病歷書寫教學(xué)探索-淺談現(xiàn)病史書寫

病歷書寫教學(xué)探索—淺談現(xiàn)病史書寫本文介紹現(xiàn)病史書寫的兩個重要要素，即取材及寫技。所謂取材也包括兩個部分，問診收集原始材料；綜合分析病史及體查、實驗室資料，整理后得出完整資料。問診的基本要求是注意條理性，臨床上一般先問出主訴。然后圍繞著主訴的發(fā)生發(fā)展，伴隨癥狀，診療情況進行詢問。應(yīng)用“由因?qū)Ч焙汀坝晒麑?dǎo)因”的方法，分析整理各種資料?，F(xiàn)病史的寫技是以主訴做為標題，圍繞主訴做文章。將現(xiàn)病史分成四個部分書寫，即主訴早期部分，主訴進展部分，就醫(yī)前部分，其他情況部分。標簽：現(xiàn)病史；問診；分析整理；主訴；寫技病歷書寫是醫(yī)學(xué)生進入住院部臨床實習(xí)的第一道難關(guān)。一份完整的病歷，能反映醫(yī)生在病情觀察及診療過程中的思維活動，同時也能衡量醫(yī)生的醫(yī)療質(zhì)量及業(yè)務(wù)水平。實習(xí)同學(xué)在病歷書寫時主要是現(xiàn)病歷史部分，書寫零亂，缺乏條理性，如同與患者談話的筆錄；有的直接抄寫帶教老師的首次病志，缺乏完整性。摸索掌握一定的技巧，可達到事半功倍的效果，從病史采集，到病歷書寫的流程中，可以得到啟迪。從上述流程圖上可以看出，病歷書寫，尤其是現(xiàn)病史，不是患者自述的直接記錄，而是醫(yī)生把問診所得的資料，結(jié)合體檢及其他檢查結(jié)果，進行綜合分析，采取一定的寫作方法書寫而成[1]。現(xiàn)病史書寫有兩個主要要素，即取材及寫技。1現(xiàn)病史的取材所謂取材應(yīng)包括兩個部分，問診收集原始材料；綜合分析病史及體查、實驗室資料，整理后得出完整資料。1.1原始資料的收集即問診[2]問診是認識疾病的開始，也是診斷疾病的方法。是醫(yī)生及患者之間的交互交談，但不能示為單純的問與答。問診的基本要求是注意條理性，臨床上一般先問出主訴，也即患者感覺最明顯，最痛苦的主要癥狀或就診的主要原因，然后圍繞著主訴的發(fā)生發(fā)展，伴隨癥狀，診療情況進行詢問，即問發(fā)病系統(tǒng)的臨床癥狀，又要問其它可能牽涉的系統(tǒng)情況。例如慢性支氣管炎是常見的呼吸系統(tǒng)疾病，反復(fù)遷延可以引起肺氣腫，爾后可涉及到心臟，引起肺心病，后者又可發(fā)生右心功能衰竭，造成體循環(huán)淤血及供血不足，出現(xiàn)包括呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)等全身癥狀。既要詳細的詢問主要癥狀，還要問清伴隨癥狀，也就是說問清主要癥狀的性質(zhì)及程度等，并想到該主要癥狀可能會發(fā)生哪些伴隨癥狀，為鑒別診斷提供依據(jù)。如咳嗽、咯血，若伴有午后潮熱，盜汗等，則考慮肺結(jié)核；若系反復(fù)咳膿痰，咯血，則要排除支氣管擴張；若咳嗽，痰中帶血，有明顯的吸煙史，要排除肺腫瘤。在問診時還應(yīng)邊問、邊想、邊分析，遂將類似疾病加以鑒別排除。病歷書寫前問診并非一次完成，上述流程圖中所謂彌補性問診，追加性問診，指收集病史后，經(jīng)初步分析發(fā)現(xiàn)新的問題，就要彌補性的問清楚?；蛘唧w格檢查后，為了辨明一些難以解釋的征象就要追加性的問明白。疾病的發(fā)生發(fā)展，并非都是典型的一個模式，總是因人而異，因時而異，所以說問診一定要全面而深入?，F(xiàn)實這個目標的前提是，一定要掌握好醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)理論及基本知識。要打破單純生物醫(yī)學(xué)模式的采訪，應(yīng)用社會-心理-生物現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的知識，與患者交談。1.2綜合分析病史、體查、實驗室資料，整理后得出完整資料通過對各種原始資料的綜合分析整理，得出初步診斷結(jié)果，并從中找出有意義的現(xiàn)病史資料，包括陽性癥狀及有鑒別意義的陰性癥狀。這樣可避免現(xiàn)病史與主訴出現(xiàn)脫節(jié)的現(xiàn)象，還可以發(fā)現(xiàn)新問題，為進一步查明病情提供線索，對正確診斷及治療起一定的作用。怎樣進行綜合分析及整理呢?？梢詰?yīng)用“由因?qū)Ч焙汀坝晒麑?dǎo)因”的方法[3]。反復(fù)雙相論證，可以得到一個相對準確的答案。所謂“由因?qū)Ч?