癌癥疼痛治療處方參照手冊(cè)

PAGE1癌癥疼痛治療處方參照手冊(cè)一、疼痛與癌癥病患之心理……………………二、癌癥病患疼痛之診斷………三、治療疼痛之進(jìn)行方法………四、設(shè)定疼痛治療之目標(biāo)………五、使用鎮(zhèn)痛藥之基本原則……………………六、口服嗎啡之臨床特征………七、國(guó)內(nèi)臨床使用之嗎啡制劑…………………八、耐藥性與依藥性……………九、癌癥疼痛病患開始使用嗎啡時(shí)應(yīng)注意事項(xiàng)………………十、嗎啡口服法…………………十一、嗎啡副作用之防止法……………………十二、注射嗎啡改為口服嗎啡之方法…………十三、口服嗎啡之中止法………十四、嗎啡非口服投藥法………十五、吩坦尼穿皮貼片劑之用法………………十六、其他類鴉片鎮(zhèn)痛藥………十七、磷酸可待因（弱效類鴉片）之口服方法………………十八、鎮(zhèn)痛輔助藥………………十九、結(jié)語(yǔ)………………………二十、參考………………………

一、疼痛與癌癥病患之心理癌癥病患發(fā)生之主要疼痛，依其發(fā)生原因區(qū)分如下：（一）腫瘤引起之疼痛1.骨轉(zhuǎn)移2.神經(jīng)之浸潤(rùn)、壓迫（1）腦神經(jīng)（2）末梢神經(jīng)（3）神經(jīng)叢（4）脊髓神經(jīng)（5）顱內(nèi)壓高3.內(nèi)臟器官之轉(zhuǎn)移4.軟組織之浸潤(rùn)（二）治療引起之疼痛1.手術(shù)后2.化學(xué)療法后3.放射線療法后（三）衰弱引起之疼痛（四）與腫瘤及治療無(wú)關(guān)之疼痛所有癌癥引起之疼痛均屬身體之疼痛，因常帶來(lái)不快，必然對(duì)病患之心理有不良影響。因?yàn)榘┌Y病患之疼痛多屬全面且持續(xù)性對(duì)病患侵?jǐn)_，病患心情、求生意志等均可能影響其對(duì)疼痛之感受，因此著手治療時(shí)，首先應(yīng)留意各影響因素。一旦疼痛持續(xù)不斷，病患之絕望、不安、憤怒、憂郁狀態(tài)隨之增強(qiáng)，導(dǎo)致增加對(duì)疼痛之敏感度。病患之社會(huì)面、經(jīng)濟(jì)面、信仰面等問(wèn)題亦會(huì)提升對(duì)疼痛之敏感度。因此在進(jìn)行癌癥疼痛治療之前，應(yīng)先協(xié)助病患消除各該影響因素，否則增加麻醉藥品用量亦無(wú)法獲得預(yù)期之鎮(zhèn)痛效果（文獻(xiàn)四）。二、癌癥病患疼痛之診斷為施行有效之治療，對(duì)疼痛必須予以正確之診斷。通常誤診或不正確之治療，與忽略該程序有關(guān)。癌癥疼痛診斷程序如下：（一）相信病患之陳訴，勿予低估或忽視：家屬、醫(yī)療人員皆應(yīng)相信病患對(duì)疼痛之陳訴，因?yàn)檎嬲惺芴弁凑呦挡』急旧怼＃ǘ┱莆仗弁粗畯?qiáng)度：就下列項(xiàng)目問(wèn)診，以確切區(qū)分掌握輕度、中度、強(qiáng)度等不同程度之疼痛。1.因疼痛而影響、限制活動(dòng)之程度2.因疼痛引起之失眠程度3.與過(guò)去承受之疼痛比較4.使用中鎮(zhèn)痛藥之效果如何（三）掌握疼痛之性質(zhì)（四）掌握病患之心理狀態(tài)：如不安、恐怖、絕望感、憂郁等狀態(tài)。（五）詳細(xì)聽訴其疼痛經(jīng)過(guò)（六）慎重實(shí)施理學(xué)診察：全身狀態(tài)、疼痛部位狀態(tài)、相關(guān)領(lǐng)域之神經(jīng)學(xué)觀感。（七）避免無(wú)必要之檢查：業(yè)經(jīng)診斷為癌癥，且已接受相當(dāng)仔細(xì)檢查之病患，需要再更進(jìn)一步之檢查者不多。（八）確認(rèn)并無(wú)需要特別治療之緊急癥狀（腸阻塞等）（九）考慮藥物以外治療法之可行性三、治療疼痛之進(jìn)行方法（一）對(duì)癌癥病患疼痛之陳述應(yīng)予重視，并即開始治療。（二）自檢查疼痛之病因時(shí)，即應(yīng)使用鎮(zhèn)痛藥，以使病患有安全感，樂(lè)于接受檢查。（三）癌癥病變治療時(shí)，如有疼痛之訴，應(yīng)將疼痛及癌癥治療同步進(jìn)行。并切勿以疼痛程度判定癌癥治療效果。（四）癌癥末期病患之疼痛病因不易消除，因此對(duì)疼痛之癥狀需直接治療。（五）疼痛之治療方法包括：服用鎮(zhèn)痛藥、神經(jīng)阻斷術(shù)、腦神經(jīng)外科治療、放射線治療、物理療法及心理療法等。視病患個(gè)別需要，選擇一個(gè)，或合并一個(gè)以上之方法，惟最初實(shí)施之治療法應(yīng)為使用鎮(zhèn)痛藥。（六）用藥方法正確，鎮(zhèn)痛藥應(yīng)有很好之效果，經(jīng)正確用藥后仍無(wú)法完全消除疼痛時(shí)，始考慮施用其他治療方法。（七）實(shí)施疼痛治療之同時(shí)，即應(yīng)并持續(xù)觀察鎮(zhèn)痛效果及副作用。四、設(shè)定疼痛治療之目標(biāo)疼痛治療之目標(biāo)，在于消除疼痛，提升病患生活質(zhì)量。幸運(yùn)者開始治療后即立竿見影，但多數(shù)需要經(jīng)過(guò)數(shù)日之調(diào)整鎮(zhèn)痛藥用量后始見緩和。完全消除疼痛并不易達(dá)成，然而如用藥正確，則病患之疼痛均可大幅緩解。無(wú)論使用何種治療方法，治療目標(biāo)宜分為三個(gè)階段。第一階段：確保夜間睡眠不受疼痛影響第二階段：消除安靜時(shí)之疼痛第三階段：消除站立或移動(dòng)身體時(shí)之疼痛需緊急處理非常難耐劇烈疼痛時(shí)，可以內(nèi)服或注射較常用量稍多之鎮(zhèn)痛藥，此舉或許會(huì)有副作用，但若是以緩解疼痛為目的，則仍值得一試，俟疼痛緩和后再逐漸減量調(diào)至適合劑量。五、使用鎮(zhèn)痛藥之基本原則癌癥疼痛治療第一階段以使用鎮(zhèn)痛藥為主。治療癌癥病患之持續(xù)性疼痛，與治療急性疼痛（手術(shù)后疼痛等）之用藥原則不同，無(wú)論使用何種藥品均應(yīng)遵守下述原則。（一）盡可能以簡(jiǎn)便之方法投藥投予鎮(zhèn)痛藥品之選擇順序如下：1.第一選擇口服2.第二選擇直腸給藥3.第三選擇注射或貼片以口服為首選，不能口服時(shí)，改為直腸給藥，若無(wú)法直腸給藥時(shí)，再改用注射或貼片?？诜o藥，較方便服用，病患若適合口服用藥，則可居家治療，消除疼痛。