膿毒癥休克指南指導危重手足口搶救治療

膿毒癥休克指南指導危重手足口搶救治療佛山市婦幼保健院2014年1月1日至4月30日,我省手足口病報告病例數(shù)51586例、重癥病例102例和死亡病例9例,較2013年同期(報告病例數(shù)30304例、重癥病例數(shù)61例和死亡病例1例)均明顯增加。截至2014年5月5日24時,我市累計報告手足口病病例10291例,發(fā)病率141、13/10萬,較去年同期(5310例)上升93、80%,其中重癥病例1例,報告突發(fā)公共衛(wèi)生事件7起,無死亡報告。佛山市衛(wèi)生和計劃生育局

佛山市衛(wèi)生和計劃生育局

佛山市婦幼保健院最近1年我國手足口病發(fā)病情況中國疾病控制預防中心佛山市婦幼保健院最近1年我國手足口病死亡病例數(shù)中國疾病控制預防中心佛山市婦幼保健院手足口病就是由腸道病毒(以柯薩奇A群16,EV71型多見)引起得急性傳染病,重癥病原主要為EV71多發(fā)于學齡前兒童,尤以3歲以下年齡組發(fā)病率最高主要臨床表現(xiàn)為手、足、口腔等部位斑丘疹、皰疹重癥病例可出現(xiàn),神經(jīng)源性肺水腫、肺出血、循環(huán)衰竭、腦炎、腦脊髓炎、腦膜炎、等傳染源為現(xiàn)癥患者和隱性感染者主要通過人群消化道、呼吸道和分泌物密切接觸等途徑傳播概述佛山市婦幼保健院背景資料From:NEnglJMed1999;341:929-35、

