上消化道出血

上消化道出血2`

病例男，45歲，間歇性乏力，納差2年，嘔血黑便5天，昏睡不醒2天入院，嘔出咖啡色液體約1200ml，柏油樣黑便約600g，既往有乙肝病史。查體：T：38.2℃，P110次/分，BP75/45mmHg,肝病面容，頸部可見蜘蛛痣，四肢濕冷，心率110次/分，腹壁靜脈可見曲張，脾肋下4cm，肝臟未及。問：該病人發(fā)生了什么？最可能的病因？主要的護理診斷？如何進行護理？上消化道出血的定義、常見病因上消化道出血的臨床表現(xiàn)上消化道出血實驗室及其他檢查處理原則及急救措施及依據(jù)上消化道出血的常用護理診斷、措施及依據(jù)飲食護理原則、病情觀察要點及再出血的判斷結合典型病例制定完整護理計劃三腔兩囊管壓迫止血期的護理健康指導教學目標教學目標上消化道出血(uppergastrointestinalhemorrhage)是指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸和胰、膽道病變，胃空腸吻合術后的空腸病變所致的出血。概念678十二指腸懸?。ㄊ改c懸韌帶，Treitz韌帶)

十二指腸空腸曲上消化道大量出血一般指數(shù)小時內失血量超過1000ml或循環(huán)血容量的20％。臨床表現(xiàn)為嘔血和(或)黑糞，常伴有血容量減少，引起急性周圍循環(huán)衰竭，導致失血性休克而危及病人生命。

概念病因上消化道疾?。菏彻芗膊?、胃十二指腸疾病門靜脈高壓引起的食管胃底靜脈曲張破裂或門靜脈高壓性胃病上消化道鄰近器官或組織的疾病全身性疾病病因上消化道疾病：食管疾病121314病因上消化道疾?。何甘改c疾病消化性潰瘍居消化道出血首位，年輕人好發(fā)。球部潰瘍更易出血，提示病變具有高度活動性。常有周期性、節(jié)律性疼痛，出血前數(shù)日疼痛加重，部分患者出血后疼痛緩解。表現(xiàn)黑便、糞潛血陽性，量大可嘔血。內窺鏡、X線檢查可確定潰瘍部位、大小，結合活檢可鑒別良惡性。16龕影17消化性潰瘍腐蝕血管胃潰瘍球部對吻性潰瘍有應激史，發(fā)病突然；胃黏膜廣泛糜爛、充血、水腫，片狀棕褐色出血斑。18病因食管胃底靜脈曲張破裂驟然起病，以大量嘔血伴黑糞為突發(fā)癥狀，來勢兇猛，出血量大，色鮮紅反復發(fā)作；有慢性肝炎、血吸蟲病、慢性酒精中毒或肝硬化病史；體檢多有脾大、腹水、腹壁靜脈曲張、肝掌、蜘蛛痣、黃疸、肝功能損害等，但出血后脾可縮??；胃底食道靜脈曲張破裂出血20病因上消化道鄰近器官或組織的疾病：肝、膽疾病肝臟及膽道疾病引起的出血,大量出血液流入十二指腸,造成嘔血或便血。如:肝癌,肝膿腫或肝動脈瘤破裂出血;膽囊,膽道結石,膽道寄生蟲(蛔蟲),膽囊癌,膽管癌及壺腹癌均可引起出血。22膽道出血病因：最常見十二指腸/胃潰瘍Duodenal/GastricUlcer(50%)急性胃炎Acutegastritis(20%)食管靜脈曲張OesophagealVarices

(5-10%)腫瘤Malignancy表現(xiàn)嘔血與黑糞失血性周圍循環(huán)衰竭發(fā)熱氮質血癥貧血和血象變化嘔血/黑便：特征性表現(xiàn)出血的顏色出血速度、部位、時間頭昏、心慌、乏力、血壓下降重要臨床表現(xiàn)24h出現(xiàn)體溫調節(jié)中樞障礙38.5℃3-5天原因氮腎腸源性腸道吸收蛋白質↑輕度3-4天正常腎前性腎臟排泄↓輕度功能性腎性腎臟排泄↓明顯時間長器質性評估要點咯血嘔血病因支氣管擴張癥、原發(fā)性支氣管肺癌、肺結核、肺炎、風心病等消化性潰瘍、急性胃粘膜受損、肝硬化、胃癌等出血前驅癥狀喉部癢感、胸悶、咳嗽等上腹部不適、惡心嘔吐出血方式咯出嘔出血中混有物痰、泡沫食物殘渣、胃液血液顏色鮮紅棕黑、暗紅、有時鮮紅酸堿反應堿性酸性黑糞無，如咽下可有有，可為柏油樣便，嘔血停止后可持續(xù)數(shù)日出血后痰液性狀常有血痰數(shù)日無血痰2.咯血與嘔血鑒別25出血嚴重程度的評估：

出血量的估計：

1.

