某縣醫(yī)院ICU管理制度

靖遠縣醫(yī)院ICU規(guī)章制度

一、醫(yī)療質量管理制度

1.ICU應堅持把醫(yī)療質量放在首位，通過科學的質量管理，建立正常、嚴謹的

工作秩序，確保醫(yī)療質量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，提高醫(yī)療技術水平

和管理水平。

2.ICU逐步推行全面質量管理，建立任務明確、職責權限相互制約、協(xié)調與促

進的質量保證體系，使ICU的醫(yī)療質量管理工作達到法制化、標準化、設施

規(guī)范化，努力提高工作質量及效率。

3.健全管理及考核機制。在醫(yī)院的領導下，ICU設立質控小組，由科主任、護

士長、質控醫(yī)護人員組成。任務為負責貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、醫(yī)療護

理等規(guī)章制度及技術操作規(guī)章，對科室的醫(yī)療質量進行全面管理，定期檢查、

考核并總結上報。

4.完善醫(yī)護管理目標和質量考核標準，制訂適合我院的醫(yī)療工作制度、診療護

理技術操作規(guī)程、醫(yī)療事故防范與處理預案、醫(yī)技質量管理獎懲辦法。

5.嚴格執(zhí)行以崗位責任制為中心的各項規(guī)章制度，認真履行各級各類人員的崗

位職責，嚴格執(zhí)行各種診療護理技術操作規(guī)程常規(guī)。

6.加強全面質量管理教育：

⑴新進人員崗前教育，包括醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、部門規(guī)章制度和診療護理

規(guī)范、醫(yī)療質量管理等內容。

⑵定期組織本科的人員學習衛(wèi)生法規(guī)、規(guī)章制度、操作規(guī)程及醫(yī)院有關規(guī)

定。

(3)對違反醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度及技術操作規(guī)程的人員進行個別強

化教育。

7.加強培訓工作：

(1)每月組織2~3次業(yè)務講座，每年組織1?2次業(yè)務考試。

(2)醫(yī)護人員分期分批到省部級醫(yī)院進修學習。

(3)對進修后返院人員提供匡助，有目標進行培養(yǎng)(醫(yī)生每人一個專業(yè)方

向)。

1

二、崗位責任制度

1.科主任職責

(1)在院長領導下，負責ICU的醫(yī)療、教學、科研、預防及行政管理工作。

(2)負責制定ICU的工作計劃，并組織實施，時常催促檢查，按期總結匯

報。

(3)負責ICU醫(yī)務人員的行政領導和業(yè)務指導、考勤、考核工作，加強與

各醫(yī)療、醫(yī)務科室的聯系和協(xié)作。

(4)領導本科人員，對患者進行醫(yī)療護理工作，完成醫(yī)療任務。

(5)加強對各級醫(yī)護人員的思想政治工作和醫(yī)德教育，不斷提高醫(yī)療服務質

量。

(6)定期查房，解決重、危、疑難患者診斷、治療上的問題。

(7)組織醫(yī)護人員進行業(yè)務學習，運用國內、外醫(yī)學先進經驗，開展新技術、

新療法，進行科研工作，并及時總結經驗。

(8)檢查催促本科人員認真執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術操倫常規(guī)，防止并及時

處理差錯事故。

(9)負責安排醫(yī)師的值班工作，并決定患者住院、轉院和組織臨床病例討論、

會診等。

(10)領導本科人員的業(yè)務訓練和技術考核，提出晉升、獎懲意見。并妥善安

排進修、實習人員的培訓工作。

2.護士長職責

(1)在主管院長、護理部主任和ICU主任的領導下，負責ICU的護理行政

管理及護理業(yè)務技術管理工作。

(2)負責ICU護理人員的工作排班，制定工作計劃，檢查護理質量和服務

質量，總結經驗。

(3)催促檢查護理人員配合醫(yī)師做好診療工作及醫(yī)囑執(zhí)行情況，做好各種護

理資料的記錄和交接班工作。

(4)深入病房參加交班，催促護理人員認真執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術操作規(guī)

程，檢查危重患者護理并作具體指導，對重要患者親自參加并組織護理

2

人員進行搶救，嚴防差錯事故的發(fā)生。

(5)隨同科主任查房，以便了解護理工作中存在的問題，及時解決，并加強

醫(yī)護聯系。

(6)加強對護理人員的業(yè)務技術訓練，提高技術水平。

(7)催促檢查各種急救藥品、器材的準備工作、按定量、定點、定位放置，

并時常檢查、補充、消毒、更換。

(8)負責搶救器材和被服、用品的計劃、請領和報銷工作。

(9)催促醫(yī)、護工做好隔離消毒工作、防止交叉感染、保持病房內外清潔、

整齊、肅靜、有秩序的工作環(huán)境。

(10)接受護理部交辦的其他任務，定期向護理部匯報工作。

3.住院醫(yī)師職責

(1)在科主任的領導和指導下，每人負責1名ICU患者及1名ICU過渡病

房患者的醫(yī)療工作。新畢業(yè)的醫(yī)師實行3年24小時住院醫(yī)師負責制。

(2)對患者進行檢查、診斷、治療，開寫醫(yī)囑并檢查其執(zhí)行情況，同時還要

做一些必要的檢驗工作(血氣儀等)。

(3)書寫病歷。新入院患者的病歷，普通應在入院后24小時內完成。負責

患者住院期間的病程記錄，及時完成出院患者的出院記錄。

(4)向科主任及時報告診斷、治療上的艱難以及患者病情的變化，提出需要

轉科或者出院的意見。

(5)住院醫(yī)師對所管患者應全面負責，在下班以前，作好交班工作。

(6)參加科內查房。每日上午查房1次，值班時每小時巡視病房一次?？浦?/p>

任查房時，應詳細匯報患者的病情利診療意見。請其它科室會診時，應

陪同診視。

(7)認真執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術操作常規(guī)，親自操作或者指導護士進行各

