2024年醫(yī)保管理內(nèi)部考評及獎懲制度（三篇）

第3頁共3頁2024年醫(yī)保管理內(nèi)部考評及獎懲制度第九十二條未簽署《自費項目同意書》的情況下使用乙類藥品、自費藥品或進行自費檢查，每例將處以____元罰款，并需承擔(dān)未被醫(yī)保中心報銷或支付的費用。第九十三條未經(jīng)簽字的特殊檢查或未詳細說明理由的特殊治療（如CT、彩超等），每例罰款____元，同時需承擔(dān)相關(guān)檢查費用。第九十四條藥品費用占醫(yī)療總費用的比例不得超過設(shè)定的藥物比例，藥品自付部分不得超過藥品總費用的____%。超出標(biāo)準(zhǔn)的，每例罰款____元。第九十五條嚴禁違規(guī)掛床、冒名頂替住院。如發(fā)現(xiàn)此類行為，將對當(dāng)事醫(yī)生罰款____元，違規(guī)科室罰款____元，并承擔(dān)醫(yī)保中心罰款的____%。第九十六條如門診靜點記錄不完整或缺失，每例罰款____元。第九十七條門診處方藥品量需符合規(guī)定，即急診____天量，慢診____天量。違規(guī)者，每張?zhí)幏搅P款____元。第九十八條出現(xiàn)“花處方”或“同效處方”的門診，每張?zhí)幏搅P款____元。第九十九條未在規(guī)定時間內(nèi)完成病歷或病歷簽字不及時，罰款____元。第一百條未經(jīng)醫(yī)保辦審批的意外傷害患者納入醫(yī)保，每例罰款____元。第一百零一條病程記錄中未反映相應(yīng)檢查結(jié)果，罰款____元。第一百零二條住院患者出現(xiàn)重復(fù)用藥或過度醫(yī)療，每例罰款____元。第一百零三條住院患者離院未遵守請假制度，每例罰款____元。第一百零四條出院帶藥未列入醫(yī)囑或超出標(biāo)準(zhǔn)，每例罰款____元。（每位患者出院帶藥不超過____元）第一百零五條住院患者入院通知單未標(biāo)明保險類別，罰款____元。收款室疏忽未辦理的，罰款____元，同時需承擔(dān)患者統(tǒng)籌支付費用。第一百零六條住院病歷未蓋保險類別章或蓋錯章，每例罰款____元。第一百零七條平均住院費用每季度核算，超出標(biāo)準(zhǔn)的科室將受到警告。連續(xù)超出標(biāo)準(zhǔn)的科室，將扣除超出指標(biāo)部分的績效工資。第一百零八條如病歷中出現(xiàn)檢查項目與診斷不符（不合理檢查），每例罰款____元。第一百零九條病歷中出現(xiàn)收費與醫(yī)囑不符（不合理收費），每例罰款____元。第一百一十條如病歷中出現(xiàn)不合理治療，每例罰款____元。第一百一十一條上級醫(yī)保部門檢查發(fā)現(xiàn)問題，所處罰費用由科室全額承擔(dān)（從績效工資中扣除）。第一百一十二條患者入院后，如出現(xiàn)診斷升級問題，每例罰款____元。第一百一十三條管局保險患者入院后，醫(yī)囑需及時錄入微機，遲滯錄入者，每例罰款____元。第一百一十四條醫(yī)?？贫ㄆ谙逻_醫(yī)保平均住院控制指標(biāo)，科室必須配合提供相關(guān)數(shù)據(jù)。不配合者，每例罰款____元。第一百一十五條自即日起實施一日清單制度。責(zé)任護士需每日下午兩點到收款室獲取患者信息及清單，因科室原因未能及時獲取，每例罰款____元，因收款室原因未能及時打印，每例罰款____元（周末除外）。2024年醫(yī)保管理內(nèi)部考評及獎懲制度（二）一、醫(yī)保病人住院登記制度1.