患者入院出院管理制度

患者入院出院管理制度一、前言

患者入院出院管理制度是醫(yī)療機(jī)構(gòu)為保障患者權(quán)益，確保病歷資料的真實(shí)性、完整性和可追溯性，依據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)制定的重要規(guī)定。該制度旨在加強(qiáng)病歷的保存、書寫、歸檔、查閱、復(fù)制、封存和啟封以及質(zhì)量管理等方面的工作，為提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、保障醫(yī)患雙方合法權(quán)益提供有力保障。

二、病歷保存管理

1.病歷資料保存原則：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對患者的病歷資料實(shí)行全面、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整的保存，確保病歷資料在規(guī)定期限內(nèi)得以妥善保管。

2.病歷資料保存期限：根據(jù)國家相關(guān)規(guī)定，住院病歷資料至少保存30年，門診病歷資料至少保存10年。如有特殊規(guī)定，從其規(guī)定。

3.病歷資料保存方式：病歷資料應(yīng)當(dāng)采取紙質(zhì)和電子兩種方式進(jìn)行保存。紙質(zhì)病歷應(yīng)當(dāng)放置在干燥、通風(fēng)、防潮、防蟲、防火、防盜的環(huán)境中，確保病歷資料的安全；電子病歷應(yīng)當(dāng)存儲在醫(yī)療機(jī)構(gòu)指定的服務(wù)器上，并采取數(shù)據(jù)備份、加密等措施，確保數(shù)據(jù)安全。

4.病歷資料保存責(zé)任：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)明確病歷資料保存責(zé)任人，確保病歷資料在保存期限內(nèi)的安全、完整。責(zé)任人需定期對病歷資料進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。

5.病歷資料銷毀：達(dá)到保存期限的病歷資料，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可按照規(guī)定程序進(jìn)行銷毀。銷毀過程中，應(yīng)當(dāng)做好記錄，并由銷毀人員簽字確認(rèn)。

6.病歷資料移交：患者轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科或出院時，責(zé)任醫(yī)生應(yīng)當(dāng)將病歷資料及時移交至相應(yīng)部門或患者本人，確保病歷資料的連續(xù)性和完整性。

7.病歷資料備份：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對病歷資料進(jìn)行定期備份，以防病歷資料丟失、損壞等情況發(fā)生。備份病歷資料應(yīng)采取安全可靠的方式，確保資料可追溯、可恢復(fù)。

三、病歷書寫

1.病歷書寫原則

-實(shí)事求是：病歷書寫應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確，嚴(yán)禁虛構(gòu)、篡改、隱瞞病情。

-及時完整：病歷內(nèi)容應(yīng)全面，并及時記錄患者的病情變化、診療經(jīng)過和治療效果。

-規(guī)范清晰：病歷書寫應(yīng)采用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語，字跡清楚，不得隨意涂改。

2.病歷書寫要求

-入院記錄：患者入院后，醫(yī)師應(yīng)在24小時內(nèi)完成入院記錄，包括主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史等。

-病程記錄：醫(yī)師應(yīng)每日至少查房一次，并根據(jù)患者病情變化及時書寫病程記錄。

-會診記錄：涉及多個科室的病例，會診醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)記錄會診意見和診療建議。