種重要的檢查和治療，嚴防差錯事故。

(8)認真學習、運用國內外的先進醫(yī)學科學技術，積極開展新技術、新療法，

參加科研工作，及時總結經驗。

(9)隨時了解患者家屬的思想情況，征求家屬對醫(yī)療護理工作的意見，做好

家屬的思想工作。

3

4.護士

(1)在護士長領導下進行工作。

(2)負責急診患者的分診工作，根據病情及時與醫(yī)師聯系。

⑶對危重患者的病情變化應即將通知值班醫(yī)師，醫(yī)師未到之前，應采取應

急處理措施，并隨即向醫(yī)師報告。

(4)負責檢查補充各種急救醫(yī)療器械、藥品，迅速準確地協(xié)助醫(yī)師進行工作。

(5)密切觀察患者病情變化，及時準確地完成治療、護理工作，認真寫好護

理記錄，嚴格執(zhí)行交接班制度。

(6)嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術操作規(guī)程，嚴防差錯事故發(fā)生。

(7)認真學習專業(yè)理論，熟練掌握搶救技術，總結搶救經驗，提高搶救水平。

三、首診負責制度

1.接診醫(yī)師為首診醫(yī)師(主管醫(yī)師)，須及時對患者進行必要的檢查，做出初

步診斷與處理，并認真書寫病歷。

2.如果考慮存在其它?？萍不迹柙诩皶r搶救患者的同時請相應科室會診。

3.被邀請會診時，應按時會診并以書面方式交待會診意見；請其它科室會診時，

也必須獲得書面會診意見。

4.首診醫(yī)師請其它科室會診時，必須先經本科上級醫(yī)師查看患者并允許。

5.兩個科室的醫(yī)師會診意見不一致時，須分別請示本科上級醫(yī)師，直至本科主

任。若雙方仍不能達成一致意見，由首診醫(yī)師負責處理并上報醫(yī)務科或者行政值

班協(xié)調解決。

6.首診醫(yī)師搶救危重患者時，在病情穩(wěn)定之前不得轉院，因醫(yī)院病床、設備和

技術條件所限，須由科主任親自查看病情，決定是否可以轉院。對需要轉院而病

情允許轉院的患者，須由責任醫(yī)師先與接收醫(yī)院聯系，對病情記錄、途中注意事

項、護送等均須作好交待和妥善安排。

7.首診醫(yī)師應對患者的去向或者轉歸進行登記備查。

四、值班及交接班制度

4

1.醫(yī)師值班與交接班

(1)在非辦公時間及節(jié)假日，設有值班醫(yī)師1人，負責全部患者的診療。

(2)每天下班前，值班醫(yī)師接受各級醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。交接班時，應巡

視病室，了解患者情況，并做好床前交接。

(3)各醫(yī)師在下班前應將危重患者的病情和處理事項記入交班記錄，并做好

交班工作。值班醫(yī)師對危重患者應作好病程記錄和醫(yī)療措施記錄，并扼

要記入下一次交班記錄。

(4)值班醫(yī)師負責各項暫時性醫(yī)療工作和患者暫時情況的處理；對入院患者

及時檢查填寫病歷，賦予必要的醫(yī)療處置。

⑸值班醫(yī)師遇有疑難問題時，應請示科主任。如無特殊情況，在非辦公時

間不聯系主管醫(yī)師。

(6)值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開。護理人員邀請時應立

即前往診視。如有事離開時，必須向值班護士說明去向。

(7)值班醫(yī)師普通不脫離日常工作，如因搶救患者未得歇息時，應根據情況

賦予適當補休。

(8)每日晨，值班醫(yī)師將患者情況重點向科主任報告，并向主管醫(yī)師交清危

重患者情況及尚待處理的工作。

(9)交(接)班記錄的內容包括入院日期、交班或者接班日期、患者姓名、

性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目

前診斷、交班注意事項或者接班診療計劃、醫(yī)師簽名等。

2.護士值班與交接班

(1)病房護士實行三班輪流值班。值班人員應嚴格遵照醫(yī)囑和護士長安排，

對患者進行護理工作。

(2)交班前，護士長應檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況和重癥記錄，巡視患者并安排護理

