呼吸內(nèi)科氣胸的診治

第一章

氣胸CONTENTS1概述2病因和發(fā)病機(jī)制3臨床類型4臨床表現(xiàn)5影像學(xué)檢查和其他檢查6診斷與鑒別診斷7治療與預(yù)防01.概述第二節(jié)定義胸膜腔是不含氣體的密閉潛在性腔隙，正常胸膜腔內(nèi)為負(fù)壓，任何原因使氣體進(jìn)入胸膜腔導(dǎo)致積氣狀態(tài)，稱為氣胸。分類按成因分類自發(fā)性氣胸原發(fā)性自發(fā)性氣胸：發(fā)生在無(wú)基礎(chǔ)肺疾病的健康人。繼發(fā)性自發(fā)性氣胸：常發(fā)生在有基礎(chǔ)肺疾病的病人。外傷性氣胸醫(yī)源性氣胸概述分類按胸膜破裂口情況閉合性氣胸（單純性氣胸）交通性氣胸（開(kāi)放性氣胸）張力性氣胸（高壓性氣胸）流行病學(xué)氣胸是常見(jiàn)的內(nèi)科急癥，男性多于女性。原發(fā)性氣胸的發(fā)病率男性為（18～28）/10萬(wàn)人口，女性為（1.2～6）/10萬(wàn)人口。影響發(fā)生氣胸后，胸膜腔內(nèi)負(fù)壓可變成正壓，致使靜脈回心血流受阻，產(chǎn)生程度不同的心、肺功能障礙。概述02.病因和發(fā)病機(jī)制第二節(jié)正常胸膜腔氣體情況正常胸膜腔內(nèi)沒(méi)有氣體，因?yàn)槊?xì)血管血中各種氣體分壓總和為706mmHg，比大氣壓低54mmHg，所以胸膜毛細(xì)血管內(nèi)總氣體分壓低于大氣壓，胸膜腔內(nèi)不存在氣體。胸廓向外的擴(kuò)張力與肺組織向內(nèi)的回縮力使整個(gè)呼吸周期胸膜腔內(nèi)壓均為負(fù)壓。氣胸形成條件胸腔內(nèi)出現(xiàn)氣體主要在三種情況下發(fā)生：①肺泡與胸腔之間產(chǎn)生損傷；②胸壁與外界因創(chuàng)傷產(chǎn)生交通；③胸腔內(nèi)出現(xiàn)產(chǎn)氣微生物。臨床上主要是前兩種原因。正常胸膜腔狀態(tài)及氣胸形成條件呼吸功能障礙氣胸時(shí)失去胸腔負(fù)壓對(duì)肺的牽引作用，甚至因正壓壓迫肺，使肺失去膨脹能力，出現(xiàn)肺容積縮小、肺活量減低、最大通氣量降低的限制性通氣功能障礙。肺容積縮小初期血流量不減少，通氣血流比例減少，導(dǎo)致動(dòng)靜脈分流，出現(xiàn)低氧血癥。循環(huán)功能障礙大量氣胸時(shí)，吸引靜脈血回心的負(fù)壓消失，甚至胸膜腔內(nèi)正壓壓迫血管和心臟，使心臟充盈減少，心搏出量降低，引起心率加快、血壓降低，甚至休克。張力性氣胸可引起縱隔移位、循環(huán)障礙，甚至窒息死亡。氣胸對(duì)機(jī)體的影響03.氣胸的臨床類型第二節(jié)胸膜破裂情況：胸膜破裂口較小，會(huì)隨著肺萎陷而閉合，空氣不會(huì)再繼續(xù)進(jìn)入胸膜腔。胸膜腔內(nèi)壓力特點(diǎn)：此時(shí)胸膜腔內(nèi)壓力接近或高于大氣壓，抽氣后壓力不會(huì)再升高。閉合性（單純性）氣胸胸膜破裂情況：破裂口較大或者兩層胸膜間有粘連、牽拉，導(dǎo)致破口持續(xù)開(kāi)放，吸氣和呼氣時(shí)空氣能自由進(jìn)出胸膜腔。胸膜腔內(nèi)壓力特點(diǎn)：胸膜腔內(nèi)壓在0cmH?O上下波動(dòng)；抽氣后可呈負(fù)壓，但觀察幾分鐘后，壓力又會(huì)恢復(fù)到抽氣前的水平。