顱內(nèi)壓增高課件

1顱內(nèi)壓增高

Increasedintrcranialpressure2第一節(jié)概述（overview）顱內(nèi)壓增高的概念

顱內(nèi)壓增高（Increasedintracranilpressure）

——神經(jīng)外科常見(jiàn)臨床病理綜合征。由于顱腦損傷、顱內(nèi)腫瘤、顱內(nèi)出血、腦積水和顱內(nèi)炎癥等疾病導(dǎo)致顱內(nèi)壓持續(xù)超過(guò)2.0KPa（200mmH2O)以上，從而引起的相應(yīng)的綜合征。

3顱內(nèi)壓(ICP-intracranialpressure)的形成與正常值

形成顱腔內(nèi)容物對(duì)顱腔壁所產(chǎn)生的恒定的壓力。通常用CSF的靜水壓來(lái)表示。

正常值

（側(cè)臥位腰穿或腦室穿刺測(cè)量）成人：70~200mmH2O(0.7～2.0KPa)兒童：50～100mmH2O(0.5～1.0KPa)4調(diào)節(jié)與代償（regulation&compensation）1/3顱內(nèi)顱腔Brain+C.B.F+CSF1400ml~1500ml

1150~1350ml50ml/100g/m’100~160ml

2/3顱外

代償能力為8%~10%5

(一)腦脊液的調(diào)節(jié)作用1、ICP＞70mmH2O時(shí)，CSF分泌下降，吸收增加。2、ICP＜70mmH2O時(shí)，CSF分泌增加，吸收下降。3、ICP瞬息升高部分CSF被擠入脊髓蛛網(wǎng)膜下腔。（Transientstate）(二)顱內(nèi)血液的調(diào)節(jié)作用

ICP升高顱內(nèi)靜脈血被排擠倒顱外。（三）代償能力顱腔容積的8%~10%[調(diào)節(jié)與代償]6

病因（causeofadisease）顱腔↓→Brain↑+C.B.F↑+CSF↑+

Spaceoccupying

7●病因（causeofadisease）（一）顱腔內(nèi)容物體積的增加

1、腦體積增加腦水腫：損傷、缺氧、

中毒、炎癥等。

2、腦脊液分泌吸收失調(diào)腦積水

3、顱內(nèi)靜脈回流受阻或過(guò)度灌注腦血流量增加。

A-V-M惡性高血壓胸腔壓

力過(guò)高等。8腦積水（Hydrocephalus）9動(dòng)靜脈畸形（AVMarterior-venousmalformation）10

[病因]（二）顱內(nèi)占位性病變：顱內(nèi)血腫、腫瘤、膿腫、肉芽腫、異物等。

（三）顱腔容積變小：

先天性：狹顱癥、顱底凹陷癥等。后天性：顱腦損傷導(dǎo)致大面積顱骨凹陷骨折等。

11顱內(nèi)占位性病變（intracranialspaceoccupyinglesion）血腫12顱內(nèi)占位性病變（intracranialspaceoccupyinglesion）腫瘤13顱內(nèi)占位性病變（intracranialspaceoccupyinglesion）腦膿腫14狹顱癥（craniostenosis）15病理生理（Pathophysiology）(一)影響顱內(nèi)壓增高的因素

1.年齡

:

嬰幼兒及小兒顱縫未閉,顱縫裂開(kāi),

可增加顱腔容積.

老年人腦萎縮,代償空間多,

病程長(zhǎng).2.病變擴(kuò)張程度與速度

體積壓力反應(yīng):V.P.R(VolumePressureResponse)16體積壓力反應(yīng):V.P.R

(VolumePressureResponse)17

3.病變部位（diseasedregion

）:

（1）顱腦中線或后顱窩病變，易阻塞CSF循

環(huán),

發(fā)生梗阻性腦積水，可早期出現(xiàn)ICP

增高。（2）大靜脈竇附近病變，可引起血液回流障

礙及CSF吸收障礙，早期出現(xiàn)ICP增高。

[病理生理/影響因素]18腦脊液的產(chǎn)生和循環(huán)194、伴發(fā)腦水腫程度：顱內(nèi)惡性腫瘤、顱內(nèi)血腫伴嚴(yán)重腦挫裂傷、腦寄生蟲(chóng)、腦膿腫、腦結(jié)核、腦肉芽腫等，可引起明顯腦水腫，早期出現(xiàn)ICP升高。5、全身性疾?。耗蚨景Y、肝昏迷、毒血癥、肺部感染、酸減平衡失調(diào)及水電解質(zhì)代謝紊亂、高熱等。[病理生理/影響因素]20（二）、顱內(nèi)壓增高的后果