注射給藥則需假他人之手，且有血中藥物濃度過(guò)高而不易控制之危險(xiǎn)，對(duì)于因此而產(chǎn)生之副作用及藥物依賴問(wèn)題需特別注意。（二）應(yīng)從最小有效量開始投藥（三）開始投藥后，需一方面評(píng)估效果并觀察副作用，一方面漸增藥量至能消除疼痛為止（調(diào)整至適合量）。鎮(zhèn)痛所需之藥量因人而異，所需量常有超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)投藥量或最高投藥量情形。超出最高量（嗎啡之口服量為每日60毫克）之投藥，應(yīng)特別留意病患之反應(yīng)。（四）按時(shí)正確投藥（按時(shí)投藥）鎮(zhèn)痛效果消失前一小時(shí)，續(xù)服下一次劑量，以維持鎮(zhèn)痛效果。（五）不可指示頓時(shí)服藥（不可p.r.n給藥）癌癥疼痛治療需按時(shí)、規(guī)則給藥，若依病患之疼痛訴求再給予鎮(zhèn)痛劑之頓時(shí)服藥法，無(wú)法滿足病患疼痛消除之需求，無(wú)法消除其心理不安，亦將無(wú)法改善其生活質(zhì)量。（六）當(dāng)選用之鎮(zhèn)痛劑無(wú)法有效控制疼痛時(shí)，則需選較強(qiáng)之鎮(zhèn)痛劑以治療之。癌癥疼痛治療中，鎮(zhèn)痛藥品之選擇可依照世界衛(wèi)生組織印行之「癌癥疼痛之消除」中用藥三階段原則，適當(dāng)選用鎮(zhèn)痛藥品。（如圖一）（七）麻醉藥品尤其是嗎啡，其使用與否，應(yīng)以疼痛之強(qiáng)度決定，而非由預(yù)測(cè)生命之長(zhǎng)短決定。（八）必要時(shí)并用鎮(zhèn)痛輔助藥。（九）處方盡可能單純化，非必要之藥品不使用，不使用復(fù)方制劑。復(fù)方制劑因增量時(shí)將增加不必要之成分量，致使副作用之頻度增高。（十）確實(shí)使用鎮(zhèn)痛藥，避免副作用發(fā)生。（十一）事前向病患說(shuō)明，使用藥品之副作用，使其安心，以獲取病患之合作?；谇笆龌驹瓌t，與其廣泛略諳多種藥物，不如熟知效果確實(shí)之少數(shù)藥物（表一）及其使用方法。圖一WHO三階段治療癌癥疼痛步驟強(qiáng)效類鴉片鎮(zhèn)痛藥（嗎啡級(jí)藥物）＋非類鴉片鎮(zhèn)痛藥±鎮(zhèn)痛輔助藥疼痛殘留或增強(qiáng)弱效類鴉片鎮(zhèn)痛藥（可待因級(jí)藥物）＋非類鴉片鎮(zhèn)痛藥±鎮(zhèn)痛輔助藥疼痛殘留或增強(qiáng)非類鴉片鎮(zhèn)痛藥（阿斯匹靈級(jí)藥物）±鎮(zhèn)痛輔助藥表一WHO方式癌癥疼痛治療法使用之基本藥品一覽（一九八九年七月修訂）藥劑群代表藥物替代藥物=1\*ROMANI.非類鴉片鎮(zhèn)痛藥AspirinAcetaminophenIbuprofenIndomethacinAspirin衍生體FenoprofenNaproxen=2\*ROMANII.弱效類鴉片鎮(zhèn)痛藥（輕、中度疼痛用之）CodeineBuprenorphine*DihydrocodeineOxycodoneOpiumPowder=3\*ROMANIII.強(qiáng)效類鴉片鎮(zhèn)痛藥（中、強(qiáng)度疼痛用之）Morphine*Hydromorphone*Levorphanol*MethadoneOxycodonePethidine鎮(zhèn)痛輔助藥抗痙攣藥抗精神病藥（NEUROLEPTICS）鎮(zhèn)靜藥抗郁藥CarbamazepineProchlorperazineHaloperidolDiazepamHydroxyzineAmitriptylinPhenytoinChlorpromazineImipramine類固醇DexamethasonePrednisoloneBetamethasone注：「＊」我國(guó)尚未供應(yīng)之藥品。六、口服嗎啡之臨床特征（一）與中樞神經(jīng)之類鴉片接受體（OpioidReceptor）結(jié)合后發(fā)生作用。（二）為強(qiáng)效類鴉片鎮(zhèn)痛劑之代表藥，治療癌癥疼痛之重要藥品。（三）其他鎮(zhèn)痛藥效果不佳，或病患有強(qiáng)烈之疼痛訴求時(shí)，應(yīng)使用嗎啡。（四）主要適應(yīng)癥為癌癥病患之劇痛及呼吸困難，其次則是其伴隨之咳嗽與腹瀉。嗎啡并非治療癌癥疼痛之萬(wàn)靈丹，且對(duì)下述疼痛之治療效果不佳，甚至無(wú)效。1.緊張性頭痛2.皰疹后神經(jīng)痛3.類似刺針一般之疼痛（痛覺傳入路徑阻斷）4.胃脹痛5.肌痙攣引起之疼痛（五）除了硫酸嗎啡長(zhǎng)效錠外，一般嗎啡制劑，口服可維持約五小時(shí)之鎮(zhèn)痛效果，劑量則因人而異。（六）嗎啡并無(wú)「有效界限作用」（CeilingEffect），其鎮(zhèn)痛作用與投與劑量成正比，依病患疼痛程度加劇，可逐漸增加劑量，惟應(yīng)留意副作用之發(fā)生。（七）嗎啡在體內(nèi)藥物動(dòng)力學(xué)呈線性關(guān)系，因此，調(diào)整藥量比較容易（投藥量與鎮(zhèn)痛效果呈平行關(guān)系）。（八）與其他在體內(nèi)作用持續(xù)較久之藥物比較，嗎啡在體內(nèi)較不易蓄積。（九）不具肝毒性。（十）副作用多可防止。（十一）使用鹽酸嗎啡（粉末、錠、水溶液）時(shí)，藉每隔四小時(shí)之投藥，可獲得效果。使用硫酸嗎啡長(zhǎng)效錠則需要每隔十二小時(shí)投藥一次。（十二）鎮(zhèn)痛最適當(dāng)之藥量，鮮有出現(xiàn)呼吸抑制或精神興奮情形。（十三）疼痛原因病變消失時(shí)，藉漸減法可安全停止嗎啡之長(zhǎng)期服用。（十四）為鎮(zhèn)痛目的使用，祇要用法正確，在臨床上幾乎不會(huì)對(duì)該藥品產(chǎn)生精神依賴。（十五）嗎啡對(duì)心血管系統(tǒng)并不發(fā)生作用。所謂類鴉片鎮(zhèn)痛藥，系指對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)之鴉片接受體發(fā)生作用，呈現(xiàn)鎮(zhèn)痛效果之藥品總稱。依作用型態(tài)可分為致效（Agonist）及致效／拮抗（Agonist-Antagonist）混合型兩類，原則上兩類型不并用；依臨床鎮(zhèn)痛效果，亦可區(qū)分為強(qiáng)效類鴉片（StrongOpioids）及弱效類鴉片（WeakOpioids）鎮(zhèn)痛劑。