開(kāi)放性（交通性）氣胸胸膜破裂情況：破裂口呈單向活瓣或活塞作用。吸氣時(shí)胸廓擴(kuò)大，胸膜腔內(nèi)壓變小，空氣從破裂口進(jìn)入胸膜腔；呼氣時(shí)胸廓縮小，胸膜腔內(nèi)壓升高，壓迫活瓣使其關(guān)閉，氣體只進(jìn)不出。胸膜腔內(nèi)壓力特點(diǎn)：致使胸膜腔內(nèi)空氣不斷積累，內(nèi)壓持續(xù)升高，胸膜腔內(nèi)壓測(cè)定常超過(guò)10cmH?O，甚至高達(dá)20cmH?O。抽氣后胸膜腔內(nèi)壓可下降，但又會(huì)迅速回升。對(duì)機(jī)體的影響及處理要求：對(duì)機(jī)體呼吸循環(huán)功能影響最大，必須緊急搶救處理。張力性氣胸04.臨床表現(xiàn)第二節(jié)氣胸發(fā)生時(shí)的癥狀及其嚴(yán)重程度與下列因素相關(guān)基礎(chǔ)疾病肺功能狀態(tài)氣胸發(fā)生的速度胸膜腔內(nèi)積氣量及其壓力病史或誘因部分病人或有COPD、肺結(jié)核病史，發(fā)病前有提重物、屏氣、劇咳、用力過(guò)度等嚴(yán)重程度評(píng)估：穩(wěn)定型、不穩(wěn)定型

臨床表現(xiàn)癥狀呼吸困難嚴(yán)重程度與基礎(chǔ)肺功能、肺萎陷程度、發(fā)病速度密切相關(guān)。肺功能正常的青年可能無(wú)明顯呼吸困難；肺功能差的慢阻肺病病人，即使肺輕度壓縮也會(huì)有明顯呼吸困難。慢性氣胸時(shí)，健肺代償，多為輕度氣促。合并縱隔氣腫的病人呼吸困難更明顯，甚至發(fā)紺。癥狀胸痛多為突發(fā)單側(cè)前胸、腋下尖銳刺痛或刀割樣疼痛，持續(xù)時(shí)間短，吸氣時(shí)加劇，可放射到肩部、背部、上腹部等。胸痛程度與肺壓縮程度無(wú)關(guān)。刺激性干咳由氣體刺激胸膜導(dǎo)致，多不嚴(yán)重，無(wú)痰或痰中有少量血絲。癥狀不同類型氣胸癥狀對(duì)比繼發(fā)性自發(fā)性氣胸癥狀比原發(fā)性自發(fā)性氣胸重。張力性氣胸時(shí)胸膜腔內(nèi)壓突然升高，肺被壓縮，縱隔移位，會(huì)迅速出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸循環(huán)障礙，病人高度緊張、胸悶、掙扎坐起、煩躁不安、發(fā)紺、冷汗、脈速、虛脫、心律失常，甚至意識(shí)不清、呼吸衰竭體征少量氣胸體征體征不明顯，在肺氣腫病人中尤其難以確定，此時(shí)聽(tīng)診呼吸音減弱具有重要意義。大量氣胸體征氣管向健側(cè)移位。患側(cè)胸部隆起。呼吸運(yùn)動(dòng)與觸覺(jué)語(yǔ)顫減弱。叩診呈過(guò)清音或鼓音。心或肝濁音界縮小或消失。聽(tīng)診呼吸音減弱或消失。體征特殊情況體征左側(cè)少量氣胸或縱隔氣腫時(shí)，有時(shí)可在左心緣處聽(tīng)到與心跳一致的氣泡破裂音，稱為Hamman征。液氣胸時(shí)，胸內(nèi)有振水聲。血?dú)庑伢w征血?dú)庑厝羰а窟^(guò)多，可使血壓下降，甚至發(fā)生失血性休克。05.影像學(xué)檢查和其他檢查第二節(jié)X線胸片檢查顯示內(nèi)容可顯示肺受壓程度。肺內(nèi)病變情況。有無(wú)胸膜粘連、胸腔積液及縱隔移位等。典型表現(xiàn)外凸弧形的細(xì)線條陰影，即氣胸線，線內(nèi)是壓縮的肺組織，線外透亮度增高，無(wú)肺組織。