第十二章妊娠合并癥婦女的護(hù)理

第十二章

妊娠合并癥婦女的護(hù)理

第一節(jié)妊娠合并心臟病教學(xué)內(nèi)容第十二章妊娠合并癥婦女的護(hù)理學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握妊娠合并心臟病的護(hù)理評估、護(hù)理診斷及護(hù)理措施；理解妊娠合并心臟病的臨床表現(xiàn)及治療原則；了解心臟病與妊娠的相互影響。重點(diǎn)難點(diǎn)重點(diǎn)：妊娠合并心臟病的護(hù)理評估、護(hù)理診斷及護(hù)理措施。難點(diǎn)：心臟病與妊娠的相互影響。第一節(jié)妊娠合并心臟病妊娠合并心臟病是圍生期嚴(yán)重的妊娠合并癥。因妊娠、分娩、產(chǎn)褥期心臟及血流動力學(xué)的改變，均可使心臟病孕產(chǎn)婦的心臟負(fù)擔(dān)加重而誘發(fā)心力衰竭。妊娠合并心臟病在我國孕產(chǎn)婦死因順位中高居第二位，占非直接產(chǎn)科死亡原因的首位。

第一節(jié)妊娠合并心臟?。?）妊娠、分娩對心臟病的影響：1）妊娠期①血容量自妊娠第6周開始增加，至32～34周達(dá)高峰②心率加快、心搏出量增加③心臟向上、向左前移位，大血管輕度扭曲心臟負(fù)擔(dān)加重第一節(jié)妊娠合并心臟病【妊娠、分娩與心臟病的相互影響】

2）分娩期①第一產(chǎn)程宮縮使回心血量明顯增加②第二產(chǎn)程宮縮加之產(chǎn)婦屏氣用力、腹肌、骨骼肌收縮，使肺循環(huán)阻力及周圍循環(huán)阻力均增加，此期心臟負(fù)荷最重③第三產(chǎn)程胎兒娩出腹壓驟降，大量血液涌向內(nèi)臟，回心血量急劇減少，隨后胎盤娩出，胎盤循環(huán)停止，宮縮使子宮血竇內(nèi)血液進(jìn)入體循環(huán)，回心血量急劇增加，血流動力學(xué)急劇變化誘發(fā)心衰第一節(jié)妊娠合并心臟病3）產(chǎn)褥期產(chǎn)后3日內(nèi)，子宮縮復(fù)使部分血液進(jìn)入體循環(huán)，孕期組織間潴留液體也回流至體循環(huán)，使血容量再度增加仍有發(fā)生心衰可能妊娠32～34周、分娩期及產(chǎn)褥期的最初3日內(nèi)心臟負(fù)荷最重，心臟病孕婦最易發(fā)生心力衰竭。第一節(jié)妊娠合并心臟病心臟病不影響受孕?？梢匀焉铮盒呐K病變較輕、心功能I～Ⅱ級、既往無心力衰竭史和其它并發(fā)癥者。不宜妊娠：心臟病變較重、心功能Ⅲ～Ⅳ級、既往有心力衰竭史、肺動脈高壓、嚴(yán)重心律失常等不宜妊娠。不宜妊娠者一旦受孕可使流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、胎兒宮內(nèi)窘迫、胎兒生長受限、新生兒窒息的發(fā)生率明顯增加。第一節(jié)妊娠合并心臟?。?）心臟病對妊娠、分娩的影響第一節(jié)妊娠合并心臟?。ㄒ唬┓侨焉锲诟鶕?jù)心臟病的類型、病變程度、心功能分級等決定是否適宜妊娠。對不宜妊娠者，應(yīng)指導(dǎo)患者采取有效的避孕措施。（二）妊娠期凡不宜妊娠者，應(yīng)在妊娠12周以前行人工流產(chǎn)術(shù)。若已發(fā)生心力衰竭應(yīng)待病情控制后再終止妊娠?！局委熢瓌t】積極防治心力衰竭和感染。第一節(jié)妊娠合并心臟?。ㄈ┓置淦?/p>

心功能Ⅰ～Ⅱ級，胎兒不大，胎位正常，宮頸條件良好者，可考慮在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下經(jīng)陰道分娩。