出血量5～10ml→糞隱血（＋）

2.出血量50～100ml→黑糞

3.胃內儲積血量250～300ml→嘔血

4.一次出血量≤400ml→一般不引起全身癥狀

5.一次出血量>400ml～500ml→頭昏、心慌、乏力

6.

短期出血量>1000ml—→周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)26出血嚴重程度的臨床分級：程度出血量(ml)Hb(g/L)脈搏(次/分)血壓(mmHg)尿量主要癥狀輕度<500(全身總量的10%～15%)正常正常正常正常頭暈、畏寒中度800～1000(全身總量的20%)100～80>10090/60～70/50尿少口渴、心悸、眩暈、暈厥重度>1500(全身總量的30%以上)<80>120<70/50少尿或尿閉煩躁、意識模糊或昏迷、水腫27表現(xiàn)出血方式失血性周圍循環(huán)衰竭發(fā)熱氮質血癥貧血和血象變化3～4小時以上才出現(xiàn)貧血24小時內網(wǎng)織紅細胞升高出血后2～5小時白細胞可達10～20ⅹ109/L，血止后2～3天恢復正常實驗室檢查及其他檢查實驗室檢查：血常規(guī)、潛血試驗、肝功能內鏡檢查：病因診斷的首選方法，出血后24-48h內進行。X線鋇餐：出血已停止和病情基本穩(wěn)定數(shù)天進行其他：核素、動脈造影30十二指腸球部潰瘍出血31龕影32診斷排除消化道以外的出血因素排除來自呼吸道出血:大量咯血時,可吞咽入消化道,而引起嘔血或黑便。排除口、鼻、咽喉部出血:注意病史詢問和局部檢查排除進食引起黑便:如動物血、炭粉、含鐵劑的藥物或含鉍劑的藥物、綠葉蔬菜等早期識別上消化道出血，及時進行直腸指診。早期識別出血量估計確定病因和出血部位是否有繼續(xù)出血診斷潰瘍？肝硬化？急性胃粘膜病變？嘔血→咯血？鼻衄？口腔？黑便→出血？食物？藥物？上？下？便血→痔？上？下？休克→其他原因的休克？反復嘔血、黑便增多、腸鳴音亢進循環(huán)衰竭表現(xiàn)補液后未改善RBC/HB下降，網(wǎng)織紅上升BUN持續(xù)升高34與下消化道出血鑒別鑒別要點上消化道出血下消化道出血

既往史多曾有潰瘍病多有下腹部疼痛肝,膽疾患病史塊及排便異?；蛴袊I血史。病史或便血史。

出血先兆上腹部悶脹,疼中、下腹不適或痛或絞痛,惡心下墜,欲排大便

出血方式嘔血伴柏油樣便便血,無嘔血

便血特點柏油樣便,稠或暗紅或鮮紅,稀成形,無血塊.多不成形,大量出血時可有血塊治療和護理一般治療補充血容量止血胃內降溫止血劑口服保護胃粘膜抑酸內鏡下止血/手術胃底食管靜脈曲張一般護理病情觀察用藥護理對癥支持當Hb<70g/L,Bp<90mmHgNS、右旋糖酐或其他血漿代用品盡快補充血容量盡早輸入全血，以恢復和維持血容量及有效循環(huán)輸入量可根據(jù)估計的失血量來確定保持血紅蛋白不低于90～100g／L肝硬化病人宜輸鮮血（庫存血含氨量高）如何護理？治療和護理一般治療補充血容量止血胃內降溫止血劑口服保護胃粘膜抑酸內鏡下止血/手術胃底食管靜脈曲張一般護理病情觀察用藥護理對癥支持去甲腎上腺素8mg+1000ml水凝血酶孟氏液P.O.或經(jīng)胃管滴注入胃用于胃、十二指腸出血10-14℃冰水灌注治療一般治療補充血容量止血食管胃底靜脈曲張出血藥物三腔二囊管內鏡止血手術非靜脈曲張出血：抑酸藥、內鏡、手術、介入治療藥物三腔二囊管內鏡止血手術收縮內臟血管，降低門脈壓力血管加壓素三甘氨酰賴氨酸加壓素生長抑素：最常用嚴格控制滴速嚴密觀察不良反應冠心病、高血壓禁用治療藥物三腔二囊管內鏡止血手術氣囊－壓迫止血三腔二囊管優(yōu)點：止血確實缺點：痛苦，并發(fā)癥多(吸入性肺炎、窒息，食管粘膜壞死、心律失常等)早期再出血率高食管囊(35～45mmHg)胃囊(50～70mmHg)不推薦作為首選治療措施404243治療藥物三腔二囊管內鏡止血手術①密切觀察②定時做好口鼻清潔、濕潤③床旁置備用管及換管用品，以便緊急換用④經(jīng)常抽吸胃內容物，有鮮血及時通知醫(yī)生，適當調整⑤經(jīng)胃管沖洗胃腔，清除積血⑥病人有胸骨下不適、惡心或頻發(fā)早搏，應考慮氣囊進入食道下端擠壓心臟，給予適當調整⑦如氣囊阻塞咽喉部引起窒息，立即放開氣囊或剪除⑧加壓12-24h，放氣、放松牽引15-30分鐘⑨出血停止后保留管道觀察24h插管前仔細檢查，協(xié)助插管注氣：胃囊150-200ml