大量氣胸時(shí)，肺被壓縮于肺門(mén)部，呈圓球形陰影，常有縱隔向健側(cè)移位表現(xiàn)。X線胸片檢查特殊情況肺結(jié)核或肺部慢性炎癥使胸膜多處粘連，氣胸時(shí)多呈局限性包裹，有時(shí)氣胸互相通連。氣胸延及下部胸腔，肋膈角變銳利。合并胸腔積液時(shí)，顯示氣液平面。局限性氣胸在后前位X線胸片易遺漏，側(cè)位X線胸片可協(xié)助診斷。X線胸片檢查估算肺臟壓縮程度從肺尖氣胸線至胸腔頂部估計(jì)氣胸大小，距離≥3cm為大量氣胸，＜3cm為小量氣胸。在肺門(mén)水平側(cè)胸壁至肺邊緣的距離為1cm時(shí)，約占單側(cè)胸腔容量的25%，2cm時(shí)約50%，故從側(cè)胸壁至肺邊緣的距離≥2cm為大量氣胸，＜2cm為小量氣胸。CT檢查優(yōu)勢(shì)診斷敏感性和準(zhǔn)確性對(duì)于小量氣胸、局限性氣胸以及肺大皰與氣胸的鑒別比X線胸片檢查更敏感和準(zhǔn)確。氣胸量評(píng)估對(duì)氣胸量大小的評(píng)價(jià)更為準(zhǔn)確。表現(xiàn)表現(xiàn)為胸膜腔內(nèi)出現(xiàn)極低密度氣體影，伴有肺組織不同程度的壓縮。血?dú)夥治龊头喂δ苎獨(dú)夥治鼋Y(jié)果表現(xiàn)多數(shù)氣胸病人動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果不正常，主要表現(xiàn)為PaO?降低。PaCO?多正常或降低。肺功能檢查作用有限肺功能檢查對(duì)檢測(cè)氣胸發(fā)生或者容量大小幫助不大。臨床建議所以在臨床診療中，不推薦常規(guī)進(jìn)行肺功能檢查。06.診斷與鑒別診斷第二節(jié)診斷常規(guī)診斷方法根據(jù)臨床癥狀（如呼吸困難、胸痛、刺激性干咳等）、體征（如氣管移位、呼吸音變化等）以及影像學(xué)表現(xiàn)（X線或CT）一般可以確診氣胸。其中，X線或CT顯示氣胸線是確診氣胸的依據(jù)。特殊情況診斷方法當(dāng)病人突發(fā)呼吸困難且病情危重?zé)o法搬動(dòng)進(jìn)行影像學(xué)檢查時(shí)，可以在患側(cè)胸腔體征最明顯處進(jìn)行試驗(yàn)穿刺。若能抽出氣體，就可以證實(shí)氣胸的診斷。鑒別診斷哮喘與慢阻肺病相似點(diǎn)兩者急性發(fā)作時(shí)都有不同程度的呼吸困難，體征和自發(fā)性氣胸相似。不同點(diǎn)及鑒別方法哮喘病人常有反復(fù)陣發(fā)性喘息發(fā)作史。慢阻肺病病人的呼吸困難是長(zhǎng)期緩慢進(jìn)行性加重。當(dāng)哮喘和慢阻肺病病人突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難、冷汗、煩躁，使用支氣管擴(kuò)張劑、抗感染藥物等治療效果不好且癥狀加劇時(shí)，應(yīng)考慮并發(fā)氣胸的可能，通過(guò)X線或CT檢查有助于鑒別。鑒別診斷急性心肌梗死相似點(diǎn)有突然胸痛、胸悶，甚至呼吸困難、休克等臨床表現(xiàn)。不同點(diǎn)及鑒別方法多合并高血壓病史、動(dòng)脈粥樣硬化、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病病史。通過(guò)體征、心電圖、X線或CT檢查、血清酶學(xué)檢查有助于診斷。