-手術(shù)記錄：手術(shù)醫(yī)師應(yīng)在術(shù)后及時完成手術(shù)記錄，包括手術(shù)名稱、過程、術(shù)中所見等。

四、病歷歸檔管理

1.歸檔流程

-病歷書寫完成后，責(zé)任醫(yī)生應(yīng)進(jìn)行初步審核，確保病歷資料的真實(shí)性、完整性和規(guī)范性。

-病歷資料由專人負(fù)責(zé)收集、整理，并按照規(guī)定順序進(jìn)行裝訂。

-裝訂好的病歷資料由歸檔人員統(tǒng)一歸檔，確保病歷資料的安全、整潔。

2.歸檔要求

-病歷資料歸檔應(yīng)遵循“一人一檔”原則，確保病歷資料的獨(dú)立性。

-歸檔時應(yīng)檢查病歷資料是否齊全、完整，字跡是否清晰，如有缺失、涂改等問題，應(yīng)及時查明原因并處理。

-歸檔人員應(yīng)做好病歷資料的登記工作，記錄歸檔時間、歸檔人員等信息。

3.病歷歸檔環(huán)境

-病歷歸檔室應(yīng)保持干燥、通風(fēng)、防潮、防蟲、防火、防盜。

-歸檔室應(yīng)設(shè)置適當(dāng)?shù)臏貪穸?，避免病歷資料受潮、發(fā)霉。

-歸檔室應(yīng)配備滅火器材和防盜設(shè)施，確保病歷資料的安全。

4.病歷歸檔查閱

-歸檔病歷資料僅供授權(quán)人員查閱，查閱時應(yīng)做好登記，并遵循保密原則。

-查閱病歷資料時，不得隨意涂改、損壞、丟失病歷，如有需要，可進(jìn)行復(fù)制，但不得帶出歸檔室。

-歸檔人員應(yīng)定期對病歷歸檔情況進(jìn)行檢查，確保病歷資料的完整性和安全性。

五、病歷查閱管理

1.查閱權(quán)限

-醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)明確病歷查閱的權(quán)限，僅限于醫(yī)務(wù)人員、患者本人或其法定代理人、授權(quán)委托人以及相關(guān)監(jiān)管部門等有權(quán)查閱病歷資料。

-查閱病歷的人員需具備相應(yīng)的資質(zhì)或身份證明，未經(jīng)授權(quán)不得隨意查閱或泄露患者隱私信息。

2.查閱流程

-有權(quán)查閱病歷的人員，需向醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出書面申請，填寫查閱申請表，并注明查閱目的、范圍和期限。

-申請經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或其授權(quán)人員審批同意后，查閱人方可按照規(guī)定的時間和地點(diǎn)查閱病歷。

3.查閱規(guī)定

-查閱病歷應(yīng)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)指定的場所進(jìn)行，不得攜帶病歷原件離開指定場所。

-查閱過程中應(yīng)保持病歷資料的完好無損，不得折疊、涂改、損壞或遺失病歷。

-查閱病歷時，應(yīng)遵守醫(yī)療機(jī)構(gòu)的相關(guān)規(guī)定，不得拍照、復(fù)制、傳播患者隱私信息。

4.查閱記錄

-查閱病歷時，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)記錄查閱人員姓名、查閱時間、查閱目的等信息，并要求查閱人員簽字確認(rèn)。

-查閱記錄應(yīng)歸入病歷資料中，作為病歷管理的一部分。

5.患者本人或法定代理人的查閱

-患者本人或其法定代理人有權(quán)查閱和復(fù)制病歷資料，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)提供便利。

-患者查閱病歷資料時，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)提供必要的解釋和說明，確保患者或其代理人充分了解病歷內(nèi)容。

6.保密與隱私保護(hù)

-醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行病歷保密制度，保護(hù)患者隱私，防止病歷信息泄露。

-查閱病歷的人員應(yīng)遵守保密原則，不得將病歷信息用于非診療目的。

7.異常情況處理

-如發(fā)現(xiàn)病歷查閱過程中有違反規(guī)定的行為，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)及時采取措施予以制止，并根據(jù)情況追究責(zé)任。

-如病歷資料在查閱過程中出現(xiàn)丟失、損壞等情況，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)立即報(bào)告并采取相應(yīng)措施，確?；颊邫?quán)益不受影響。

六、病歷復(fù)制管理

1.復(fù)制原則

-病歷復(fù)制應(yīng)遵循真實(shí)性、必要性、合法性和保密性原則。

-復(fù)制病歷資料時，應(yīng)確保復(fù)制內(nèi)容與原始病歷內(nèi)容一致，不得進(jìn)行篡改。

2.復(fù)制權(quán)限

-只有患者本人或其法定代理人、授權(quán)委托人以及法律規(guī)定的其他有權(quán)主體，才能申請復(fù)制病歷資料。

-申請復(fù)制病歷資料時，需提供有效身份證明和授權(quán)文件，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核同意后方可進(jìn)行復(fù)制。