EV71感染發(fā)病機制

EV71病毒血癥侵入中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害腦干交感神經(jīng)過度興奮兒茶酚胺大量釋放血中兒茶酚胺含量增高全身血管收縮體循環(huán)血液進入肺循環(huán)神經(jīng)源性肺水腫肺出血肺動脈壓增高心率增快、血壓升高皮膚花紋、四肢發(fā)涼呼吸淺促、呼吸困難血性泡沫痰精神差嗜睡易驚口腔皰疹皮疹發(fā)熱佛山市婦幼保健院EV71感染重癥病例得早期識別—衛(wèi)生部2011、05印發(fā)佛山市婦幼保健院佛山市婦幼保健院病史:因“發(fā)熱4天,驚跳2天,口爛、皮疹1天”于2014-06-1220:35收入我院兒科,4天前發(fā)熱,熱峰達39℃,無寒戰(zhàn)、抽搐;伴有嘔吐胃內(nèi)容物3次。2天前出現(xiàn)驚跳,1天前出現(xiàn)口爛,流涎,伴手、足、臀有紅色斑丘疹及小皰疹,無咳嗽、氣促、呼吸困難。精神稍倦,胃納欠佳,大小便正常。查體:T:36、6℃腋溫,P:133次/分,R:30次/分,BP:113/81mmHg,皮膚可見花斑紋,口唇紅潤,咽部充血雙肺呼吸音粗,未聞及干濕性啰音。心率133次/分,律齊,心音有力,無雜音。四肢肢端稍涼,毛細血管再充盈時間2、0秒。四肢肌力、肌張力正常,生理反射存在,未引出病理反射。4:50出現(xiàn)煩躁,神志不清,呼吸不規(guī)則,口吐白沫,查體:T:40、0℃(肛溫),P202次/分,R40-50次/分,Bp131/90mmHg。雙肺聞及較多濕性羅音。皮膚蒼白,肢端涼,毛細血管再充盈時間3、0秒。迅速氣管插管,可見出現(xiàn)較多粉紅色泡沫痰6:25心電監(jiān)護可見寬大畸形波,心率230-240次/分,立即予電復律(10J),未轉(zhuǎn)律,后改20J重復2次,仍未轉(zhuǎn)律,后予胺碘酮(5mg/kg)半小時內(nèi)靜滴抗心律失常。6:50心率逐漸下降治療160次/分,血壓在98/62mmHg,末梢循環(huán)仍涼,持續(xù)胸外按壓,心肺復蘇,氣管內(nèi)可見血性痰。7:25心率降至30-40次/分,經(jīng)皮血氧降至78%,持續(xù)予心臟按壓,反復靜推1:10000腎上腺素強心,予電除顫2次。7:55宣告臨床死亡。肛咽拭子EV-71陽性,入院血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、心肌酶等生化檢查未見異常。黃XX,2歲,病案分析佛山市婦幼保健院患者胸片對比2014-06-1306:152014-06-1222:13大家有疑問的，可以詢問和交流可以互相討論下，但要小聲點佛山市婦幼保健院4:50初調(diào):呼吸機參數(shù)為PIP30cmH2O,PEEP15cmH2O,FiO2100%,R40次/分,I:E1:3、1,后不斷吸出血性痰液,PEEP升至18cmH2O。入院動脈血氣分析:PH7、44,PCO228、6mmHg,PO2166mmHg,HCO3－19、6mmol/L。上機后半小時復查血氣分析:PH7、07,PCO251、2mmHg,PO284、1mmHg,BE-E-15、3mmol/L。呼吸機參數(shù)及血氣分析結(jié)果佛山市婦幼保健院病史:因“皮疹3天,發(fā)熱2天,驚跳、嘔吐1天”于2014-04-2816:15收入我院兒科。3天前出現(xiàn)手足皮疹;2天前熱峰為39、6℃,今出現(xiàn)驚跳數(shù)次,伴手足抖動,嘔吐胃內(nèi)容物3次,無氣促、呼吸困難,無抽搐、大汗淋漓、意識模糊。病后患兒精神可、胃納欠佳,大小便未見異常。查體:T:39、6℃P:125次/分R:30次/分BP:92/56mmHg。查體:神志清。雙手、足部見散在紅色斑丘疹,心肺腹、神經(jīng)系統(tǒng)查體未及異常,末梢循環(huán)好。22:30出現(xiàn)氣促、心率增快,心率170-180次/分,呼吸60-80次/分,血壓120/88mmHg。雙肺聞及中細濕啰音。10:00血氣分析提示I型呼衰,氣管插管(PEEP15cmH20,PIP30cmH20R30次/分I:E=1:1、5)后轉(zhuǎn)入ICU,可吸出血性痰液。轉(zhuǎn)入時心率180次/分,脈搏細數(shù),肢端涼,毛細血管再充盈時間3s。轉(zhuǎn)入診斷:手足口病(危重型)、重癥肺炎、肺出血、急性呼吸衰竭(Ⅰ型)、膿毒癥休克。周xx,男,2歲,病案分析佛山市婦幼保健院治療抗休克液體復蘇，（晶體+血漿,維持CVP10-12cmH2O，乳酸正常范圍），改善微循環(huán)呼吸支持呼吸機輔助通氣，減少吸痰操作，維持氧合抗感染泰能針對原發(fā)病丙球、激素、利巴韋林支持治療腦功能保護甘露醇脫水冰帽持續(xù)降溫佛山市婦幼保健院日期模式PIP(不含PEEP)(cmH2O)PEEP(cmH20)R(次/分)FiO2(%)29/4A/C2510308030/4A/C251032801/5A/C20832502/5A/C16528503/5A/C16528504/5A/C17625505/5A/C1652540呼吸機參數(shù)佛山市婦幼保健院日期PHPO2(mmHg)PCO2(mmHg)HCO3-(mmol/L)BE-(mmol/L)乳酸(mmol/L)29/47、461083625、62、01、930/47、21975923、6-4、32、81/57、5613130444、81、42/57、401063924、6-0、61、43/57、462293625、61、81、44/57、522063125、31、81、25/57、431174227、93、60、8血氣分析結(jié)果佛山市婦幼保健院轉(zhuǎn)入當晚室顫佛山市婦幼保健院炎癥指標變化(10^9/L)(ng/ml)特治星+氟康唑佛山市婦幼保健院對呼吸系統(tǒng)得影響2014-04-2823:452014-04-2909:39佛山市婦幼保健院對呼吸系統(tǒng)得影響2014-04-3016:552014-05-0211:38佛山市婦幼保健院對呼吸系統(tǒng)得影響2014-05-0611:19佛山市婦幼保健院對呼吸系統(tǒng)得影響2014-05-1306:442014-05-2311:07佛山市婦幼保健院呼吸系統(tǒng)影響2014-06-0411:44佛山市婦幼保健院對神經(jīng)系統(tǒng)得影響2014-05-0611:13佛山市婦幼保健院對神經(jīng)系統(tǒng)得影響2014-05-1310:552014-05-2710:28佛山市婦幼保健院29/4心臟彩超結(jié)果:各房室不大,EF43%。3/5心臟彩超結(jié)果:各房室不大,EF55%。8/5心臟彩超結(jié)果:各房室不大,EF80%。1/6心臟彩超結(jié)果:各房室不大,EF75%。對循環(huán)影響佛山市婦幼保健院對循環(huán)影響cTN-T(ng/ml)CK-MB(ng/ml)佛山市婦幼保健院佛山市婦幼保健院住院期間照片佛山市婦幼保健院出院照片佛山市婦幼保健院討論膿毒癥休克指南指導危重型手足口病早期搶救治療佛山市婦幼保健院危重手足口與普通膿毒癥對比1、發(fā)熱、心率快、呼吸急促等SIRS反應(yīng)2、休克臨床表現(xiàn):如皮膚濕冷、脈搏細數(shù)、心率快、末梢循環(huán)差、尿量少3、感染指標明顯升高,如白細胞、CRP等不同點1、神經(jīng)源性肺水腫、肺出血2、血壓明顯升高3、更早出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)臨床表現(xiàn),如意識障礙、驚跳、手抖等4、高血糖佛山市婦幼保健院1、上述兩例患兒發(fā)生惡性心律失常得原因？2、高PEEP、高PIP對心功能正常患者血流動力學如心輸出量、心功能得影響？3、高機械通氣參數(shù)下得液體管理？4、高通氣參數(shù)所致低心輸出量下如何保證微循環(huán)灌注？臨床思考佛山市婦幼保健院BaselinePEEP5cmH2OInterventionPEEP8cmH2OReturntoPEEP5cmH2OpValueRightventricularoutput(ml/kg/min)10395870、014SVC(ml/kg/min)3636340、207SVCdiameter(mm)3、73、63、70、014Resistance(cmH2O/l/s)3341340、000PEEP對嬰幼兒血流動力學影響deWaalKA,EvansN、Cardiorespiratory

effects

of

changes

in

end

expiratory

pressure

inventilatednewborns、ArchDisChildFetalNeonatalEd、2007Nov;92(6):F444-8、佛山市婦幼保健院PEEP對血流動力學影響佛山市婦幼保健院PEEP對