1、腦血流(CBF)降低腦缺血，甚至腦死亡。

平均動(dòng)脈壓（MAP）—顱內(nèi)壓（ICP）

CBF=

腦血管阻力（CVR）

腦灌注壓（CPP）

=CVR

CPP=9.3~12KPa(70~90mmHg)

當(dāng)CPP<5.3KPa(40mmHg)時(shí)，腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)失效CBF下降腦缺血缺氧腦水腫ICP升高惡性循環(huán)[病理生理/后果]212、腦移位和腦疝最嚴(yán)重的后果3、腦水腫（brainedema）惡性循環(huán)

血管源性腦水腫細(xì)胞毒性腦水腫4、庫(kù)欣（Cushing）反應(yīng)

顱內(nèi)壓增高的典型表現(xiàn)

當(dāng)ICP≈動(dòng)脈舒張壓時(shí)初起：血壓升高、心率和脈搏下降、脈壓增大；繼之：潮式呼吸、血壓下降、脈博細(xì)數(shù)呼吸停止心跳停止。[病理生理/后果]225、胃腸功能紊亂及消化道出血：ICP升高下丘腦植物神經(jīng)中樞缺血功能紊亂；消化道粘膜血管收縮缺血、糜爛潰瘍、出血。6、神經(jīng)源性肺水腫（neurogenicpulmonaryedema）：急性ICP升高時(shí)，發(fā)生率5%-10%。下丘腦、延髓受壓，α-腎上腺素能神經(jīng)活性增強(qiáng)，血壓反應(yīng)性升高，左心室負(fù)荷過(guò)重，左心房及肺靜脈壓升高，肺毛細(xì)血管壓力升高，液體外滲，引起肺水腫。表現(xiàn)：呼吸急促，痰鳴，并有大量血性泡沫狀痰液。[病理生理/后果]23第二節(jié)顱內(nèi)壓增高類型（categories）按病因分類：

1、彌漫性顱內(nèi)壓增高。

2、局限性顱內(nèi)壓增高。按發(fā)展速度分類：1、急性顱內(nèi)壓增高

2、亞急性顱內(nèi)壓增高

3、慢性顱內(nèi)壓增高24引起顱內(nèi)壓增高的常見(jiàn)疾病1、顱腦損傷:血腫、腦挫裂傷、tSAH2、顱內(nèi)腫瘤:與其大小、部位、性質(zhì)、生長(zhǎng)速度有關(guān)3、顱內(nèi)感染：腦膿腫、腦炎、結(jié)腦等4、腦血管疾?。篈-V-M、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、腦血栓等5、腦寄生蟲(chóng)?。耗X囊蟲(chóng)病、腦包蟲(chóng)病256、顱腦先天性疾?。簩?dǎo)水管發(fā)育畸形、顱底凹陷、

Chiari畸形、狹顱癥7、良性顱內(nèi)壓升高：蛛網(wǎng)膜炎、靜脈竇血栓形成、代謝性疾病、VitA

攝入過(guò)多、藥物過(guò)敏、病毒感染

8、腦缺氧：缺氧、呼吸障礙、癲癇、肺性腦病[引起顱內(nèi)壓增高的常見(jiàn)疾病]26顱內(nèi)壓增高“三主征”頭痛嘔吐視乳頭水腫臨床表現(xiàn)（clinicalsituation）27[臨床表現(xiàn)]1、頭痛（headache）：頭痛是顱內(nèi)壓增高最常見(jiàn)的癥狀，但顱內(nèi)壓增高不是頭痛最常見(jiàn)的原因。性質(zhì)：脹痛、撕裂痛，晨/晚較重部位：多在額部、顳部，可從頸枕向前放射至眼眶誘因：咳嗽、用力等2、嘔吐（vomiting）：呈噴射性

易發(fā)生于飯后可導(dǎo)致水電解質(zhì)紊亂283、視神經(jīng)乳頭水腫（papilledema)：重要客觀體征

表現(xiàn)：視乳頭充血、邊緣模糊不清、中央凹消失、視盤隆起、靜脈怒張。長(zhǎng)期存在可出現(xiàn)視神經(jīng)萎縮。

[臨床表現(xiàn)]29右眼眼底左眼眼底30視神經(jīng)乳頭水腫314、意識(shí)障礙和生命體征變化5、其他癥狀和體征：外展不全、頭暈、猝倒、頭皮靜脈怒張。小兒：頭顱增大、顱縫增寬/裂開(kāi)、前囟飽滿隆起，頭皮和額眶部淺靜脈擴(kuò)張。

