睡眠醫(yī)學課件 睡眠覺醒障礙

第五講

睡眠覺醒障礙

（sleep-wakedisorders）

睡眠期的覺醒障礙

意識模糊性覺醒睡行癥睡驚癥睡行癥（sleepwalking）又稱夜游癥或夢游癥只出現(xiàn)在慢波睡眠的3、4期。并多在夜間睡眠的前1/3期間。表現(xiàn)：兒童多于成人，一般隨著發(fā)育的成熟夢游會自然消失成人經(jīng)常出現(xiàn)睡行癥首先應排除癲癇的精神運動性發(fā)作其次是神經(jīng)癥、癔癥及生活事件的應激。治療：安定、抗抑郁藥、自我催眠、松弛練習你知道什么是睡行癥嗎？睡行癥有哪些癥狀呢？哪些人容易得睡行癥呢？動物會有睡行癥嗎？要怎么治療睡行癥呢？概念：是指起始于夜眠前1/3階段中NREM睡眠期的一系列復雜行為，以患者在睡眠中行走為基本臨床特征。俗稱夢游癥或夜游癥。金基石珍妮弗-安妮斯頓

容祖兒過度疲勞、壓力過大、情緒緊張會導致或增加睡行癥的發(fā)生。還有其他的病因嗎？韓國演員金基石自曝因壓力過大而患有嚴重夢游癥，曾接受心理治療，并且去醫(yī)院進行過專門治療。珍妮弗-安妮斯頓更甚，有天晚上，安妮斯頓睡行癥發(fā)作，一個人漫游，開門的時候觸動保全系統(tǒng)，霎時警鈴大作，安妮斯頓不為所動，倒是驚醒了熟睡的皮特，皮特起床發(fā)現(xiàn)老婆不在身旁，急忙奪門而出，同時邊追邊喊，但安妮斯頓還是漫無目的繼續(xù)往前走，后來雖追到了人，安妮斯頓卻好一會兒才回過神來，剛才的情況則一問三不知。而至于容祖兒，從小時候開始就已經(jīng)有睡行癥，因此，為了避免病發(fā)時會做出一些傷人的事，所以她家里的刀叉都一定要收起來，她試過睡著拍掌吵醒自己、又試過開雪柜門，有次她睡著時致電給助手，但睡醒后完全記不起有這回事。1、藥物。如鹽酸硫利噠嗪、水合氯醛、碳酸鋰、奮乃靜、鹽酸去甲丙咪嗪、文拉法辛等，可加劇睡行癥或導致睡行癥的發(fā)生。2、疾病。如阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥、癲癇、周期性肢體運動障礙和其他嚴重干擾NREM睡眠的因素，也與睡行癥的發(fā)作有關。3、遺傳因素。睡行癥可呈家族性發(fā)作。若父母均未患該病，而遠親中有人患病時，子女的發(fā)病率為22%；父母有一方患病時，發(fā)病率為45%；父母均患病時，發(fā)病率為60%。單卵雙生子的同病率遠高于異卵雙生子。4、其他因素。內外部刺激、月經(jīng)周期、妊娠期。睡行癥的臨床表現(xiàn)二、臨床表現(xiàn)：1、發(fā)病年紀小，多在4~8歲，通常在青春期后自行消失。無明顯性別差異。2、睡行癥通常發(fā)生在初入睡的2~3h內，并且伴隨一系列或刻板、或復雜的行為，并能與人答話，但是口齒不清，答非所問。4、處于發(fā)作中的患者通常很難喚醒，強行喚醒時常出現(xiàn)精神混亂，事后常完全遺忘。Question：強行喚醒睡行癥發(fā)作的患者，患者會被嚇死嗎？3、有些患者還會出現(xiàn)一些不恰當?shù)男袨?，有時甚至會有自殘或攻擊性行為。也可伴發(fā)其他異態(tài)睡眠活動，如睡驚癥。實驗室檢查：（一）多導睡眠圖（二）其他檢查1、睡行癥開始于NREM睡眠第3、4期，最常見于睡眠結構的第1或第2周期的NREM睡眠期結束時。2、腦電圖未見癲癇性特征。3、睡行癥發(fā)作時則表現(xiàn)為睡眠波和覺醒波的混合。診斷：（一）診斷標準：至少包括以下第1~3項：（1）在睡眠中突然起床走動；（2）多于青春期前起?。唬?）發(fā)作過程中喚醒困難，發(fā)作后遺忘；（4）典型發(fā)作出現(xiàn)于夜眠的前1/3階段；（5）可存在其他軀體或精神疾病，但不是引起本病的原因；（6）走動不是其他障礙引起的，如REM睡眠行為障礙或睡驚癥。鑒別診斷：一、睡驚癥睡驚癥是指突然從NREM睡眠中覺醒，并且發(fā)出尖叫或呼喊，伴有極端恐懼的自主神經(jīng)癥狀和行為表現(xiàn)。二、REM睡眠行為障礙是指以喪失REM睡眠期肌肉弛緩并出現(xiàn)與夢境相關的復雜運動為特征的發(fā)作性疾病。三、睡眠相關性癲癇是指那些僅于睡眠期發(fā)作或在睡眠期間更容易發(fā)作的癲癇。四、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥是指睡眠期反復發(fā)作的呼吸暫停和低通氣，呼吸暫停時出現(xiàn)持續(xù)的氣流停止，伴有白天過度嗜睡等癥狀五、夜間進食綜合癥是指以夜間入睡后經(jīng)常覺醒并伴有明顯饑餓或進餐欲望，必須進食或飲料后才能重新入睡為臨床特征的一組綜合癥。六、意識模糊性覺醒是指從NREM睡眠期間出現(xiàn)的不完全覺醒，不伴有恐懼和走動行為。七、癡呆智能障礙治療（一）一般治療針對病因作出努力。如設法增加患者的睡眠時間（二）安全防范措施移走房間內的危險性物品（三）藥物治療1、苯二氮卓類，如地西泮、阿普唑侖2、抗抑郁劑，如阿米替林、丙米嗪、氯丙米嗪（四）心理行為治療1、疏解心理壓力，避免過度疲勞：傾訴、心理支持、放松訓練、科學安排作息。2、治療潛意識心理沖突：心理分析、催眠暗示等。3、營造寬松、溫馨的生活環(huán)境：家庭治療、人際交往訓練、認知治療等。你覺得動物是否也會有睡行癥呢？請你來鑒別！《迷失》《夢游先生》睡驚癥夢魘定義睡驚癥（夜驚/睡眠驚恐）突然從NREM睡眠中覺醒，并且發(fā)出尖叫或呼喊，伴有極端恐懼的自主神經(jīng)癥狀和行為表現(xiàn)。夢魘（噩夢發(fā)作/夢中焦慮發(fā)作）以恐怖不安或焦慮為主要特征的夢境體驗，事后患者能夠詳細回憶。睡驚癥病因任何可能加深睡眠的因素ex.發(fā)熱、睡眠剝奪睡眠時間不規(guī)則過度疲勞情緒緊張心理創(chuàng)傷遺傳因素與發(fā)育因素