工作。

⑶病房應建立日夜交班簿和醫(yī)院用品損壞、遺失簿。交班人必須將患者總

數、出入院、死亡、轉科、手術和病危人數；新患者的診斷、病情、治

療、護理、主要醫(yī)囑和執(zhí)行情況；送留各種檢驗標本數目；常用毒劇藥

品、急救藥品和其他醫(yī)療器械與用品是否損壞或者遺失等情況，記入交

班簿，向接班人交待清晰后再下班。

5

(4)晨間交接班時，由夜班護士重點報告危重患者和新患者病情診斷以及與

護理有關的事項。

⑸早晚交班時，日夜班護士應詳細閱讀交班簿，了解患者動態(tài)，然后由護

士長或者主管護士陪同日夜班重點巡視患者作床前交班。交班者應給下

一班作好必需用品的準備，以減少接班人的忙亂。

3.值班人員的緊急替代

⑴在正常辦公時間，如因工作繁忙而人員不足，或者當班醫(yī)務人員因意外

情況不能堅持完成工作時，由其下一級醫(yī)師替代完成。若后者沒有能

力完成該診療操作，則需向科主任報告，請求派相應的人員替代，如有

必要，可報告醫(yī)務科或者院領導，予以協(xié)調解決。

(2)在夜偶爾節(jié)假日，如遇到人員不足，或者當班醫(yī)務人員因故不能堅持完

成工作時，由當班人員負責聯系下一班人員接替，并報告科主任，如

有必要可報告行政值班或者院領導，予以協(xié)調解決。

五、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度

1.住院病歷書寫應使用藍黑墨水、碳素墨水。

2.病歷書寫應使用中文和醫(yī)學術語(部份可用外文縮寫)。尚無正式譯名的外

文可用外文原名。藥名使用中文書寫，確無譯名時方可使用拉丁文或者英文

書寫。簡化字按1964年中國文字改革委員會、文化部和教育部聯合發(fā)布的

《簡化漢字總表》之規(guī)定書寫，不得自行杜撰。數字一律使用阿拉伯數字

書寫。

3.各項記錄必須有完整日期。統(tǒng)一使用公歷，按年、月、日順序填寫，必要時

注明時刻。時刻的書寫采用24小時制。

4.病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整，重點突出，邏輯性強，文字

工整，字跡清晰，標點正確。書寫過程浮現錯字時，應用雙線劃在錯字上，

不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或者去除原來的字跡。

5.病案首頁和各種表格記錄的欄目，必須逐項認真填寫，不得遺漏。無內容者

劃/。每張記錄表格楣欄的患者姓名、住院號、科別、慶號和用紙頁數均需

填寫齊全。

6.病歷應按規(guī)定內容書寫，并由醫(yī)務人員簽全名。進修、實習、試用期醫(yī)務人

員書寫的病歷，應經過我院具有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。

6

7.上級醫(yī)務人員有審查和修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任。修改時應注明

修改日期，修改人員姓名，并保持原記錄清晰可辨。修改內容和簽名必須用

紅色鋼筆或者水筆。

8.各種癥狀和體征要用醫(yī)學術語記錄。對患者提及的既往疾病名稱應加引號。

疾病診斷使用通用的疾病名稱，譯名應以《英漢醫(yī)學詞匯》和全國高等醫(yī)學

院校統(tǒng)一教材的名稱為準。不得寫化學份子式，不得寫不恰當的簡稱。

9.計量單位一律采用中華人民共和國法定計量單位。

10.診斷名稱應切當，要符合疾病命名規(guī)定的標準。疾病名稱要分清主次，按順

序羅列。主要疾病應列于最前，其他診斷列于主要疾病之后。診斷應寫疾病

全稱，應盡可能包括病因、病理和病理生理的診斷。

⑴診斷名稱使用初步診斷、入院診斷與出院診斷。住院醫(yī)師書寫入院記錄

時的診斷為初步診斷，主治醫(yī)師首次查房所確定的診斷為入院診斷。

(2)若初步診斷與入院診斷一致，主治醫(yī)師應在初步診斷后簽上姓名和日

期。若不一致，主治醫(yī)師應在初步診斷后寫出入院診斷，并簽上姓名與

日期。

⑶若入院診斷與出院診斷不符者，應有充分依據并做出出院診斷，并寫明

年、月、日。所作診斷必須經主治醫(yī)師或者主任(副主任)醫(yī)師確認并

簽名。

11.凡藥物過敏者，應在病歷及首頁藥物過敏欄內用紅色鋼筆或者水筆注明過敏

藥物的名稱。無藥物過敏者，應在欄內寫未發(fā)現。

12.化驗報告單應按報告日期順序呈疊瓦狀粘貼整齊，其他檢查報告應分門別類

另紙粘貼。

13.因搶救急危重癥患者未能及時書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應在搶救結束后6

小時內據實補記，并加以注明。

14.住院體檢患者的記錄，按入院記錄的內容與要求書寫。

15.病歷書寫質量應列為各級醫(yī)務人員的業(yè)務考核內容，并作為晉級考核的必備

項目。

六、三級醫(yī)師查房制度

1.科主任或者主治醫(yī)師查房，應有住院醫(yī)師、護士長和有關人員參加?？浦魅?/p>

查

7

房至少每周1~2次，主治醫(yī)師查房至少每日1次，查房普通在上午進行。

2.住院醫(yī)師至少每1~2小時巡視病房一次，應隨時觀察病情變化并及時處理，

必要時可請主治醫(yī)師、科主任檢查患者。

3.查房前醫(yī)護人員要做好準備工作，如病歷、X光片、各項有關檢查報告及所

需用的檢查器材等。查房時要自上而下逐級嚴格要求，認真負責。住院醫(yī)師

要報告簡要病歷、當前病情并提出需要解決的問題。主任或者主治醫(yī)師可根

據情況做必要的檢查和病情分析，并做出肯定性的指示，

4.護士長組織護理人員每月進行一次護理查房，主要檢查護理質量，研究解決

疑難問題，結合實際教學。

5.查房的內容：

(1)科主任醫(yī)師查房時，要解決疑難病例；審查對新入院、病情不穩(wěn)定患者

的診斷、治療計劃；決定重大手術及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、

護理質量；聽取醫(yī)師、護士對診療護理的意見；進行必要的教學工作。

(2)主治醫(yī)師查房時，要求對所管患者進行系統(tǒng)查房，特別對新入院、病情

不穩(wěn)定、診斷未明、治療效果不好的患者進行重點檢查與討論。聽取醫(yī)

