第十七章醫(yī)療和護(hù)理文件記錄學(xué)時(shí)

第十七章醫(yī)療和護(hù)理文件記錄學(xué)時(shí)

教學(xué)目得與要求掌握:1醫(yī)療與護(hù)理文件記錄得原則、2醫(yī)囑、長期醫(yī)囑、臨時(shí)醫(yī)囑、長期備用醫(yī)囑、臨時(shí)備用醫(yī)囑得概念、3各種醫(yī)囑得處理方法、4體溫單得繪制方法、5護(hù)理記錄單填寫得方法

教學(xué)目得與要求熟悉:

1醫(yī)療與護(hù)理文件得管理

2出入量得測量與記錄方法

3住院首次護(hù)理記錄單得填寫方法

4病室交班報(bào)告得書寫方法了解:醫(yī)療與護(hù)理文件記錄得意義第一節(jié)概述

醫(yī)療與護(hù)理文件病歷病室護(hù)士交班報(bào)告醫(yī)囑單

護(hù)理記錄單整體護(hù)理記錄單一、記錄得意義第一節(jié)

有利于信息交流

提供評價(jià)依據(jù):醫(yī)院、醫(yī)護(hù)人員提供教學(xué)與科研資料

提供法律依據(jù):應(yīng)規(guī)范化（體溫單、護(hù)理記錄單、醫(yī)囑單）二、記錄得原則第一節(jié)

及時(shí)

準(zhǔn)確真實(shí)客觀記錄者必須是執(zhí)行者涂改例：體溫可能為36℃

完整

簡要:

簡潔、使用醫(yī)學(xué)術(shù)語忌胃Ca、慢支、溶貧等

清晰:忌濫用簡化字

及時(shí)記錄觀察病情第一節(jié)三、醫(yī)療與護(hù)理文件得保管

門診病歷:由病人保管

住院病歷:由醫(yī)院保管

1.規(guī)定放置，記錄和使用后及時(shí)放回原處；2.保持清潔、整齊、完整，防止污染、破損、拆散、丟失；3.不得隨意翻閱、復(fù)印、攜出；4.各類文件按衛(wèi)生行政部門規(guī)定的保存期限保管；5.發(fā)生糾紛時(shí),啟封病歷資料要求

放置位置病歷夾護(hù)士辦公室病案室病歷車

四、病歷排列順序住院期間病歷－體溫單－醫(yī)囑單－入院記錄－病史及體格檢查－病程記錄－會診記錄－各種檢驗(yàn)與檢查報(bào)告－護(hù)理記錄單－長期醫(yī)囑執(zhí)行單－住院病歷首頁－門急診病歷出院后病歷－住院病歷首頁－出院或死亡記錄－入院記錄－病史及體格檢查－病程記錄－會診記錄－各種檢驗(yàn)與檢查報(bào)告－護(hù)理記錄單－醫(yī)囑單－體溫單第二節(jié)醫(yī)療與護(hù)理文件得書寫

大家學(xué)習(xí)辛苦了，還是要堅(jiān)持繼續(xù)保持安靜醫(yī)囑單

體溫單

病室交班報(bào)告

護(hù)理記錄單

醫(yī)療與護(hù)理

文件得書寫護(hù)理病歷體溫單

又稱三測單

用于記錄患者得VS及其它情況

為便于查閱,住院期間放在病案得首頁

就是有效得法律文件

用紅、藍(lán)色鉛筆繪制

眉欄

底欄

40－42℃橫線之間

認(rèn)識體溫單

體溫、脈搏曲線

醫(yī)囑單醫(yī)囑單醫(yī)囑(physician′sorder):醫(yī)生根據(jù)患者病情得需要,為達(dá)到診治得目得而擬定得書面囑咐,由醫(yī)護(hù)人員共同執(zhí)行、

書寫醫(yī)囑:

長期醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑醫(yī)囑單醫(yī)囑單(長期醫(yī)囑單、臨時(shí)醫(yī)囑單)醫(yī)囑的種類長期醫(yī)囑

立即執(zhí)行醫(yī)囑

（st）臨時(shí)備用醫(yī)囑

（sos）規(guī)定時(shí)間執(zhí)行醫(yī)囑

臨時(shí)醫(yī)囑

長期執(zhí)行醫(yī)囑長期備用醫(yī)囑

（prn）自醫(yī)生開寫醫(yī)囑起,至醫(yī)囑停止有效時(shí)間在24h以上，由醫(yī)生注明停止時(shí)間后方失效的醫(yī)囑。心內(nèi)科護(hù)理常規(guī)流質(zhì)飲食安茶堿0.1poT.i.d5%GS250先鋒Ⅵ3gIVdripBID病情需要時(shí)才執(zhí)行，有效時(shí)間在24h以上，由醫(yī)生注明停止日期后方失效。如：哌替啶50mgimq6hprn