鑒別診斷急性肺栓塞相似點(diǎn)大面積肺栓塞可突發(fā)起病，有呼吸困難、胸痛、煩躁不安、驚恐甚或?yàn)l死感，和自發(fā)性氣胸臨床表現(xiàn)相似。不同點(diǎn)及鑒別方法病人可有咯血、低熱和暈厥，常有下肢深靜脈血栓、骨折、手術(shù)后、腦卒中、心房顫動(dòng)等病史，或發(fā)生于長(zhǎng)期臥床的老年病人。通過(guò)CT肺動(dòng)脈造影檢查可鑒別。鑒別診斷肺大皰相似點(diǎn)位于肺周邊的肺大皰，尤其是巨型肺大皰易被誤認(rèn)為氣胸。不同點(diǎn)及鑒別方法肺大皰通常起病緩慢，呼吸困難不嚴(yán)重，而氣胸多突然發(fā)生。影像學(xué)上，肺大皰氣腔呈圓形或橢圓形，皰內(nèi)有細(xì)小的條狀紋理（為肺小葉或血管的殘遺物），肺大皰向周圍膨脹，將肺壓向肺尖區(qū)、肋膈角及心膈角。氣胸則是胸外側(cè)的透光帶，其中無(wú)肺紋理可見(jiàn)。從不同角度做胸部X線透視，可見(jiàn)肺大皰為圓形透光區(qū)，在大皰的邊緣看不到發(fā)絲狀氣胸線。肺大皰內(nèi)壓力與大氣壓相仿，抽氣后，大皰容積無(wú)明顯改變。如誤對(duì)肺大皰抽氣測(cè)壓，易引起氣胸。鑒別診斷其他相似點(diǎn)還需與消化性潰瘍穿孔、胸膜炎、肋軟骨炎、肺癌、膈疝等鑒別，這些疾病偶可有急起的胸痛、上腹痛及氣促等急腹癥表現(xiàn)，和自發(fā)性氣胸有相似之處。鑒別要點(diǎn)要注意各自疾病的特點(diǎn)進(jìn)行鑒別。。07.治療第二節(jié)保守治療治療指征氣胸情況穩(wěn)定型小量氣胸，肺壓縮在20%以下，并且無(wú)明顯癥狀。發(fā)作情況和肺部形態(tài)初次發(fā)作，CT上未發(fā)現(xiàn)明顯肺大皰形成。其他情況無(wú)伴隨的血胸等。保守治療治療措施休息與癥狀緩解病人應(yīng)臥床休息，同時(shí)可觀察病情，進(jìn)行吸氧，并酌情給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛治療，等待氣體自行吸收。氣體吸收原理及吸氧作用自發(fā)性氣胸病人每24小時(shí)氣體吸收率（X線胸片氣胸面積）為1.25%-2.20%。高濃度吸氧可提高血中PaO?，使氮分壓下降，增加胸膜腔與血液間的氮分壓差，促使胸膜腔內(nèi)的氮?dú)庀蜓簜鬟f（氮-氧轉(zhuǎn)換），加快胸腔內(nèi)氣體的吸收，促進(jìn)肺復(fù)張。經(jīng)鼻導(dǎo)管或面罩吸入10L/min的氧，可取得較滿意的效果。保守治療觀察要點(diǎn)對(duì)于保守治療的病人，需要密切觀察病情變化，尤其在氣胸發(fā)生后的24-48小時(shí)內(nèi)。如果病人年齡偏大，合并有肺基礎(chǔ)疾病（如慢阻肺?。?，胸膜破裂口愈合慢，呼吸困難等癥狀嚴(yán)重，即使氣胸量較小，原則上也不主張保守治療。排氣治療適用情況：當(dāng)氣胸所致肺壓縮程度大于20%，尤其是對(duì)肺功能差或合并肺部基礎(chǔ)疾病的病人，排氣減壓是首要措施。張力性氣胸和開(kāi)放性氣胸均應(yīng)緊急排氣。胸腔穿刺排氣：適用病人：適用于單側(cè)肺組織壓縮程度20%-50%的氣胸，呼吸困難癥狀較輕、心肺功能尚好的閉合性氣胸病人。穿刺點(diǎn)選擇：通常選擇患側(cè)胸部鎖骨中線第2前肋間為穿刺點(diǎn)，腋前區(qū)第4、第5或第6肋間也可作為穿刺點(diǎn)。