師和護士的反映；檢查病歷并糾正其中錯誤的記錄；了解患者病情變化；

檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果；決定出、轉院問題。

(3)住院醫(yī)師查房時，要求巡視病房，觀察患者生命體征及病情變化；檢查

化驗報告單，分析檢查結果，提出進一步檢查或者治療意見；檢查當天

醫(yī)囑執(zhí)行情況；賦予必要的暫時醫(yī)囑并開寫次晨特殊檢查的醫(yī)囑；檢

查患者飲食及出入量情況。

七、病例討論制度

1.臨床病例討論

(1)選擇適當的在院病例，進行定期或者不定期的臨床病例討論會。

(2)臨床病例討論會可以由ICU單獨進行，也可以請其它科室聯合進行。

⑶每次臨床病例討論會時，必須事先做好準備。主管醫(yī)師應將有關材料加

以整理，盡可能作出書面摘要，事先發(fā)給參加討論的人員，預作發(fā)言準

備。

⑷開會時由科主任主持。住院醫(yī)師報告病歷，科主任解答有關病情、診斷、

8

治療等方面的問題并提出分析意見。會議結束時由主持人作總結。

(5)臨床病例討論會應有記錄，可以全部或者摘要歸入病歷內。

2.疑難病例討論

⑴凡遇確診艱難或者療效不切當的疑難病例，由科主任主持進行疑難病例

討論，有關人員參加。

(2)認真進行討論，及早明確診斷，提出治療方案。

3.出院病例討論

(1)應定期(每月1~2次)舉行出院病例討論會，作為出院病歷歸檔的最

后審查。

⑵出院病例討論會由科主任主持，對該期間出院的病歷挨次進行審查：記

錄內容有無錯誤或者遺漏；是否按規(guī)律順序羅列；確定出院診斷和治療

結果；是否存在問題，取得那些經驗教訓，等。

4.死亡病例討論

(1)凡死亡病例，應在患者死亡后1周內進行死亡病例討論，特殊病例應及

時討論。尸檢病例，待病理報告做出后一周進行。

(2)由科主任主持，醫(yī)護和有關人員參加，必要時請醫(yī)務科人員參加。

(3)討論目的是分析死亡原因，吸取診療過程中的經驗與教訓。

(4)要有完整的討論記錄，由科主任、上級醫(yī)師簽字確認后納入病歷。

八、醫(yī)囑制度

1.常規(guī)醫(yī)囑普通在上午上班后2小時內開出。開暫時醫(yī)囑應向護理人員交待清

楚，醫(yī)囑按時執(zhí)行。

2.醫(yī)師開寫醫(yī)囑后應復查一遍，護理人員對有疑問的醫(yī)囑必須問詢清晰后方可

執(zhí)行，每項醫(yī)囑只能包含一個內容。對緊急搶救和手術中醫(yī)師下達的口頭醫(yī)

囑，護理人員應復誦一遍，并經醫(yī)師查對藥物后執(zhí)行，事后醫(yī)師及時補開醫(yī)

囑。

3.每班護理人員應認真查對上一班的醫(yī)囑，護士長每周總查對1次。

4.手術后、分娩后，要住手術前和產前醫(yī)囑，重開醫(yī)囑并分別轉抄于執(zhí)行單上。

9

5.凡需下一班執(zhí)行的暫時醫(yī)囑，要認真交班，并在護理值班記錄上注明。

6.醫(yī)師無醫(yī)囑時，護理人員普通不得給患者做對癥處理。如遇搶救危（wei）

險患者而醫(yī)師不在，護理人中可針對病情賦予必要的處理。做好記錄，及

時向醫(yī)師報告。

九、ICU患者常規(guī)輔助檢查制度

1.ICU患者入院后，行血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、出凝血、電解質、肝腎功能、

血糖、血氣分析、心電圖、胸片檢查；外科患者加查血型、輸血全項；視病

情查超聲、CT等。

2.如患者入院常規(guī)輔助檢查項目有異常的，在出院前必須有復杳和處理。

十、會診制度

1.凡遇疑難病例，應及時申請會診。

2.緊急會診：如被邀請緊急會診，應在15分鐘內到達。

3.院內會診：由主管醫(yī)師提出申請，科主任允許后，填寫會診單和請求會診通

知單或者打電話聯系。會診時患者的主管醫(yī)師進行接待，并請會診醫(yī)師填寫會診

記錄。

4.院內大會診：科主任提出申請，確定會診時間，醫(yī)務科備案允許。會診由科

主任主持，重要會診請醫(yī)務科派人參加。

5.院外會診：本院不能診治的疑難病例，由科主任提出向醫(yī)務科申請院外會診。

會診由科主任主持，主管醫(yī)師進行接待和匯報病歷。

十一、醫(yī)師外出會診管理制度

1.醫(yī)師外出會診是指醫(yī)師經所在醫(yī)療機構批準，為其他醫(yī)療機構特定的患者開

展執(zhí)業(yè)范圍內的診療活動。醫(yī)師未經所在醫(yī)療機構批準，不得擅自外出會診。

2.醫(yī)務科接到會診邀請（用書面文件、或者電話、或者電子郵件等方式）后，

在不影響本院（科）正常臨床工作和醫(yī)療安全的前提下，應當及時安排醫(yī)

