呼吸道管理與人工氣道課件

呼吸道管理與人工氣道呼吸道管理與人工氣道呼吸道管理與人工氣道氣道管理保證氣道的通暢吸入氣的濕化氣囊管理呼吸機(jī)管道呼吸道管理與人工氣道一、確保氣道通暢復(fù)蘇和生命支持的第一步是確保氣道通暢

Heiberg1874－抬頜暢通氣道晉·葛洪(284-364)－以蘆管內(nèi)其口中至咽，令人噓之

這是肺進(jìn)行氣體交換的基礎(chǔ)方法：手法與體位、口咽管、人工氣道呼吸道管理與人工氣道上呼吸道解剖圖呼吸道管理與人工氣道確保氣道通暢－

1、手法與體位呼吸道管理與人工氣道確保氣道通暢－2、口咽管呼吸道管理與人工氣道確保氣道通暢－

3、建立人工氣道目的：

解除氣道梗阻保護(hù)氣道有利于氣道內(nèi)吸引進(jìn)行長時(shí)間的機(jī)械通氣呼吸道管理與人工氣道確保氣道通暢－3、建立人工氣道危害

1、人工氣道的建立削弱了正常的氣道防御微生物進(jìn)入下呼吸道的機(jī)制

2、人工氣道的存在使得咳嗽的效率下降

3、人工氣道的存在影響了病人的交流能力呼吸道管理與人工氣道確保氣道通暢－3、建立人工氣道

方法：口插管鼻插管氣管切開呼吸道管理與人工氣道人工氣道的建立

鼻插管：病人易耐受，可放置較長的時(shí)間，口腔護(hù)理方便，插管的管徑常受到鼻腔的影響而相對(duì)較細(xì)，易引起鼻竇炎等并發(fā)癥口插管：

插管成功率高，但病人不易耐受，口腔護(hù)理不易氣管切開：能明顯減少死腔，減少呼吸功耗，病人容易耐受，并可以進(jìn)食，留置時(shí)間可以很長。但是氣管切開需要手術(shù)完成，創(chuàng)傷較大，有一定的風(fēng)險(xiǎn)呼吸道管理與人工氣道二、吸入氣的濕化呼吸道管理與人工氣道溫度－37℃濕度－100％含水量－44mg/L吸入氣濕化正常的濕化機(jī)制呼吸道管理與人工氣道

吸入氣體濕化的重要性何時(shí)需要將吸入氣體濕化

氧療、無創(chuàng)通氣、人工氣道－鼻插管、口插管、氣管切開吸入氣體濕化不充分的后果

呼吸道管理與人工氣道氣道濕化的重要性

氣體濕化不足可以引起：破壞氣道纖毛和粘液腺假復(fù)層柱狀上皮和立方上皮的破壞和扁平化基膜破壞氣管、支氣管粘膜細(xì)胞膜和細(xì)胞質(zhì)變性呼吸道管理與人工氣道痰（血）痂呼吸道管理與人工氣道濕化的實(shí)現(xiàn)

濕化器(加熱非加熱)熱濕交換器(HME)霧化氣管內(nèi)滴注呼吸道管理與人工氣道加熱濕化器將無菌水加熱，產(chǎn)生水蒸汽，與吸入氣體進(jìn)行混合，從而達(dá)到對(duì)吸入氣體進(jìn)行加溫、加濕的目的。現(xiàn)代呼吸機(jī)上多裝有電熱恒溫蒸汽發(fā)生器，其濕化效率受到吸入氣的量、氣水接觸面積和接觸時(shí)間、水溫等因素的影響。呼吸道管理與人工氣道呼吸道管理與人工氣道非加熱濕化器(鼓泡式)呼吸道管理與人工氣道霧化加濕利用射流原理將水滴撞擊成微小顆粒，懸浮在吸入氣流中一起進(jìn)入氣道而達(dá)濕化氣道的目的。與加熱蒸汽濕化相比，霧化產(chǎn)生的霧滴不同于蒸汽，水蒸汽受到溫度的限制，而霧滴則與溫度無關(guān)，顆粒越多，密度越大。呼吸道管理與人工氣道熱濕交換器(人工鼻)通過呼出氣體中的熱量和水份，對(duì)吸入氣體進(jìn)行加熱和加濕，因此在一定程度上能對(duì)吸入氣體進(jìn)行加溫和濕化，減少呼吸道失水。不適于痰多粘或氣道有出血的病人呼吸道管理與人工氣道濕化液選擇蒸餾水生理鹽水0.45%氯化鈉溶液5%氯化鈉溶液α-糜蛋白酶稀釋液呼吸道管理與人工氣道三、氣囊護(hù)理和痰痂的預(yù)防呼吸道管理與人工氣道氣囊管理與VAP口咽部的病原體以及氣管插管氣囊上方含有細(xì)菌的分泌物的吸入是細(xì)菌進(jìn)入下呼吸道引起HAP與VAP的重要途徑呼吸道管理與人工氣道