夢魘病因特定的人格特征精神因素ex.PTSD、恐怖電影/小說/故事延長或加強REM睡眠的非心理因素ex.倒班、時差反應藥物ex.左旋多巴與多巴胺受體激動劑、膽堿脂酶抑制劑…睡姿不當或軀體不適睡驚癥發(fā)病機制與喚醒有關喚醒因素可以促使其發(fā)作ex.外界響聲、開燈、胃收縮睡眠狀態(tài)改變的速度與程度是重要因素

流行病學睡驚癥常見于青春期起病，以4—7歲兒童最常見，青春期后逐漸停止，但也可發(fā)生于任何年齡。成人最易患病的年齡為20—30歲。男性較女性多見兒童患病率接近3%，成人小于1%夢魘可發(fā)生于任何年齡，但以3—6歲多見，半數(shù)始發(fā)于10歲以前，約2/3者在20歲以前發(fā)病。兒童中兩性發(fā)病率大致相等；成人中女性較高。兒童發(fā)病率達15%，成人為5%~7%。夜驚臨床表現(xiàn)通常發(fā)生在上半夜剛入睡后1~2h的NREM睡眠后期；突然坐起，喊叫或哭鬧，雙目凝視、表情恐懼焦急；自主神經(jīng)癥狀：心動過速、呼吸急促、皮膚潮紅、出汗、瞳孔散大、肌張力增高等；伴有強烈恐懼、焦慮與窒息感，偶有幻覺發(fā)作時意識模糊，伴有含糊發(fā)聲或排尿，喚醒后出現(xiàn)意識模糊與定向障礙，一般維持1~2min后可自行停止；企圖下床或掙扎可造成本人或他人受傷。夢魘臨床表現(xiàn)可發(fā)生于夜間睡眠或午睡時，一般發(fā)生在后半夜；通常對噩夢有清晰的回憶，并由這種恐怖性夢境所喚醒；夢境多涉及對生命與財產(chǎn)安全或自尊的威脅，內容離奇恐怖；患者夢中想喊喊不出、想跑跑不動，有時可僅表現(xiàn)為呻吟或驚叫，并引起呼吸與心率加快，直至驚醒；醒后很快恢復定向與警覺；焦慮與恐怖是夢魘的主要構成部分實驗室檢查睡驚癥多導睡眠圖始于NREM睡眠第3、4期，常發(fā)生于夜間睡眠前1/3階段；心動過速其他檢查夢魘多導睡眠圖于REM睡眠期突然覺醒；

