2024年醫(yī)院處方管理實施細則（四篇）

第11頁共11頁2024年醫(yī)院處方管理實施細則在向患者提供用藥指導(dǎo)時，應(yīng)詳盡闡述每種藥品的正確使用方法、劑量以及必要的注意事項，確?；颊哂盟幇踩行А５谌龡l：藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員承擔(dān)著重要職責(zé)，需嚴(yán)謹(jǐn)細致地審核處方的各項內(nèi)容，包括前記、正文及后記的清晰度和完整性，并確認(rèn)其合法性，以保障醫(yī)療質(zhì)量與安全。第三十四條：藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)深入審核處方的用藥適宜性，確保涉及皮試的藥物已明確標(biāo)注試驗結(jié)果；處方用藥需與臨床診斷緊密相關(guān)；同時，還需仔細核查劑量、用法、劑型及給藥途徑的合理性，防范重復(fù)給藥及潛在的藥物相互作用風(fēng)險。第三十五條：在調(diào)配處方時，藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員需嚴(yán)格遵循“四查十對”原則，即查處方信息、核對患者基本信息；查藥品詳情、確保藥名、規(guī)格、數(shù)量及標(biāo)簽無誤；查配伍禁忌、評估藥品性狀及用法用量；查用藥合理性、與臨床診斷相印證。第三十六條：若藥師在審核處方后發(fā)現(xiàn)用藥不適宜之處，應(yīng)及時與處方醫(yī)師溝通，請求其確認(rèn)或重新開具處方，以確?；颊哂盟幍陌踩耘c有效性。第三十七條：藥師擁有監(jiān)督醫(yī)師合理用藥的權(quán)力，對于違反規(guī)定亂開藥、濫用藥品的行為，藥師有權(quán)拒絕調(diào)配，以維護醫(yī)療秩序與患者利益。第三十八條：藥劑科應(yīng)建立健全錯誤處方登記制度，對不規(guī)范、不適宜及超常處方進行詳盡記錄，并定期向處方點評小組和醫(yī)務(wù)科匯報，以促進處方質(zhì)量的持續(xù)改進。第三十九條：在中藥飲片調(diào)劑過程中，相關(guān)人員需嚴(yán)格遵循《醫(yī)院中藥飲片管理規(guī)范》及調(diào)劑規(guī)程等要求，對存在安全風(fēng)險的處方進行特別處理，如“十八反”、“十九畏”、妊娠禁忌等情形需經(jīng)處方醫(yī)生確認(rèn)后方可調(diào)配。同時，調(diào)配含有毒性中藥飲片的處方時，應(yīng)嚴(yán)格控制劑量并遵循炮制規(guī)范。調(diào)配完成后，還需經(jīng)復(fù)核無誤后方可發(fā)出。中藥飲片煎煮服務(wù)也需符合相關(guān)衛(wèi)生及安全要求。第六章處方的保管第四十條：處方應(yīng)按藥品類別分別裝訂并妥善保存，以便于管理與查閱。第四十一條：對于特殊藥品的處方保存期限有明確規(guī)定，需嚴(yán)格按照規(guī)定執(zhí)行以確保用藥追溯與監(jiān)管。第四十二條：處方保存到期后，需經(jīng)藥劑科主任、主管院長批準(zhǔn)，并在保衛(wèi)科監(jiān)督下進行銷毀處理。第七章監(jiān)督管理第四十三條：為加強處方、調(diào)劑和保管的管理，應(yīng)建立處方點評制度并實施三級質(zhì)控管理。各級監(jiān)控組織需切實履行職責(zé)，對處方質(zhì)量進行動態(tài)監(jiān)測與評估，及時干預(yù)不合理用藥行為。第四十四條至第四十六條：對于違反處方管理規(guī)定的醫(yī)師將視情節(jié)輕重給予相應(yīng)處罰，包括警告、暫停執(zhí)業(yè)活動直至取消處方權(quán)等。同時，對藥師未按規(guī)定調(diào)劑處方藥品的行為也將予以嚴(yán)肅處理。第四十八條：本細則自指定日期起正式施行，各相關(guān)人員需嚴(yán)格遵守執(zhí)行。2024年醫(yī)院處方管理實施細則（二）(二)評價標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》以及藥品說明書的相關(guān)規(guī)定進行評估。(三)點評結(jié)果1.處方點評結(jié)果分為合理處方與不合理處方。2.不合理處方涵蓋不規(guī)范處方、用藥不適宜處方及超常處方。