七、國(guó)內(nèi)臨床使用之嗎啡制劑（一）鹽酸嗎啡粉末（原粉末）（二）鹽酸嗎啡錠（10毫克／錠）（三）硫酸嗎啡長(zhǎng)效錠（30毫克／錠）、（60毫克／錠）（四）鹽酸嗎啡注射液（10毫克／安瓿，1ml／amp、20毫克／安瓿，1ml／amp）鹽酸嗎啡粉末，為方便計(jì)量，多稀釋為十倍散使用，是一種簡(jiǎn)便，可以毫克計(jì)數(shù)投藥劑量，且容易保管之制劑；必要時(shí)可溶解于病患喜好之飲料中服用，亦可以水溶液調(diào)劑。鹽酸嗎啡錠，容易保管、服用，方便于以10毫克為單位之處方調(diào)劑，但不適于數(shù)毫克之調(diào)劑。必要時(shí)可簡(jiǎn)單用水溶解服用。鹽酸嗎啡錠與粉末或水溶液均需每隔四小時(shí)，每日服用五至六次。若使用硫酸嗎啡長(zhǎng)效錠，則每隔四小時(shí)之服藥可延長(zhǎng)為每隔十二小時(shí)，此對(duì)病患或照顧者皆十分方便。目前國(guó)內(nèi)已有含硫酸嗎啡各為30及60毫克之長(zhǎng)效錠，可更方便病患使用。八、耐藥性與依藥性（一）長(zhǎng)期反覆使用類鴉片鎮(zhèn)痛藥時(shí)，會(huì)產(chǎn)生耐藥性（Tolerance）及生理依藥性（PhysicalDependence），此為藥理學(xué)上一種當(dāng)然之反應(yīng)。（二）耐藥性系指藥品之藥效因其反覆使用而減弱，為維持原有效果，則需增加藥量之現(xiàn)象。（三）生理依藥性系指因藥物在體內(nèi)長(zhǎng)期殘留繼續(xù)作用，其結(jié)果使身體依賴藥效而維持正常之機(jī)能，一旦藥效減弱或消失時(shí)，身體機(jī)能即失去平衡，出現(xiàn)停藥癥候（禁斷癥狀）之狀態(tài)而言。長(zhǎng)期反覆服藥之病患，突然停止服藥或突然大幅減量，或服用麻醉藥品拮抗藥，如Naloxone時(shí)，會(huì)出現(xiàn)禁斷癥狀。（四）文獻(xiàn)記載禁斷癥狀在出現(xiàn)幻覺及錯(cuò)亂前，會(huì)先有脈搏加快、出汗、惡心等自律神經(jīng)癥狀，需格外注意觀察。（五）心理依藥性，系指為體驗(yàn)?zāi)乘幤分囟ㄋ幚碜饔?，?duì)攝取該藥品有強(qiáng)烈欲望之狀態(tài)，或?yàn)闈M足欲望，渴望獲得該藥品。通常心理依藥性現(xiàn)象多出現(xiàn)于藥物濫用者。（六）對(duì)于癌癥病患之疼痛，如正確使用嗎啡，則耐藥性發(fā)生遲緩，不致成為問(wèn)題。一般需要增加鎮(zhèn)痛藥劑量之理由，均為癌癥疼痛增強(qiáng)，因耐藥性引起者并不多。（文獻(xiàn)一）（七）祇要正確長(zhǎng)期服用嗎啡，雖減少藥量或中止用藥也不會(huì)有生理依藥之困擾。逐漸減少藥量，可安全停止長(zhǎng)期服藥（關(guān)于漸減法后敘）。（八）因醫(yī)療目的使用麻醉藥品，只要用法正確，很少發(fā)生生理依藥性問(wèn)題。若對(duì)類鴉片鎮(zhèn)痛藥之臨床藥理學(xué)特性缺乏正確之專業(yè)知識(shí)，或?qū)δ退幮?，生理依藥性，心理依藥性之定義未能確實(shí)了解時(shí)，可能將下列現(xiàn)象誤解為心理依藥性之初期癥狀。1.病患陳訴藥效之持續(xù)已不如從前長(zhǎng)久，使病患擔(dān)心下一次應(yīng)何時(shí)服藥方能止痛。2.因服用嗎啡而得到從來(lái)未有之鎮(zhèn)痛效果者，為了消除疼痛希望繼續(xù)使用嗎啡。九、癌癥疼痛病患開始使用嗎啡時(shí)應(yīng)注意事項(xiàng)（一）使用嗎啡與否，應(yīng)視疼痛之程度，而非由病患余生之長(zhǎng)短決定。有劇烈之疼痛，或使用弱效類鴉片鎮(zhèn)痛藥（可待因等）效果不彰時(shí)，則適合使用嗎啡。（二）治療癌癥疼痛，長(zhǎng)期使用嗎啡，決不會(huì)與治療癌癥互相對(duì)立，不致縮短病患之生命或使其變成廢人。疼痛治療一旦奏效，失眠、食欲不振等消失，將進(jìn)而改善全身狀況。（三）對(duì)病患詳細(xì)說(shuō)明使用嗎啡之目的，服用次數(shù)，副作用等，并盡可能增加訪視頻率，藉之觀察鎮(zhèn)痛效果及副作用之程度，以提高嗎啡治療效果。（四）嗎啡鎮(zhèn)痛之劑量，個(gè)體差異甚大，受個(gè)人代謝速度、肝及腎機(jī)能、年齡、營(yíng)養(yǎng)及目前使用鎮(zhèn)痛藥等狀況之影響。（五）肝機(jī)能、腎機(jī)能障礙雖非服用嗎啡之禁忌，但仍需考慮減輕藥量。因嗎啡之排泄先受肝機(jī)能影響，代謝產(chǎn)物則主要由腎排泄。（六）老人因有藥物代謝功能減退及反應(yīng)性增大之問(wèn)題，開始時(shí)，使用量應(yīng)比正常量較少。（七）營(yíng)養(yǎng)不良，血漿結(jié)合功能會(huì)下降，使藥劑感受性增大，因此開始劑量乃應(yīng)較正常量少。（八）病患因消化機(jī)能下降，致口服嗎啡吸收不佳，而無(wú)法達(dá)到鎮(zhèn)痛效果時(shí)，應(yīng)改變投藥方法。有效治療癌癥疼痛非僅賴醫(yī)師之處方或護(hù)士之投藥即可，因應(yīng)病患之情況，適當(dāng)?shù)母淖兯幤分杜c途徑是必要的。（九）胸水及腹水中嗎啡之濃度與血漿中之濃度略同，急速發(fā)生之胸水、腹水、浮腫時(shí)，會(huì)相對(duì)降低血漿中嗎啡之濃度。此時(shí)若疼痛復(fù)發(fā)，則需增加藥量。對(duì)病患疼痛之陳訴，切勿立即判斷完全為心理因素引起之疼痛。（十）并用作用機(jī)序不同之鎮(zhèn)痛藥（如非類鴉片鎮(zhèn)痛藥），在某些情況下會(huì)有相當(dāng)之效果（如骨轉(zhuǎn)移痛等）。（十一）原則上應(yīng)避免并用具有拮抗性質(zhì)之鎮(zhèn)痛藥（Buprenorphine,Butorphanol,Pentazocine等）。十、嗎啡口服法口服使用之嗎啡劑型有：粉劑（原粉、十倍散、一百倍散）、錠劑（10毫克／錠）、溶液劑及長(zhǎng)效錠（30毫克／錠、60毫克／錠）。溶液劑之保存若不方便，可使用粉劑或錠劑，并可與病患喜好之飲料同時(shí)服用，亦可加以溶解后服用。長(zhǎng)期服用時(shí)，改用每隔十二小時(shí)服用之硫酸嗎啡長(zhǎng)效較為方便。添加古柯鹼等之BromptonCocktail，其效果并不優(yōu)于單獨(dú)使用嗎啡（文獻(xiàn)四及五）。