REM睡眠時間達10min，密度可能增加；心率和呼吸可加快；其他檢查案例與診斷Case

男，7歲，患兒夜間睡眠中突然驚醒，恐懼、跑動、小便，時有嘔吐，不言語，無打人毀物。多導睡眠圖：睡眠潛伏期縮短，REM睡眠減少，患者入睡后38min時處于睡眠4期，突然咳嗽爬起、驚恐、嘔吐、哭鬧、大汗，心率加快，呼吸節(jié)律不齊、肌電波增幅高，血氧飽和度無變化，腦電圖仍為高波幅慢波，未見癲癇樣放電，無法喚醒。2min后患者清醒，仍顯得恐懼但對發(fā)作過程不能回憶。睡驚癥的治療藥物治療苯二氮類；三環(huán)類抗抑郁藥心理治療支持性心理療法放松訓練夢魘的治療病因治療查明病因，給予相應處理心理治療精神分析；認知療法；行為療法；團體治療藥物治療三環(huán)類抗抑郁藥物等

睡眠覺醒轉換障礙節(jié)律性運動障礙—嬰兒期睡眠驚跳—很常見夢語癥夜間下肢痛性痙攣夢語（sleeptalking

）又稱說夢話，發(fā)生在NREM。大腦皮層普遍抑制，語言中樞興奮睡眠時自言自語，所言內容大多與白天活動有關，有時還可以與別人進行簡單的對話醒后絕大多數(shù)不能回憶夢囈出現(xiàn)在慢波睡眠較淺階段，可單獨出現(xiàn)，也可并發(fā)于睡行癥中。治療：無特殊治療方法快動眼睡眠相關性睡眠障礙夢魘睡癱癥—睡眠麻痹睡眠相關性陰莖勃起障礙睡眠相關性痛性陰莖勃起快動眼睡眠相關性竇性停搏快動眼睡眠行為障礙—睡眠期間出現(xiàn)暴力或傷害性行為（氯硝西泮）快速眼動睡眠行為障礙快速眼動睡眠行為障礙是指以喪失REM睡眠期肌肉弛緩并出現(xiàn)與夢境相關的復雜運動為特征的發(fā)作性疾病。

病因：大部分患者病因不明。有些患者的發(fā)病與神經(jīng)系統(tǒng)疾病有關，也可能發(fā)生于某些藥物應用期間或撤藥時。病理生理：1.藍斑核可能與睡覺行為障礙有關

2.彌漫性大腦損傷，雙側丘腦異?；蛟l(fā)性腦干損傷可能于本病有關

3.可能于基底節(jié)核腦干對運動功能的調節(jié)作用有關臨床表現(xiàn)1.該病常出現(xiàn)于60—70歲老人，但也可起始于任何年齡。男性的患病率遠高于女性。2.該病發(fā)生于快速眼動睡眠期，其典型形式出現(xiàn)于睡眠開始90分鐘之后。典型的暴力性發(fā)作大約每周出現(xiàn)一次，但也可以連續(xù)幾天每晚發(fā)作4次以上。臨床特征是在REM期肌肉遲緩消失時，出現(xiàn)面部和肢體的各種不自主運動，伴夢語。表現(xiàn)為各種復雜的異常行為，動作比較粗暴、猛烈，發(fā)作可使1/3患者出現(xiàn)自傷或傷人。實驗室檢查：（一）多導睡眠圖：在REM睡眠期肌張力增高或出現(xiàn)大量動作電位，肌體活動顯著增多，這些運動與臨床反復出現(xiàn)的拳打腳踢或更加復雜的肢體和軀干運動相一致，常伴有情感性發(fā)聲（二）其他檢查：腦部CT或MRT檢查有助于明確某些器質性疾病的存在。診斷至少應包括一下第2、3項1.主訴睡眠期間出現(xiàn)暴力或傷害性行為；2.肢體或軀干的運動與夢境有關；3.至少發(fā)生下列情況之一：①存在有害的或有潛在危險性的睡眠行為；②夢境好像被演示出來；③睡眠期的行為破壞了睡眠的連續(xù)性；4.多導睡眠圖在REM睡眠期的多種情況5.無精神障礙，但可伴有神經(jīng)系統(tǒng)某些疾病；6.可存在其他類型睡眠障礙，但不是引起本病的原因。