師外出會診。會診影響本院（科）正常臨床工作但存在特殊需要的情況下,

應當經醫(yī)院領導批準。

10

3.有下列情形之一的，醫(yī)療機構不得派出醫(yī)師外出會診：

(1)會診邀請超出本院診療科目或者不具備相應資質的。

(2)會診邀請超出被邀請醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍的。

(3)邀請醫(yī)療機構不具備相應醫(yī)療救治條件的。

(4)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。

4.會診醫(yī)師應當詳細了解患者的病情，親自診查患者，完成相應的會診工作，

并按照規(guī)定書寫醫(yī)療文書。

5.醫(yī)師在會診過程中應當嚴格執(zhí)行有關的衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和診療規(guī)

范、常規(guī)。

6.醫(yī)師在會診過程中發(fā)現難以勝任會診工作，應當及時、如實告知邀請醫(yī)療機

構，并終止會診。醫(yī)師在會診過程中發(fā)現邀請醫(yī)療機構的技術力量、設備、

設施條件不適宜收治該患者，或者難以保障會診質量和安全的，應當建議將

該患者轉往其他具備收治條件的醫(yī)療機構診治。

7.醫(yī)師會診結束后，應當在返回本單位2個工作日內將外日會診的有關情況報

告所在科室負責人利醫(yī)務科。

8.會診費用應按照邀請醫(yī)療機構所在地的規(guī)定執(zhí)行.差旅費按照實際發(fā)生額結

算，不得重復收費。不得違反規(guī)定接受邀請醫(yī)療機構報酬，不得收受或者索

要患者及其家屬的錢物，不得牟取其他不正當利益。

9.建立醫(yī)師外出會診管理檔案，并將醫(yī)師外出會診情況與其年度考核相結合。

十二、分級護理制度

1.特級護理

(1)護理指征

1)病情危重隨時需要搶救的患者。

2)復雜的大手術或者新開展的大手術病情危重者。

3)各種嚴重創(chuàng)傷或者多臟器衰竭的患者。

(2)護理常規(guī)

1)絕對臥床，專人護理，嚴密觀察病情，備齊急救物品、器材，保證

11

儀器性能良好。

2）嚴密觀察生命體征，準確記錄液體出入量，保持水、電解質平衡，

做好危重患者護理記錄。

3）認真細致地做好基礎護理和生活護理，保持口腔及皮膚清潔，定時

翻身，防止發(fā)生并發(fā)癥，確保患者全。

4）保持病室整潔、肅靜、空氣新鮮，防止交叉感染。做好心理護理。

2.一級護理

（1）護理指征

1）病重、病危、各種大手術后需要臥床歇息、生活不能自理者。

2）各種大出血、高熱、昏迷、肝腎功能衰竭者。

（2）護理常規(guī)

1）患者應臥床歇息，并做好各種生活護理。

2）注意患者的心理變化，做好心理護理。

3）視病情隨時巡視患者，密切觀察病情變化。

4）定時測體溫、心率、呼吸頻率、血壓，注意觀察藥物療效及不良反

應，并及時做好護理記錄。

5）備好各種搶救物品和藥品。

6）做好基礎護理，保持口腔及皮膚清潔，定時翻身，防止發(fā)生并發(fā)癥。

7）保持病室整潔、肅靜、空氣新鮮，防止交叉感染。

3.二級護理

（1）護理指征

1）患者急性期癥狀消失，大手術后病情穩(wěn)定，但仍需臥床歇息及生活

不能自理者。

2）年老體弱或者慢性病不宜多活動者。

3）普通手術后，生活可以部份自理。

（2）護理常規(guī)

1）患者臥床歇息，可根據病情指導患者在床上或者室內活動。

12

2）定時巡視病房觀察病情，注意觀察藥物療效及不良反應。

3）根據病情變化每日測體溫、心率、呼吸頻率2~4次。

4）賦予必要的生活護理，協(xié)助患者做好基礎護理。

4.三級護理

（1）護理指征

1）普通慢性疾病，生活能自理者。

2）手術前檢查，準備手術的患者。

3）于術后恢復期或者即將出院的患者。

（2）護理常規(guī)

1）按時巡視病房，每日測體溫、心率、呼吸頻率2次。

2）了解患者的心理狀態(tài)，適時做好心理護理。

3）催促患者遵守院現，保證歇息，注意患者飲食，賦予健康指導。

4）根據病情指導患者實施康復訓練。

十三、查對制度

1.開醫(yī)囑、處方或者進行治療時，應查對患者姓名、性別、床號、住院號（門

診號）。

2.執(zhí)行醫(yī)囑時要進行三查七對：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注

射處置后查。對床號、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時間、用法、有

效期。

3.清點藥品時和使用藥品前，要檢查質量、標簽、有效期和批號，如不符合要

求，不得使用.

4.給藥前，注意問詢（或者查閱）有無過敏史；使用毒、麻、限劇藥時要經過

反復核對；靜脈給藥要注意有無變質，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物

時，要注意配伍禁忌。

5.輸血前，需經兩人查對，無誤后，方可輸入；輸血時須注意觀察，保證安全。

13

十四、輸血制度

1.應嚴格掌握輸血適應證，正確應用成熟的臨床輸血技術和血液保護技術。

2.主管或者值班醫(yī)師逐項填寫《臨床輸血申請單》，連同受血者血樣于預定輸

血日期前送交血庫備血。

3.決定輸血治療前，主管醫(yī)師應向患者或者其家屬說明輸同種異體血的不良反

應和經血傳播疾病的可能性，征得患者或者家屬的允許，并在《輸血治療允

許書》上簽字?！遁斞委熢试S書》入病歷。無家屬簽字、無自主意識患者

的緊急輸血，應報醫(yī)務科或者分管院長允許備案并記入病歷。

4.配血合格后，由醫(yī)護人員到血庫取血。取血與發(fā)血的雙方必須共同查對患者

姓名、性別、病案號、門急診/病室、床號、血型、血液有效期及配血試驗

結果，以及保存血的外觀等，準確無誤時方可取血。

5.輸血前由兩名醫(yī)護人員核對交叉配血報告單及血袋標簽各項內容，檢查血袋

有無破損滲漏，血液顏色是否正常。準確無誤方可輸血。輸血時，由兩名醫(yī)