（一）口服鹽酸嗎啡制劑（粉末、錠劑、水溶液）之方法1.開始劑量，每次五毫克至十毫克。2.每隔四小時(shí)準(zhǔn)時(shí)服用，時(shí)間間隔可設(shè)計(jì)如下：早晨起床（上午六時(shí)）、上午十時(shí)、下午二時(shí)、下午六時(shí)及夜間就寢時(shí)（下午十時(shí)：劑量須加倍）。若一次劑量超過(guò)60毫克，則就寢時(shí)之劑量不另加倍，惟多數(shù)病患在凌晨二時(shí)另需服藥一次。硫酸嗎啡長(zhǎng)效錠，每隔十二小時(shí)服用一次，投藥時(shí)間視病患之方便而定。3.開始服藥之次日需分析鎮(zhèn)痛效果，若疼痛未完全消除，原使用五毫克者增加為十毫克，十毫克者增加為十五毫克。若病患睡意濃則減少1/2劑量。睡意濃為用藥過(guò)量之初期副作用癥狀。必需緊急止痛時(shí)，檢視第一次之服藥效果后，不妨再增加一次劑量。4.嗣后之效果仍不彰時(shí)，可照下述劑量遞增法依序增量，至消除疼痛為止。開始服用量，一次5毫克10152030406080100120160200240280300320360毫克／次，開始口服后，即進(jìn)行檢視鎮(zhèn)痛效果及副作用，并依前述依序增加劑量至疼痛消除之適當(dāng)量。通常需要逐漸增加百分之二十甚至百分之百之劑量。如增加劑量不足，則疼痛無(wú)法有效控制，會(huì)使病患對(duì)醫(yī)師及藥物失去信心。5.消除疼痛所需劑量因人而異。大部分病患每次需要5至30毫克，有些人則每次需要600毫克以上。如此大量之投藥，若為消除疼痛之適當(dāng)劑量，并不會(huì)造成太多的副作用。6.一日最高劑量超過(guò)60毫克之處方，應(yīng)特別留意病患之反應(yīng)。對(duì)病患說(shuō)明使用嗎啡時(shí)，為使病患樂(lè)于接受，對(duì)日服60毫克者可云：「讓我們從最高量的六十分之一開始吧?！?，又多數(shù)病患均認(rèn)為鎮(zhèn)痛藥用量愈少愈佳，因此，對(duì)日服120毫克之病患亦可云：「你的用量不算多，因?yàn)橹挥凶罡吡恐种??！?，而給予病患安全感。7.一次之劑量在60毫克以下時(shí)，如將就寢時(shí)之劑量增加一倍，則可維持鎮(zhèn)痛效果至翌晨，可避免深夜服藥。8.確實(shí)防止副作用之發(fā)生。便秘及惡心之防止尤為重要（表二）。一般而言，防止嗎啡之副作用并不困難。9.連續(xù)服藥中，應(yīng)追蹤效果及副作用，并視疼痛之消長(zhǎng)，予以調(diào)整藥量。（二）硫酸嗎啡長(zhǎng)效錠之使用方法1.長(zhǎng)效錠系口服用制劑，具有在消化道內(nèi)緩慢釋出之機(jī)轉(zhuǎn)，每隔十二小時(shí)服用，即可維持血中有效濃度。2.服用約經(jīng)二小時(shí)半后即可達(dá)最高血中濃度（鹽酸嗎啡則約半小時(shí)后）。3.鹽酸嗎啡與硫酸嗎啡之效力相似，臨床上之效果并無(wú)差異。4.由傳統(tǒng)嗎啡制劑轉(zhuǎn)為使用十二小時(shí)服用一次之長(zhǎng)效劑型時(shí)，可服用等于原一日劑量之半量的長(zhǎng)效型制劑，并依病患之方便選擇時(shí)間服用（如上午七時(shí)與下午七時(shí)）。嗣后持續(xù)追蹤檢視效果與副作用，并調(diào)整所需劑量。開始時(shí)即用長(zhǎng)效錠者，初次之一日量定為20至40毫克（每隔十二小時(shí)一次，每次服10至20毫克），檢視效果后，再逐漸增量調(diào)整至所需量。5.調(diào)整長(zhǎng)效錠所需劑量之時(shí)間，比鹽酸嗎啡制劑所需之時(shí)間為長(zhǎng)，因此，以服用鹽酸嗎啡制劑來(lái)調(diào)整初期之用藥劑量，較易掌握嗎啡之治療效果。6.長(zhǎng)效錠服用時(shí)不可粉碎或嚼碎，一旦弄破將破壞長(zhǎng)效性之效果。7.應(yīng)注意避免發(fā)生每隔四小時(shí)或更短時(shí)間服藥之錯(cuò)誤。8.與鹽酸嗎啡制劑之副作用相同，其預(yù)防對(duì)策相同。9.避免將長(zhǎng)效錠以水溶解后再服用，因十二小時(shí)之劑量一次服用，產(chǎn)生之副作用較危險(xiǎn)。十一、嗎啡副作用之防止法服用嗎啡一旦出現(xiàn)副作用，有些病患會(huì)疑慮嗎啡是否對(duì)身體部分器官（例如肝及腎）亦有不良影響而不愿服藥。如能對(duì)副作用采行正確之防止對(duì)策或預(yù)防；可鼓勵(lì)病患繼續(xù)服用，提升治療效果。癌癥疼痛治療使用嗎啡引起之副作用（表二），如加予適切之處置，多數(shù)可以防止。因此，如未熟諳常見之副作用及其防止方法，不但影響嗎啡之安全使用，更可能將癌癥之惡化癥狀，誤診為嗎啡之副作用。（一）便秘幾乎所有服用嗎啡之病患皆會(huì)發(fā)生便秘，如予忽視，一旦轉(zhuǎn)為頑強(qiáng)之便秘，則會(huì)對(duì)病患造成另一新苦惱。因此，開始服用嗎啡之時(shí)，應(yīng)于就寢前服用緩瀉藥（劑量多時(shí)，一日分為二至三次），以維持通便正常。至于膳食，必要時(shí)亦應(yīng)加以管理。從開始即服緩瀉藥，并非立即可得正常通便之效果。緩瀉藥量多則引起腹瀉，少則便秘，亦有便秘與腹瀉相間發(fā)生之情形者。為避免此類情形一再發(fā)生并及早消除便秘，病患之合作極為重要，醫(yī)師除必須詳加說(shuō)明外，亦應(yīng)表示協(xié)助觀察，以便調(diào)整緩瀉藥用量。雖然每日正確服用Senna制劑可防止大多數(shù)病患之便秘，但因維持病患通便正常所需劑量，每一病患皆不大相同，因此需要將緩瀉藥調(diào)整至最適當(dāng)之用量。緩瀉藥之劑量與嗎啡之服用量并無(wú)相關(guān)，其劑量需適當(dāng)調(diào)整，并給予足量以緩解嗎啡引起之便秘。至于嗎啡之便秘作用，不易產(chǎn)生耐藥性，因此，只要嗎啡與緩瀉藥并用，即能舒緩便秘。（二）惡心、嘔吐開始服用嗎啡后，不少病患有惡心之陳訴。止吐藥可服下列之任何一種，發(fā)生嘔吐則用注射，或栓劑。Prochlorperazine 每隔四至八小時(shí) 5-10毫克Metoclopramide 每隔四至八小時(shí) 10毫克Domperidone栓劑 每日一至二次 60毫克服用上述止吐藥后，惡心、嘔吐仍未見消失時(shí)，可試服抗精神病藥Haloperidol0.75毫克，每日一至二次。