診斷(二)

嚴重程度標準輕度:發(fā)作每月少于1次，引起患者或同床者輕度不適中度:發(fā)作每月多于1次，但不足每周1次，使患者或同床者感到不適重度:發(fā)作每周多于1次，且伴有患者或同床者的軀體損傷(三)

病程標準急性：≤1個月亞急性：＞1個月，但＜6個月鑒別診斷（一）睡眠相關性癲癇發(fā)作（二）意識模糊行覺醒（三）睡驚癥（四）睡行癥（五）創(chuàng)傷后應激障礙（六）夢魘治療（一）藥物治療

1.氯硝西泮

2.三環(huán)類抗抑郁藥

3.其他藥物（二）預防繼發(fā)性損傷

主要采取環(huán)境保護措施。案例患者陳XX,男,65歲,初中文化程度,職業(yè)炒股人。主訴“反復多夢8年,加劇2個月”?；颊邚?999年開始做夢,自訴貫穿于整個睡眠過程中,伴有異常行為、囈語。夢的內容多涉及暴力、高空跌下等,清晨醒后常見身體多處青紫,通常異常行為與囈語內容相吻合,雖能回憶夢的大致內容,但不記得受傷經(jīng)過。其妻發(fā)現(xiàn)患者多于凌晨2時許開始目光呆滯,囈語。多伴有雙手當空揮舞,動作僵硬,甚至打人毀物。經(jīng)常跌落床下而均渾然不知。若非被喚醒,則上述癥狀會持續(xù)到清晨醒后。病情呈漸進性加重,近2個月來每夜均有發(fā)作,其妻不堪其擾而帶來就診。否認神經(jīng)精神疾患,否認類似的家族遺傳病史,無外傷史。已婚已育,妻兒均體健。既往飲酒20余年,日均飲啤酒(3-8)瓶,現(xiàn)已戒10年。吸煙史40余年,日均吸煙30支。習慣于23:00入睡,7:30起床。多導睡眠圖(PSG)顯示:在REM期出現(xiàn)頦肌緊張度過度增加、肢體肌電圖出現(xiàn)大量動作電位,未發(fā)現(xiàn)癇樣電活動。夢魘（nightmare）通常出現(xiàn)在快波睡眠期，見于成年人。患者從一定程度的焦慮狀態(tài)中驚醒，感覺到胸部被什么東西壓住了。通常生成一段清晰的由非恐怖性向恐怖性發(fā)展的或多或少延續(xù)的夢境，醒來后神志清醒，能很好地回憶夢中的情景。夢魘多由疲勞過度、焦慮、消化不良等原因引起。治療：不治療或阿米替林夢魘奇幻小說中的夢魘是一種魔獸，屬于獨角獸的分支（墮落的獨角獸），一般認為它是黑色的（與白色純潔的獨角獸對立），可以操控閃電和穿梭夢境，其他方面基本與獨角獸類似，屬于一種很強大的魔獸。

定義：夢魘（nightmares）是指以恐懼不安或焦慮為主要特征的夢境體驗，事后患者能夠詳細回憶，亦稱惡夢發(fā)作或夢中焦慮發(fā)作（dreamanxietyattack）。一、臨床表現(xiàn)夢魘表現(xiàn)為一個長而復雜的惡夢，一般發(fā)生在后半夜。夢的內容離奇恐怖，以致于患者驚恐萬狀、拼命掙扎，但卻想喊喊不出、想跑跑不動。有時人在腦缺血剛驚醒時，因持續(xù)數(shù)分鐘的視覺、運動障礙還沒有結束，還會引起人掙扎想醒，卻又醒不過來的心理錯覺，俗稱鬼壓身。夢魘可發(fā)生于任何年齡，以3~6歲多見。兒童中兩性發(fā)生率大致相等，成人中女性較高?？植琅c焦慮是夢魘的主要構成部分。