護人員帶病歷共同到患者床旁核對患者姓名、性別、年齡、病案號、門急診

/病室、床號、血型等，確認與配血報告相符，再次核對血液后，用符合標

準的輸血器進行輸血。取回的血應盡快輸用，不得自行貯血。輸用前將血袋

內的成份輕輕混勻，避免劇烈震蕩。血液內不得加入其他藥物，如需稀釋只

能用靜脈注射生理鹽水。輸血先后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道。連續(xù)

輸用不同供血者的血液時，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血

器，再接下一袋血繼續(xù)輸注。

6.疑為溶血性或者細菌污染性輸血反應，應即將住手輸血，用靜脈注射生理鹽

水維護靜脈通路，及時報告上級醫(yī)師。在積極治療搶救的同時，做以下核

對檢查：

(1)核對用血申請單、血袋標簽、交叉配血試驗記錄。

(2)核對受血者及供血者ABO血型、Rh(D)血型。用保存于冰箱中的受

血者與供血者血樣、新采集的受血者血樣、血袋中血樣，重測ABO血

型、RH(D)血型、不規(guī)則抗體篩選及交叉配血試驗(包括鹽水相和

非鹽水相試驗)。

(3)即將抽取受血者血液加肝素抗凝劑，分離血漿，觀察血漿顏色，測定血

漿游離血紅蛋白含量。

(4)即將抽取受血者血液，檢測血清膽紅素含量、血漿游離血紅蛋白含量、

血漿結合珠蛋白測定、直接抗人球蛋白試驗并檢測相關抗體效價，如發(fā)