氣囊護(hù)理

氣囊壓力<35cmH2O（呼氣相）壓力過高引起支氣管粘膜潰瘍甚至壞死，特別對(duì)于那些營養(yǎng)不良灌注差的病人壓力過低則氣囊上方的分泌物易進(jìn)入下呼吸道引起肺部感染現(xiàn)在通用的高容積、低壓氣囊不需要定時(shí)放氣減壓氣囊壓力已夠但仍出現(xiàn)漏氣，應(yīng)觀察套管的位置及氣道壓力值呼吸道管理與人工氣道氣囊壓力與容積曲線呼吸道管理與人工氣道氣囊測(cè)壓表圖片兩張呼吸道管理與人工氣道預(yù)防VAP循證醫(yī)學(xué)建議氣囊壓力不足將使VAP的風(fēng)險(xiǎn)增加4－6倍建議：氣管插管氣囊壓力應(yīng)維持在20cmH2O以上，從而預(yù)防細(xì)菌通過氣囊壁進(jìn)入下呼吸道。

呼吸道管理與人工氣道可沖洗氣切套管呼吸道管理與人工氣道四、呼吸機(jī)管道分類：成人與兒童管道，區(qū)別在于管腔粗細(xì)與其順應(yīng)性

材料：硅膠、PVC材料消毒方法：物理消毒法、化學(xué)消毒法更換時(shí)間：24h、48h、72h、一周呼吸道管理與人工氣道呼吸機(jī)環(huán)路更換頻率1960年－1980年，8－24小時(shí)更換呼吸機(jī)管道1982年Craven收集吸入氣，并進(jìn)行培養(yǎng)。建議

48小時(shí)更換呼吸機(jī)管道呼吸道管理與人工氣道預(yù)防VAP循證醫(yī)學(xué)建議建議：每例病人都使用經(jīng)嚴(yán)格消毒的通氣管道；如果管道被肉眼可見的血、嘔吐物、膿痰污染，則進(jìn)行更換；但不必定期更換通氣管道

呼吸道管理與人工氣道呼吸機(jī)撤離與通氣模式浙醫(yī)一院中心監(jiān)護(hù)病房浦其斌呼吸道管理與人工氣道

一、脫機(jī)概述呼吸道管理與人工氣道危重病治療與機(jī)械通氣超過90％的危重病人需要機(jī)械通氣治療接受機(jī)械通氣病人的40％時(shí)間用于脫機(jī)過程CriticalCareChronicallyCriticalCare

占用床位、消耗資源、費(fèi)用問題呼吸道管理與人工氣道脫機(jī)的科學(xué)性與藝術(shù)性

預(yù)測(cè)脫機(jī)成功的指標(biāo)的可靠性自身拔管的結(jié)果脫機(jī)的失敗率——5％～15％呼吸道管理與人工氣道脫機(jī)時(shí)機(jī)的重要性脫機(jī)延誤

：增加呼吸機(jī)引起的肺損傷、院內(nèi)獲得性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)，增加氣管插管引起的氣道損傷和不必要的鎮(zhèn)靜，增加治療費(fèi)用，降低病人生活質(zhì)量脫機(jī)過早:呼吸機(jī)疲勞、氣體交換障礙、失去氣道的保護(hù)、再度插管的困難、肺部感染風(fēng)險(xiǎn)的增高和增加死亡率呼吸道管理與人工氣道脫機(jī)的本質(zhì)Weaning:逐漸的降低通氣支持水平，最后脫機(jī)

1、適用于長期機(jī)械通氣病人（>3周）

2、帶來的問題Discontinuation:脫機(jī)以評(píng)估為目的，每日的脫機(jī)試驗(yàn)呼吸道管理與人工氣道

二、通氣模式與脫機(jī)呼吸道管理與人工氣道脫機(jī)技術(shù)包括：自主呼吸試驗(yàn)（SBTs）、同步間隙指令通氣（SIMV）、壓力支持通氣（PSV)1、SBT脫機(jī)包括：T管呼吸、低水平的連續(xù)氣道正壓（CPAP)以及低水平的壓力支持（PSV)2、壓力支持脫機(jī)：逐漸降低壓力支持水平

