓名：編號(hào)□□-□□□□□性別0未知的性別1男2女9未說明的性別□出生日期□□□□□□□□身份證號(hào)工作單位本人電話監(jiān)護(hù)人姓名監(jiān)護(hù)人電話常住類型1戶籍2非戶籍□民族1漢族2少數(shù)民族□血型1A型2B型3O型4AB型5不詳/RH陰性：1否2是3不詳□/□文化程度1文盲及半文盲2小學(xué)3初中4高中/技校/中專5大學(xué)專科及以上6不詳□職業(yè)1國家機(jī)關(guān)、黨群組織、企業(yè)、事業(yè)單位負(fù)責(zé)人2專業(yè)技術(shù)人員3辦事人員和有關(guān)人員4商業(yè)、服務(wù)業(yè)人員5農(nóng)、林、牧、漁、水利業(yè)生產(chǎn)人員6生產(chǎn)、運(yùn)輸設(shè)備操作人員及有關(guān)人員7軍人8不便分類的其他從業(yè)人員□婚姻狀況1未婚2已婚3喪偶4離婚5未說明的婚姻狀況□共同居住者1父母2配偶3子女4父母配偶5配偶子女6三代同堂7兄弟姐妹8親戚9朋友10同學(xué)11同事12無□醫(yī)療費(fèi)用支付方式1城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)2城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)3新型農(nóng)村合作醫(yī)療4貧困救助5商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)6全公費(fèi)7全自費(fèi)8其他□/□/□藥物過敏史1無有：2青霉素3磺胺4鏈霉素5其他□/□/□/□既往史疾病1無2高血壓3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6惡性腫瘤7腦卒中8重性精神疾病9結(jié)核病10肝炎11其他法定傳染病12其他□確診時(shí)間年月/□確診時(shí)間年月/□確診時(shí)間年月□確診時(shí)間年月/□確診時(shí)間年月/□確診時(shí)間年月手術(shù)1無2有：名稱1時(shí)間/名稱2時(shí)間□外傷1無2有：名稱1時(shí)間/名稱2時(shí)間□輸血1無2有：原因1時(shí)間/原因2時(shí)間□家族史父親□/□/□/□/□/□母親□/□/□/□/□/□兄弟姐妹□/□/□/□/□/□子女□/□/□/□/□/□1無2高血壓3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6惡性腫瘤7腦卒中8重性精神疾病9結(jié)核病10肝炎11先天畸形12其他遺傳病史1無2有：疾病名稱□殘疾情況1無殘疾2視力殘疾3聽力殘疾4言語殘疾5肢體殘疾6智力殘疾7精神殘疾8其他殘疾□/□/□/□/□/□有無殘疾證：無，有（殘疾類別和等級(jí)：鑒定時(shí)間：）既往門診1未治2間斷門診治療3連續(xù)門診治療治療情況住院曾住精神?？漆t(yī)院/綜合醫(yī)院精神?？拼文┐纬鲈喝掌赺_____年____月___日末次住院醫(yī)院二、行為異常人員線索調(diào)查問題清單指導(dǎo)語：為了促進(jìn)公眾的健康，我們需要了解您身邊的人（居委會(huì)的居民，村里的人，家中的人）是否曾經(jīng)出現(xiàn)下述情況，不論何時(shí)有過，現(xiàn)在好或沒好，都請您回答我的提問。我們保證對您提供的信息保密，謝謝您的幫助?，F(xiàn)在請問您，有沒有人發(fā)生過以下情況：1.曾經(jīng)住精神病院，目前在家。有沒有2.因精神異常而被關(guān)鎖在家。有沒有3.經(jīng)常胡言亂語，或者說一些別人聽不懂、或者不符合實(shí)際的話有沒有（比如說自己能夠和神仙或者看不見的人說話、自己本事特別大，等等）4.經(jīng)常無故吵鬧、砸東西、打人，不是因?yàn)楹茸砹司啤Ｓ袥]有5.經(jīng)常自言自語自笑，或者表情呆滯，或者古怪。有沒有6.在公共場合行為舉止古怪，衣衫不整，甚至赤身露體。有沒有7.疑心特別大，懷疑周圍的人都在議論他或者害他（比如給他下毒，等等）有沒有8.過分話多（說個(gè)不停）、活動(dòng)多，到處亂跑，亂管閑事等。有沒有9.對人過分冷淡，寡言少語、動(dòng)作慢、什么事情都不做，甚至整天躺在床上。有沒有10.自殺，或者自殘。有沒有11.無故不上學(xué)、不上班、不出家門、不和任何人接觸。有沒有填表人：填表時(shí)間：年月日三、參加重性精神疾病管理治療網(wǎng)絡(luò)知情同意書患者姓名：性別：出生年月（公歷）：年月日現(xiàn)住址：省市縣鎮(zhèn)村組診斷：知情同意書簽字人姓名：與患者關(guān)系：患者本人監(jiān)護(hù)人親屬知情同意書簽字人現(xiàn)住址：聯(lián)系電話：本人（代表患者）同意下列事項(xiàng)：①為有利于今后得到連續(xù)性的治療和康復(fù)，同意加入居住地的精防機(jī)構(gòu)重性精神疾病管理治療網(wǎng)絡(luò)，并接受社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室）的隨訪和康復(fù)指導(dǎo)。