(1)不規(guī)范處方的范疇處方的前記、正文、后記缺失，書寫不規(guī)范或難以辨認(rèn)的；醫(yī)師簽名、簽章不合規(guī)或與預(yù)留樣本不符的；藥師未對處方進行適宜性審核(如無審核調(diào)配藥師及核對發(fā)藥藥師簽名，或單人值班未執(zhí)行雙簽名規(guī)定)；新生兒、嬰幼兒處方未注明日、月齡的；西藥、中成藥與中藥飲片未分別開具處方的；未使用藥品規(guī)范名稱開具處方的；藥品的劑量、規(guī)格、數(shù)量、單位書寫不規(guī)范或模糊的；用法、用量使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等模糊字句的；處方修改未簽名并注明修改日期，或藥品超劑量使用未注明原因和再次簽名的；開具處方未寫臨床診斷或診斷書寫不全的；單張門急診處方超過五種藥品的；無特殊情況下，門診處方超過規(guī)定日用量，急診處方超過規(guī)定日用量，未注明理由的；開具特殊管理藥品處方未執(zhí)行國家相關(guān)規(guī)定；抗菌藥物處方開具不符合抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)定的；中藥飲片處方未按“君、臣、佐、使”順序排列，或未標(biāo)注特殊要求的。(2)用藥不適宜處方的范圍適應(yīng)癥不適宜的；藥品選擇不適宜的；藥品劑型或給藥途徑不適宜的；無正當(dāng)理由未首選國家基本藥物的；用法、用量不適宜的；聯(lián)合用藥不適宜的；重復(fù)給藥的；有配伍禁忌或不良相互作用的；其他用藥不適宜情況的。(3)超常處方的范圍無適應(yīng)癥用藥的；無正當(dāng)理由開具高價藥的；無正當(dāng)理由超說明書用藥的；無正當(dāng)理由為同一患者開具多種藥理作用相同藥物的。四、點評結(jié)果的應(yīng)用與持續(xù)改進(一)為全面了解醫(yī)院處方質(zhì)量，醫(yī)務(wù)科每年度可進行一次大規(guī)模的處方點評。處方點評小組年終匯總?cè)挈c評結(jié)果，藥劑科應(yīng)與醫(yī)務(wù)科共同審核點評結(jié)果。根據(jù)這兩項點評結(jié)果，對醫(yī)院在藥事管理、處方管理和臨床用藥方面存在的問題進行匯總和綜合分析，提出質(zhì)量改進建議，并向醫(yī)院藥物與治療學(xué)委員會和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會報告。發(fā)現(xiàn)可能對患者造成損害的情況，應(yīng)及時采取措施，防止損害發(fā)生。(二)醫(yī)院藥物與治療學(xué)委員會和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會應(yīng)根據(jù)藥劑科和醫(yī)務(wù)科提交的質(zhì)量改進建議，制定針對性的臨床用藥質(zhì)量和藥事管理改進措施，并確保相關(guān)部門和科室落實改進措施，提高合理用藥水平，保障患者用藥安全。(三)醫(yī)院將年度處方點評匯總結(jié)果納入相關(guān)科室及工作人員的績效考核和年度考核指標(biāo)。按匯總結(jié)果排名后三名的科室，依次扣除科室獎金的具體金額。(四)藥劑科在主管領(lǐng)導(dǎo)和部門的支持下，每年至少組織一次全院醫(yī)務(wù)人員的藥事法規(guī)和合理用藥知識培訓(xùn)。五、監(jiān)督管理(一)對開具不合理處方的醫(yī)師，醫(yī)院將采取教育培訓(xùn)、批評等措施；對開具超常處方的醫(yī)師，按照《處方管理辦法》的規(guī)定處理；一個考核周期內(nèi)多次開具不合理處方的醫(yī)師，應(yīng)認(rèn)定為醫(yī)師定期考核不合格，需離崗參加培訓(xùn)；對患者造成嚴(yán)重損害的，應(yīng)按醫(yī)院相關(guān)規(guī)定給予相應(yīng)處罰。(二)藥師未按規(guī)定審核處方、調(diào)配藥品、進行用藥指導(dǎo)或未對不合理處方進行有效干預(yù)的，醫(yī)院將采取教育培訓(xùn)、批評等措施；對患者造成嚴(yán)重損害的，應(yīng)按醫(yī)院相關(guān)規(guī)定給予相應(yīng)處罰。(三)若醫(yī)院因不合理用藥對患者造成損害，將按照相關(guān)法律法規(guī)處理。2024年醫(yī)院處方管理實施細則（三）(二)評價標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》以及藥品說明書的相關(guān)規(guī)定進行評估。(三)點評結(jié)果1.處方點評結(jié)果分為合理處方與不合理處方。2.不合理處方涵蓋不規(guī)范處方、用藥不適宜處方及超常處方。