局限性氣胸需CT定位后進(jìn)行穿刺。操作方法：皮膚消毒后用氣胸針或細(xì)導(dǎo)管直接穿刺入胸腔，連接于50ml或100ml注射器抽氣，直到病人呼吸困難緩解為止。一次抽氣量不宜超過(guò)1000ml，根據(jù)肺復(fù)張情況每日或隔日抽氣1次。緊急處理：張力性氣胸病情危急，如緊急情況下無(wú)胸腔置管等抽氣條件時(shí)，為搶救病人生命，可用粗針頭迅速刺入胸膜腔以達(dá)到減壓的目的。排氣治療胸腔閉式引流：適用人群不穩(wěn)定型氣胸，呼吸困難明顯、肺壓縮程度較重的病人。交通性或張力性氣胸病人。反復(fù)發(fā)生氣胸的病人。無(wú)論氣胸量大小，此類病人均應(yīng)盡早行胸腔閉式引流。繼發(fā)性氣胸病人均需要置管，但療效較原發(fā)性氣胸病人差，有的病人甚至需要反復(fù)胸腔置管。插管部位一般多取鎖骨中線外側(cè)第2肋間，或腋前線第4-5肋間。如為局限性氣胸或需引流胸腔積液，則應(yīng)根據(jù)X線胸片或胸部CT檢查的影像學(xué)表現(xiàn)選擇適當(dāng)部位插管排氣治療胸腔閉式引流：操作方法在選定部位局麻下沿肋骨上緣平行做1.5-2cm皮膚切口。用套管針穿刺進(jìn)入胸膜腔，拔去針芯，通過(guò)套管將滅菌膠管插入胸腔；或經(jīng)鈍性分離肋間組織達(dá)胸膜，再穿破胸膜將導(dǎo)管直接送入胸膜腔。16-22F導(dǎo)管適用于大多數(shù)病人，如有支氣管胸膜瘺或機(jī)械通氣的病人，應(yīng)選擇24-28F的大導(dǎo)管。導(dǎo)管固定后，另一端連接于水封瓶的水面下1-2cm，使胸膜腔內(nèi)壓力保持在-1--2cmH?O或以下。排氣治療胸腔閉式引流：引流效果及注意事項(xiàng)插管成功則導(dǎo)管持續(xù)逸出氣泡，呼吸困難迅速緩解，壓縮的肺在幾小時(shí)至數(shù)天內(nèi)復(fù)張。對(duì)肺壓縮嚴(yán)重、時(shí)間較長(zhǎng)的病人，插管后應(yīng)夾住引流管分次引流，避免胸腔內(nèi)壓力驟降產(chǎn)生肺復(fù)張后肺水腫。若水封瓶中導(dǎo)管不再有氣體逸出，病人氣急癥狀消失，繼續(xù)觀察24-48小時(shí)后若再無(wú)變化，可夾閉排氣導(dǎo)管再觀察24小時(shí)，病情穩(wěn)定或X線胸片顯示肺已全部復(fù)張時(shí)，即可拔除導(dǎo)管。約70%的病人可在閉式引流3天后肺復(fù)張。有時(shí)導(dǎo)管雖見(jiàn)氣泡冒出，但病人癥狀緩解不明顯，應(yīng)考慮為導(dǎo)管不通暢，或部分滑出胸膜腔，需及時(shí)更換導(dǎo)管或做其他處理。排氣治療胸腔閉式引流：特殊情況處理原發(fā)性自發(fā)性氣胸（PSP）經(jīng)導(dǎo)管引流后，即可使肺完全復(fù)張；繼發(fā)性自發(fā)性氣胸（SSP）常因氣胸分隔，單導(dǎo)管引流效果不佳，有時(shí)需要在患側(cè)胸腔插入多根導(dǎo)管。兩側(cè)同時(shí)發(fā)生氣胸時(shí)，可在雙側(cè)胸腔做插管引流。若經(jīng)水封瓶引流后胸膜破口仍未愈合，表現(xiàn)為水封瓶中持續(xù)氣泡逸出，可加用負(fù)壓吸引裝置。