“破罐感”“落日征”。[臨床表現(xiàn)]32顱內(nèi)壓增高臨床表現(xiàn)---------“落日征”33診斷(Diagnosis)1、病史2、神經(jīng)系統(tǒng)檢查3、輔助檢查：

①CT：顱內(nèi)占位性病變首選。既能定位，又可定性。

②MRI：

③DSA：用于疑有腦血管畸形或動(dòng)脈瘤等

④X線片：主要診斷骨折、垂體瘤所致蝶鞍擴(kuò)大、聽(tīng)神經(jīng)瘤引起的內(nèi)聽(tīng)道擴(kuò)大。

⑤腰穿：有誘發(fā)腦疝的危險(xiǎn)，要慎重。

⑥顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)：持續(xù)監(jiān)測(cè)，指導(dǎo)治療。34治療原則(TherapeuticPrinciple)（一）一般處理：

1、密切觀察，注意意識(shí)、瞳孔、BP、R、P、T變化。2、體位3、保持呼吸道通暢4、飲食5、補(bǔ)液量要以出入平衡為準(zhǔn)，防止過(guò)多。6、顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)7、吸氧8、避免/緩解誘發(fā)因素35顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)36[治療原則]（二）病因治療：占位性病變→病灶切除：

血腫清除腫瘤切除等抗炎治療介入治療腦積水→腦脊液分流術(shù)。37（三）脫水劑的應(yīng)用口服藥物：氫氯噻嗪、乙酰唑胺、氨苯喋啶、呋塞咪、50%甘油鹽水。靜脈注射藥物：20%甘露醇、呋塞咪、甘油果糖、

20%白蛋白。脫水劑聯(lián)合應(yīng)用[治療原則]38（四）激素：

改善或調(diào)整血腦屏障功能，降低毛細(xì)血管通透性

氟美松、氫化可的松、強(qiáng)地松等。（五）冬眠低溫療法或亞低溫療法：

降低腦代謝，減少腦耗氧，提高腦細(xì)胞對(duì)缺氧的耐受力，減少或避免誘發(fā)因素，防止腦水腫的發(fā)生、發(fā)展。（六）腦脊液外引流（七）巴比妥療法：

大劑量異戊巴比妥鈉或硫噴妥鈉注射可降低腦代謝，減少氧耗，增加腦對(duì)缺氧的耐受力，使顱內(nèi)壓降低。[治療原則]39[治療原則]

（八）過(guò)度換氣

※排出大量CO2PCO2低碳酸血癥

直接作用于血管壁肌層腦阻力血管收縮CBFICP

※吸氣胸腔負(fù)壓增加CVP腦靜脈血易回流至心臟（九）對(duì)癥治療：鎮(zhèn)靜、止痛、抗癲癇、降溫等。

忌用嗎啡和哌替啶。40第三節(jié)急性腦疝（brainhernia）解剖學(xué)基礎(chǔ)（Anatomy）

41解剖學(xué)基礎(chǔ)42解剖學(xué)基礎(chǔ)43當(dāng)顱腔某分腔有占位性病變時(shí)，該分腔壓力大于鄰近分腔，腦組織從高壓力區(qū)向低壓力區(qū)移位，導(dǎo)致腦組織、血管、顱神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)受壓移位，有時(shí)被擠入硬腦膜的間隙或孔道中，出現(xiàn)一系列嚴(yán)重的臨床癥狀和體征。

概念（conception）：44病因（causationofdisease）1、顱腦損傷（craniocerebralinjury）2、顱內(nèi)膿腫（Intracranialabscess）3、顱內(nèi)腫瘤（intracranialneoplasms）4、顱內(nèi)寄生蟲(chóng)病及各種肉芽腫性病變（intracranialparasitosis&granuloma）5、醫(yī)源性因素（iatrogenicfactor）

45分類（categorization）1、小腦幕切跡疝（顳葉鉤回疝）2、枕骨大孔疝（小腦扁桃體疝）3、大腦鐮下疝（扣帶回疝）46病理（Pathology）47病理（Pathology）48臨床表現(xiàn)（一）小腦幕切跡疝（Transtentori