是臨時(shí)醫(yī)囑的一種,指有效時(shí)間在24h以內(nèi),需立即執(zhí)行的醫(yī)囑,通常只執(zhí)行一次.如：哌替啶50mgimst自醫(yī)生開醫(yī)囑起在12h內(nèi)有效，病情需要時(shí)執(zhí)行，過期未執(zhí)行則失效的醫(yī)囑.只執(zhí)行一次。失效時(shí)用紅筆在原醫(yī)囑后寫“未用”。如：哌替啶50mgimsos哌替啶50mgimsos未用需在限定的時(shí)間內(nèi)執(zhí)行，每次按規(guī)定的間隔時(shí)間處理。如:奎尼丁

0.2gpoq8h

31、小王,闌尾炎手術(shù)后,將于明日出院,此內(nèi)容屬于()A長期醫(yī)囑B、臨時(shí)醫(yī)囑C長期備用醫(yī)囑D臨時(shí)備用醫(yī)囑E不列于醫(yī)囑2、小趙,因氣喘,入院后醫(yī)生寫了下列醫(yī)囑,屬于臨時(shí)醫(yī)囑得就是()A測體重biwB地西泮5㎎prnC吸氧prnD半臥位E、肥皂水灌腸明晨3、醫(yī)生為患者開寫了下列醫(yī)囑,屬于長期醫(yī)囑得就是()A血常規(guī)BX線胸片C洗胃D、一級護(hù)理E心電圖4、不需要開醫(yī)囑得就是()A護(hù)理級別B、護(hù)理常規(guī)C壓瘡護(hù)理D飲食E體位搶救患者時(shí),口頭醫(yī)囑護(hù)士該不該執(zhí)行？如何執(zhí)行？課堂互動

床號、姓名、日期、時(shí)間護(hù)理級別、護(hù)理常規(guī)、飲食、體位、藥物(劑量、用法、時(shí)間等)、各種檢查、治療、術(shù)前準(zhǔn)備、醫(yī)生、護(hù)士簽名

醫(yī)囑內(nèi)容

長期醫(yī)囑單姓名李**科室心內(nèi)科病室

10

病床

4

住院號149820開始醫(yī)生簽字護(hù)士簽字長期醫(yī)囑停止醫(yī)生簽字護(hù)士簽字備注日期時(shí)間日期時(shí)間3、88Am張*李*內(nèi)科一般護(hù)理常規(guī)

、、、、、、、、二級護(hù)理

、、、、、、、、禁食

、、、、、、、、生理鹽水3、199Am張*于*

、、、、、、、、青霉素800萬u3、199Am張*于*3、88Am張*李*iv、gtt、Bid3、199Am張*于*3、158Am張*王*黃連素0、33、158Am張*王*

tid、p、o、

臨時(shí)醫(yī)囑單姓名李**科室心內(nèi)科病室10

病床4

住院號149820開始醫(yī)生簽字臨時(shí)醫(yī)囑處理時(shí)間護(hù)士簽字備注日期時(shí)間3、79Pm張*安定1片SOSP、O、9PM李*3、89Am張*轉(zhuǎn)普外科9Am李*3、810Am張*PG()10Am李*3、810Am張*明日8Am在全麻下10Am李*3、810Am張*行胃部次全切手術(shù)10Am李*、、、、、、術(shù)前備皮、、、、3、810Am張*清潔灌腸10Am李*3、189Am張*今日拆線9Am張*3、199Am張*今日出院9Am張*

醫(yī)囑的處理

轉(zhuǎn)抄或轉(zhuǎn)錄醫(yī)囑：

停止醫(yī)囑：

重整醫(yī)囑：

輸液單服藥單其它護(hù)理執(zhí)行單

長期醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄到各類執(zhí)行單,轉(zhuǎn)錄者需簽名、時(shí)間(長期醫(yī)囑單);執(zhí)行者在相應(yīng)執(zhí)行單上簽全名與時(shí)間。