，指從病史、體查、實驗室資料中，推導(dǎo)出一種最好解釋導(dǎo)致患者出現(xiàn)異常癥狀的疾病。同樣“由果導(dǎo)因”指從診斷結(jié)果，推導(dǎo)本病可能出現(xiàn)哪些陽性癥狀，對照患者是否存在這些癥狀，來驗證診斷的正確性。對疾病的分期與治療也有指導(dǎo)作用。例如：反復(fù)心悸、氣促多年加重數(shù)天伴雙下肢浮腫的患者，心臟檢查有雜音，心界擴大，肝輕度腫大，由因?qū)Ч治鰟t要考慮心臟病伴心力衰竭。經(jīng)由果導(dǎo)因分析，不同的心臟病有不同的癥狀及體征，該患者與哪類心臟病表象相似，則可以幫助明確診斷。另外判斷患者心悸，氣促發(fā)生在活動后還是休息時，可以明確心功能分期。1.3疑難病的病史采集應(yīng)注意：①既考慮常見病，也要注意罕見病；②重視罕見病因，不忽略少見的誘因；③詳問現(xiàn)病史，不忽略既往史；④先從“一元論”采集病史，也要注意是否伴發(fā)多種??；⑤探索原發(fā)病史，也不忽略繼發(fā)??；⑥重視病理生理，也要注意社會心理因素。2現(xiàn)病史的書寫即寫技在獲得完整的現(xiàn)病史資料的前提下，掌握書寫的技巧，是寫好現(xiàn)病史的條件?，F(xiàn)病史的書寫也可以和問診一樣。圍繞主訴做文章。主訴是現(xiàn)病史的標題。從病史的進展角度來看，可以將現(xiàn)病史分為四個部分書寫，即主訴早期部分，主訴進展部分，就醫(yī)前部分，其他情況部分。2.1首先確定主訴[4]一般來說主訴由癥狀或體征加時間構(gòu)成。主訴是促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間，主訴多于一項則按發(fā)生的先后次序列出，并記錄每個癥狀的持續(xù)時間。主訴要簡明精練，一般在1～2句，20個字左右。在一些特殊情況下，疾病已明確診斷，住院目的是為了某項特殊治療（手術(shù)，化療）者可用病名，如白血病患者入院定期化療。一些無癥狀（體征）的實驗室檢查異常也可直接描述，如“發(fā)現(xiàn)血糖升高1個月”2.2主訴的早期部分2.2.1應(yīng)闡明起病時的地點、時間、原因或誘因、急緩。如哮喘患者應(yīng)記錄是夜間睡眠時起病，還是劇烈活動時起病，是突發(fā)性還是漸發(fā)性，發(fā)生前有無精神及異物刺激等誘因。若是夜間突發(fā)的提示心源性哮喘，若是劇烈活或異物刺激發(fā)病，則多為支氣管哮喘。2.2.2闡述主訴的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度等。如腹痛患者要記錄是上腹或下腹，是絞痛還是隱痛，是持續(xù)性，還是陣發(fā)性，發(fā)作及間歇的時間等。例如急性闌尾炎的典型腹痛為轉(zhuǎn)移性腹痛；胃潰瘍的腹痛為進食后腹痛；十二指腸潰瘍?yōu)轲囸I時腹痛；膽道蛔蟲病特點是劇烈的腹痛，與較輕的腹部體征不相符；機械性腸梗阻的腹痛可以是陣發(fā)性絞痛，暫時性弛緩，腹痛也可隨之消失。2.3主訴的進展期2.3.1記錄病情的發(fā)展及演變，包括病情呈持續(xù)性還是間歇性發(fā)作，是進行性加重，還是逐漸好轉(zhuǎn)，緩解和加重的因素等。如慢性支氣管炎，咳、痰、喘一般是反復(fù)發(fā)作，持續(xù)數(shù)月，早晨癥狀較重，春冬發(fā)作，受涼等誘發(fā)。2.3.2記錄各伴隨癥狀出現(xiàn)的時間、特點、演變過程，闡明與主要癥狀之間的相互關(guān)系。如腰痛的患者要記錄是否有尿頻、尿急尿痛，甚至肉眼血尿。2.4就醫(yī)前部分2.4.1要記錄發(fā)病以來的診治經(jīng)過及結(jié)果，特別要注意治療方法及效果，是否有不良反應(yīng)。2.4.2記錄入院前幾日的病情變化情況，不管是急性病還是慢性病，在入院前幾日癥狀一般是加重的，為入院后判斷疾病的輕重程度及所需要對癥治療提供依據(jù)。2.5其他情況部分主要是記錄發(fā)病以來的一般情況，如患者發(fā)病后精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。與本次疾病雖無緊密關(guān)系，但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。經(jīng)過上述程序所寫出的現(xiàn)病史，基本上較為完整，較為全面，可避免主訴與現(xiàn)病史不一致的現(xiàn)象。對實習(xí)生及各科低年資醫(yī)師在疾病的診斷及現(xiàn)病史書寫上有一定的指導(dǎo)幫助作用。參考文獻：[1]霍仲厚，馬中立.病歷書寫規(guī)范[M].北京：人