科室醫(yī)療管理記錄冊

科管理小組名單

一、科室（病區(qū)）質(zhì)量管理小組

組長：

成員：

二、病案管理小組

1、人員名單

2、病歷質(zhì)量檢查責(zé)任人

月份責(zé)任人

1月

2月

3月

4月

5月

6月

7月

8月

9月

10月

11月

12月

科年度醫(yī)療工作計(jì)劃

科室醫(yī)療工作安排表

項(xiàng)目

主任醫(yī)師疑難病例死亡病例

時(shí)間主任查房術(shù)前討論手術(shù)日

查房討論討論

上午

周一

下午

上午

周二

下午

上午

周二

下午

上午

周四

下午

上午

周五

下午

上午

周六

下午

住院病歷質(zhì)量評分表

住院號病區(qū)床號病員姓名

書寫醫(yī)師檢查者合計(jì)得分

項(xiàng)分

目值扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分理由扣分

①不能如實(shí)反映疾病全過程，不得分；

②各項(xiàng)記錄不能按規(guī)定時(shí)限完成，每項(xiàng)扣2分；

③缺頁不得分；

④應(yīng)有的各項(xiàng)有關(guān)記錄和檢查報(bào)告單不齊全，每發(fā)現(xiàn)一項(xiàng)

基本扣2分；

5⑤書寫不符合規(guī)范要求，扣2分；

規(guī)則⑥字跡潦草、錯(cuò)別字、杜撰簡化字、污損、出格、跨行，

五處以內(nèi)扣3分，五處以上扣5分；

⑦上級醫(yī)師不認(rèn)真修改病歷扣3分，發(fā)現(xiàn)一處不簽名扣1

分；

⑧病歷不整潔扣2分。

①填寫錯(cuò)誤，每項(xiàng)扣1分；

首頁5②主要診斷選擇錯(cuò)誤扣3分。

①冗長，超過20字扣2分；②不完整，缺一部分不得分；

主訴5③不能導(dǎo)致笫一診斷不得分。

①與主訴不緊密結(jié)合，沒有必要的鑒別診斷資料，各扣5

分；不能反映主要疾病的發(fā)展變化過程扣5分；

病史10②只羅列過去的治療或檢查過程扣5分；

③敘述混亂、顛倒、層次不清扣4分；

④“三史”缺一項(xiàng)扣2分，記錄過簡每項(xiàng)扣1分。

①一般檢查遺漏一項(xiàng)扣1分；

體格②遺漏一個(gè)系統(tǒng)檢查扣3分，檢查無序扣2分；

5③遺漏一般陽性體征擔(dān)1分，遺漏重要陽性體征及診斷有

檢查關(guān)的陰性體征各扣3分；

④遺漏專科或重點(diǎn)檢查各扣5分。

①不確切、依據(jù)不充分、存在診斷缺陷扣5分；

診斷10②主次排列顛倒扣2分；

③延誤診斷、誤診或主要疾病漏診不得分。

①不合理檢查，扣5分；

②不合理用藥，重復(fù)用藥，各扣5分；

治療10③治療不正確，扣5分；

④延誤搶救或誤治不得分。

一

項(xiàng)分

值

目一扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分理由扣分

評分標(biāo)準(zhǔn)：

1、90分以上為甲級，89—70分為乙級，69分以下為丙級。

2、實(shí)得分不足55分即為丙級；

3、有下列情況之一的，即為丙級病歷；

①病歷丟失、手術(shù)病例無麻醉記錄；②無手術(shù)記錄；篡改病歷；③誤診、誤治、延誤搶救,

導(dǎo)致不良后果者；④按規(guī)范要求有知情同意書而無者。

4、有下列情況之一的，病歷在原等級基礎(chǔ)上下降一級；

①無上級醫(yī)師查房記錄；②發(fā)現(xiàn)病歷涂改、補(bǔ)貼；③字跡潦草，難以辨認(rèn)，不能通讀。

注：各項(xiàng)扣分以扣完標(biāo)準(zhǔn)分為止，不倒扣分。

病歷書寫各部分要求

一、首次病程記錄分書寫要求

1、由住院醫(yī)師書寫；

2、患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成，或當(dāng)日當(dāng)班完成；

3、內(nèi)容包括：①患者一般情況；②病情摘要（含現(xiàn)病史、過去史、家庭史等）；③患者生命體

征、體格檢查、?？茩z查；④初步診斷；⑤診斷依據(jù)；⑥鑒別診斷；⑦診療計(jì)劃。

二、病程記錄要求：

1、實(shí)習(xí)及試用期人員不能獨(dú)立寫病程記錄；

2、新入院患者、手術(shù)后患者連續(xù)記三天病程記錄；