(1)不規(guī)范處方的范疇處方的前記、正文、后記缺失，書寫不規(guī)范或難以辨認(rèn)的；醫(yī)師簽名、簽章不合規(guī)或與預(yù)留樣本不符的；藥師未對處方進行適宜性審核(如無審核調(diào)配藥師及核對發(fā)藥藥師簽名，或單人值班未執(zhí)行雙簽名規(guī)定)；新生兒、嬰幼兒處方未注明日、月齡的；西藥、中成藥與中藥飲片未分別開具處方的；未使用藥品規(guī)范名稱開具處方的；藥品的劑量、規(guī)格、數(shù)量、單位書寫不規(guī)范或模糊的；用法、用量使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等模糊字句的；處方修改未簽名并注明修改日期，或藥品超劑量使用未注明原因和再次簽名的；開具處方未寫臨床診斷或診斷書寫不全的；單張門急診處方超過五種藥品的；無特殊情況下，門診處方超過規(guī)定日用量，急診處方超過規(guī)定日用量，未注明理由的；開具特殊管理藥品處方未執(zhí)行國家相關(guān)規(guī)定；抗菌藥物處方開具不符合抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)定的；中藥飲片處方未按“君、臣、佐、使”順序排列，或未標(biāo)注特殊要求的。(2)用藥不適宜處方的范圍適應(yīng)癥不適宜的；藥品選擇不適宜的；藥品劑型或給藥途徑不適宜的；無正當(dāng)理由未首選國家基本藥物的；用法、用量不適宜的；聯(lián)合用藥不適宜的；重復(fù)給藥的；有配伍禁忌或不良相互作用的；其他用藥不適宜情況的。(3)超常處方的范圍無適應(yīng)癥用藥的；無正當(dāng)理由開具高價藥的；無正當(dāng)理由超說明書用藥的；無正當(dāng)理由為同一患者開具多種藥理作用相同藥物的。四、點評結(jié)果的應(yīng)用與持續(xù)改進(一)為提升醫(yī)院處方質(zhì)量信息的掌握，醫(yī)務(wù)科每年度可進行一次大規(guī)模的處方點評。處方點評小組年終匯總?cè)挈c評結(jié)果，藥劑科應(yīng)與醫(yī)務(wù)科共同審核點評結(jié)果。根據(jù)這兩項點評結(jié)果，對醫(yī)院在藥事管理、處方管理和臨床用藥方面存在的問題進行匯總和綜合分析，提出質(zhì)量改進建議，并向醫(yī)院藥物與治療學(xué)委員會和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會報告。發(fā)現(xiàn)可能對患者造成損害的情況，應(yīng)及時采取措施，防止損害發(fā)生。(二)醫(yī)院藥物與治療學(xué)委員會和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會應(yīng)根據(jù)藥劑科與醫(yī)務(wù)科提交的質(zhì)量改進建議，制定針對性的臨床用藥質(zhì)量和藥事管理改進措施，并督促相關(guān)部門和科室落實改進措施，提高合理用藥水平，確?；颊哂盟幇踩?。(三)醫(yī)院將年度處方點評匯總結(jié)果納入相關(guān)科室及工作人員的績效考核和年度考核指標(biāo)，對排名后三名的科室分別扣除獎金具體金額。(四)藥劑科在主管領(lǐng)導(dǎo)和部門的支持下，每年至少組織一次全院醫(yī)務(wù)人員的藥事法規(guī)和合理用藥知識培訓(xùn)。五、監(jiān)督管理(一)對開具不合理處方的醫(yī)師，醫(yī)院將采取教育培訓(xùn)、批評等措施；對開具超常處方的醫(yī)師，按照《處方管理辦法》的規(guī)定處理；一個考核周期內(nèi)多次開具不合理處方的醫(yī)師，應(yīng)認(rèn)定為醫(yī)師定期考核不合格，需離崗參加培訓(xùn)；對患者造成嚴(yán)重損害的，應(yīng)按醫(yī)院相關(guān)規(guī)定給予相應(yīng)處罰。(二)藥師未按規(guī)定審核處方、調(diào)配藥品、進行用藥指導(dǎo)或未對不合理處方進行有效干預(yù)的，醫(yī)院將采取教育培訓(xùn)、批評等措施；對患者造成嚴(yán)重損害的，應(yīng)按醫(yī)院相關(guān)規(guī)定給予相應(yīng)處罰。(三)若醫(yī)院因不合理用藥對患者造成損害，將依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)進行處理。2024年醫(yī)院處方管理實施細則（四）第二十五條唯有獲得藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員，才有資格從事處方調(diào)劑工作。