首診醫(yī)生在開具入院證時，應(yīng)詳盡詢問病人相關(guān)信息，確保入院證上的年齡、單位等關(guān)鍵信息與病人所持的《醫(yī)保手冊》內(nèi)容一致。2.病人入院時，入院收費處需依據(jù)“入院證”及病人的身份信息，準(zhǔn)確辦理入院登記手續(xù)，并明確標(biāo)注收費種類。3.病人入住科室后，主管醫(yī)生和接診護士需再次進行人證核對，確保信息無誤。4.參保人員在住院期間，若未按規(guī)定辦理醫(yī)保住院登記，其產(chǎn)生的住院費用將無法按醫(yī)保政策進行報銷。二、醫(yī)保病人住院申報制度1.病人按醫(yī)保程序完成入院登記后，醫(yī)?？茖⒅概蓪Ｈ素撠?zé)，每日向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)進行申報（節(jié)假日順延處理）。2.對于因打架、斗毆、酗酒、自傷、自殘、自殺、戒毒、性傳播疾病及交通事故、醫(yī)療事故等原因?qū)е碌膫?，若不屬于醫(yī)保報銷范圍，主管醫(yī)生需在接診后仔細詢問和檢查，并在病歷中如實記錄致病原因，同時按規(guī)定程序上報。三、醫(yī)保告知簽字制度醫(yī)務(wù)人員需熟悉并了解醫(yī)保政策，充分尊重病人的知情權(quán)，履行告知義務(wù)。若因未履行告知義務(wù)而導(dǎo)致病人或醫(yī)保拒付的醫(yī)療費用，將由當(dāng)事人及其所在科室承擔(dān)責(zé)任。告知內(nèi)容應(yīng)包括：1.主管醫(yī)生在制定治療方案時，若需使用部分支付的診療項目、乙類藥品、自費項目或超醫(yī)保最高限價材料等，必須明確告知病人或其家屬，并征得同意。自費項目需病人或家屬簽字認可。2.住院期間，病人需遵守醫(yī)院和醫(yī)保管理規(guī)定，不得擅自離開病區(qū)。3.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)向病人說明醫(yī)保報銷比例、年度封頂線等相關(guān)政策信息。四、醫(yī)保病人轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院制度參保病人在我院就診時，若因技術(shù)水平、設(shè)備條件等限制需轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院就診，應(yīng)由?？漆t(yī)生提出申請，并經(jīng)科內(nèi)三名醫(yī)生（其中一名必須是科主任）會診同意后，填寫醫(yī)保病人專用轉(zhuǎn)院申請表并附相關(guān)檢查報告（復(fù)印件）。申請表需經(jīng)醫(yī)務(wù)部審核、醫(yī)?？频怯浬w章后，方可到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)。五、醫(yī)保特殊診療項目和特殊用藥規(guī)定因病情需要，病人若需使用特殊檢查、特殊治療、特殊用藥和特殊材料，主管醫(yī)生應(yīng)按規(guī)定填寫申請表，并經(jīng)科主任審核簽字后報醫(yī)務(wù)部審批。醫(yī)?？频怯浐筮€需報醫(yī)保局備案（急診、搶救情況除外，但需在規(guī)定時間內(nèi)補辦手續(xù)）。未及時履行相關(guān)手續(xù)而發(fā)生的費用，醫(yī)保將不予支付。特殊診療項目和特殊用藥的具體規(guī)定包括但不限于：1.特殊藥品（如血液、蛋白類制品等）及單劑量超過規(guī)定金額的特殊用藥（如生長抑素、個別價格昂貴的抗生素等）。