服用止吐藥防止惡心見效，經(jīng)過(guò)二周后即可考慮停止服用。（三）睏倦或睡意強(qiáng)烈之睏倦睡意癥狀，系嗎啡服用過(guò)量初期之指標(biāo)。此癥狀一旦出現(xiàn)，應(yīng)予減量。然，輕度之睡意則常見于初期服用嗎啡之高年齡群病患。另因持續(xù)疼痛而無(wú)法睡眠之病患，其疼痛一旦消失，則睡眠不足之苦立即解除，以致有嗜睡之情形。因此開始服用嗎啡前，應(yīng)對(duì)病患及其家人詳細(xì)說(shuō)明。有強(qiáng)烈之睏倦或睡意時(shí)，劑量需減少百分之五十。輕度者則無(wú)需減量仍可繼續(xù)服用，其睏倦或睡意數(shù)日后即會(huì)消失，此乃嗎啡之催眠作用較快產(chǎn)生耐藥性之故。疼痛加劇時(shí)需等嗜睡情況消失后，才能增加嗎啡之劑量。若嗎啡用量已降至最低量，但睡意仍無(wú)法消除時(shí)，可予服用Methylphenidate10至20毫克，早晚各一次，或再減少嗎啡量，并用其他鎮(zhèn)痛藥（例如：非類固醇消炎鎮(zhèn)痛藥），或考慮實(shí)施臨時(shí)性嗎啡硬膜外注射。（四）情緒不穩(wěn)、頭暈開始服藥數(shù)日后病患均有此種自覺癥狀，尤其以高年齡群之病患為多。通常予以詳細(xì)說(shuō)明后，不久即見消失。在各該癥狀未消失前避免增加藥量，如需增量則俟癥狀消失后始可增加所需藥量。（五）錯(cuò)亂多見于高年齡群病患，開始服藥數(shù)日后會(huì)發(fā)生。處置方式與前述情緒不穩(wěn)或頭暈相同。（六）排尿障礙排尿障礙之頻率不高，主要癥狀為排尿遲延。目前尚無(wú)效果確實(shí)之治療法，偶而可以服用Choline作動(dòng)性藥（Bethanechol等）。有時(shí)則需要導(dǎo)尿。（七）發(fā)癢僅有少數(shù)例子，可使用Chlorpheniramine、Hydroxyzine等抗組織胺因應(yīng)。（八）嗎啡過(guò)敏發(fā)生于極少數(shù)之病患。服用嗎啡后有胃部不舒適或惡心感、過(guò)度之鎮(zhèn)靜、精神癥狀、發(fā)癢、或偶而發(fā)生支氣管痙攣等狀態(tài)。除中止服用嗎啡，改服化學(xué)構(gòu)造不同之強(qiáng)效類鴉片鎮(zhèn)痛藥外別無(wú)他途。（九）呼吸抑制因鎮(zhèn)痛服用嗎啡引起之呼吸抑制雖然不多，惟服用嗎啡之初，因病患之反應(yīng)性尚未掌握，因此，對(duì)呼吸抑制亦需加以留意。一旦發(fā)生則須視其為具威脅生命之副作用，立即供給充足之氧氣，并考慮同步服用麻醉藥品拮抗藥Naloxone。表二癌癥疼痛治療使用嗎啡之副作用及其預(yù)防對(duì)策副作用癥狀對(duì)策說(shuō)明1.服藥初期發(fā)生者惡心、嘔吐睡意安定感錯(cuò)亂排尿障礙發(fā)癢止吐藥不增加劑量繼續(xù)服用繼續(xù)服用如嚴(yán)重則減量Choline作動(dòng)性藥或?qū)蚩菇M織胺尤其中樞性作用之止吐藥。嗎啡對(duì)催吐作用之耐藥性較早產(chǎn)生。高年齡群病患服藥初期常見，預(yù)先加以說(shuō)明為宜。因繼續(xù)投藥產(chǎn)生，發(fā)生頻率不高，一種不易處理之副作用。2.持續(xù)投藥發(fā)生者便秘緩瀉藥為維持正常通便，常用足量之Senna制劑。3.于長(zhǎng)期投藥發(fā)生者憂郁（機(jī)能減低）抗憂郁藥4.罕見者發(fā)汗嗎啡過(guò)敏類固醇改用其他類鴉片制劑不影響病患情緒之副作用。調(diào)整室溫、衣類、寢具等。十二、注射嗎啡改為口服嗎啡之方法留意病患之心理狀態(tài)，如下述，以階段式改變（文獻(xiàn)四）：（一）先將嗎啡以外之藥物改為口服。（二）俟習(xí)慣以后，將上午十時(shí)及下午六時(shí)之注射劑型嗎啡改為口服，劑量為注射藥量（毫克數(shù)）之二至三倍。（三）再將其他時(shí)間之嗎啡改為口服。（四）嗎啡之連續(xù)皮下注射或靜脈點(diǎn)滴注射改為口服時(shí)，先將注射量之半量改為口服（口服量為應(yīng)變更之注射量半量之二至三倍量），其余半量仍予實(shí)施注射。依序?qū)⑷扛臑榭诜Ｊ?、口服嗎啡之中止法不必繼續(xù)長(zhǎng)期反覆口服嗎啡時(shí)，應(yīng)避免突然停止用藥，突然停止會(huì)有禁斷癥狀情形出現(xiàn)，甚至突然減少四分之一以下之藥量亦會(huì)有上述癥狀出現(xiàn)之例子，宜依漸減法予以停止。漸減法可依下列方法實(shí)施：（一）每隔四小時(shí)服用30毫克時(shí)，改為每隔四小時(shí)服用20毫克，繼續(xù)二至三日。（二）若臨床上無(wú)問(wèn)題，改為每四小時(shí)服15毫克，繼之改為每四小時(shí)服10毫克。（三）進(jìn)一步改為每四小時(shí)服5毫克，服藥間隔暫不予變更。若從此無(wú)問(wèn)題，始將服藥間隔改為每六至八小時(shí)，然后予以停止。（四）使用長(zhǎng)效錠時(shí)，則繼續(xù)每隔十二小時(shí)服用一次，每次藥量依前述順序予以減少。十四、嗎啡非口服投藥法對(duì)于嗎啡可有效控制之疼痛，不論嗎啡之用法如何，皆能有效消除疼痛，對(duì)于嗎啡無(wú)法控制之疼痛，則雖改變投藥方法仍難發(fā)生效果。嗎啡能否鎮(zhèn)痛，雖可依疼痛之臨床性質(zhì)加以判定，有時(shí)為迅速判定，可使用一至二毫克之靜脈注射，以資確認(rèn)。通常口服為第一優(yōu)先選擇之投藥方法，惟因胃不易吸收嗎啡，所以對(duì)上消化器官有通過(guò)障礙致不易吸收之病患，應(yīng)檢討改變投藥方法。進(jìn)行性癌癥病患，可勉強(qiáng)經(jīng)口攝取水分者，給予口服嗎啡，因消化器官機(jī)能減退無(wú)法吸收者，以選擇注射為宜，注射以持續(xù)皮下注射，或利用病患已有之靜脈或中央靜脈點(diǎn)滴注射（CVP），實(shí)施靜脈持續(xù)點(diǎn)滴。間歇性皮下注射或肌肉注射將使嗎啡之血中濃度超過(guò)安全標(biāo)準(zhǔn)，此與后來(lái)發(fā)生藥物依藥癥或許有關(guān)，因此不宜反覆持續(xù)實(shí)施。醫(yī)師或護(hù)士用藥時(shí)，均需考慮使用之鎮(zhèn)痛藥藥效是否已到達(dá)應(yīng)作用之部份，因此，應(yīng)選擇藥效可隨時(shí)到達(dá)應(yīng)作用部位之用藥方法。