3、手術(shù)前一天、出院前一天要有病程記錄；

4、病重、病?；颊卟〕逃涗浺S時(shí)記，每天至少記一次；

5、普通患者每三天記一次病程記錄；

6、病程記錄內(nèi)容包括：

①患者自覺癥狀、體征

②患者查體情況

③實(shí)驗(yàn)室、器械檢查結(jié)果及分析判斷

④重要醫(yī)囑的更改及事由

⑤他科會診意見及執(zhí)行情況

⑥與患方談話的內(nèi)容及結(jié)果

三、搶救記錄要求：

①搶救記錄時(shí)間具體到時(shí)分

②搶救記錄內(nèi)容包括：危重病名稱、主要病情、搶救起始時(shí)間、搶救措施、搶救結(jié)果、參加搶

救的醫(yī)務(wù)人員名單及職稱。

四、三級查房制度要求：

1、患者入院后48小內(nèi)要有上級醫(yī)師查房記錄；

2、患者入院72小時(shí)內(nèi)要有副主任醫(yī)師以上人員查房記錄；

3、病危、病重患者24小時(shí)內(nèi)要有副主任醫(yī)師以上人員的查房記錄；

4、病危、病重患者隔日要有上級醫(yī)師查房記錄；

5、術(shù)后48小內(nèi)要有上級醫(yī)師查房記錄；

6、普通患者每周要有上級醫(yī)師查房記錄；

7、上級醫(yī)師查房記錄要有內(nèi)容有分析，包括：病情分析，診斷、診斷依據(jù)，鑒別診斷，診療計(jì)

劃，國內(nèi)外治療新進(jìn)展。

8、入院診斷要在主治醫(yī)師第一次查房后確定，應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)完成，入院診斷一律用紅筆書寫。

五、疑難病例討論制度要求：

1、入院二周內(nèi)診斷不明確，或治療效果不好的患者要有疑難病例討論記錄；

2、病區(qū)組織的疑難病例討論均要在病歷上有記錄；

3、疑難病例記錄內(nèi)容包括：①討論日期②主持人、參加人員姓名、職稱③病情簡介④診治難點(diǎn)

⑤與會者討論要點(diǎn)

六、死亡病例討論制度要求：

1、死亡病例均要有死亡病例討論記錄；

2、死亡病例討論須在患者死亡后一周內(nèi)進(jìn)行；

3、死亡病例討論記錄內(nèi)容完整，重點(diǎn)記錄：①診斷意見②死亡原因分析③搶救措施意見④經(jīng)驗(yàn)

教訓(xùn)

4、死亡病例討論記錄使用專用記錄紙，需科主任（主任醫(yī)師）審核、簽名。

七、術(shù)前討論制度要求：

1、甲、乙類手術(shù)、新開展手術(shù)患者均要有術(shù)前討論；

2、術(shù)前討論記錄使用專用記錄紙張，于手術(shù)前完成；

3、術(shù)前討論記錄內(nèi)容完整，須經(jīng)科主任（主任醫(yī)師）審核、簽名。

八、交接班制度要求：

患者入院三天后，更換經(jīng)治醫(yī)師（住院醫(yī)師）須寫交接班記錄。

九、抗感染藥物使用管理規(guī)定：

1、抗感染藥物使用分級管理要求：住院醫(yī)師決定使用非限制使用類抗感藥物；主治醫(yī)師決定非

限制使用、限制使用抗感染藥物；副主任醫(yī)師以上人員決定非限制使用、限制使用和特殊使用

抗感染藥物。

2、使用或更改抗感染藥物時(shí)，病程記錄中耍記錄說明。

3、應(yīng)用特殊使用類抗感染藥物或聯(lián)合使用三種或三種以上抗感染藥物必須填寫《特殊使用抗感

染藥物或聯(lián)用三種及以上抗感染物申請表＞〉。

十、醫(yī)患者溝通制度要求：

1、每次輸血前要簽《輸血同意書〉〉

2、特殊檢查、特殊治療前要簽《特殊檢查同意書汰《特殊治療同意書》

3、手術(shù)治療要簽《手術(shù)同意書》

出院病歷書寫質(zhì)量自查記錄

檢查日期住院號床號管床醫(yī)生存在主要問題檢查者

出院病歷書寫質(zhì)量自查記錄

檢查日期住院號床號管床醫(yī)生存在主要問題檢查者

出院病歷書寫質(zhì)量自查記錄

檢查日期住院號床號管床醫(yī)生存在主要問題檢查者

出院病歷書寫質(zhì)量自查記錄

檢查日期住院號床號管床醫(yī)生存在主要問題檢查者

出院病歷書寫質(zhì)量自查記錄

檢查日期住院號床號管床醫(yī)生存在主要問題檢查者

出院病歷書寫質(zhì)量自查記錄

檢查日期住院號床號管床醫(yī)生存在主要問題檢查者

臨床醫(yī)療質(zhì)量檢查表

住院號/床號

管床醫(yī)師：

主治醫(yī)師：診斷依據(jù)