2.特殊檢查項目如MRI、數(shù)字減影血管造影（冠脈造影、介入治療）、CT檢查等。3.特殊治療如支架植入術(shù)、起搏器植入術(shù)、腹腔鏡手術(shù)、人工晶體置換術(shù)等。4.特殊材料如人工瓣膜、人工關(guān)節(jié)、人工晶體等單價單次使用超過規(guī)定金額的醫(yī)用材料（如血管內(nèi)導(dǎo)管、支架等）。注：特殊材料單價超過規(guī)定金額的，在報銷時需附該材料的購進發(fā)票復(fù)印件。六、醫(yī)保用藥管理規(guī)定1.臨床用藥應(yīng)與本次住院的主要診斷和病歷記載保持一致。嚴禁在醫(yī)囑外開藥、跨科室開藥、搭車開藥和超限量開藥。應(yīng)嚴格控制用藥品種特別是療效不確切、價格昂貴的輔助藥的使用。醫(yī)務(wù)人員需嚴格掌握用藥指征和梯度按照醫(yī)保政策和抗生素使用原則盡量使用價廉質(zhì)優(yōu)、療效肯定的甲類藥品。同時不得引導(dǎo)病人使用高檔進口藥和新藥、特藥、廣告藥。對于《XX省基本醫(yī)療保險藥品目錄》中規(guī)定限制使用范圍的藥品應(yīng)符合限制使用范圍凡超范圍使用視為自費藥品醫(yī)保不予支付并需告知病人或家屬征得同意并簽字。2.出院帶藥應(yīng)嚴格控制一般疾病不超過XX天慢性疾病不超過XX天藥品金額不超過XX元且不能超范圍、超劑量、超金額出院帶藥（結(jié)核病除外）。出院時不允許帶靜脈用藥。3.住院期間嚴禁開大處方、人情方。對于病員未用完的藥品應(yīng)及時予以退減（退減藥品需注明理由并經(jīng)醫(yī)務(wù)部簽字同意）。4.原則上非急診、搶救藥品應(yīng)由主管醫(yī)生開具。5.門診慢性特殊疾病病人應(yīng)由?？漆t(yī)生按規(guī)定限量用藥并開具醫(yī)保專用處方同時記錄在門診病歷上。6.應(yīng)確保藥品質(zhì)量并執(zhí)行國家公示的藥品零售價格。7.基本醫(yī)療保險的藥品備用率應(yīng)不低于XX%且藥品應(yīng)分類劃價以滿足參保病人的需要。七、醫(yī)保病人收費管理規(guī)定應(yīng)嚴格執(zhí)行物價收費標(biāo)準(zhǔn)不得隨意2024年醫(yī)保管理內(nèi)部考評及獎懲制度（三）一、醫(yī)保病人住院登記制度1.首診醫(yī)生在開具入院證時，應(yīng)詳盡詢問病人信息，確保入院證上的年齡、單位等關(guān)鍵信息與《醫(yī)保手冊》中的記錄保持一致。2.入院收費處依據(jù)“入院證”及病人提供的身份信息，辦理入院登記手續(xù)，并明確標(biāo)注收費種類。3.病人入住科室后，主管醫(yī)生和接診護士需再次進行人證核對，確保信息的準(zhǔn)確無誤。4.參保人員在住院期間，若未按規(guī)定辦理醫(yī)保住院登記，其產(chǎn)生的住院費用將依據(jù)醫(yī)保政策不予報銷。二、醫(yī)保病人住院申報制度1.病員按醫(yī)保程序完成入院登記后，醫(yī)?？茖⒅概蓪Ｈ嗣咳障蜥t(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)進行申報（節(jié)假日順延處理）。2.對于因打架、斗毆、酗酒、自傷、自殘、自殺、戒毒、性傳播疾病及交通事故、醫(yī)療事故等原因?qū)е碌膫。粚儆卺t(yī)保報銷范圍。主管醫(yī)生在接診后需仔細詢問并檢查，如實記錄致病原因，并按規(guī)定程序上報。三、醫(yī)保告知簽字制度醫(yī)務(wù)人員需熟悉醫(yī)保政策，充分尊重病人的知情權(quán)，切實履行告知義務(wù)。