臨時(shí)醫(yī)囑(st)不需轉(zhuǎn)抄,直接執(zhí)行,執(zhí)行者需及時(shí)簽全名與時(shí)間(臨時(shí)醫(yī)囑單)。臨時(shí)醫(yī)囑中如檢查類、sos以及限定時(shí)間內(nèi)執(zhí)行得臨時(shí)醫(yī)囑(**q2h×3),需轉(zhuǎn)抄到相應(yīng)臨時(shí)執(zhí)行單上。

直接在長期醫(yī)囑前寫“DC”,簽t與全名(醫(yī)生)注銷所停醫(yī)囑得執(zhí)行單,簽全名與時(shí)間(醫(yī)囑單與執(zhí)行單)

醫(yī)囑中調(diào)整項(xiàng)目較多或醫(yī)囑超過3頁手術(shù)后、分娩后、轉(zhuǎn)科后重整醫(yī)囑(1)

在末項(xiàng)醫(yī)囑下劃一紅線,用藍(lán)筆寫“重整醫(yī)囑”

紅線上有效得長期醫(yī)囑按原日期順序抄于紅線下

核對后在有效醫(yī)囑執(zhí)行者欄內(nèi)簽全名

重整醫(yī)囑

長期醫(yī)囑單××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××重整醫(yī)囑(2)

術(shù)前/分娩前/轉(zhuǎn)科前醫(yī)囑下劃一紅線,在下面用藍(lán)筆寫上“術(shù)后醫(yī)囑”等,原醫(yī)囑自行停止在其下繼續(xù)開寫新醫(yī)囑

術(shù)后醫(yī)囑

長期醫(yī)囑單××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××

長期醫(yī)囑單姓名李**病室102病床4住院號149820開始醫(yī)生簽字護(hù)士簽字長期醫(yī)囑停止醫(yī)生簽字護(hù)士簽字備注日期時(shí)間日期時(shí)間3、88Am張*李*內(nèi)科一般護(hù)理常規(guī)

、、、、、、、、二級護(hù)理

、、、、、、、、禁食

、、、、、、、、生理鹽水3、199Am張*于*

、、、、、、、、青霉素800萬u3、199Am張*于*3、88Am張*李*

i、v、gtt、B、i、d3、199Am張*于*3、158Am張*王*黃連素0、33、158Am張*王*

t、i、d、p、o、重整醫(yī)囑3、88Am張*李*內(nèi)科一般護(hù)理常規(guī)

長期醫(yī)囑單姓名李**

病室102

病床4

住院號149820開始醫(yī)生簽字護(hù)士簽字長期醫(yī)囑停止醫(yī)生簽字護(hù)士簽字備注日期時(shí)間日期時(shí)間

、、、、、、、、二級護(hù)理

、、、、、、、、禁食3、158Am張*李*黃連素0、33、158Am張*李*

t、i、d、p、o、轉(zhuǎn)入醫(yī)囑3、178Am李*趙*外科一般護(hù)理常規(guī)、、、、、、、、二級護(hù)理3、178Am李*趙*半流食注意事項(xiàng)

必須經(jīng)醫(yī)生簽名后方有效,有疑問應(yīng)核對清楚再執(zhí)行

一般不執(zhí)行口頭醫(yī)囑,在搶救、手術(shù)過程中醫(yī)生下口頭醫(yī)囑時(shí),執(zhí)行護(hù)士應(yīng)先復(fù)誦一遍,雙方確認(rèn)無誤后再執(zhí)行,并及時(shí)據(jù)實(shí)補(bǔ)寫。

需下一班執(zhí)行得臨時(shí)醫(yī)囑要交班,在交班記錄上寫明。

應(yīng)每班、每日核對,每周總查對,查對后簽全名。

醫(yī)囑錯(cuò)誤或不需執(zhí)行時(shí)如何？取消李麗9am

住院首次護(hù)理記錄單

湖北省十堰市太與醫(yī)院鄖陽醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院

住院首次護(hù)理記錄單

科別——

床號——

住院病歷號————————

姓名——

性別1、男2、女出生年——月——日——年齡——

入院日期—年—月—日入院方式

1步行2輪椅3平車4其它門(急診)診斷——————————

既往史:心臟病1無2有高血壓1無2有糖尿病1無2有腎病1無2有其她————————————————————————————————————————————————————————————————————-藥物過敏1無2有()皮膚狀況1正常2異常()飲食1普食2治療飲()睡眠1正常2異常()藥物輔助1無2有小便1正常2異常()大便1正常2異常()輔助排便1無2有?？魄闆r———————————————————————————————————————————————————————————告知內(nèi)容——————————————————

