口腔頜面外科病史記錄（口腔頜面外科課件）

口腔頜面外科病史記錄

——病程記錄首診病程記錄1日常病程記錄2首診病程記錄PART01首診病程記錄

首次病程記錄指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第1次病程記錄，應在入院8h內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計劃等。1、病例特點應當在對病史、體格檢查和輔助檢進行全面分析歸納和整理后寫本病例特征,包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。2、診斷依據(jù)及鑒別診斷根據(jù)病例特點,提出初步診斷和診斷依據(jù);對診斷不明者寫出鑒別診斷并進行分析,并對下一步診治措施進行分析。3診療計劃提出具體的檢查及治療措施安排?？谇活M面外科病史記錄病程記錄日常病程記錄PART02日常病程記錄

日常病程記錄指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書寫,也可以由實習醫(yī)務人員或試用期醫(yī)務人員書寫,但應有經(jīng)治醫(yī)師簽名。書寫日常病程記錄時,首先標明記錄時間,另起一行記錄具體內(nèi)容。對病?；颊邞敻鶕?jù)病情變化隨時書寫病程記錄,每天至少1次,記錄時間應當具體到分鐘。對病重患者,至少2天記錄1次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者,至少3天記錄1次病程記錄。主治醫(yī)師首次查房記錄應于患者人院48h內(nèi)完成?？谇活M面外科病史記錄病程記錄日常病程記錄1、病情演變包括主訴及檢查所得,換藥和創(chuàng)口的變化,診斷的改變,并發(fā)癥的發(fā)生,請求他科會診與轉(zhuǎn)科的意見等。2、療效觀察包括特殊治療的療效與反應。3、重要輔助檢查包括X線攝片和病理檢查等結果。4、手術經(jīng)過和術后情況。5、上級醫(yī)師查房的診斷、分析與醫(yī)囑,經(jīng)治醫(yī)師本人對病情的估計、分析或建議?？谇活M面外科病史記錄病程記錄

口腔頜面外科病史記錄——病史種類病史記錄種類1病史記錄內(nèi)容2病史記錄種類PART01種類口腔頜面外科基礎知識與基本操作口腔頜面外科病史記錄一、門診病史二、住院病史病史記錄主要內(nèi)容PART02口腔頜面外科基礎知識與基本操作病史記錄主要內(nèi)容口腔頜面外科病史記錄主訴：患者感受最主要的痛苦，就診最主要的原因或最明顯的癥狀或（和）體征、性質(zhì)，以及持續(xù)時間。并能夠初步反應病情輕重與緩急，對某系統(tǒng)疾患能提供診斷線索。主訴盡可能用病人自己描述的癥狀，不用診斷用語。對當前無癥狀，診斷資料和入院目的又十分明確的患者可適當用診斷數(shù)語。應盡量簡潔，一般不超過20個字?？谇活M面外科基礎知識與基本操作病史記錄主要內(nèi)容口腔頜面外科病史記錄現(xiàn)病史：現(xiàn)病史是病史中的主體部分。圍繞主訴，按癥狀出現(xiàn)的先后，詳細記錄從起病到就診時疾病的發(fā)生、發(fā)展及其變化的經(jīng)過和診療情況。

其內(nèi)容主要包括：（1）起病時間、緩急，可能的病因和誘因（必要時包括起病前的一些情況）。（2）、主要癥狀（或體征）出現(xiàn)的時間、部位、性質(zhì)、程度及其演變過程?？谇活M面外科基礎知識與基本操作病史記錄主要內(nèi)容口腔頜面外科病史記錄（3）、伴隨癥狀的特點及變化，對具有鑒別診斷意義的重要陽性和陰性癥狀（或體征）亦應加以說明。（4）、對患有與本病有關的慢性病者或舊病復發(fā)者，應著重了解其初發(fā)時的情況和重大變化以及最近復發(fā)的情況。（5）、發(fā)病以來曾在何處做何種診療（包括診療日期，檢查結果，用藥名稱及其劑量、用法，手術方式，療效等）。口腔頜面外科病史記錄