如未履行告知義務(wù)導(dǎo)致病人或醫(yī)保拒付的醫(yī)療費用，將由當(dāng)事人及所在科室承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。告知內(nèi)容包括但不限于：1.主管醫(yī)生在制定治療方案時，若涉及部分支付的診療項目、乙類藥品、自費項目、超醫(yī)保最高限價材料等，必須明確告知病人或其家屬，并征得同意。自費項目需簽字認可。2.住院期間，病人需遵守醫(yī)院及醫(yī)保管理規(guī)定，不得擅自離開病區(qū)。3.醫(yī)保報銷比例、年度封頂線等相關(guān)政策信息。四、醫(yī)保病人轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院制度參保病員在我院就診時，若因技術(shù)水平、設(shè)備等條件限制需轉(zhuǎn)往上級醫(yī)院治療的，應(yīng)由?？漆t(yī)生提出申請，并經(jīng)科內(nèi)三名醫(yī)生（其中一名必須是科主任）會診同意后，填寫醫(yī)保病人專用轉(zhuǎn)院申請表并附相關(guān)檢查報告（復(fù)印件）。申請表需經(jīng)醫(yī)務(wù)部審核、醫(yī)?？频怯浬w章后，方可到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)。五、醫(yī)保特殊診療項目和特殊用藥規(guī)定因病情需要，病人需使用特殊檢查、特殊治療、特殊用藥和特殊材料的，主管醫(yī)生應(yīng)按規(guī)定填寫申請表，并經(jīng)科主任審核簽字后報醫(yī)務(wù)部審批。醫(yī)?？频怯浐筮€需報醫(yī)保局備案（急診、搶救情況除外，但需在規(guī)定時間內(nèi)補辦手續(xù)）。未及時履行手續(xù)產(chǎn)生的相關(guān)費用醫(yī)保不予支付。具體規(guī)定包括但不限于：1.特殊藥品（如血液、蛋白類制品等）及單劑量超過一定金額的特殊用藥（如生長抑素、個別價格昂貴的抗生素等）。2.特殊檢查項目如MRI、數(shù)字減影血管造影（冠脈造影、介入治療）、CT檢查等。3.特殊治療項目如支架植入術(shù)、起搏器植入術(shù)、腹腔鏡手術(shù)、人工晶體置換術(shù)等。4.特殊材料如人工瓣膜、人工關(guān)節(jié)、人工晶體等，以及單價單次使用超過一定金額的醫(yī)用材料（如血管內(nèi)導(dǎo)管、支架等）。特殊材料單價超過一定金額的，報銷時需附該材料的購進發(fā)票復(fù)印件。六、醫(yī)保用藥管理規(guī)定1.臨床用藥應(yīng)與本次住院的主要診斷和病歷記載保持一致。嚴禁在醫(yī)囑外開藥、跨科室開藥、搭車開藥和超限量開藥。應(yīng)控制用藥品種，尤其是療效不確切、價格昂貴的輔助藥。需嚴格掌握用藥指征和梯度，按照醫(yī)保政策和抗生素使用原則，優(yōu)先使用價廉質(zhì)優(yōu)、療效肯定的甲類藥品。不得引導(dǎo)病人使用高檔進口藥和新藥、特藥、廣告藥。對《XX省基本醫(yī)療保險藥品目錄》中規(guī)定限制使用范圍的藥品，應(yīng)符合限制使用范圍，超范圍使用視為自費藥品，醫(yī)保不予支付，并需告知病人或家屬征得同意并簽字。2.出院帶藥應(yīng)遵循規(guī)定：一般疾病不超過XX天量、慢性疾病不超過XX天量，且藥品金額不超過XX元。不得超范圍、超劑量、超金額出院帶藥（結(jié)核病除外）。出院不允許帶靜脈用藥。3.住院期間嚴禁開大處方、人情