鑒別診斷

治療原則

注意事項(xiàng)

主治醫(yī)師：診斷依據(jù)

鑒別診斷

治療原則

注意事項(xiàng)

病程錄：入院連記三天

術(shù)后連記三天

危重病人天天記

普通病人三天記一次

交班記錄本：新病人

手術(shù)后病人

危重病人

手術(shù)/特殊檢查、治療同意書：

有/無

第二聯(lián)有無交給患者

手術(shù)：小結(jié)/討論

手術(shù)記錄：有/無

輸血病人：簽署同意書

病程錄反映輸血指征

委托書：有/無

不需要

麻醉同意書：有/無

術(shù)前訪視

術(shù)后訪視

疑難病例：討論記錄

主任查房：臨床鑒別診斷

明確診斷的方法

危重病例：當(dāng)前主要矛盾

解決矛盾的方法

備注：

臨床醫(yī)療質(zhì)量檢查表

臨床醫(yī)療質(zhì)量檢查表

住院號/床號

管床醫(yī)師：

主治醫(yī)師：診斷依據(jù)

鑒別診斷

治療原則

注意事項(xiàng)

主治醫(yī)師：診斷依據(jù)

鑒別診斷

治療原則

注意事項(xiàng)

病程錄：入院連記三天

術(shù)后連記三天

危重病人天天記

普通病人三天記一次

交班記錄本：新病人

手術(shù)后病人

危重病人

手術(shù)/特殊檢查、治療同意書：

有/無

第二聯(lián)有無交給患者

手術(shù)：小結(jié)/討論

手術(shù)記錄：有/無

輸血病人：簽署同意書

病程錄反映輸血指征

委托書：有/無

不需要

麻醉同意書：有/無

術(shù)前訪視

術(shù)后訪視

疑難病例：討論記錄

主任查房：臨床鑒別診斷

明確診斷的方法

危重病例：當(dāng)前主要矛盾

解決矛盾的方法

備注：

臨床醫(yī)療,質(zhì)量檢查表

臨床醫(yī)療質(zhì)量檢查表

住院號/床號

管床醫(yī)師：

主治醫(yī)師：診斷依據(jù)

鑒別診斷

治療原則

注意事項(xiàng)

主治醫(yī)師：診斷依據(jù)

鑒別診斷

治療原則

注意事項(xiàng)

病程錄：入院連記三天

術(shù)后連記三天

危重病人天天記

普通病人三天記一次

交班記錄本：新病人

手術(shù)后病人

危重病人

手術(shù)/特殊檢查、治療同意書：

有/無

第二聯(lián)有無交給患者

手術(shù)：小結(jié)/討論

手術(shù)記錄：有/無

輸血病人：簽署同意書

病程錄反映輸血指征

委托書：有/無

不需要

麻醉同意書：有/無

術(shù)前訪視

術(shù)后訪視

疑難病例：討論記錄

主任查房：臨床鑒別診斷

明確診斷的方法

危重病例：當(dāng)前主要矛盾

解決矛盾的方法

備注：

臨床醫(yī)療質(zhì)量檢查表

臨床醫(yī)療質(zhì)量檢查表

住院號/床號

管床醫(yī)師：

主治醫(yī)師：診斷依據(jù)

鑒別診斷

治療原則

注意事項(xiàng)

主治醫(yī)師：診斷依據(jù)

鑒別診斷

治療原則

注意事項(xiàng)

病程錄：入院連記三天

術(shù)后連記三天

危重病人天天記

普通病人三天記一次

交班記錄本：新病人

手術(shù)后病人

危重病人

手術(shù)/特殊檢查、治療同意書：

有/無

第二聯(lián)有無交給患者

手術(shù)：小結(jié)/討論

手術(shù)記錄：有/無

輸血病人：簽署同意書

病程錄反映輸血指征

委托書：有/無

不需要

麻醉同意書：有/無

術(shù)前訪視

術(shù)后訪視

疑難病例：討論記錄

主任查房：臨床鑒別診斷

明確診斷的方法

危重病例：當(dāng)前主要矛盾

解決矛盾的方法

備注：

臨床醫(yī)療質(zhì)量檢查表

臨床醫(yī)療質(zhì)量檢查表

住院號/床號

管床醫(yī)師：

主治醫(yī)師：診斷依據(jù)

鑒別診斷

治療原則

注意事項(xiàng)

主治醫(yī)師：診斷依據(jù)

鑒別診斷

治療原則

注意事項(xiàng)