3.復(fù)制申請

-申請復(fù)制病歷資料的人員，應(yīng)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交書面申請，明確申請復(fù)制的病歷范圍和目的。

-醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在收到申請后，按照規(guī)定程序進(jìn)行審核，并及時答復(fù)申請人。

4.復(fù)制過程管理

-病歷復(fù)制應(yīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)指定的專人負(fù)責(zé)，確保復(fù)制過程中的安全與保密。

-復(fù)制病歷時，應(yīng)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)指定場所進(jìn)行，不得攜帶病歷原件離開指定區(qū)域。

-復(fù)制完成后，應(yīng)由專人核對復(fù)制件與原件的一致性，并在復(fù)制件上注明“復(fù)制件”字樣。

5.復(fù)制記錄

-醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)詳細(xì)記錄復(fù)制病歷的時間、申請人、復(fù)制內(nèi)容等信息，并由申請人簽字確認(rèn)。

-復(fù)制記錄應(yīng)作為病歷管理的一部分，與病歷資料一同保存。

6.復(fù)制費(fèi)用

-病歷復(fù)制的費(fèi)用應(yīng)按照國家規(guī)定執(zhí)行，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

-對于特殊困難的申請人，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可根據(jù)情況減免復(fù)制費(fèi)用。

7.復(fù)制件使用

-復(fù)制件僅限于申請人本人使用，不得轉(zhuǎn)借、傳播或用于其他非法目的。

-申請人應(yīng)妥善保管復(fù)制件，防止病歷信息泄露。

8.法律責(zé)任

-如發(fā)現(xiàn)病歷復(fù)制過程中有違反規(guī)定的行為，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)立即采取措施制止，并依法追究相關(guān)人員法律責(zé)任。

-申請人如使用復(fù)制件進(jìn)行非法活動，也應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。

七、病歷的封存和啟封

1.封存條件

-當(dāng)發(fā)生醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故或法律訴訟等情況時，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時封存相關(guān)病歷資料。

-封存病歷應(yīng)遵循醫(yī)療機(jī)構(gòu)的封存程序，確保病歷資料的原始性和完整性。

2.封存流程

-需要封存病歷時，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)指定的人員在患者或其法定代理人、授權(quán)委托人在場的情況下進(jìn)行封存。

-封存時，應(yīng)在病歷資料袋或盒外注明封存日期、封存原因、封存人等信息，并加貼封條。

3.封存管理

-封存的病歷資料應(yīng)放置在醫(yī)療機(jī)構(gòu)指定的安全區(qū)域，由專人負(fù)責(zé)保管。

-封存病歷的保管人員不得隨意啟封病歷，除非有法律規(guī)定的特殊情況或經(jīng)患者或其代理人同意。

4.啟封條件

-在醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故調(diào)查或法律訴訟等需要時，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可啟封病歷資料。

-啟封病歷時，應(yīng)在患者或其法定代理人、授權(quán)委托人在場的情況下進(jìn)行，并做好啟封記錄。

5.啟封流程

-啟封病歷應(yīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)指定的兩人以上在場進(jìn)行，確保啟封過程的公正、透明。

-啟封時，應(yīng)記錄啟封時間、原因、在場人員等信息，并由相關(guān)人員簽字確認(rèn)。

6.啟封記錄

-啟封記錄應(yīng)作為病歷資料的一部分，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)妥善保存。

八、病歷質(zhì)量管理

1.質(zhì)量管理原則

-病歷質(zhì)量管理應(yīng)遵循客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整的原則。

-醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立完善的病歷質(zhì)量管理體系，提高病歷書寫質(zhì)量。

2.質(zhì)量控制措施

-醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)定期對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)，提高病歷書寫水平。

-實(shí)施病歷質(zhì)量三級審查制度，即科室自審、質(zhì)控部門審查、醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人審核。

3.質(zhì)量評估與改進(jìn)

-醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)定期開展病歷質(zhì)量評估，了解病歷書寫中存在的問題，