用低負(fù)壓吸引器，如吸引機(jī)負(fù)壓過(guò)大，可用調(diào)壓瓶調(diào)節(jié)，一般負(fù)壓為-10--20cmH?O。閉式負(fù)壓吸引宜連續(xù)，如經(jīng)12小時(shí)后肺仍未復(fù)張，應(yīng)查找原因。如無(wú)氣泡冒出，表示肺已復(fù)張，停止負(fù)壓吸引，觀察2-3天，經(jīng)X線胸片證實(shí)氣胸未再?gòu)?fù)發(fā)，即可拔除引流管。其他注意事項(xiàng)水封瓶應(yīng)放置于低于病人胸部的地方（如病人床下），以免瓶?jī)?nèi)的水反流進(jìn)入胸腔。應(yīng)用各種插管引流排氣過(guò)程中，應(yīng)注意消毒，防止發(fā)生感染。水封瓶閉式引流治療治療負(fù)壓引流胸膜固定術(shù)目的由于氣胸復(fù)發(fā)率高，為預(yù)防復(fù)發(fā)，可通過(guò)胸腔內(nèi)注入硬化劑，產(chǎn)生無(wú)菌性胸膜炎癥，使臟胸膜和壁胸膜粘連，消滅胸膜腔間隙。適用人群不宜手術(shù)或拒絕手術(shù)的病人，包括：持續(xù)性或復(fù)發(fā)性氣胸患者。雙側(cè)氣胸患者。合并肺大皰的患者。肺功能不全，不能耐受手術(shù)者。胸膜固定術(shù)常用硬化劑及操作方法常用硬化劑：滑石粉、聚維酮碘、多西環(huán)素、四環(huán)素等。操作方法：用生理鹽水60～100ml稀釋硬化劑后經(jīng)胸腔導(dǎo)管注入，夾管1～2小時(shí)后引流，或經(jīng)胸腔鏡直視下噴灑醫(yī)用滑石粉。在胸腔注入硬化劑前，先采用胸腔閉式引流使肺完全復(fù)張后再通過(guò)引流管注入硬化劑。四、減輕不良反應(yīng)措施為避免藥物引起的局部劇痛，先注入適量利多卡因，讓病人轉(zhuǎn)動(dòng)體位，充分麻醉胸膜，15～20分鐘后注入硬化劑。胸膜固定術(shù)效果觀察及后續(xù)處理若一次無(wú)效，可重復(fù)注藥。注藥后觀察1～3天，經(jīng)X線胸片證實(shí)氣胸已吸收，可拔除引流管。主要不良反應(yīng)此法主要不良反應(yīng)為胸痛、發(fā)熱，滑石粉可引起急性呼吸窘迫綜合征，應(yīng)用時(shí)應(yīng)予注意。支氣管內(nèi)封堵術(shù)方法原理采用微球囊或栓子堵塞支氣管，導(dǎo)致遠(yuǎn)端肺不張，從而達(dá)到閉合肺大皰裂口的目的。操作要點(diǎn)一般應(yīng)在病人肋間插管引流下進(jìn)行。置入微球囊（如硅酮球囊）后觀察水封瓶氣泡逸出情況。若氣泡不再逸出，說(shuō)明封堵位置正確?？捎^察數(shù)天后釋放氣囊觀察氣泡情況，如不再有氣泡逸出說(shuō)明裂口已閉合?？捎盟ㄈ牧现夤軆?nèi)栓塞可用支氣管內(nèi)硅酮栓子、纖維蛋白膠、自體血等。并發(fā)癥及其處理膿氣胸病因：由金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、結(jié)核分枝桿菌以及多種厭氧菌引起的肺炎、肺膿腫以及干酪樣肺炎可并發(fā)膿氣胸，也可因胸腔穿刺或肋間插管引流醫(yī)源性感染所致。病情特點(diǎn)：病情多危重，常有支氣管胸膜瘺形成。膿液中可查到病原菌。處理方法：除積極使用抗生素外，應(yīng)插管引流，胸腔內(nèi)生理鹽水沖洗，必要時(shí)應(yīng)根據(jù)具體情況考慮手術(shù)。并發(fā)癥及其處理血?dú)庑夭∫?/p>