病程錄：入院連記三天

術(shù)后連記三天

危重病人天天記

普通病人三天記一次

交班記錄本：新病人

手術(shù)后病人

危重病人

手術(shù)/特殊檢查、治療同意書：

有/無

第二聯(lián)有無交給患者

手術(shù)：小結(jié)/討論

手術(shù)記錄：有/無

輸血病人：簽署同意書

病程錄反映輸血指征

委托書：有/無

不需要

麻醉同意書：有/無

術(shù)前訪視

術(shù)后訪視

疑難病例：討論記錄

主任查房：臨床鑒別診斷

明確診斷的方法

危重病例：當(dāng)前主要矛盾

解決矛盾的方法

備注：

臨床醫(yī)療質(zhì)量檢查表

臨床醫(yī)療質(zhì)量檢查表

住院號/床號

管床醫(yī)師：

主治醫(yī)師：診斷依據(jù)

鑒別診斷

治療原則

注意事項(xiàng)

主治醫(yī)師：診斷依據(jù)

鑒別診斷

治療原則

注意事項(xiàng)

病程錄：入院連記三天

術(shù)后連記三天

危重病人天天記

普通病人三天記一次

交班記錄本：新病人

手術(shù)后病人

危重病人

手術(shù)/特殊檢查、治療同意書：

有/無

第二聯(lián)有無交給患者

手術(shù)：小結(jié)/討論

手術(shù)記錄：有/無

輸血病人：簽署同意書

病程錄反映輸血指征

委托書：有/無

不需要

麻醉同意書：有/無

術(shù)前訪視

術(shù)后訪視

疑難病例：討論記錄

主任查房：臨床鑒別診斷

明確診斷的方法

危重病例：當(dāng)前主要矛盾

解決矛盾的方法

備注：

臨床醫(yī)療質(zhì)量檢查表

臨床醫(yī)療質(zhì)量檢查表

住院號/床號

管床醫(yī)師：

主治醫(yī)師：診斷依據(jù)

鑒別診斷

治療原則

注意事項(xiàng)

主治醫(yī)師：診斷依據(jù)

鑒別診斷

治療原則

注意事項(xiàng)

病程錄：入院連記三天

術(shù)后連記三天

危重病人天天記

普通病人三天記一次

交班記錄本：新病人

手術(shù)后病人

危重病人

手術(shù)/特殊檢查、治療同意書：

有/無

第二聯(lián)有無交給患者

手術(shù)：小結(jié)/討論

手術(shù)記錄：有/無

輸血病人：簽署同意書

病程錄反映輸血指征

委托書：有/無

不需要

麻醉同意書：有/無

術(shù)前訪視

術(shù)后訪視

疑難病例：討論記錄

主任查房：臨床鑒別診斷

明確診斷的方法

危重病例：當(dāng)前主要矛盾

解決矛盾的方法

備注：

臨床醫(yī)療質(zhì)量檢查表

臨床醫(yī)療質(zhì)量檢查表

住院號/床號

管床醫(yī)師：

主治醫(yī)師：診斷依據(jù)

鑒別診斷

治療原則

注意事項(xiàng)

主治醫(yī)師：診斷依據(jù)

鑒別診斷

治療原則

注意事項(xiàng)

病程錄：入院連記三天

術(shù)后連記三天

危重病人天天記

普通病人三天記一次

交班記錄本：新病人

手術(shù)后病人

危重病人

手術(shù)/特殊檢查、治療同意書：

有/無

第二聯(lián)有無交給患者

手術(shù)：小結(jié)/討論

手術(shù)記錄：有/無

輸血病人：簽署同意書

病程錄反映輸血指征

委托書：有/無

不需要

麻醉同意書：有/無

術(shù)前訪視

術(shù)后訪視

疑難病例：討論記錄

主任查房：臨床鑒別診斷

明確診斷的方法

危重病例：當(dāng)前主要矛盾

解決矛盾的方法

備注：

臨床醫(yī)療質(zhì)量檢查表

臨床醫(yī)療質(zhì)量檢查表

住院號/床號

管床醫(yī)師：

主治醫(yī)師：診斷依據(jù)

鑒別診斷

治療原則

注意事項(xiàng)

主治醫(yī)師：診斷依據(jù)

鑒別診斷

治療原則

注意事項(xiàng)

病程錄：入院連記三天

術(shù)后連記三天

危重病人天天記

普通病人三天記一次

交班記錄本：新病人

手術(shù)后病人

危重病人

手術(shù)/特殊檢查、治療同意書：

有/無

第二聯(lián)有無交給患者

手術(shù)：小結(jié)/討論

手術(shù)記錄：有/無

輸血病人：簽署同意書

病程錄反映輸血指征

委托書：有/無

不需耍

麻醉同意書：有/無

術(shù)前訪視

術(shù)后訪視

疑難病例：討論記錄

主任查房：臨床鑒別診斷

明確診斷的方法

危重病例：當(dāng)前主要矛盾

解決矛盾的方法

備注：

臨床醫(yī)療質(zhì)量檢查表

臨床醫(yī)療質(zhì)量檢查表

住院號/床號

管床醫(yī)師：

主治醫(yī)師：診斷依據(jù)