14

現特殊抗體，應作進一步鑒定。

(5)如懷疑細菌污染性輸血反應，抽取血袋中血液做細菌學檢驗。

(6)及早檢測血常規(guī)、尿常規(guī)及尿血紅蛋白。

(7)必要時，溶血反應發(fā)生后5~7小時測血清膽紅素含量。

7.輸血完畢，醫(yī)護人員對有輸血反應的應即將通知血庫，并逐項填寫患者輸血

不良反應回報單，并返還血庫保存。

十五、危重患者管理制度

1.各醫(yī)師交班本上應重點對危重患者進行交接班，記錄內容。

2.主管醫(yī)師下班前除做好病歷記錄外，必須將危重患者情況及治療、觀察重點

記錄在交班本上，向值班醫(yī)師以書面及床頭兩種形式交接，不得僅做口頭交

班。

3.危重患者的主管醫(yī)師必須向上級醫(yī)師匯報。上級醫(yī)師必須查看患者，并由主

管醫(yī)師或者值班醫(yī)師記錄在病歷中。對治療有艱難者，應進行全科會診，討

論治療搶救方案。

4.重大或者涉及多科搶救時，除請示科主任外，還應及時上報醫(yī)務科，下班后

或者節(jié)假日報行政值班。

十六、危重患者搶救制度

1.醫(yī)、護人員要有過硬的搶救基本功，做到能隨時熟練投入搶救工作。

2.一切搶救物品實行六固定(定數量、定位置、定人管理、定期檢查、定期消

毒、定期維修)。值班人員必須熟練掌握各種器械、儀器性能及使用方法。

各類搶救設備要保持性能良好，防止搶救時浮現故障。搶救室物品一律不外

借。值班護士要做好物品交接班，并做好簽名記錄。

3.搶救時由值班醫(yī)師和護士長組織搶救，必要時請科主任組織搶救。各級各類

人員服從統(tǒng)一指揮，既要分工明確，又要密切配合。

4.參加搶救的醫(yī)護人員在搶救時要嚴肅認真、緊張而有序的工作。未參加搶救

的人員，不經負責人允許不許進入搶救室。

5.如醫(yī)師未在場，護理人員應根據病情，按疾病搶救程序及時賦予必要的搶救

15

措施，如吸氧、吸痰、測量血壓、建立靜脈通道、人工呼吸、胸外心臟按壓、

配血、止血等，并及時向醫(yī)師提供診斷依據。

6.一切搶救工作要做好各項搶救記錄，要求準確、扼要、清晰，而且必須注明

執(zhí)行人及執(zhí)行時間。在緊急情況下可執(zhí)行口頭醫(yī)囑，但護士要復述一遍，尤

其是藥物的使用。如藥名、劑量、給藥途徑、時間等，以免有誤，并及時記

錄。

7.及時向患者家屬或者單位講明病情，以取得家屬或者單位的配合。凡涉及法

律或者糾紛的患者在積極救治的同時，要及時向醫(yī)務科報告。

8.危重患者如需轉院，必須事先與接收醫(yī)院聯系并取得允許，方能轉院。

9.搶救結束，醫(yī)護人員應做好搶救小結，并寫出搶救記錄，總結經驗，改進工

作。

十七、危重患者報告制度

1.為加強危重患者的管理、及時對醫(yī)療環(huán)節(jié)中的風險隱患進行有效干預、化解

醫(yī)患矛盾、防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生，建立危重患者報告訪視制度。

2.報告的范圍：

(1)入院前普通情況良好，治療過程中突發(fā)意外危及生命安全者。

(2)患者普通情況尚可，但極有可能浮現病情嚴重惡化者。

(3)危重病患者入科后，家屬對治療過程或者效果故意見，存在糾紛隱患的。

(4)各種手術中發(fā)生麻醉或者手術意外者。

⑸重大疑難病例搶救，包括緊急搶救手術、特殊治療，特別是非常規(guī)、有

倉人特殊治療及檢查者。

(6)其他醫(yī)師認為需要報告的患者。

3.報告的程序

(1)一旦發(fā)生意外或者其他需要報告的情況，主管醫(yī)師應即將報告科主任，

積極搶救并組織相關科室人員盡快會診，使醫(yī)護人員對病情統(tǒng)一認識、

達成一致意見。由主管醫(yī)師即將與患者家屬溝通，按照一致意見詳細解

釋。

(2)如有必要，在及時處理和搶救患者的同時，應即將報告醫(yī)務科或者行政

值班。

16

十八、轉院、轉科制度

1.凡需轉院診治的患者，均由科主任批準并備案。

2.如估計轉院途中可能加重病情或者死亡，應向家屬交待清晰并建議留院處置,

待病性穩(wěn)定或者危(wei)險過后再行轉院。家屬執(zhí)意要求轉院的，必須簽

字認可。

3.患者轉科須經轉入科室允許。轉出科室需派人陪送到轉入科室，向值班人員

交待有關情況。

十九、住院患者診療方案暫時改變時的決定程序

1診療方案包括：治療方案、手術、術前檢查、術后處理、重要會診、轉出轉

入患者等。當治療方案暫時改變時，應按照一定的程序請示上級醫(yī)師，并經

過集體討論后決定。

2一些重要治療方案的確定和改變，例如化療方案、抗生素的變更、是否進行

血液凈化治療等，經科主任允許后方可進行。

3一些重要檢查項目的決定，例如CT,MRI等，均須請示并經科主任允許后

方可進行。

4如果診療過程發(fā)生改變，例如需要其他科室會診或者院外會診、患者需轉入

其他科室治療、其他科室患者需轉入我科治療等，均需請示并經科主任允

許后方可進行。

5改變診療方案時，應及時向患者及家屬交待，并將改變情況及討論結果記錄

在病歷中。

二十、病情交待制度

1.醫(yī)務人員在實施診療活動過程中，詳細向患者及家屬介紹所患疾病的診斷情

況、主要治療手段、重要檢查目的及結果、病情的轉歸及其預后、某些治療

可能引起的嚴重后果、藥物不良反應、手術方式、手術的并發(fā)癥及防范措施、

醫(yī)藥費用清單等內容，并聽取患者及其家屬的意見和建議，回答其所要了解

的其他問題。

2.主要形式：

(1)首次病情交待：主管醫(yī)師在入院查房結束時，及時將病情、初步診斷、

17

治療方案，以及進一步診治檢查方案等與患者家屬在行溝通交流，并由

家屬簽箸入院后病情交待知情書。護士在患者入院12小時內，介紹醫(yī)

院及科室概況、住院須知、衛(wèi)生宣教等。

(2)住院期間病情交待：入院后24小時內，經全科室診療后，由主管醫(yī)師

或者科主任會同責任護士直接與患者及家屬進行正式病情交待?；颊咦?/p>

院期間，要求主管醫(yī)生和分管護士必須對患者所患疾病的診斷情況、

主要治療手段、重要檢查目的及結果，某些治療可能引起的嚴重后果、

藥物不良反應、手術方式、手術并發(fā)癥及防范措施及費用等內容，每

天進行病情交待。

⑶出院前病情交待：要求在患者出院前一天，主管醫(yī)師將患者本次住院的

治療情況、恢復情況及出院后注意事項等向患者及家屬詳細交待，并及

時解答疑問。

3.病情交待的基本要求

(1)誠信、尊重、同情、耐心。

(2)傾聽，就是多聽患者患者或者家屬說幾句話；介紹，就是多對患者或者

家屬說幾句話。

(3)掌握患者的病情、治療情況和檢查結果；掌握患者醫(yī)療費用的使用情況；

掌握患者及家屬的社會心理狀況。

(4)留意對方的情緒狀態(tài)；留意受教育程度及對溝通的感受：留意對方對病

情的認知程度和對交流的期望值；留意自身的情緒反應，學會自我控制。

(5)避免強求對方及時接受事實；避免使用易刺激對方情緒的詞語和語氣；

避免過多使用對方不易聽懂的專業(yè)詞匯；避免刻意改變對方的觀點；避

免壓抑對方的情緒。

二■!^一、知情允許制度

1.常規(guī)告知：即醫(yī)院常規(guī)問題的告知。自患者入院起，科室根據入院流程及醫(yī)

