老年社區(qū)獲得性肺炎課件

老年社區(qū)獲得性肺炎老年社區(qū)獲得性肺炎的幾個(gè)熱點(diǎn)問題老年社區(qū)獲得性肺炎定義社區(qū)獲得性肺炎(CAP)

指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)（含肺泡壁即廣義的肺間質(zhì)）炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎老年CAP：指年齡超過65歲患者的CAP老年社區(qū)獲得性肺炎目前我國60歲以上老年人口1.34億，占總?cè)丝诘?0%以上，按照國際標(biāo)準(zhǔn)，我國已經(jīng)進(jìn)入老齡社會(huì)我國在北京等九城市通過對60歲以上的老年人進(jìn)行重點(diǎn)調(diào)查后，發(fā)現(xiàn)在所患常見病中有26%為肺炎我國現(xiàn)狀老年社區(qū)獲得性肺炎老年CAP流行病學(xué)超過75歲CAP發(fā)病率為34/1000老年CAP患者病死率為15%~35%高齡是住院死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素男性多于女性預(yù)后不佳，較多患者需進(jìn)入ICU治療，平均住院時(shí)間延長老年社區(qū)獲得性肺炎熱點(diǎn)問題1老年CAP危險(xiǎn)因素老年社區(qū)獲得性肺炎老年CAP危險(xiǎn)因素年齡相關(guān)變化口腔衛(wèi)生差粘膜纖毛清除下降免疫功能下降其他危險(xiǎn)因素營養(yǎng)不良低蛋白血癥臥床吸入最近病毒感染存在慢性器官功能障礙綜合征（包括間質(zhì)性肺疾?。┳罱股刂委熇夏晟鐓^(qū)獲得性肺炎熱點(diǎn)問題2老年CAP的臨床特點(diǎn)老年社區(qū)獲得性肺炎老年CAP的臨床特點(diǎn)(1)基礎(chǔ)疾病多常合并多種慢性基礎(chǔ)疾病如：COPD、慢性心衰、糖尿病、腦血管疾病、腫瘤或慢性腎功能不全等起病隱匿表現(xiàn)為非特異性的健康狀態(tài)惡化常以”老年人公式”出現(xiàn):意識(shí)狀態(tài)下降、活動(dòng)能力降低、不適和社會(huì)性身心衰竭，嗜睡、食欲不振、惡心、嘔吐、腹瀉、渴感下降、痛覺降低和低熱,以及伴發(fā)病如糖尿病、心衰的惡化呼吸增快、心動(dòng)過速是老年肺炎常見的早期表現(xiàn)老年社區(qū)獲得性肺炎老年CAP的臨床特點(diǎn)(2)臨床表現(xiàn)常不典型患者可表現(xiàn)為虛弱、基礎(chǔ)疾病惡化，或發(fā)生代謝紊亂，典型表現(xiàn)可能被疏忽40%~60%的患者可有發(fā)熱，但多不伴寒戰(zhàn)等癥狀嚴(yán)重的大腦功能紊亂，表現(xiàn)為急性意識(shí)障礙和基本識(shí)別功能惡化，約20%~50%的老年CAP住院患者有神經(jīng)系統(tǒng)狀態(tài)的改變NHAP患者病情更為復(fù)雜老年社區(qū)獲得性肺炎CAP的影像學(xué)檢查胸部X線檢查可提供診斷和鑒別診斷的依據(jù)胸部CT經(jīng)常能提供有關(guān)X線浸潤病因的重要附加信息病情進(jìn)展：病變累及一個(gè)肺葉以上出現(xiàn)空洞病灶迅速擴(kuò)散出現(xiàn)胸腔積液老年社區(qū)獲得性肺炎老年CAP的影像學(xué)特點(diǎn)(1)肺部陰影完全吸收患者百分?jǐn)?shù)(%)Y>70歲N=74El-solhetal.AmJRespirCritCareMed.2001Mar;163(3Pt1):645-51.吸收緩慢的肺炎：建議等待12~14周肺部陰影仍不吸收時(shí)才考慮難吸收肺炎的診斷老年社區(qū)獲得性肺炎老年CAP的影像學(xué)特點(diǎn)(2)影響肺部陰影吸收的因素基礎(chǔ)疾病初始肺部累及范圍功能狀態(tài)病原菌累及多葉和G-桿菌肺炎的CAP患者肺部陰影吸收速度明顯減慢多元回歸分析顯示合并的基礎(chǔ)疾病和超過一葉以上的多葉病變對肺部陰影吸收速率具有獨(dú)立預(yù)測價(jià)值老年社區(qū)獲得性肺炎熱點(diǎn)問題3老年ＣＡＰ的診斷老年社區(qū)獲得性肺炎老年CAP的診斷