（一）直腸給藥1.口服與直腸給藥之藥效力約同。每隔四小時(shí)用藥一次。2.如無(wú)栓劑，可將口服量加少量之水予以溶解，用注射器與輸注管從肛門注入，可獲得與口服相同之效果。3.有腹瀉，便血或裝置人工肛門之病患，多數(shù)無(wú)法使用栓劑。（二）注射（皮下、肌肉、靜脈）口服、直腸給藥均不可行時(shí)，始考慮用注射方式，惟以實(shí)施皮下注射為原則。1.使用口服劑量之1/2或1/3。每隔四小時(shí)實(shí)施一次。2.將口服或直腸給藥變更為注射時(shí)，先自1/3量開始，視效果增加至1/2用量。3.持續(xù)皮下注射為獲穩(wěn)定之血中濃度的好方法。惟能口服時(shí)，仍應(yīng)改為口服。（三）連續(xù)皮下注射法確定一日所嗎啡注射量后，先以其1/6量實(shí)施皮下注射，以資提升嗎啡血中濃度。將嗎啡之適切量（一至三日份）裝入注射器后裝置細(xì)頭皮針（可裝延長(zhǎng)橡皮管），使藥液充滿至尖端，再將注射器安置于連續(xù)皮下注射裝置，打開開關(guān)，將頭皮針插入不受身體移動(dòng)影響之前胸部皮下，以膠帶固定。如將連續(xù)注射裝置裝在布制之提包或提袋，則病患可自由行動(dòng)。藥液于用完時(shí)補(bǔ)充，頭皮針則二至三周更換一次。（四）靜脈連續(xù)點(diǎn)滴注射法將每日口服嗎啡60毫克改為靜脈點(diǎn)滴時(shí)，劑量應(yīng)減為一日20-30毫克，即生理食鹽水100公撮添加嗎啡20毫克，點(diǎn)滴裝置尖端用連接管與使用中之點(diǎn)滴裝置連結(jié)成側(cè)管，開始時(shí)迅速點(diǎn)滴四公撮，嗣后每小時(shí)點(diǎn)滴四公撮。若疼痛復(fù)發(fā)再迅速點(diǎn)滴四公撮，每隔十二至二十四小時(shí)判定效果，調(diào)整點(diǎn)滴量，以便確定消除疼痛所需劑量。劑量經(jīng)確認(rèn)，且消除疼痛之狀態(tài)穩(wěn)定后，可將所需之嗎啡量混合于裝IV用點(diǎn)滴液之大袋內(nèi)使用。（五）硬膜外注射法、髓腔內(nèi)注射法此法為期獲得局部選擇性消除疼痛效果，并將副作用減至最低程度，而開發(fā)之最新有效用藥法。唯對(duì)癌癥病患疼痛長(zhǎng)期治療之功能尚有爭(zhēng)議（文獻(xiàn)一）。長(zhǎng)期使用硬膜外注射或髓腔內(nèi)注射，因需插入輸注管并留存體內(nèi)，會(huì)影響病患行動(dòng)，因此有下述緊急治療癌癥疼痛之情況，才宜施用：1.緊急措施（急性癌癥疼痛時(shí)之緊急處置）使用因腫瘤加劇或骨折等引起之劇烈疼痛，需立即緩解疼痛，以口服鎮(zhèn)痛藥之療法或放射治療未見效前之緊急措施。2.嗎啡之副作用極為顯著之病患硬膜外注射嗎啡止痛效果約為口服嗎啡之十五倍（十至二十倍），為注射嗎啡之三至五倍，因此硬膜外注射所需嗎啡劑量相當(dāng)少，相對(duì)的，其副作亦大幅減少，且由內(nèi)服或注射改變?yōu)橛材ね庾⑸鋾r(shí)，發(fā)生禁斷癥狀者不多。3.使用多種鎮(zhèn)痛藥治療疼痛，引致病患意識(shí)混亂，無(wú)法判斷疼痛強(qiáng)度時(shí)在短期內(nèi)使用大量不同藥物治療疼痛時(shí)（類似情形不多），但使病患意識(shí)狀態(tài)降低，無(wú)法判斷疼痛之強(qiáng)度。如藉硬膜外注射嗎啡消除疼痛，則在短期內(nèi)可減少嗎啡以外之鎮(zhèn)痛藥或鎮(zhèn)痛輔助藥之劑量，并改善意識(shí)狀態(tài)，俟病患能正確判斷疼痛強(qiáng)度后，再轉(zhuǎn)為口服。藉此方法恢復(fù)適切之疼痛治療方法時(shí)，多數(shù)病例均能以使用少數(shù)劑量，即獲得最佳疼痛治療之效果。十五、吩坦尼穿皮貼片劑之用法（文獻(xiàn)七）（一）為一強(qiáng)麻醉性鎮(zhèn)痛劑，作用與嗎啡類似，經(jīng)由皮膚吸收達(dá)到止痛效果。（二）口服嗎啡無(wú)法控制的痛，亦無(wú)法以吩坦尼止痛。（三）可作為無(wú)法忍受嗎啡副作用或無(wú)法口服藥物之病人的第二線用藥。（四）副作用與嗎啡類似，但便秘、惡心、嘔吐較少。（五）因Naloxone拮抗其作用，可用來(lái)解毒。（六）當(dāng)從口服嗎啡改成貼片時(shí)，有些病人會(huì)產(chǎn)生腹絞痛、下痢、惡心、流汗與坐立不安等現(xiàn)象，稱為AbdominalWithdrawSymptoms，需使用嗎啡幾天來(lái)解決這些癥狀，或在開始使用貼片時(shí)，不要馬上停止嗎啡，要慢慢減量。（七）貼片移除后，約需24小時(shí)才能排除血中濃度。（八）當(dāng)病人疼痛變化很快或無(wú)法忍受副作用時(shí)，需停止使用。（九）下列狀況不適宜使用：1.急性疼痛，特別是當(dāng)病人止痛劑量還在調(diào)整當(dāng)中。2.每日所需嗎啡劑量小于30mg之病人。3.病人使用嗎啡劑量在30-60mg/24h時(shí)，使用最低劑量之吩坦尼貼片，仍可能會(huì)感到頭暈、惡心。4.發(fā)燒或冒汗之病患，因吸收速度不穩(wěn)定，不適于使用。（十）使用方式1.對(duì)口服嗎啡之劑量換算與病人是否使用過(guò)鴉片類止痛劑有關(guān)，一般可以口服嗎啡與吩坦尼貼片100:1或150:1之比例換算。可參考廠商提供之轉(zhuǎn)換表或附表一。2.劑量分為25、50、75、100μg/h，藥效可持續(xù)七十二小時(shí)，僅少數(shù)人需要每四十八小時(shí)換一次。原廠商提供之轉(zhuǎn)換表每4小時(shí)口服

嗎啡量(mg)24小時(shí)口服

嗎啡總量(mg)Fentanyl貼片

劑量(ug/h)5～2030～1302525～35140～2205040～50230～3107555～65320～400100轉(zhuǎn)換因子：Conversionfactor：3.624小時(shí)口服嗎啡總量(mg)/3.6=Fentanyl貼片劑量(ug/h)Fentanyl貼片劑量(ug/h)×3.6=24小時(shí)口服嗎啡總量(mg)附表一口服嗎啡劑量

(mg/day)吩坦尼貼片劑量(mg/day)吩坦尼貼片劑量