療行為中涉及的相關需求進行告知。如住院患者須知、患者授權委托書、病

情告知書、病危通知書、ICU常規(guī)操作知情允許書等。

2.特殊告知：即在醫(yī)療過程中對患者的病情、診斷和治療所造成的創(chuàng)傷或者手

術方案及風險等必須履行的告知。

18

(1)手術知情允許書：必須由術者或者第一助手填寫并簽字。

(2)麻醉知情允許書：應由實施麻醉者與患者交待麻醉知情內容并簽字。

⑶輸血治療知情允許書：患者需要輸血時，由主管醫(yī)師或者值班醫(yī)師交待

輸血知情內容并簽字。

⑷動脈或者深靜脈穿刺置管知情允許書：在治療前，由術者向患者交待知

情內容并簽字。

⑸血液凈化治療知情允許書：在患者需要血液凈化治療時，由主管醫(yī)師或

者值班醫(yī)師交待知情內容并簽字。

(6)有創(chuàng)性診斷、治療操作：普通情況下沒有危(wei)險，但是因患者病

情危重，有可能引起意外風險的操作，需填寫知情允許書。由主管醫(yī)

師或者值班醫(yī)師交待知情允許內容。

(7)技術方法本身沒有生命危(wei)險，但是經濟花費大、給患者造成較

大經濟負擔，也必須事先征得患者允許，并且講明花費與治療效果之

間的關系，如有可能應給患者一個在高花費和低花費治療方法之間的

選擇機會。

(8)診斷不明確等情況下的試驗性的診斷或者治療方法，如發(fā)熱待查試驗性

藥物治療等。

(9)可能引起強烈過敏反應的藥物及其敏感試驗：如青霉素、普魯卡因、碘

造影劑等；使用具有毒性或者在癮性的藥物：如嗎啡類止痛藥物、化療

藥等有強烈毒性或者嚴重不良反應的藥物。

(10)在各項知情允許文件的簽署中，患方必須由患者本人或者其法定代理人

簽字生效。

二十二、新技術、新業(yè)務審批、備案制度

1.新技術、新業(yè)務的范圍：

(1)在危重病領域尚屬首創(chuàng)的技術、業(yè)務項目。

⑵在危重病領域內己開展的新技術、新業(yè)務，擬在院內范圍內開展及推廣

實施。

2.開展新技術、新業(yè)務只合用于實際操作者為本院正式職工，其最終目的是將

新技術、新業(yè)務在院內全面落實。外院專家僅可介入開辟過程早期的傳、幫、

代工作，技術業(yè)務的最終推廣實施必須由本院人員完成。

19

3.完成初期的調研、評估及開辟策劃工作后，應制定詳細的策劃方案。方案中

應包括如下內容：

(1)新技術、新業(yè)務的特點、復雜程度、在本專業(yè)中的發(fā)展狀況及本科室具

備的人員設備力量。

(2)根據基本情況明確劃分開展過程中的各個階段以及各階段期實現的目

標，應從人員的技能水平、學科建設的規(guī)模、經濟效益的增長、知名度

的提rWj等方面加以論述。

(3)應規(guī)定在該技術、業(yè)務項目中各個部門及人員在各階段的職責和權限。

(4)對開辟過程中所涉及的相關部門及科室的關系及配合要求予以闡明，其

目的是保持新技術、新業(yè)務實施過程中工作的有效銜接，信息得到及時、

準確的交流。

(5)對潛在風險的評估及相應的應急預案、知情允許文件等。

4.在完成初期調研、評估、策劃工作后，科室向醫(yī)務科匯報并申請評審。

5.對評審中專家提出的建議，科室應制定整改措施予以整改，在規(guī)定期限內完

成，并通過專家驗證予以確認。

二十三、外出進修管理制度

1.進修人員的選擇：

(1)每年年底可以由進修人員本人提出申請，列出詳細充足的理由說明進修

的目的及要求，由科主任衡量其進修的必要性和可行性。

(2)由科室根據發(fā)展需要、個人表現等情況由科主任提名來選擇適宜人員，

在確保醫(yī)療服務質量不受影響的前提下將進修需求納入科室下一年度

進修計劃中上報醫(yī)務科。

2.外出進修人必須按照進修計劃完成學習任務，不得私自提前或者延長進修

時間。如遇特殊情況需要提前結束進修或者延長進修，則需本人提出書面

申請，報請科主任、醫(yī)務科、主管院長審批。

3.進修人員派出后應定期向科室匯報進修情況，期限由科室在進修計劃中予以

規(guī)定。

4.進修期為一年以上者，需寫進修專業(yè)學習論文1篇及今后開展工作計劃1份。

不滿一年者需寫1份學習心得。

20

5.所有進修人員于進修結束時應寫出書面?zhèn)€人鑒定，并經進修單位簽字、核準

蓋章后，送回醫(yī)務科備案。

6.如因個人不合理原因造成未能完成進修計劃者，則醫(yī)院所支付的各項費用由

個人承擔。

7.外出進修人員必須嚴格遵守進修單位各項規(guī)章制度，參加醫(yī)院要求的各項活

動，不得擅自調換進修科目。

二十四、醫(yī)療差錯事故登記報告處理制度

1.發(fā)生醫(yī)療差錯、事故時，應即將向醫(yī)務科口頭報告，并將時間、經過、性質、

處理意見，整理成書面材料，上報醫(yī)務科。

2.醫(yī)療差錯或者事故發(fā)生后，必須迅速采取積極有效的處理和防范措施。

3.問題發(fā)生后先由科內負責組織討論、處理，必要時請醫(yī)務科派人協(xié)助解決。

4.如形成糾紛，科內指定專門人員接待家屬。

5.如需提交院醫(yī)療事故鑒定委員會討論的事項，由科室負責提供材料，所提供

的材料必須切當，并附有科室的討論意見。

6.相關責任人和所屬科空應寫出今后整改措施，送醫(yī)務科備案。

7.建立差錯事故登記制度，建立差錯事故登記本，