3、SIMV脫機(jī)：逐漸降低指令通氣的頻率

4、無創(chuàng)通氣技術(shù)（NIPPV)等呼吸道管理與人工氣道

1、自主呼吸試驗(yàn)(SBT)SBT的直接性：能提供一個(gè)直觀的評(píng)估途徑，明確病人無通氣支持時(shí)的表現(xiàn)SBT的安全性：不會(huì)造成不良后果，只要能在病人不能耐受時(shí)立即終止SBT的可能的副作用：呼吸肌負(fù)荷過高，引起疲勞。但這常在SBT的早期出現(xiàn)（最初幾分鐘），應(yīng)注意試驗(yàn)剛開始階段的密切監(jiān)測(cè)SBT的有效性：研究表明，能耐受30－120minSBT的病人，至少77％以上的病人都能順利脫機(jī)呼吸道管理與人工氣道1、SBT脫機(jī)——T管試驗(yàn)是SBT試驗(yàn)中最傳統(tǒng)、常用的方法目的：1、作為脫機(jī)判斷的短暫試驗(yàn)，持續(xù)時(shí)間為30～120min。2、作為呼吸機(jī)依賴病人的逐步脫機(jī)方法，逐漸延長SBT時(shí)間（常在白天進(jìn)行）注意事項(xiàng)：通過霧化對(duì)吸入氣體進(jìn)行濕化可使得氣道反應(yīng)性高的病人出現(xiàn)氣道痙攣。人工鼻的使用可以增加氣道阻力。推薦使用低阻力的（Pass-over型濕化器提供加溫加濕的氣體）呼吸道管理與人工氣道1、SBT脫機(jī)——

CPAPSBT脫機(jī)時(shí)CPAP設(shè)置水平常為5cmH2OCPAP的支持者認(rèn)為，它能使病人維持一個(gè)與拔管后相同的功能殘氣量水平。如COPD病人，由于人工氣道的存在使病人不能控制呼氣（如縮唇呼吸），而低水平的CPAP能維持小氣道的開放。對(duì)于嬰幼兒CPAP能代替聲門下壓對(duì)于許多病人，并沒有證據(jù)表明CPAP在SBT時(shí)是有益的，而對(duì)于嚴(yán)重左心衰竭的病人，病人可能耐受CPAP試驗(yàn)，但可能在拔管后出現(xiàn)充血性心力衰竭呼吸道管理與人工氣道1、SBT脫機(jī)——

PSV(low)SBT脫機(jī)時(shí)PSV常設(shè)置為5～8cmH2OPSV(low)脫機(jī)方式的支持者認(rèn)為它能克服SBT時(shí)人工氣道引起的氣道阻力增加但有研究表明，拔管后與插管時(shí)的氣道阻力相當(dāng)，原因是插管病人常伴有上呼吸道的炎癥和水腫注意：人工氣道引起的阻力增加受諸多因素影響，包括病人的吸氣流速、插管的內(nèi)徑、插管的方式、插管內(nèi)的分泌物?？梢姡茈y用一個(gè)合適的壓力支持水平來補(bǔ)償插管引起的阻力增加呼吸道管理與人工氣道SBT脫機(jī)——總結(jié)SBT的有效性：研究表明，能耐受30－120minSBT的病人，至少77％以上的病人都能順利脫機(jī)有研究表明，用T管或7cmH2O的PSV進(jìn)行自主呼吸試驗(yàn)，兩者的脫機(jī)結(jié)果相似如果使用諸如人工鼻這一類的濕化裝置，一個(gè)低水平的壓力支持來克服這些裝置引起的高阻力和增加的死腔量是有必要的呼吸道管理與人工氣道2、壓力支持（PSV)脫機(jī)PSV可以提供一個(gè)完全的或部分的通氣支持，降低PSV水平后，病人就需要更多的吸氣努力來維持每分通氣量PSV脫機(jī)即是在病人能耐受的前提下，逐漸降低壓力支持水平當(dāng)PSV減至一個(gè)較低的水平（5～10cmH2O）就可以考慮脫機(jī)呼吸道管理與人工氣道2、壓力支持（PSV)脫機(jī)應(yīng)用PSV時(shí)應(yīng)注意：1、PSV是流速切換模式，當(dāng)出現(xiàn)漏氣、病人高氣道阻力、高順應(yīng)性時(shí)（如COPD時(shí)的長時(shí)間常數(shù)），可以出現(xiàn)吸氣時(shí)間的延長。可使病人出現(xiàn)主動(dòng)呼氣，增加呼吸作功對(duì)策：應(yīng)用低水平的PSV、應(yīng)用壓控模式代替PSV、應(yīng)用可以調(diào)節(jié)呼氣觸發(fā)靈敏度的呼吸機(jī)呼吸道管理與人工氣道3、SIMV脫機(jī)SIMV通氣模式是指令通氣（容控或壓控）和PSV的結(jié)合SIMV脫機(jī)是指逐漸降低指令通氣的頻率,以致病人需要更多的自主吸氣努力來維持每分通氣量。其本意是讓呼吸肌在指令通氣時(shí)得到休息，在自主PSV通氣時(shí)得到鍛煉。但實(shí)際上，在SIMV進(jìn)行指令通氣送氣時(shí)，呼吸肌并沒有如預(yù)想的進(jìn)行休息，甚至可以發(fā)生呼吸對(duì)抗，引起呼吸肌疲勞呼吸道管理與人工氣道4、其它脫機(jī)技術(shù)無創(chuàng)通氣技術(shù)（NPPV)容量支持（Vo