(ug/h)30～900.62591～1501.250151～2101.875.211～2702.4100271～3303.0125331～3903.6150391～4504.2175451～5104.8200每增加60+0.6+25*DonnerB,etal:Pain64:527-534,19963.劑量之調(diào)整，以每三天增加25μg/hr為原則，無(wú)法止痛時(shí)應(yīng)增加劑量，而非縮短給藥時(shí)間。4.由于達(dá)到有效止痛需12至24小時(shí)，在用第一片之前24小時(shí)內(nèi)，可能需口服嗎啡來(lái)止痛。使用短效嗎啡病人，在貼上吩坦尼貼片后，應(yīng)繼續(xù)使用口服藥物12至24小時(shí)；使用長(zhǎng)效嗎啡病人于服用最后劑量時(shí)同時(shí)貼上，以維持血中止痛濃度。5.由吩坦尼貼片轉(zhuǎn)成其他藥物（1）疼痛已被穩(wěn)定控制：先換算嗎啡劑量，撕下吩坦尼貼片6至8小時(shí)后，開始轉(zhuǎn)服長(zhǎng)效劑型嗎啡。（2）疼痛未被控制：先換算嗎啡劑量后再增加30%劑量，馬上給予第一劑短效之嗎啡量，可于貼片撕下八小時(shí)后開始使用PCA。6.在第一次使用吩坦尼貼片之前三天，突發(fā)痛(breakthroughpain)的發(fā)作頻率會(huì)增加，可準(zhǔn)備短效嗎啡控制。7預(yù)防便秘之緩瀉劑，可視使用貼片后的情況減量使用。8.貼于清潔干燥無(wú)毛的平面，一般為軀體或外上臂，病人可作淋浴，但熱水泡澡或局部加熱會(huì)增加藥物之經(jīng)皮吸收。十六、其他類鴉片鎮(zhèn)痛藥對(duì)嗎啡之副作用特別敏感之病患，可選擇使用嗎啡之替代藥品?？诜?qiáng)效類鴉片鎮(zhèn)痛藥與嗎啡之效力比如表三。（一）Pethidine1.合成類麻醉藥品，屬鴉片受體之致效劑（agonist），有類似Atropine之作用。2.藥效持續(xù)時(shí)間約三至四時(shí)，對(duì)劇烈之疼痛需每三小時(shí)投藥一次，有「有效界限作用」（CeilingEffect）。3.大量之持續(xù)投藥，會(huì)出現(xiàn)如震顫、肌肉攣縮、痙攣等之中樞神經(jīng)系統(tǒng)性副作用。4.前項(xiàng)副作用，系其自腎排泄之代謝物Norpethidine積蓄所引起。有腎障礙之病患不可使用Pethidine。5.除注射液（50毫克／公撮）外，尚有錠劑。（二）Buprenorphine為具致效／拮抗性質(zhì)之強(qiáng)力拮抗性鎮(zhèn)痛，依據(jù)英國(guó)使用舌下錠之經(jīng)驗(yàn)，以每八小時(shí)0.2毫克至1.6毫克，或每六小時(shí)1.2毫克為有效劑量范圍（文獻(xiàn)四），通常每八小時(shí)一次使用0.2-1.0毫克。此藥依WHO癌癥疼痛治療法（一九八九年七月修訂）分類屬弱效類鴉片鎮(zhèn)痛藥。（三）Butorphanol為致效／拮抗性質(zhì)藥品，目前仍未建立其在癌癥疼痛治療上之用法。（四）Pentazocine1.效果維持時(shí)間短、劇烈之疼痛需要之劑量甚大。2.持續(xù)大量投藥后，有出現(xiàn)精神癥狀之報(bào)告（文獻(xiàn)六）。表三口服強(qiáng)效類鴉片鎮(zhèn)痛藥與嗎啡之效力比較表藥品與嗎啡之效力比效果持續(xù)時(shí)間Morphine1５小時(shí)Pethidine1/8３至４小時(shí)Buprenorphine60-80６至９小時(shí)十七、磷酸可待因（弱效類鴉片類）之口服方法（一）磷酸可待因?yàn)轼f片受體之致效劑，屬弱效類鴉片鎮(zhèn)痛劑之代表藥，常用于鎮(zhèn)咳。（二）非類鴉片鎮(zhèn)痛藥對(duì)癌癥病患之鎮(zhèn)痛效果不彰時(shí)，應(yīng)選擇以磷酸可待因?yàn)榇碇跣ь怬pioids，或少量之強(qiáng)效類鴉片鎮(zhèn)痛劑（嗎啡）。（三）目前國(guó)內(nèi)出售者，有磷酸可待因原粉末及15毫克，30毫克之錠劑等。（四）鎮(zhèn)痛為目的使用時(shí)，每次服用30至120毫克，每四至六小時(shí)一次。（五）開始劑量一次30毫克，需增量時(shí)，每次以增加百分之三十五至五十之量逐漸加大劑量。（六）經(jīng)增量二至三次，仍無(wú)法使疼痛緩和時(shí)，則需要考慮改用嗎啡。（七）一次劑量130毫克為其有效界限（可待因亦有有效界限作用）。（八）主要之副作用為便秘，與嗎啡相同，可使用緩瀉藥防止。（九）偶而會(huì)發(fā)生惡心，服用止吐藥可有效防止。（十）急劇增加劑量會(huì)使高年齡群病患引起咳痰困難或睡意情形，應(yīng)予避免。（十一）耐藥性與依藥性，在臨床上并不成為問(wèn)題。（十二）有同等效果之Dihydrocodeine，其鎮(zhèn)痛效力為磷酸可待因之1.3倍，鎮(zhèn)咳效力為二倍。十八、鎮(zhèn)痛輔助藥使用鎮(zhèn)痛輔助藥之目的在消除病患不安或憂郁狀態(tài)，防止鎮(zhèn)痛藥副作用，及治療特殊之疼痛（如去神經(jīng)之疼痛等），可依適應(yīng)癥與嗎啡等鎮(zhèn)痛藥并用。并用鎮(zhèn)痛輔助藥可治療之疼痛如表四。主要鎮(zhèn)痛輔助藥之功能及用法如表五。十九、結(jié)語(yǔ)癌癥病患之任何病期均有發(fā)生疼痛之可能，在可預(yù)期會(huì)死亡之進(jìn)行性癌癥病患，則有三分之二會(huì)發(fā)生嚴(yán)重疼痛，且多數(shù)屬持續(xù)性之劇痛，會(huì)從心身兩方面徹底破壞病患之正常生活起居。因此，吾人必須深切了解治療如此劇烈之疼痛必須使用具有高效力鎮(zhèn)痛藥之事實(shí)，并熟諳高效力鎮(zhèn)痛藥代表藥品-嗎啡之正確使用法。本手冊(cè)所列之麻醉性鎮(zhèn)痛藥，尤其嗎啡之使用法，如所有從事診療癌癥病患之醫(yī)師、藥師、護(hù)士及其他從事醫(yī)療工作人員皆能廣泛了解，能積極使用嗎啡來(lái)治癌癥病患之疼痛，則可使所有癌癥病患從疼痛中解脫。本手冊(cè)之內(nèi)容，可讓任何地區(qū)、任何科別之醫(yī)師皆能毫無(wú)困難地加以利用并付諸實(shí)施。癌癥病患如有疼痛應(yīng)采行妥善之醫(yī)療對(duì)策。經(jīng)過(guò)治療，疼痛消失后，無(wú)論任何病期癌癥病患之無(wú)法睡眠及食欲均可獲得改善，心情亦能恢復(fù)爽朗，并指望每日之療養(yǎng)快樂(lè)舒適。癌細(xì)胞擴(kuò)散全身之末期病患，其不僅心肺機(jī)能衰退，肝機(jī)能及腎機(jī)能亦發(fā)生障礙，全身狀況極為惡化。