鑒別診斷

治療原則

注意事項(xiàng)

主治醫(yī)師：診斷依據(jù)

鑒別診斷

治療原則

注意事項(xiàng)

病程錄：入院連記三天

術(shù)后連記三天

危重病人天天記

普通病人三天記一次

交班記錄本：新病人

手術(shù)后病人

危重病人

手術(shù)/特殊檢查、治療同意書：

有/無

第二聯(lián)有無交給患者

手術(shù)：小結(jié)/討論

手術(shù)記錄：有/無

輸血病人：簽署同意書

病程錄反映輸血指征

委托書：有/無

不需要

麻醉同意書：有/無

術(shù)前訪視

術(shù)后訪視

疑難病例：討論記錄

主任查房：臨床鑒別診斷

明確診斷的方法

危重病例：當(dāng)前主要矛盾

解決矛盾的方法

備注：

臨床醫(yī)療質(zhì)量檢查表

臨床醫(yī)療質(zhì)量檢查表

住院號/床號

管床醫(yī)師：

主治醫(yī)師：診斷依據(jù)

鑒別診斷

治療原則

注意事項(xiàng)

主治醫(yī)師：診斷依據(jù)

鑒別診斷

治療原則

注意事項(xiàng)

病程錄：入院連記三天

術(shù)后連記三天

危重病人天天記

普通病人三天記一次

交班記錄本：新病人

手術(shù)后病人

危重病人

手術(shù)/特殊檢查、治療同意書：

有/無

第二聯(lián)有無交給患者

手術(shù)：小結(jié)/討論

手術(shù)記錄：有/無

輸血病人：簽署同意書

病程錄反映輸血指征

委托書：有/無

不需要

麻醉同意書：有/無

術(shù)前訪視

術(shù)后訪視

疑難病例：討論記錄

主任查房：臨床鑒別診斷

明確診斷的方法

危重病例：當(dāng)前主要矛盾

解決矛盾的方法

備注:

臨床醫(yī)療質(zhì)量檢查表

臨床醫(yī)療質(zhì)量檢查表

住院號/床號

管床醫(yī)師：

主治醫(yī)師：診斷依據(jù)

鑒別診斷

治療原則

注意事項(xiàng)

主治醫(yī)師：診斷依據(jù)

鑒別診斷

治療原則

注意事項(xiàng)

病程錄：入院連記三天

術(shù)后連記三天

危重病人天天記

普通病人三天記一次

交班記錄本：新病人

手術(shù)后病人

危重病人

手術(shù)/特殊檢查、治療同意書：

有/無

第二聯(lián)有無交給患者

手術(shù)：小結(jié)/討論

手術(shù)記錄：有/無

輸血病人：簽署同意書

病程錄反映輸血指征

委托書：有/無

不需要

麻醉同意書：有/無

術(shù)前訪視

術(shù)后訪視

疑難病例：討論記錄

主任查房：臨床鑒別診斷

明確診斷的方法

危重病例：當(dāng)前主要矛盾

解決矛盾的方法

備注：

臨床醫(yī)療質(zhì)量檢查表

臨床醫(yī)療質(zhì)量檢查表

住院號/床號

管床醫(yī)師：

主治醫(yī)師：診斷依據(jù)

鑒別診斷

治療原則

注意事項(xiàng)

主治醫(yī)師：診斷依據(jù)

鑒別診斷

治療原則

注意事項(xiàng)

病程錄：入院連記三天

術(shù)后連記三天

危重病人天天記

普通病人三天記一次

交班記錄本：新病人

手術(shù)后病人

危重病人

手術(shù)/特殊檢查、治療同意書：

有/無

第二聯(lián)有無交給患者

手術(shù)：小結(jié)/討論

手術(shù)記錄：有/無

輸血病人：簽署同意書

病程錄反映輸血指征

委托書：有/無

不需要

麻醉同意書：有/無

術(shù)前訪視

術(shù)后訪視

疑難病例：討論記錄

主任查房：臨床鑒別診斷

明確診斷的方法

危重病例：當(dāng)前主要矛盾

解決矛盾的方法

備注：

臨床醫(yī)療質(zhì)量檢查表

住院號/床號

管床醫(yī)師：

主治醫(yī)師：診斷依據(jù)

鑒別診斷

治療原則

注意事項(xiàng)

主治醫(yī)師：診斷依據(jù)

鑒別診斷

治療原則

注意事項(xiàng)