第二十六條在執(zhí)業(yè)的醫(yī)療機構(gòu)中，藥師需取得處方調(diào)劑資格，其簽名或?qū)Ｓ糜≌率綐討?yīng)在藥劑科留存以備查核。第二十七條具有藥師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員負責(zé)處方的審核、評估、核對、發(fā)藥以及提供安全用藥指導(dǎo)。藥士則從事處方調(diào)配工作。第二十八條藥師必須依據(jù)醫(yī)師處方進行藥品調(diào)劑，非經(jīng)醫(yī)師處方不得進行調(diào)劑。第二十九條藥師在調(diào)劑處方藥品時，應(yīng)遵循操作規(guī)程。詳細審核處方，準(zhǔn)確調(diào)配藥品，正確書寫藥袋或粘貼標(biāo)簽，注明患者姓名、藥品名稱、用法、用量，并在交付藥品時，依據(jù)藥品說明書或處方用法，提供用藥說明與指導(dǎo)，包括每種藥品的詳細用法、用量、注意事項等。第三十條藥師需仔細檢查處方的前記、正文和后記是否清晰、完整，并確認(rèn)處方的合法性。第三十一條藥師應(yīng)對處方用藥的適宜性進行審核，審核內(nèi)容包括但不限于：皮試規(guī)定、用藥與診斷的相符性、劑量與用法的準(zhǔn)確性、劑型與給藥途徑的合理性、避免重復(fù)給藥、藥物相互作用和配伍禁忌的潛在風(fēng)險、抗生素的使用級別等。第三十二條若藥師在審核后發(fā)現(xiàn)用藥不適宜，應(yīng)告知處方醫(yī)師，請求其確認(rèn)或重新開具處方。第三十三條藥師發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重不合理用藥或用藥錯誤，應(yīng)拒絕調(diào)劑，及時通知處方醫(yī)師，并記錄，按相關(guān)規(guī)定報告。第三十四條藥師完成處方調(diào)劑后，應(yīng)在處方上簽名或使用專用簽章。第三十五條藥房應(yīng)按年月日順序?qū)β樽硭幤泛偷谝活惥袼幤诽幏骄幪?。第三十六條對于不規(guī)范或無法判斷其合法性的處方，藥師不得進行調(diào)劑。第三十七條藥劑科需將本院基本用藥供應(yīng)目錄內(nèi)的同類藥品信息告知患者，以確保用藥的合理性。第六章監(jiān)督管理第三十八條強化對我院處方開具、調(diào)劑和保管的監(jiān)管。建立處方點評制度。1.醫(yī)務(wù)科和藥劑科應(yīng)成立處方點評工作小組，負責(zé)執(zhí)行《處方點評制度》，對醫(yī)師的用藥情況進行日常監(jiān)督、管理和質(zhì)量控制。小組每月隨機抽查本院處方和病歷，對處方質(zhì)量、用藥進行點評，并將結(jié)果上報給主管領(lǐng)導(dǎo)。對不合理用藥處方進行點評，對醫(yī)師用藥情況進行綜合評估，并定期公布。2.根據(jù)處方點評小組的點評結(jié)果，提出具體的處理意見，如通報或經(jīng)濟處罰，上報院領(lǐng)導(dǎo)審批后交相關(guān)部門執(zhí)行。第三十九條對于連續(xù)出現(xiàn)超常處方一定次數(shù)以上且無正當(dāng)理由的醫(yī)師，醫(yī)務(wù)科應(yīng)提出警告，并限制其處方權(quán)。限制處方權(quán)后，若仍連續(xù)出現(xiàn)超常處方且無正當(dāng)理由，應(yīng)取消其處方權(quán)。第四十條醫(yī)師出現(xiàn)以下情形之一，由醫(yī)務(wù)科取消其處方權(quán)：(一)被勒令暫停執(zhí)業(yè)；(二)考核不合格，需離崗培訓(xùn)；(三)被注銷或吊銷執(zhí)業(yè)證書；(四)未按規(guī)定開具處方，造成嚴(yán)重后果；(五)未按規(guī)定使用藥品，造成嚴(yán)重后果；(六)因開具處方以謀取私利。第四十一條未取得處方權(quán)的人員及被取消處方權(quán)的醫(yī)師不得開具處方。未取得麻醉藥品和第一類精神藥品處方資格的醫(yī)師不得開具此類藥品處方。第四十二條除治療需要外，醫(yī)師不得開具麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品和放射性藥品處方。第四十三條未取得藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員不得從事處方調(diào)劑工作。第四十四條處方應(yīng)由藥械科妥善保存。普通處方、急診處方、兒科處方