在如此惡化之病況下，醫(yī)療人員及病患家人均易作停止使用鎮(zhèn)痛藥之決定，不過(guò)病患之意識(shí)狀態(tài)雖然降低，但疼痛之感覺仍未消失，因此切勿輕言停止使用鎮(zhèn)痛藥，仍應(yīng)繼續(xù)使用。蓋治療癌癥疼痛之目標(biāo)在于舒解疼痛，提高病患生活質(zhì)量，使病患到臨終仍能平穩(wěn)安祥。表四并用鎮(zhèn)痛輔助藥可治療之疼痛（引用自文獻(xiàn)四）疼痛之種類輔助藥骨轉(zhuǎn)移痛頭蓋內(nèi)壓亢進(jìn)引起之疼痛脊髓、神經(jīng)之壓迫引起之疼痛表面性異常感覺(Dysaesthetic)疼痛間歇性之類似刺痛(Stabbing)皰疹后神經(jīng)痛胃膨脹痛腹絞引起之疼痛（直腸）痙攣縮引起之疼痛感染性惡性潰瘍痛Non-opioids鎮(zhèn)痛藥CorticosteroidCorticosteroidAmitriptyline抗痙攣藥（carbamazepine等）AmitriptylineHydroaluminumgelMetoclopramideChlorpromazineBelladonnaAlkaloidDiazepamMetronidazole等＊對(duì)放射性（如刺穿一般）疼痛有效＊對(duì)放射性（如刺穿一般）疼痛有效＊＊對(duì)異常感覺之疼痛有效＊＊＊對(duì)神經(jīng)壓迫、脊髓壓迫、頭蓋內(nèi)壓亢進(jìn)引起之疼痛有效類固醇PrednisoloneDexamethasone影響精神藥ProchlorperazineChlorpromazineHaloperidolHydroxyzineDizaepamAmitriptyline抗痙攣藥CarbamazepinePhenytoin鎮(zhèn)痛輔助藥表五WHO癌癥疼痛治療方法之鎮(zhèn)痛輔助藥＋***＋***＋*＋**＋*＋*鎮(zhèn)痛

作用（＋）（＋）抗機(jī)能減低作用（＋）（＋）＋＋＋＋＋（＋）鎮(zhèn)靜

作用（＋）＋肌肉弛緩作用＋＋＋＋止吐

作用＋抗錯(cuò)亂作用一次10-100mg，每日三次Prednisolone之1/7量5-10mg／次，每4-8小時(shí)一次10-25mg／次，每4-8小時(shí)一次一次1mg，每日1-2次（有時(shí)一次10mg，每日2-3次）10mg／次，每日三次至25mg／次，每四小時(shí)一次一次2-10mg，每日1-3次一次10-25(-75)mg，每日1-2次100-400(-600)mg／日100-300mg／日標(biāo)準(zhǔn)投藥量浮腫、胃癥狀等浮腫、胃癥狀等抗Choline作動(dòng)性癥狀錐體外路癥狀抗Choline作動(dòng)性癥狀等鎮(zhèn)靜、肌陣攣等睡意、低血壓、肌肉緊張降低等口渴、便秘、閉尿等噁心，運(yùn)動(dòng)失調(diào)，睡意等噁心，運(yùn)動(dòng)失調(diào)，睡意等副作用

二十、參考一、對(duì)輕度疼痛使用之非類鴉片鎮(zhèn)痛藥中，具有代表性之藥物使用法概要如附表一。二、癌病變引起之疼痛部位區(qū)分、特征、伴隨癥狀與治療方針概要如附表二：二十一、參考文獻(xiàn)一、世界衛(wèi)生組織編（武田文和譯）：解脫癌癥疼痛，WHO方式癌癥治療法，金原出版，一九八七。二、厚生省、日本醫(yī)師會(huì)編：有關(guān)癌癥末期之醫(yī)療照顧手冊(cè)，一九八九。三、FoleyKm:PainSyndromeinPatientswithCancer,Adv.Pain.Res.Ther.2:59-75,一九七九。四、TwycrossRg,LackSa（武田文和譯）：癌癥末期病患之診察手冊(cè)，疼痛之因應(yīng)對(duì)策與癥狀控制，醫(yī)學(xué)書院，一九八七。五、TwycrossRg,TheBromptonCocktail;Adv.Pain.Res.Ther.2:291-300,一九七九。六、AmericanPainSociety:PrinciplesofAnalgesicUseintheTreatmentofAcutePainandChronicCancerPain一九八七。七、衛(wèi)生署：安寧療護(hù)疼痛處置參考指引，一九九九附表一非類鴉片鎮(zhèn)痛藥之投藥法（自文獻(xiàn)四修正引用）藥品標(biāo)準(zhǔn)投藥量副作用Aspirin一次250-1000mg每4-6小時(shí)服一次胃障礙、過(guò)敏癥、出血時(shí)間延長(zhǎng)注：滿腹時(shí)，或與牛奶，或制酸劑同時(shí)服用，可減輕胃障礙。Acetaminophen一次500-1000mg每4-6小時(shí)服一次一日量2-6mg大量時(shí)肝毒性注：對(duì)肝障礙之病患投藥時(shí),應(yīng)隨時(shí)加予注意，為副作用少、使用方便之藥物。Naproxen一次100-500mg每12小時(shí)服一次如同Aspirin注：作用時(shí)間長(zhǎng)，副作用因應(yīng)對(duì)策比照Aspirin。1.骨1.骨轉(zhuǎn)移浸潤(rùn)部位附表二癌病變引起之疼痛部位區(qū)分、特徵、伴隨癥狀與治療方針概要椎骨頭蓋骨坐骨轉(zhuǎn)移腰椎頸椎下部、胸椎下部(C7-T7)環(huán)椎脫臼蝶形骨洞斜臺(tái)頭靜脈孔出現(xiàn)於尾底骨之不明顯刺痛，坐下時(shí)增強(qiáng)，步行則減輕。出現(xiàn)於仙腸關(guān)節(jié)或腸骨上緣之不明顯刺痛，帶狀，坐下時(shí)增強(qiáng)，站立則減輕。散佈於雙肩之持續(xù)性不明顯刺痛。散佈於後頭部至頭頂之劇烈頸痛，因屈曲或其他運(yùn)動(dòng)引起惡化。伴隨斷續(xù)性後眼窩痛之前頭部劇痛，向側(cè)頭部擴(kuò)散。進(jìn)行性頭頂劇痛，頸部移動(dòng)時(shí)，疼痛增強(qiáng)。散佈於後頭部、頭頂、肩、上肢、頭部移動(dòng)時(shí)，疼痛惡化。疼痛部位與疼痛性質(zhì)會(huì)陰部之感覺喪失，膀胱，直腸傷害或性無(wú)能。麻痺與背肌之肌肉無(wú)力。麻痺、筋力減退，有時(shí)伴隨HORNEL癥候群。始於上肢之感覺、運(yùn)動(dòng)、自律神經(jīng)機(jī)能異常。脊髓或腦幹壓迫之危險(xiǎn)。伴隨鼻塞、頭重感、複視。腦神經(jīng)IX-XII之障礙。初期僅單側(cè)，漸次擴(kuò)散至兩側(cè)