病程錄：入院連記三天

術(shù)后連記三天

危重病人天天記

普通病人三天記一次

交班記錄本：新病人

手術(shù)后病人

危重病人

手術(shù)/特殊檢查、治療同意書：

有/無

第二聯(lián)有無交給患者

手術(shù)：小結(jié)/討論

手術(shù)記錄：有/無

輸血病人：簽署同意書

病程錄反映輸血指征

委托書：有/無

不需要

麻醉同意書：有/無

術(shù)前訪視

術(shù)后訪視

疑難病例：討論記錄

主任查房：臨床鑒別診斷

明確診斷的方法

危重病例：當(dāng)前主要矛盾

解決矛盾的方法

備注：

臨床醫(yī)療質(zhì)量檢查表

臨床醫(yī)療質(zhì)量檢查表

住院號/床號

管床醫(yī)師：

主治醫(yī)師：診斷依據(jù)

鑒別診斷

治療原則

注意事項(xiàng)

主治醫(yī)師：診斷依據(jù)

鑒別診斷

治療原則

注意事項(xiàng)

病程錄：入院連記三天

術(shù)后連記三天

危重病人天天記

普通病人三天記一次

交班記錄本：新病人

手術(shù)后病人

危重病人

手術(shù)/特殊檢查、治療同意書：

有/無

第二聯(lián)有無交給患者

手術(shù)：小結(jié)/討論

手術(shù)記錄：有/無

輸血病人：簽署同意書

病程錄反映輸血指征

委托書：有/無

不需要

麻醉同意書：有/無

術(shù)前訪視

術(shù)后訪視

疑難病例：討論記錄

主任查房：臨床鑒別診斷

明確診斷的方法

危重病例：當(dāng)前主要矛盾

解決矛盾的方法

備注：

臨床醫(yī)療質(zhì)量檢查表

臨床醫(yī)療質(zhì)量檢查表

住院號/床號

管床醫(yī)師：

主治醫(yī)師：診斷依據(jù)

鑒別診斷

治療原則

注意事項(xiàng)

主治醫(yī)師：診斷依據(jù)

鑒別診斷

治療原則

注意事項(xiàng)

病程錄：入院連記三天

術(shù)后連記三天

危重病人天天記

普通病人三天記一次

交班記錄本：新病人

手術(shù)后病人

危重病人

手術(shù)/特殊檢查、治療同意書：

有/無

第二聯(lián)有無交給患者

手術(shù)：小結(jié)/討論

手術(shù)記錄：有/無

輸血病人：簽署同意書

病程錄反映輸血指征

委托書：有/無

不需要

麻醉同意書：有/無

術(shù)前訪視

術(shù)后訪視

疑難病例：討論記錄

主任查房：臨床鑒別診斷

明確診斷的方法

危重病例：當(dāng)前主要矛盾

解決矛盾的方法

備注：

臨床醫(yī)療,質(zhì)量檢查表

臨床醫(yī)療質(zhì)量檢查表

住院號/床號

管床醫(yī)師：

主治醫(yī)師：診斷依據(jù)

鑒別診斷

治療原則

注意事項(xiàng)

主治醫(yī)師：診斷依據(jù)

鑒別診斷

治療原則

注意事項(xiàng)

病程錄：入院連記三天

術(shù)后連記三天

危重病人天天記

普通病人三天記一次

交班記錄本：新病人

手術(shù)后病人

危重病人

手術(shù)/特殊檢查、治療同意書：

有/無

第二聯(lián)有無交給患者

手術(shù)：小結(jié)/討論

手術(shù)記錄：有/無

輸血病人：簽署同意書

病程錄反映輸血指征

委托書：有/無

不需要

麻醉同意書：有/無

術(shù)前訪視

術(shù)后訪視

疑難病例：討論記錄

主任查房：臨床鑒別診斷

明確診斷的方法

危重病例：當(dāng)前主要矛盾

解決矛盾的方法

備注：

臨床醫(yī)療質(zhì)量檢查表

臨床醫(yī)療質(zhì)量檢查表

住院號/床號

管床醫(yī)師：

主治醫(yī)師：診斷依據(jù)

鑒別診斷

治療原則

注意事項(xiàng)

主治醫(yī)師：診斷依據(jù)

鑒別診斷

治療原則

注意事項(xiàng)

病程錄：入院連記三天

術(shù)后連記三天

危重病人天天記

普通病人三天記一次

交班記錄本：新病人

手術(shù)后病人

危重病人

手術(shù)/特殊檢查、治療同意書：

有/無

第二聯(lián)有無交給患者

手術(shù)：小結(jié)/討論

手術(shù)記錄：有/無

輸血病人：簽署同意書

病程錄反映輸血指征

委托書：有/無

不需要

麻醉同意書：有/無

術(shù)前訪視

術(shù)后訪視

疑難病例：討論記錄

主任查房：臨床鑒別診斷

明確診斷的方法

危重病例：當(dāng)前主要矛盾

解決矛盾的方法

備注：

臨床醫(yī)療質(zhì)量檢查表

臨床醫(yī)療質(zhì)量檢查表

住院號/床號

管床醫(yī)師：

主治醫(yī)師：診斷依據(jù)