——初診記錄主訴1病史2檢查3初步診斷4處理和建議5主訴PART01主訴患者最主要的痛苦或最明顯的癥狀體征。（本次就診的主要原因急持續(xù)時間）

主訴應用一兩句加以概括，簡明，盡可能用病人自己描述的癥狀。癥狀較多時結合整個病史，綜合分析歸納出更能反映患者患病特征的主訴?？谇活M面外科病史記錄初診記錄病史PART02病史現(xiàn)病史：患病的全過程，也即疾病發(fā)生發(fā)展演變診治經(jīng)過及轉(zhuǎn)歸。現(xiàn)病史包括:(1)發(fā)病時間、發(fā)病情況和相關因素。(2)病情演變過程,治療經(jīng)過、方法及療效。(3)目前的主要癥狀及相關鑒別診斷癥狀表現(xiàn)。(4)全身健康情況。(5)與現(xiàn)病史有關的既往史、家族史、生活史等。初診記錄口腔頜面外科病史記錄檢查PART03檢查

檢查以口腔頜面部檢查為主。如有全身疾病時,應做必要的體檢,如血壓測量、血常規(guī)檢查、血糖檢查等,并應記錄檢查結果?？谇活M面外科檢查除常規(guī)頜面外科檢查以外,還應記錄必要的口腔內(nèi)科檢查。主要包括:(1)牙列情況:包括現(xiàn)存牙、缺失牙及牙齒咬合的情況。(2)牙體組織疾病:應記錄齲齒及齲壞程度,松動度,牙齒對探診、叩診和冷熱刺激的反應,必要時記錄牙髓活力檢測的結果。(3)牙周疾病:主要記錄牙周情況,如牙齒松動度、牙周袋深度,是否有牙周溢膿及牙齦萎縮、口腔衛(wèi)生狀況等。(4)黏膜疾病:檢查患者口腔黏膜有無異常,必要時還應檢查咽部黏膜。(5)口腔內(nèi)經(jīng)過治療的情況,如修復體和充填體的情況等。初診記錄口腔頜面外科病史記錄初步診斷PART04初步診斷

初步診斷根據(jù)病史和臨床檢查及相應的實驗室檢查結果,進行綜合分析得出診斷。該診斷應與患者主訴相對應,如有多項診斷,按主次排列,逐一記錄,力求全面完整,嚴格區(qū)分確定或不確定,以及尚待證實的診斷。有疑問時,可于其后用“?”標示。初診記錄口腔頜面外科病史記錄處理和建議PART05處理和建議

處理和建議對主訴疾病的治療或?qū)ζ溥M一步檢查治療的意見。可包含:提出進一步檢查項目,需說明理由;建議治療用藥;即時會診或約定會診申請或建議;其他醫(yī)療性囑咐。初診記錄口腔頜面外科病史記錄口腔頜面外科病史記錄

——急診病史記錄病史1體格檢查2實驗室檢查3診斷4處理意見5病史PART01病史病史突出主訴、發(fā)病過程、相關陽性癥狀及有鑒別診斷價值的陰性體征與本次疾病相關的既往史,特別是以往出院診斷和重要藥物治療史要正確記錄?？谇活M面外科病史記錄急診病史記錄體格檢查PART02體格檢查體格檢查重點突出,無重要疏漏,除陽性體征外,與疾病有關的重要陰性體征也應記錄?？谇活M面外科病史記錄急診病史記錄實驗室檢查PART03實驗室檢查實驗室檢查詳細摘錄近期實驗室檢查或特殊檢查結果,以資比較或引用?？谇活M面外科病史記錄急診病史記錄診斷PART04診斷