②同意由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站（或者鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室）收集相關(guān)信息。授權(quán)醫(yī)院將住院期間診療情況、治療方案及在社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)康復(fù)措施建議等事項(xiàng)，以《重性精神疾病患者出院信息單》的書面形式，轉(zhuǎn)至居住地的精防機(jī)構(gòu)以及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站（或者鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室）。③患者登記加入重性精神疾病管理治療網(wǎng)絡(luò)，有權(quán)接受居住地精防機(jī)構(gòu)以及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站（或者鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室）的隨訪和康復(fù)指導(dǎo)。④患者登記加入重性精神疾病管理治療網(wǎng)絡(luò)，其個(gè)人信息以及有關(guān)重性精神疾病的治療、康復(fù)、隨訪等信息將受到隱私保護(hù)，所有信息只用于提供服務(wù)。2.以上《參加重性精神疾病管理治療網(wǎng)絡(luò)知情同意書》內(nèi)容，本人已仔細(xì)閱讀并理解，獲得了充分的知情同意權(quán)。為此，本人自愿做出以下選擇，并簽字。3.（）同意參加（）不同意參加4.簽字人（簽名）：簽字時(shí)間：年月日四、重性精神疾病患者個(gè)人信息補(bǔ)充表患者姓名編號(hào)監(jiān)護(hù)人姓名與患者關(guān)系監(jiān)護(hù)人住址監(jiān)護(hù)人電話轄區(qū)村（居）委會(huì)聯(lián)系人、電話初次發(fā)病時(shí)間既往主要癥狀1幻覺2交流困難3猜疑4喜怒無常5行為怪異6興奮話多7傷人毀物8悲觀厭世9無故外走10自語自笑11孤僻懶散12其他□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□既往治療情況門診1未治2間斷門診治療3連續(xù)門診治療□住院曾住精神?？漆t(yī)院/綜合醫(yī)院精神?？拼巫罱\斷情況診斷確診醫(yī)院確診日期最近一次治療效果1痊愈2好轉(zhuǎn)3無變化4加重□患病對家庭社會(huì)的影響1輕度滋事次2肇事次3肇禍次4自傷次5自殺未遂次6無關(guān)鎖情況1無關(guān)鎖2關(guān)鎖3關(guān)鎖已解除□危險(xiǎn)性評(píng)估0級(jí)1級(jí)2級(jí)3級(jí)4級(jí)5級(jí)0級(jí)：無符合以下1-5級(jí)中的任何行為；1級(jí)：口頭威脅，喊叫，但沒有打砸行為。2級(jí)：打砸行為，局限在家里，針對財(cái)物。能被勸說制止。3級(jí)：明顯打砸行為，不分場合，針對財(cái)物。不能接受勸說而停止。4級(jí)：持續(xù)的打砸行為，不分場合，針對財(cái)物或人，不能接受勸說而停止。5級(jí)：無論在家里還是公共場合，持管制性危險(xiǎn)武器的針對人的任何暴力行為，或者縱火，爆炸等行為。填表日期年月日醫(yī)生簽字五、重性精神疾病患者隨訪服務(wù)記錄表姓名編號(hào)隨訪日期年月日目前癥狀1幻覺2交流困難3猜疑4喜怒無常5行為怪異6興奮話多7傷人毀物8悲觀厭世9無故外走10自語自笑11孤僻懶散12其他□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□自知力1自知力完全2自知力不全3自知力缺失□睡眠情況1良好2一般3較差□飲食情況1良好2一般3較差□社會(huì)功能情況個(gè)人生活料理1良好2一般3較差□家務(wù)勞動(dòng)1良好2一般3較差□生產(chǎn)勞動(dòng)及工作1良好2一般3較差9此項(xiàng)不適用□學(xué)習(xí)能力1良好2一般3較差□社會(huì)人際交往1良好2一般3較差□患病對家庭社會(huì)的影響1輕度滋事次2肇事次3肇禍次4自傷次5自殺未遂次6無實(shí)驗(yàn)室檢查服藥依從性1規(guī)律2間斷3不服藥□藥物不良反應(yīng)1無2有□治療效果1痊愈2好轉(zhuǎn)3無變化4加重□