鑒別診斷

治療原則

注意事項(xiàng)

主治醫(yī)師：診斷依據(jù)

鑒別診斷

治療原則

注意事項(xiàng)

病程錄：入院連記三天

術(shù)后連記三天

危重病人天天記

普通病人三天記一次

交班記錄本：新病人

手術(shù)后病人

危重病人

手術(shù)/特殊檢查、治療同意書：

有/無

第二聯(lián)有無交給患者

手術(shù)：小結(jié)/討論

手術(shù)記錄：有/無

輸血病人：簽署同意書

病程錄反映輸血指征

委托書：有/無

不需要

麻醉同意書：有/無

術(shù)前訪視

術(shù)后訪視

疑難病例：討論記錄

主任查房：臨床鑒別診斷

明確診斷的方法

危重病例：當(dāng)前主要矛盾

解決矛盾的方法

備注：

臨床醫(yī)療質(zhì)量檢查表

臨床醫(yī)療質(zhì)量檢查表

住院號/床號

管床醫(yī)師：

主治醫(yī)師：診斷依據(jù)

鑒別診斷

治療原則

注意事項(xiàng)

主治醫(yī)師：診斷依據(jù)

鑒別診斷

治療原則

注意事項(xiàng)

病程錄：入院連記三天

術(shù)后連記三天

危重病人天天記

普通病人三天記一次

交班記錄本：新病人

手術(shù)后病人

危重病人

手術(shù)/特殊檢查、治療同意書：

有/無

第二聯(lián)有無交給患者

手術(shù)：小結(jié)/討論

手術(shù)記錄：有/無

輸血病人：簽署同意書

病程錄反映輸血指征

委托書：有/無

不需要

麻醉同意書：有/無

術(shù)前訪視

術(shù)后訪視

疑難病例：討論記錄

主任查房：臨床鑒別診斷

明確診斷的方法

危重病例：當(dāng)前主要矛盾

解決矛盾的方法

備注：

臨床醫(yī)療質(zhì)量檢查表

臨床醫(yī)療質(zhì)量檢查表

住院號/床號

管床醫(yī)師：

主治醫(yī)師：診斷依據(jù)

鑒別診斷

治療原則

注意事項(xiàng)

主治醫(yī)師：診斷依據(jù)

鑒別診斷

治療原則

注意事項(xiàng)

病程錄：入院連記三天

術(shù)后連記三天

危重病人天天記

普通病人三天記一次

交班記錄本：新病人

手術(shù)后病人

危重病人

手術(shù)/特殊檢查、治療同意書：

有/無

第二聯(lián)有無交給患者

手術(shù)：小結(jié)/討論

手術(shù)記錄：有/無

輸血病人：簽署同意書

病程錄反映輸血指征

委托書：有/無

不需要

麻醉同意書：有/無

術(shù)前訪視

術(shù)后訪視

疑難病例：討論記錄

主任查房：臨床鑒別診斷

明確診斷的方法

危重病例：當(dāng)前主要矛盾

解決矛盾的方法

備注：

臨床醫(yī)療質(zhì)量檢查表

臨床醫(yī)療質(zhì)量檢查表

住院號/床號

管床醫(yī)師：

主治醫(yī)師：診斷依據(jù)

鑒別診斷

治療原則

注意事項(xiàng)

主治醫(yī)師：診斷依據(jù)

鑒別診斷

治療原則

注意事項(xiàng)

病程錄：入院連記三天

術(shù)后連記三天

危重病人天天記

普通病人三天記一次

交班記錄本：新病人

手術(shù)后病人

危重病人

手術(shù)/特殊檢查、治療同意書：

有/無

第二聯(lián)有無交給患者

手術(shù)：小結(jié)/討論

手術(shù)記錄：有/無

輸血病人：簽署同意書

病程錄反映輸血指征

委托書：有/無

不需要

麻醉同意書：有/無

術(shù)前訪視

術(shù)后訪視

疑難病例：討論記錄

主任查房：臨床鑒別診斷

明確診斷的方法

危重病例：當(dāng)前主要矛盾

解決矛盾的方法

備注：

臨床醫(yī)療質(zhì)量檢查表

臨床醫(yī)療質(zhì)量檢查表

住院號/床號

管床醫(yī)師：

主治醫(yī)師：診斷依據(jù)

鑒別診斷

治療原則

注意事項(xiàng)

主治醫(yī)師：診斷依據(jù)

鑒別診斷

治療原則

注意事項(xiàng)