案例你有過夢魘嗎？我已經(jīng)獨居一個月了，昨天午夜，象往昔一樣兩點鐘睡覺了。三點時分，迷糊中想起一些故去的人，想起人生的起起落落，突然莫名的害怕，我想我得起床開燈，然而太累了，身軀有不聽使喚的感覺。

再后來朦朧中聽見有呼嚕聲，心理正感到有一絲安慰，還有人陪我呢，不怕哈。尋思這一個月好象是有人陪的，又有點自責，一個月在網(wǎng)上虛擬的世界跑，都沒和周邊搞好關系，這下害怕了吧。這時一個念頭火速升起，不對，我已經(jīng)獨居一個月了，媽呀，哪來的呼嚕聲，不過一會兒我又平靜了，因為醒悟到呼嚕聲正是自己發(fā)出的。

恐懼越來越強烈，我終于忍不住起床開燈了。燈在靠門的那個床邊，和我睡的床正挨著，我膽顫心驚的爬過去，有蚊帳阻攔，天哪，我明明記著沒有啊，這天我掛蚊帳干什么？惶恐中顧不了這么多了，我加速爬過去按下開關，日光燈在閃爍，但就是不亮，平時都好著呢。哎，我又急切的按下另一個燈的開關，也是同樣的情形。媽呀，今晚我完了……

這時我想起衛(wèi)生間還有一個燈，爬下床，出門，我就伸手按去，就在這時，我感到手被什么東西抓住了，猛然的一抓，抓住我的也是一只手，天哪，那只手接著呃住我的脖子，把我按在墻上，我一陣陣的感到窒息，生的火花一點點熄滅，心理有個聲音在輕微的說：完了……

就在沒有希望的時候，恰恰就在這最危急的時候，我猛然……二、病因1、特定的人格特征，如分裂型人格障礙、邊緣型人格障礙、分裂樣人格障礙或精神分裂癥癥狀。

2、精神因素。受到精神刺激或經(jīng)歷了非同尋常的生活事件可能會誘發(fā)夢魘。

3、藥物導致的原因。4、遺傳因素。

三、診斷標準（至少包含前5項）：1、至少有一次從睡眠中突然驚醒，伴有強烈的恐怖、焦慮與將要受到傷害感。2、患者能立即回憶起恐怖的夢境內容；3、從夢中驚醒后立即清醒，幾乎無意識障礙和定向障礙；4、至少伴有下列癥狀中的一項：①發(fā)作后不易迅速入睡；②通常發(fā)生于習慣性睡眠的后半段；5、多導睡眠圖顯示如下特征：①在REM睡眠開始后10分鐘左右突然驚醒；②發(fā)作過程中出現(xiàn)心率和呼吸輕度加快；③不存在與睡眠相關的癲癇活動；6、可以與其他類型睡眠障礙并存（如睡驚癥和睡行癥）。四、鑒別診斷夢魘與睡驚癥的鑒別單純惡夢REM睡眠行為障礙