同CAP的診斷

注意老年CAP的臨床特點(diǎn)的異同性

臨床癥狀和胸片表現(xiàn)的不典型性

基礎(chǔ)疾病對CAP癥狀的掩蓋CAP的嚴(yán)重程度的判斷

對合并癥的診斷老年社區(qū)獲得性肺炎新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛發(fā)熱肺實(shí)變體征和（或）濕性啰音WBC＞10x109／L或＜4x109／L,伴或不伴核左移胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液CAP的臨床診斷依據(jù)老年社區(qū)獲得性肺炎以上1~4項(xiàng)中任何一款加第5項(xiàng)并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤癥、肺血管炎等可建立臨床診斷CAP的臨床診斷依據(jù)老年社區(qū)獲得性肺炎兩個(gè)誤區(qū)咳嗽咳痰發(fā)熱≠肺炎肺部滲出性病變≠肺炎老年社區(qū)獲得性肺炎熱點(diǎn)問題4老年CAP的病原學(xué)老年社區(qū)獲得性肺炎老年CAP的病原學(xué)診斷CAP病原學(xué)診斷十分重要但病原學(xué)分離率很少超過50%老年CAP與非老年CAP區(qū)別：G-桿菌及金黃色葡萄球菌分布有增加趨勢影響分離率的因素分離前有無使用抗生素標(biāo)本的來源分離和培養(yǎng)的技術(shù)送檢痰標(biāo)本是否合格是否用血清檢測及尿液病原菌抗原老年社區(qū)獲得性肺炎病原體

≤30歲

31～50歲

51～70歲

≥71歲（116例)(151例)

(193例)(150例)χ2

值P值肺炎鏈球菌13.88.610.98.72.4870.476流感嗜血桿菌15.58.611.42.016.0610.001肺炎克雷伯桿菌0.05.37.89.311.4440.010金黃色葡萄球菌7.84.01.62.18.5300.036卡他莫拉菌0.91.31.02.00.8440.839大腸桿菌0.90.72.12.12.5350.469肺炎支原體32.827.813.513.326.0750.000肺炎衣原體6.04.66.29.32.8850.410嗜肺軍團(tuán)菌3.54.65.26.71.4890.685劉又寧等.中華結(jié)核和呼吸雜志2006年1月第29卷第1期年齡對610例CAP病原體分布的影響老年社區(qū)獲得性肺炎老年CAP常見病原菌：肺炎鏈球菌常見，金黃色葡萄球菌增加10.5%5.2%4.2%3.9%0.6%老年CAP常見病原菌SaldiasPenafielFetal.ArchBronconeumol.2003Aug;39(8):333-40.老年社區(qū)獲得性肺炎老年CAP常見病原菌

非典型病原菌增多非典型病原菌(如肺炎衣原體、肺炎支原體及嗜肺軍團(tuán)菌)的數(shù)目在增多血清學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)非典型病原菌占了20%，而革蘭氏陰性桿菌只占12%西班牙報(bào)道非典型病原體甚至高達(dá)32%老年社區(qū)獲得性肺炎結(jié)構(gòu)性肺疾?。ㄖU(kuò)）激素治療(強(qiáng)地松>10mg/d)廣譜抗菌藥治療>7天營養(yǎng)不良特殊病原感染的危險(xiǎn)因素

銅綠假單胞菌老年社區(qū)獲得性肺炎老年CAP的特殊危險(xiǎn)因素老年CAP多合并吸入因素60%以上存在誤吸，特別是因CNS疾患導(dǎo)致吞咽功能障礙的患者通常不伴有任何癥狀一旦口咽部寄殖的細(xì)菌（主要是厭氧菌）進(jìn)入下呼吸道是引起老年CAP及HAP的重要危險(xiǎn)因素NAKAGAWA,T,etal.JournalofInternalMedicine.2000February;247(2):255-259老年社區(qū)獲得性肺炎CNS的疾患對肺炎的影響靜止性腦梗的患者，其肺炎發(fā)生率較正常對照組明顯增高（19.8%vs4.9%），且深部腦梗的患者，其肺炎發(fā)生率較淺表腦梗的患者明顯增高（29.2%vs7.0%），兩疾病組之間有顯著性差異靜止性腦梗正常對照組深部腦梗淺表腦梗老年社區(qū)獲得性肺炎吸入性肺炎的特點(diǎn)

更年輕

更可能去ICU

需要機(jī)械通氣

住院時(shí)間更長

病死率更高RezaShariatzadehM，2006老年社區(qū)獲得性肺炎吸入的危險(xiǎn)因素社區(qū)獲得性吸入性肺炎（CAAP）康復(fù)院獲得性吸入性肺炎（CCF-AP）因酒精,藥物或肝衰引起意識(shí)損害為主72%有神經(jīng)系統(tǒng)疾病引起吞咽障礙