病程錄：入院連記三天

術(shù)后連記三天

危重病人天天記

普通病人三天記一次

交班記錄本：新病人

手術(shù)后病人

危重病人

手術(shù)/特殊檢查、治療同意書：

有/無

第二聯(lián)有無交給患者

手術(shù)：小結(jié)/討論

手術(shù)記錄：有/無

輸血病人：簽署同意書

病程錄反映輸血指征

委托書：有/無

不需耍

麻醉同意書：有/無

術(shù)前訪視

術(shù)后訪視

疑難病例：討論記錄

主任查房：臨床鑒別診斷

明確診斷的方法

危重病例：當(dāng)前主要矛盾

解決矛盾的方法

備注：

臨床醫(yī)療質(zhì)量檢查表

臨床醫(yī)療質(zhì)量檢查表

住院號/床號

管床醫(yī)師：

主治醫(yī)師：診斷依據(jù)

鑒別診斷

治療原則

注意事項(xiàng)

主治醫(yī)師：診斷依據(jù)

鑒別診斷

治療原則

注意事項(xiàng)

病程錄：入院連記三天

術(shù)后連記三天

危重病人天天記

普通病人三天記一次

交班記錄本：新病人

手術(shù)后病人

危重病人

手術(shù)/特殊檢查、治療同意書：

有/無

第二聯(lián)有無交給患者

手術(shù)：小結(jié)/討論

手術(shù)記錄：有/無

輸血病人：簽署同意書

病程錄反映輸血指征

委托書：有/無

不需要

麻醉同意書：有/無

術(shù)前訪視

術(shù)后訪視

疑難病例：討論記錄

主任查房：臨床鑒別診斷

明確診斷的方法

危重病例：當(dāng)前主要矛盾

解決矛盾的方法

備注：

臨床醫(yī)療質(zhì)量檢查表

臨床醫(yī)療質(zhì)量檢查表

住院號/床號

管床醫(yī)師：

主治醫(yī)師：診斷依據(jù)

鑒別診斷

治療原則

注意事項(xiàng)

主治醫(yī)師：診斷依據(jù)

鑒別診斷

治療原則

注意事項(xiàng)

病程錄：入院連記三天

術(shù)后連記三天

危重病人天天記

普通病人三天記一次

交班記錄本：新病人

手術(shù)后病人

危重病人

手術(shù)/特殊檢查、治療同意書：

有/無

第二聯(lián)有無交給患者

手術(shù)：小結(jié)/討論

手術(shù)記錄：有/無

輸血病人：簽署同意書

病程錄反映輸血指征

委托書：有/無

不需要

麻醉同意書：有/無

術(shù)前訪視

術(shù)后訪視

疑難病例：討論記錄

主任查房：臨床鑒別診斷

明確診斷的方法

危重病例：當(dāng)前主要矛盾

解決矛盾的方法

備注:

臨床醫(yī)療質(zhì)量檢查表

藥物不良反應(yīng)登記表

日期住院號床號姓名可疑藥物名稱用法、用量主要癥狀登記者

中藥飲用使用情況檢查表

出院病人使用中藥治療

月份需要說明的情況檢查者

數(shù)量病人數(shù)

1月

2月

3月

4月

5月

6月

7月

8月

9月

10月

11月

12月

醫(yī)患溝通自查表

日期住院號床號姓名

醫(yī)患溝通自查表

日期住院號床號姓名

科質(zhì)控小組活動記錄

—月一日

一、參加人員：

二、主持人:

三、上月質(zhì)量評估反饋：（包括存在問題）

四、質(zhì)量改進(jìn)對策

科質(zhì)控小組活動記錄

—一日

一、參加人員：

二、主持人:

三、上月質(zhì)量評估反饋：（包括存在問題）

四、質(zhì)量改進(jìn)對策

科質(zhì)控小組活動記錄

—一日

一、參加人員：

二、主持人:

三、上月質(zhì)量評估反饋：（包括存在問題）

四、質(zhì)量改進(jìn)對策

科質(zhì)控小組活動記錄

—一日

一、參加人員：

二、主持人:

三、上月質(zhì)量評估反饋：（包括存在問題）

四、質(zhì)量改進(jìn)對策

科質(zhì)控小組活動記錄

—一日

一、參加人員：

二、主持人:

三、上月質(zhì)量評估反饋：（包括存在問題）

四、質(zhì)量改進(jìn)對策

科質(zhì)控小組活動記錄

—一日

一、參加人員：

二、主持人:

三、上月質(zhì)量評估反饋：（包括存在問題）

四、質(zhì)量改進(jìn)對策

科質(zhì)控小組活動記錄

—一日

一、參加人員：

二、主持人:

三、上月質(zhì)量評估反饋：（包括存在問題）

四、質(zhì)量改進(jìn)對策

科質(zhì)控小組活動記錄

—一日

一、參加人員：

二、主持人:

三、上月質(zhì)量評估反饋：（包括存在問題）

四、質(zhì)量改進(jìn)對策

科質(zhì)控小組活動記錄