夢魘睡驚癥發(fā)生時間睡眠時相前驅的不自主運動強烈行為性喚醒心率增快呼吸頻率增快肌張力增高精神紊亂記憶問題回憶性精神活動焦慮程度遺傳因素后半夜REM睡眠期有少見輕度輕度輕至中度極輕少見夢樣狀態(tài)輕至中度極小前半夜NREM睡眠期第3、4期無常見顯著顯著顯著明顯明顯單一景象強烈重要七、治療病因治療認知心理治療行為治療藥物治療睡癱癥（睡眠麻痹）（sleepparalysis）表現(xiàn)為病人從快波睡眠中醒來時發(fā)生全身麻痹，僅呼吸與眼球運動不受影響，持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分鐘，意識清晰，可自覺有瀕死感。但只要有人推他一下或與他說話，就立即恢復正常人也偶爾會出現(xiàn)睡眠麻痹，但發(fā)作性睡病患者卻頻繁發(fā)作。治療：SSRI類其他睡眠覺醒障礙磨牙遺尿癥睡眠相關性異常吞咽綜合癥夜間發(fā)作性肌張力障礙原發(fā)性打鼾磨牙（bruxism）人群中85~90%一生中經(jīng)歷過少數(shù)為癲癇患者治療：少數(shù)需要處理心理治療物理治療藥物治療：肉毒素生物反饋治療遺尿癥夜間遺尿癥占全部遺尿癥的70~90%男多于女原因：器質性（5%）和功能性；成熟延遲、遺傳因素（50%）、睡眠疾病、心理和行為因素（結果）研究很多人小時候都有過尿床的經(jīng)歷，但是如果尿床的毛病持續(xù)不改，那就要注意了！據(jù)英國媒體12月5日報道，香港研究人員發(fā)現(xiàn)，經(jīng)常尿床，會讓人的智力下降，社會交往能力也會受到影響。香港中文大學兒童外科和泌尿科的研究人員對95名經(jīng)常尿床和46名沒有尿床現(xiàn)象的孩子進行跟蹤調查，2年中這些孩子分別接受了不同方面的認知能力測試。結果發(fā)現(xiàn)，那些經(jīng)常尿床的孩子，其注意力、反應力、短時和長時記憶力都表現(xiàn)較差。隨后，研究人員對尿床的孩子進行了6個月的治療，在這些孩子的尿床現(xiàn)象得到改善以后，又對他們進行了認知測試，結果這些孩子的得分有了明顯提高。研究人員分析，尿床影響了孩子的睡眠質量，那些晚上經(jīng)常尿床的孩子睡眠容易因此變得支離破碎，大腦晚上常處于半睡眠狀態(tài)，這影響了他們在白天的表現(xiàn)以及大腦的發(fā)育?！爸委熌虼矊和瘉碚f有著更重要的意義?！边@項研究的主持人表示，“尿床不僅會影響孩子的正常生活，也會給他們心理上造成傷害。改變尿床的習慣，能讓孩子變得聰明，更容易與他人相處?！边z尿癥：是指兒童不能隨意控制小便分類按時間夜間占大部分日間更需重視日夜混合型20%按發(fā)病類型原發(fā)70%~90%繼發(fā)10%~30%原發(fā)性遺尿癥是指在沒有泌尿系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)等疾病的情況下，始終未能建立夜間控制小便的能力。繼發(fā)遺尿癥指在出現(xiàn)癥狀之前，至少有6到12個月能正?？刂菩”?。繼發(fā)性遺尿癥常由于某些疾病引起，泌尿系統(tǒng)疾病如尿道炎、膀胱炎或身體其他器官疾病、手術后，尤其是發(fā)熱性疾病，影響到神經(jīng)系統(tǒng)或患兒全身虛弱致功能失調，也可以出現(xiàn)暫時性遺尿，一旦原發(fā)病好轉，全身情況改善，遺尿也會消失。另一種情況是心理因素導致的遺尿癥。如驚嚇、威脅、嚴厲批評懲罰或長期的緊張不安或突然的不幸事件而導致排尿習慣發(fā)生變化對繼發(fā)性遺尿的患兒要積極治療各種原發(fā)病，改善患兒的全身狀況，繼發(fā)遺尿很快便能治愈。

夜間遺尿癥一般指當生理發(fā)育已經(jīng)超過了能夠正?？刂瓢螂坠δ艿哪挲g（5~6歲）后，每月至少有兩個夜間發(fā)生不隨意的排尿，可以出現(xiàn)在睡眠的各個階段，白日膀胱功能正常。流行病學調查流行病學調查①不同地方有同樣的發(fā)病率②隨年齡的增長，發(fā)病率降低③男性的發(fā)病率高于女性（但是目前仍有爭議）④社會經(jīng)濟狀況低的人群中患病率高（仍有爭論）病因1234病因器質性因素1.小便產(chǎn)生過多：尿崩癥、糖尿病、腎功能不全、阻塞性呼吸暫停綜合癥、鐮狀細胞貧血等疾病2.神經(jīng)系統(tǒng)異常：隱性脊柱神經(jīng)管閉合不全、脊髓腫瘤、脊髓栓系綜合癥、腦癱等3.尿道異常：尿道狹窄、尿道感染、尿道球部腺體囊腫、外陰陰道炎、兩性畸形、后尿道瓣膜、異位輸尿管等功能性因素膀胱功能不穩(wěn)定、非神經(jīng)源性神經(jīng)膀胱、逼尿肌括約肌協(xié)調不良、笑聲引起的尿失禁等尿崩癥：是由于抗利尿激素（即精氨酸加壓素，簡稱AVP）缺乏、腎小管重吸收水的功能障礙，從而引起以多尿、煩渴、多飲與低比重尿為主要表現(xiàn)的一種疾病。本病是由于下丘腦—神經(jīng)垂體部位的病變所致，但部分病例無明顯病因，尿崩癥可發(fā)生于任何年齡，但以青年為多見。1、禁水實驗