————————其它————————————————————

住院首次護(hù)理記錄單指患者入院后,由責(zé)任護(hù)士或值班護(hù)士書寫得第一次護(hù)理過程記錄,應(yīng)在患者入院后4h內(nèi)完成、填寫要求(一)應(yīng)在患者入院后4h內(nèi)完成(二)楣欄填寫清楚:出生年、月、日按身份證填寫,寫實(shí)足年齡(三)凡欄目中有“方框”得,應(yīng)在方框內(nèi)選擇相應(yīng)得阿拉伯?dāng)?shù)字(四)門、急診診斷就是指患者入院前,由接診醫(yī)生在住院證上填寫得診斷、“發(fā)熱待查”(五)既往史:所列疾病不管有、無,均應(yīng)填入數(shù)字、“其它”欄,若沒有則填“無”,有則應(yīng)填入相應(yīng)得疾病名稱。(六)藥物過敏:凡在方框內(nèi)填有得,應(yīng)在括號內(nèi)填寫具體藥物名稱。(七)皮膚狀況:護(hù)理記錄單護(hù)理記錄單護(hù)理記錄單

護(hù)理記錄單Ⅰ(重?；颊?護(hù)理記錄單Ⅱ(一般患者)對危重、搶救、大手術(shù)后、特殊治療,需嚴(yán)密觀察病情者得特別護(hù)理觀察記錄,常規(guī)應(yīng)1h記錄一次,或根據(jù)醫(yī)囑要求記錄、護(hù)理記錄單Ⅰ(危重患者)記錄內(nèi)容:VS、出入量、病情動態(tài)、護(hù)理措施、藥物治療效果及反應(yīng)等、

記錄要求:1、一律用黑色或藍(lán)黑色鋼筆書寫2、每次記錄完應(yīng)簽全名與時(shí)間

3、出入量記錄應(yīng)由夜班護(hù)士次日7AM進(jìn)行24h總結(jié),同時(shí)記錄于體溫單上。

湖北省十堰市太與醫(yī)院鄖陽醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院護(hù)理記錄單Ⅰ

姓名:劉冰科別:心血管內(nèi)科床號6住院病歷號67892日期時(shí)間T℃

P次/分

R次/分

BPmmHg入量項(xiàng)目ml出量項(xiàng)目ml病情觀察及護(hù)理

簽名患者主訴心前區(qū)壓榨性疼痛30min,伴肩部疼痛,全身大汗淋漓,痛苦面容,意識模糊,雙側(cè)瞳孔等大等圓,直徑3mm,對光反射存在。立即置半臥位,持續(xù)吸氧:2L/min,建立靜脈通路,遵醫(yī)囑給予大劑量得尿激酶i、v注射。

患者主訴,仍感胸悶,胸痛,遵醫(yī)囑舌下含硝酸甘油1片,2min后疼痛緩解。夜間入睡困難。

王玲12,35:30pm張立方12,36pm護(hù)理記錄單Ⅱ(一般患者)

對患者住院期間護(hù)理過程得客觀記錄要求:

一律用黑色或藍(lán)黑筆書寫;主要記錄病情得動態(tài)變化、特殊治療、護(hù)理措施與效果等,每次記錄完簽全名與時(shí)間;對一般病情穩(wěn)定、無特殊治療與護(hù)理得患者,至少3天記錄一次;從入院至出院指導(dǎo)全在護(hù)理記錄單上記錄;記錄單上不寫小結(jié);

湖北省十堰市太與醫(yī)院鄖陽醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院護(hù)理記錄單Ⅱ姓名:李軍科別:消化內(nèi)科床號4

住院病歷號67892

2008/18/129:30Am

患者主訴,進(jìn)食后上腹飽脹,噯氣、反酸,上腹部輕度壓痛,貧血面容,胃蛋白酶合劑10ml、P、O、Qn顛茄合劑10mlP、OQid

張平2008/21/1210Am

患者主訴,上腹飽脹減輕,噯氣反酸減少,食欲增加。張平2008/24/1210Am

患者口腔粘膜潰瘍0、5cm大小,按醫(yī)囑,VitB210mgP、0tid、口腔護(hù)理時(shí),將義齒取下后置冷開水杯內(nèi),用小牙刷刷牙,生理鹽水漱口,告知患者適當(dāng)注意休息。張平2008/27/124Pm

患者口腔潰瘍愈合,主訴感覺舒適,食欲增加張平記錄順序符合PIO格式。記錄中得幾個(gè)“不宜”⑴不宜用主觀判