心功能Ⅲ～Ⅳ級，胎兒偏大，產(chǎn)道條件不佳或合并其他并發(fā)癥者，均應(yīng)選擇剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠。（四）產(chǎn)褥期產(chǎn)后3天，尤其是產(chǎn)后24小時內(nèi)，仍是發(fā)生心力衰竭的危險時期。應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)并指導(dǎo)產(chǎn)婦充足休息?！咀o(hù)理評估】（一）健康史1.病因及相關(guān)病史：了解產(chǎn)科病史和既往病史。如不良孕產(chǎn)史、心臟病史、心衰病史、與心臟病有關(guān)的疾病史、心功能狀態(tài)、有無相關(guān)檢查及治療經(jīng)過等。了解本次妊娠經(jīng)過及是否存在誘發(fā)心力衰竭的因素等。第一節(jié)妊娠合并心臟?。ǘ┥眢w評估（1）判定心功能狀態(tài)：美國紐約心臟病協(xié)會（NYHA）根據(jù)病人所能耐受的日常體力活動將心功能分為4級：Ⅰ級：一般體力活動不受限。Ⅱ級：一般體力活動稍受限，休息時無自覺癥狀，活動后感心悸、輕度氣短。第一節(jié)妊娠合并心臟?、蠹墸后w力活動明顯受限，休息時無自覺癥狀，輕微日?；顒蛹锤衅凇⑿募?、呼吸困難或既往有心力衰竭史。Ⅳ級：不能從事任何體力活動，休息時即出現(xiàn)心悸、呼吸困難等心衰癥狀。（2）評估與心臟病有關(guān)的癥狀和體征：如心率、呼吸、有無活動受限、發(fā)紺、心臟擴(kuò)大征、肝大、水腫等。尤其注意早期心力衰竭的表現(xiàn)。若存在心力衰竭的誘因，更需及時識別心衰指征。第一節(jié)妊娠合并心臟?。ㄈ┬睦?社會支持狀況隨著妊娠的進(jìn)展，心臟負(fù)荷逐漸加重，因缺乏相關(guān)知識，孕產(chǎn)婦及家屬的心理負(fù)擔(dān)較重，出現(xiàn)焦慮甚至恐懼心理而不能合作。因此，應(yīng)重點(diǎn)評估孕產(chǎn)婦及家屬的相關(guān)知識掌握程度、母親角色的轉(zhuǎn)變及心理狀況。（四）輔助檢查（1）X線檢查顯示有心臟擴(kuò)大。（2）心電圖檢查提示各種嚴(yán)重的心律失常，如心房顫動、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯、ST段改變、T波異常等。（3）超聲心動圖精確地反映各心腔大小的變化，心瓣膜結(jié)構(gòu)及功能情況。（4）胎兒電子監(jiān)護(hù)儀預(yù)測胎兒宮內(nèi)儲備能力，評估胎兒健康狀況。第一節(jié)妊娠合并心臟病【常見護(hù)理診斷/問題】1．活動無耐力與心排出量下降有關(guān)。2．潛在并發(fā)癥：心力衰竭。3．自理能力缺陷與心臟病活動受限及臥床休息有關(guān)。第一節(jié)妊娠合并心臟?。ㄒ唬┤焉锲冢?）加強(qiáng)孕期保健1）定期產(chǎn)前檢查或家庭訪視：妊娠20周前每2周檢查1次，妊娠20周后，每周檢查1次，評估心臟功能及胎兒宮內(nèi)狀況。若心功能Ⅲ級及以上，有心力衰竭征象者，應(yīng)立即入院治療。心功能Ⅰ～Ⅱ級者，應(yīng)在妊娠36～38周入院待產(chǎn)。【護(hù)理措施】

2）識別早期心力衰竭征象：①輕微活動后即出現(xiàn)胸悶、心悸、氣短；②休息時心率＞110次／分鐘，呼吸頻率＞20次／分鐘；③夜間常因胸悶而坐起呼吸，或需到窗口呼吸新鮮空氣；④肺底部出現(xiàn)少量持續(xù)性濕啰音，咳嗽后不消失。

第一節(jié)妊娠合并心臟病第一節(jié)妊娠合并心臟?。?）預(yù)防心力衰竭

1）充分休息：至少10h睡眠，避免過度勞累及情緒激動。

2）合理營養(yǎng)：攝入高蛋白、高維生素、低鹽低脂、富含微量元素飲食，少量多餐，多吃水果和蔬菜，孕期體重增加不超過12kg。

3）消除誘因：如貧血、上呼吸道感染等。第一節(jié)妊娠合并心臟?。?）急性心力衰竭的緊急處理

1）體位：端坐位或半臥位，雙腿下垂

2）吸氧：高流量加壓給氧，可用50%乙醇濕化。

3）開放靜脈通路，遵醫(yī)囑用藥。第一節(jié)妊娠合并心臟?。ǘ┓置淦?/p>

（1）剖宮產(chǎn)者的護(hù)理：做好剖宮產(chǎn)手術(shù)及搶救新生兒的準(zhǔn)備。術(shù)前遵醫(yī)囑用藥改善心臟功能，術(shù)中及術(shù)后嚴(yán)格控制輸液總量和速度。不宜妊娠者，可同時行輸卵管結(jié)扎術(shù)。（2）經(jīng)陰道分娩者的護(hù)理：①左側(cè)臥位，略抬高床頭，避免仰臥。專人護(hù)理，每15分鐘測量血壓、脈搏、呼吸、心率一次，每30分鐘聽胎心音1次。第一節(jié)妊娠合并心臟?、趪?yán)密觀察產(chǎn)程進(jìn)展和胎兒情況，常規(guī)吸氧，隨時評估心功能狀態(tài)，正確識別早期心衰征象。③第二產(chǎn)程避免產(chǎn)婦屏氣用力，協(xié)助醫(yī)生行陰道手術(shù)助產(chǎn)縮短產(chǎn)程，做好搶救新生兒的準(zhǔn)備。第一節(jié)妊娠合并心臟?、芴好涑龊?，產(chǎn)婦腹部放置沙袋，以防腹壓驟降誘發(fā)心力衰竭；出血較多時可靜脈注射或肌注縮宮素10～20U加強(qiáng)宮縮，禁用麥角新堿，以防靜脈壓增高誘發(fā)心衰。第一節(jié)妊娠合并心臟病（三）產(chǎn)褥期（1）產(chǎn)后72h嚴(yán)密監(jiān)測生命體征：保證充足的休息，取半臥位或左側(cè)臥位，必要時遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑。（2）一般護(hù)理及用藥護(hù)理：指導(dǎo)產(chǎn)婦清淡飲食，少量多餐；保持外陰清潔；預(yù)防便秘，必要時遵醫(yī)囑使用緩瀉劑。遵醫(yī)囑預(yù)防性使用抗生素，無感染征象時停藥。（3）指導(dǎo)母乳喂養(yǎng)：心功能Ⅰ～Ⅱ級可母乳喂養(yǎng)，心功能Ⅲ級或以上，應(yīng)及時回乳。（4）指導(dǎo)避孕第一節(jié)妊娠合并心臟病（四）心理護(hù)理提