診斷應主次排列,力求完整全面。嚴格區(qū)分確定、不確定或尚待證實的診斷?？谇活M面外科病史記錄急診病史記錄處理意見PART05處理意見1、必要的急診檢查項目;2、急診處理意見或搶救措施;3、涉及多科室的電者,在病史記錄中應有會診意見或同時處理(搶救)記錄,嚴格按首診負責制有關規(guī)定執(zhí)行；4、醫(yī)療性囑咐；5、留觀或住院的醫(yī)囑記錄；6、病休意見；7、其他，“若出現(xiàn)...意外情況，請及時就醫(yī)?！笨谇活M面外科病史記錄急診病史記錄口腔頜面外科病史記錄

——門診病史記錄門診病歷項目1撰寫基本要求2門診病歷項目PART01門診病歷項目

包括姓名、性別、年齡、婚姻、職業(yè)、出生地、民族(國籍)、戶口或居住地址、電話、工作單位與電話、過敏藥物名稱、就診日期與診斷。(1)門診病歷封面必須逐項填寫。(2)每次應診,必須完整填寫就診日期(危急患者更須加注時、分)和就診科室,若患者先后就診2個以上科室,則各科分別填寫就診日期和科別。(3)完整的門診病歷應包括以下7項內(nèi)容:①主訴;②病史;③體格檢查;④實驗室檢查;⑤初步診斷;⑥處理意見;⑦醫(yī)師完整簽名等,可不必逐項列題。口腔頜面外科病史記錄門診病史記錄體格檢查PART02撰寫基本要求1、門診初診病史記錄1)主訴:為患者就診要求解決的主要問題,字數(shù)應精簡,但應包括時間、性質(zhì)、部位及程度。患者如有兩種以上的主訴,應記錄其最主要者,其他次要的主訴,可以選擇性簡單記述。2)病史:要突出主訴、發(fā)病過程、相關陽性癥狀及有鑒別診斷價值的癥狀表現(xiàn),同入院記錄要求。3)體格檢查:以口腔頜面部檢查為主;如有全身性疾病,應做必要的體檢,如心臟聽診、血壓測量、脈搏等,并記錄檢查結果,詳見本章第二節(jié)臨床檢查。口腔頜面外科病史記錄門診病史記錄撰寫基本要求4)實驗室檢查:詳細摘錄以往及近期的實驗室檢查或特殊檢查結果,以資比較或引用。5)初步診斷:應按主次排列,力求完整全面,要嚴格區(qū)分確定的或不確定的或尚待證實的診斷。如有疑問，可于其后加“？”，或?qū)⒃\斷改為“印象”。6）處理意見:包括下列內(nèi)容之一或數(shù)項,a、提出進一步檢查的項目(及其理由);b、治療用藥（藥名、劑型、劑量規(guī)格、總量、給藥方法、給藥涂徑)；c、隨即(立即）會診或約定會診申請或建議；d、其他醫(yī)療性囑咐;f、病休醫(yī)囑。7）醫(yī)師簽名:要求簽署與處方權留跡相一致的全名。實習侯師似拓右上級醫(yī)師簽名以示負責?？谇活M面外科病史記錄門診病史記錄撰寫基本要求2、門診復診病史記錄1)復診病史的必需項目與撰寫要求原則上與初診病史一致。2)同一疾病相隔3個月以上復診者,原則上按初診患者處理但可適當簡化。例如，可在一開始即提明原先肯定的診斷。3)一般復診病史須寫明:a、經(jīng)上次處理后,患者的癥狀、體征和病情變化情況及療效；b、初診時各種實驗室或特殊檢查結果的反饋(轉(zhuǎn)錄):c、記載新出現(xiàn)的癥狀或體征(包括治療后的不良反應);d、根據(jù)新近情況,提出進一步的診療步驟和處理意見；e、補充診斷、修正診斷或維持原有的診斷;f、經(jīng)治醫(yī)師簽名。4)對于診斷已十分明確,治療已相對固定,病情已基本穩(wěn)定的慢性病患者,門診復診病史內(nèi)容包