正常人禁止飲水一定時間后，體內水分減少，血漿滲透壓升高，AVP大量分泌，因而尿量減少，尿液濃縮，尿比重及滲透壓升高。尿崩癥病人由于AVP缺乏，禁水后尿量仍多，尿比重及滲透壓仍低。2、禁水—加壓素試驗

禁水一定時間，當尿濃縮至最大滲透壓而不能再上升時，注射加壓素。正常人禁水后體內已有大量AVP釋放，注射外源性AVP后，尿滲透壓不再升高，而尿崩癥病人體內AVP缺乏，注射外源性AVP后，尿滲透壓進一步升高。病理生理1.成熟延遲2.遺傳因素3.睡眠疾病4.行為心理因素5.解剖因素6.ADH分泌7.精神緊張8.疾病因素膀胱功能成熟延遲：中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能的成熟延遲，減少對膀胱夜間收縮的抑制。膀胱充滿是不能，不能感知膀胱擴張所導致的感覺沖動，或不能將之傳送到大腦?？砂l(fā)現(xiàn)另外形式的發(fā)育遲緩，如對肛門括約肌的控制、行走和言語功能與遺尿癥相伴。遺傳因素50%的原發(fā)性遺尿癥有家族史，研究提示是常染色體顯性遺傳。父母在童年時均患遺尿癥的家庭中，其子女的發(fā)病率是77%；在父母一方有遺尿癥的家庭中，其子女患病率是44%；在父母均無遺尿癥的家庭中，只有15%的兒童患遺尿癥睡眠疾病睡眠腦電圖發(fā)現(xiàn)夜間遺尿癥患者慢波增多睡眠方式正常但喚醒困難（與阻塞性呼吸暫停綜合癥的遺尿要與以鑒別）遺尿的兒童大多數(shù)具有膽小、被動、過于敏感和易于興奮的性格特點。此外，遺尿患兒可由于遺尿自己感到不光彩，不愿讓別人知道，因此不喜歡與其他孩子多接觸，亦不愿參加集體活動，而逐漸形成羞怯、自卑、孤獨、內向的性格。行為和心理因素：解剖因素白日性遺尿癥和功能性小膀胱存在直接關系；遺尿癥患者存在膀胱不穩(wěn)定或尿動力學異常；原發(fā)性遺尿癥如果沒有尿路感染不推薦做進一步的檢查ADH的分泌抗利尿激素（adh）是人體內一種荷爾蒙,負責維持血液中水分和鹽分的平衡

又稱血管加壓素VP夜間遺尿癥的兒童和成人夜間ADH沒有升高，甚至下降，產(chǎn)生大量的稀釋尿。腎臟對去氨加壓素和精氨酸加壓素的敏感性受損也與遺尿癥有關精神緊張據(jù)臨床統(tǒng)計：家庭不合、父母離異、失去雙親、慘遭虐待、升學考試前，孩子發(fā)生尿床的機會明顯增多，但這種遺尿常是暫時的。過一段時間精神情緒會逐漸消失。疾病的因素由器質性疾病引起遺尿的情況并不多見，泌尿系感染、畸形以及脊柱裂、腦脊膜膨出等可引起遺尿。另外，無癥狀性細菌尿和高鈣尿也會引起遺尿，應引起人們的注意。

臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)1.大部分在6歲前會自愈2.男性較女性更常見，繼發(fā)性遺尿癥可出現(xiàn)在任何年齡3.訓練不良是孤兒院和低經(jīng)濟收入家庭中遺尿癥患病率較高的原因4.后天患代謝和內分泌性疾病者也易患遺尿癥5.阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥與兒童貨成人遺尿癥有關6.變態(tài)反應也起一定作用，有些遺尿患兒對牛奶產(chǎn)品過敏和患膀胱易激惹癥7.長期遺尿導致的心理創(chuàng)傷是最常見和最嚴重的并發(fā)癥實驗室檢查實驗室檢查多導睡眠圖其他檢查對去氨加壓素敏感者遺尿多出現(xiàn)在睡眠的早和晚期，而不敏感者沒有此現(xiàn)象；腦電圖慢波較多，但沒有特異性膀胱內壓描記顯示在膀胱充盈時，膀胱內壓力升高，有尖銳樣的逼尿肌收縮。診斷原發(fā)性睡眠期遺尿癥的診斷需要考慮患者的年齡及對家庭帶來的危害，自愈率和對治療的反應等診斷原發(fā)性遺尿的原則主要為排除繼發(fā)性遺尿的各種病因。①病史：注意有無遺傳因素，遺尿是否由嬰兒開始，后來才出現(xiàn)者及日間有排尿癥狀者可能繼發(fā)性遺尿。同時有便秘或神經(jīng)系疾患者可能繼發(fā)于神經(jīng)原性膀胱。②體檢：作全身詳細體檢，特別注意肛門括約肌張力是否正常，有無脊柱裂，會陰部感覺有無減退及下肢活動是否正常。③實驗室檢查：尿常規(guī)、尿培養(yǎng)。④X線檢查：平片觀察有無脊柱裂，膀胱尿道造影觀察有無機械性梗阻。⑤尿流動力學檢查：尿流率檢查觀察有無下尿路梗阻，膀胱內壓測定觀察有否無抑制性收縮。

診斷標準診斷標準診斷至少應包括以下第1，2項1.睡眠期間有發(fā)作性的不能自控的排尿2.3~6的患兒每月至少出現(xiàn)兩次遺尿，大于6歲的患者每月至少一次遺尿3.多導睡眠圖在發(fā)作期間監(jiān)測證實有以下表現(xiàn)：排尿出現(xiàn)在睡眠期；無與遺尿有關的任何形式的癲癇性活動4.遺尿同時可以與某些軀體和精神疾病并存，如糖尿病，尿道感染和癲癇等5.可與其他類型睡眠障礙并存，如阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征鑒別診斷尿失禁鑒別診斷泌尿道感染神經(jīng)系統(tǒng)疾病糖尿病，尿崩癥尿失禁尿失禁(incontinenceofurine)是由于膀胱括約肌損傷或神經(jīng)功能障礙而喪失排尿自控能力，使尿液不自主地流出。機理逼尿肌無反射逼尿肌反射亢進逼尿肌括約肌功能協(xié)同失調檢查（1）主要查膀胱容量及不同體位、腹壓增加、體力活動時尿失禁的情況與相互關系。（2）腹部加壓時觀察是否從尿道漏尿。（3）神經(jīng)系統(tǒng)檢查。

治療藥物治療支持治療排尿控制技能治療中醫(yī)治療

臨床上用于遺尿癥的治療主要有兩類藥物，即抗抑郁藥及抗利尿劑三環(huán)類抗抑郁藥三環(huán)類抗抑郁藥丙咪嗪是遺尿癥治療中使用最頻繁的大多數(shù)專家認為是它的抗抑郁作用和對睡眠的影響減少逼尿肌過早的收縮抗利尿劑解痙藥此類藥物主要是利用能解除平滑肌痙攣，達到放松逼尿肌，減少起收縮頻率的作用來治療遺尿癥中樞神經(jīng)興奮藥對遺尿癥患者的作用在于能夠對處于抑制狀態(tài)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)有興奮作用，刺激神經(jīng)、抑制疲勞，是睡眠過深的患兒能夠覺醒。尿液報警器過程警報器的作用是通過一個濕度換能器來進行的，通過兩端的電極，分別與電源和報警器相連，當尿液排出后，液體導電而接通兩個電極，這時報警鈴就會響。一般報警裝置直接地放在兒童的睡衣褲或被褥下，這樣報警器更接近尿濕的部位，一旦排尿開始，報警器就會產(chǎn)生反應。機制報警器的目的就是在孩子剛開始排尿時，即用報警聲喚醒兒童，這個連續(xù)不斷的刺激，使兒童逐漸改善遺尿，它包括開始意識到需要排尿、因為尿意而自動醒來及自己控制外部括約肌以延緩膀胱排空。尿留置控制訓練訓練的主要方法是：使兒童在白天多飲水，攝入額外的水分（如一次攝入400~500ml的水或果汁），使膀胱容量擴張，當患兒要排尿時，囑咐小兒“憋尿”，即留置尿液以延緩其排出，直到不能耐受為止。要評價膀胱容量是否改善，應囑咐張家長至少建立一周一次的規(guī)則尿流出阻斷尿流出阻斷是Kegel練習的一種變更，主要是加強外尿道括約肌和腹內肌的控制，以控制膀胱頸部下垂。練習要