食管囊100ml，分別標記固定，加壓0.5Kg治療和護理藥物三腔二囊管內鏡止血手術①觀察24h無繼續(xù)出血可拔管②口服石蠟油20-30ml，防止粘連③抽盡氣體，拔管要緩慢輕巧④繼續(xù)觀察病情治療藥物三腔二囊管內鏡止血手術硬化劑注射皮圈套扎硬化劑注射+皮圈套扎47優(yōu)點:止血確實可有效防止早期再出血是治療食管胃底靜脈曲張的重要手段并發(fā)癥:局部潰瘍,出血,穿孔,瘢痕狹窄等時機:大出血基本控制,患者基本情況穩(wěn)定48

套扎治療注射止血治療49（圖3-9-1）治療和護理藥物三腔二囊管內鏡止血手術①出現(xiàn)休克，經(jīng)處理無改善者。

②反復消化性潰瘍大出血且間隔時間短。

③超過45歲的潰瘍出血，量多，24h治療無效。

④潰瘍出血合并幽門梗阻、穿孔或疑有癌變者。

⑤食管、胃底靜脈曲張破裂出血經(jīng)三腔氣囊管壓迫止血無效，無腹水，肝功能良好者。

病例男，45歲，間歇性乏力，納差2年，嘔血黑便5天，昏睡不醒2天入院，嘔出咖啡色液體約1200ml，柏油樣黑便約600g，既往有乙肝病史。查體：T：38.2℃，P110次/分，BP75/45mmHg,肝病面容，頸部可見蜘蛛痣，四肢濕冷，心率110次/分，腹壁靜脈可見曲張，脾肋下4cm，肝臟未及。主要護理診斷組織灌注量不足：與嘔血、黑便致血容量減少有關活動無耐力：與失血性周圍循環(huán)衰竭有關恐懼：與生命、健康受到威脅有關知識缺乏：缺乏疾病及防治知識

……53護理一般護理病情觀察用藥護理對癥支持環(huán)境休息體位飲食心理晨間護理護理一般護理病情觀察用藥護理對癥支持生命體征q0.5-1h24h出入量癥狀體征實驗室檢查是否有繼續(xù)出血治療和護理①反復嘔血，甚至嘔吐物由咖啡色轉為鮮紅色②黑便次數(shù)增多且糞質稀薄，色澤轉為暗紅色，伴腸鳴音亢進③周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)補液、輸血而未改善，或好轉后又惡化，血壓波動，中心靜脈壓不穩(wěn)定④紅細胞計數(shù)、血細胞比容、血紅蛋白測定不斷下降，網(wǎng)織紅細胞計數(shù)持續(xù)增高⑤在補液足夠、尿量正常的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高⑥門靜脈高壓的病人原有脾大，在出血后常暫時縮小，如不見脾恢復腫大亦提示出血未止

56用藥護理垂體后葉素不良反應主要是全身血管收縮所致的不良反應.可引起嚴重心臟并發(fā)癥。用藥后如出現(xiàn)心悸、胸悶、心率失常、腹痛、面色蒼白、出汗等。應立即停藥，并給硝酸甘油或硝酸異山梨酯片含服。奧曲肽藥物不良反應輕，如惡心、腹瀉、腹痛、偶有心悸、胸悶，但心電圖無變化，雖然不良反應輕，仍應加強觀察及時處理。

對癥護理：氣囊壓迫止血的護理24h放氣休息15分鐘，再充氣；一般壓迫3～4天。定時抽吸胃管，觀察有無出血。保持鼻腔黏膜清潔濕潤。每日石臘油滴鼻3次出血停止后放氣觀察24小時，未再出血可拔管。拔管前讓患者口服30ml石蠟油，潤滑管壁，以免拔管時損傷黏膜造成再次出血?；杳曰颊呖蓪饽曳艢夂?/p>