80％采用針對厭氧菌抗生素有效治療RezaShariatzadehM，2006老年社區(qū)獲得性肺炎老年人胃管對菌落的影響分離的致病菌落(以G-桿菌或金葡菌為主）SegalR,2006老年社區(qū)獲得性肺炎老年CAP的特殊危險(xiǎn)因素吞咽障礙及誤吸并不是肺炎鏈球菌肺炎高危險(xiǎn)因素老年人口咽部寄殖的病原菌金黃色葡萄球菌、G-桿菌（如肺炎克雷伯桿菌及大腸埃希氏桿菌）明顯增加治療老年人CAP時(shí)應(yīng)對老年患者進(jìn)行吞咽障礙的篩選，及早發(fā)現(xiàn)有無存在著誤吸的可能老年社區(qū)獲得性肺炎熱點(diǎn)問題5老年CAP的嚴(yán)重程度判斷老年社區(qū)獲得性肺炎衛(wèi)生部CAP臨床路徑滿足下列標(biāo)準(zhǔn)之一，尤其是兩種或兩種以上條件并存時(shí)，建議進(jìn)入普通病房：（1）年齡≥65歲。（2）存在以下基礎(chǔ)疾病或相關(guān)因素之一：慢性阻塞性肺疾?。惶悄虿?；慢性心、腎功能不全；惡性實(shí)體腫瘤或血液?。猾@得性免疫缺陷綜合征(AIDS)；吸入性肺炎或存在容易發(fā)生吸入的因素；近１年內(nèi)曾因CAP住院；精神狀態(tài)異常；脾切除術(shù)后；器官移植術(shù)后；慢性酗酒或營養(yǎng)不良；長期應(yīng)用免疫抑制劑。老年社區(qū)獲得性肺炎（3）存在以下異常體征之一：呼吸頻率≥30次/min；脈搏≥120次/min；動(dòng)脈收縮壓<90mmHg(1mmHg＝0.133kPa)；體溫≥40℃或<35℃；意識(shí)障礙；存在肺外感染病灶如敗血癥、腦膜炎。老年社區(qū)獲得性肺炎（4）存在以下實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)異常之一：WBC>20×109/L或<4×109/L，或中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)<1×109/L；呼吸空氣時(shí)Pa02<60mmHg，Pa02/Fi02<300，或PaC02>50mmHg；血肌酐(SCr)>106μmol/L或血尿素氮(BUN)>7.1mmol/L；血紅蛋白<90g/L或紅細(xì)胞壓積(HCT)<30%；血漿白蛋白<25g/L；有膿毒血癥或彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)的證據(jù)，如血培養(yǎng)陽性、代謝性酸中毒、凝血酶原時(shí)間(PT)和部分凝血活酶時(shí)間(APTT)延長、血小板減少；X線胸片顯示病變累及１個(gè)肺葉以上、出現(xiàn)空洞、病灶迅速擴(kuò)散或出現(xiàn)胸腔積液。老年社區(qū)獲得性肺炎CURB—65評分系統(tǒng)神志尿素氮呼吸頻率血壓老年社區(qū)獲得性肺炎中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)老年社區(qū)獲得性肺炎美國ATS重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)(2007)主要標(biāo)準(zhǔn)：1.需要有創(chuàng)機(jī)械通氣；2.感染性休克需要血管收縮劑治療次要標(biāo)準(zhǔn)：1.呼吸頻率≥30次/分；2.氧合指數(shù)≤250；3多肺葉浸潤；4.意識(shí)障礙/定向障礙；5.氮質(zhì)血癥；6.白細(xì)胞減少；7.血小板減少；8.低體溫；9.低血壓。符合1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)或3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)以上者可診斷為重癥肺炎老年社區(qū)獲得性肺炎老年CAP的治療策略熱點(diǎn)問題6老年社區(qū)獲得性肺炎老年CAP的治療策略一旦呼吸道感染發(fā)生，快速診斷和立即給與經(jīng)驗(yàn)合適的治療，可以降低病死率和縮短住院時(shí)間應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)夭≡哪退幮约坝行赃x擇抗菌藥如有誤吸因素，要考慮到厭氧菌感染的可能依據(jù)近幾年來老年CAP的發(fā)展變化，除了十分嚴(yán)重的患者均可采用經(jīng)驗(yàn)治療老年患者多合并基礎(chǔ)疾病，藥物治療選擇時(shí)要充分考慮到藥物的安全性因素老年社區(qū)獲得性肺炎老年CAP的治療策略近年來許多研究認(rèn)為單用一種新喹諾酮抗生素如莫西沙星等同或優(yōu)于β-內(nèi)酰胺聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯的治療提高臨床療效縮短住院時(shí)間改善預(yù)后老年社區(qū)獲得性肺炎老年CAP的治療策略對于能夠在門診或社區(qū)進(jìn)行治療的患者使用新喹諾酮類抗菌藥有助于達(dá)到該目標(biāo)生物利用度高，門診病人可以口服治療，避免住院藥物易于吸收、生物利用度好，適用于序貫治療，縮短住