中國糖尿病防治指南（2024版）圖文完整版

中國糖尿病防治指南（2024版）【摘要】隨著國內(nèi)外糖尿病的研究取得了重要進(jìn)展，診療新方法和新技術(shù)不斷問世，相關(guān)臨床研究證據(jù)持續(xù)豐富。中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會組織專家對原有指南進(jìn)行修訂，形成了《中國糖尿病防治指南（2024版）》，旨在及時(shí)傳遞重要進(jìn)展，指導(dǎo)臨床實(shí)踐。本指南共20章，內(nèi)容涵蓋中國糖尿病的流行病學(xué)、診斷與分型、三級預(yù)防、篩查和評估、教育和管理、2型糖尿病綜合控制目標(biāo)和高血糖的治療路徑、醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療、運(yùn)動治療、高血糖的藥物治療、2型糖尿病患者的體重管理、糖尿病相關(guān)技術(shù)、急性并發(fā)癥、心血管疾病及危險(xiǎn)因素管理、糖尿病慢性并發(fā)癥、兒童和青少年糖尿病、1型糖尿病、低血糖、糖尿病的特殊情況、代謝綜合征和中醫(yī)藥防治糖尿病。本指南的發(fā)布將有助于指導(dǎo)和幫助臨床醫(yī)師對糖尿病患者進(jìn)行規(guī)范化綜合管理，促進(jìn)行業(yè)水平提高和進(jìn)步，改善患者生活質(zhì)量與臨床結(jié)局?！娟P(guān)鍵詞】糖尿??；糖尿病，2型； 1型；指南

目 錄第一章中國糖尿病流行病學(xué)一、糖尿病的流行病學(xué)二、我國糖尿病的流行特點(diǎn)三、我國糖尿病流行的影響因素第二章糖尿病的診斷與分型一、糖尿病診斷二、糖尿病分型三、1型糖尿病與2型糖尿病的鑒別第三章糖尿病的三級預(yù)防一、2型糖尿病的三級預(yù)防二、1型糖尿病的三級預(yù)防第四章糖尿病的篩查和評估一、篩查二、評估第五章糖尿病的教育和管理一、基本原則二、教育和管理的目標(biāo)三、教育和管理的形式四、教育管理的流程和框架五、具體實(shí)施要點(diǎn)六、糖尿病教育的基本內(nèi)容七、糖尿病相關(guān)心理壓力與應(yīng)對第六章2型糖尿病綜合控制目標(biāo)和高血糖的治療路徑一、綜合控制目標(biāo)二、高血糖控制的策略和治療路徑第七章糖尿病醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療一、醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療的目標(biāo)二、膳食營養(yǎng)因素三、營養(yǎng)教育與管理第八章糖尿病的運(yùn)動治療第九章高血糖的藥物治療一、口服降糖藥二、胰島素三、腸促胰素類降糖藥第十章2型糖尿病患者的體重管理一、生活方式干預(yù)二、藥物治療三、代謝手術(shù)第十一章糖尿病相關(guān)技術(shù)一、血糖監(jiān)測二、注射技術(shù)三、胰島素泵第十二章糖尿病急性并發(fā)癥一、糖尿病酮癥酸中毒二、高滲性高血糖狀態(tài)第十三章心血管疾病及危險(xiǎn)因素管理一、概述二、篩查及評估三、心血管危險(xiǎn)因素控制第十四章糖尿病慢性并發(fā)癥一、糖尿病腎臟病二、糖尿病視網(wǎng)膜病變?nèi)?、糖尿病神?jīng)病變四、糖尿病下肢動脈病變五、糖尿病足病第十五章兒童和青少年糖尿病一、兒童和青少年2型糖尿病二、特殊類型糖尿病第十六章1型糖尿病一、流行病學(xué)二、臨床分期三、診斷四、綜合管理五、三級預(yù)防第十七章低血糖一、低血糖的定義二、易引起低血糖的降糖藥物三、臨床表現(xiàn)四、低血糖分級五、低血糖的危險(xiǎn)因素六、低血糖的預(yù)防七、低血糖的治療第十八章糖尿病的特殊情況一、住院糖尿病患者的管理二、圍手術(shù)期糖尿病管理三、妊娠期高血糖管理四、老年糖尿病五、阻塞性睡眠呼吸暫停與高血糖六、糖尿病與感染七、糖尿病與口腔疾病八、糖皮質(zhì)激素與糖尿病九、糖尿病伴抑郁焦慮障礙十、重性精神障礙、人類免疫缺陷病毒/獲得性免疫缺陷綜合征與糖尿病第十九章代謝綜合征一、診斷標(biāo)準(zhǔn)二、代謝綜合征的防治第二十章中醫(yī)藥防治糖尿病一、概述二、糖尿病前期三、2型糖尿病四、糖尿病并發(fā)癥五、糖尿病相關(guān)生活質(zhì)量六、針灸、中藥外治等七、中國傳統(tǒng)鍛煉功法附錄1主要常用名詞術(shù)語英文縮略語釋義附錄2常用口服降糖藥物附錄3國內(nèi)上市的腸促胰素類降糖藥物附錄4治療糖尿病神經(jīng)病變的常用藥物附錄5治療痛性遠(yuǎn)端對稱性多發(fā)性神經(jīng)病變的常用藥附錄6本指南證據(jù)等級說明第一章中國糖尿病流行病學(xué)要點(diǎn)提示：1.我國糖尿病患病率仍在上升，由2013年的10.9%增加到2018至2019年的12.4%。各民族及各地區(qū)之間存在差異。2.糖尿病的知曉率（36.7%）、治療率（32.9%）和控制率（50.1%）有所改善，但仍處于低水平。3.糖尿病人群中2型糖尿?。═2DM）占90%以上。一、糖尿病的流行病學(xué)近30多年來，我國糖尿病的患病率顯著增加（表1）。1980年，全國14省市30萬人的流行病學(xué)資料顯示，糖尿病的患病率為0.67%。1994年，全國19省市21萬人的流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，25~64歲人群糖尿病患病率為2.51%，糖耐量減低（IGT）患病率為3.20%。2002年，按照世界衛(wèi)生組織（WHO）1999年糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，中國居民營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查以空腹血糖≥5.5mmol/L作為篩選指標(biāo)，高于此水平的人群進(jìn)行口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT），結(jié)果顯示，在18歲以上的人群中，糖尿病患病率城市人口為4.5%，農(nóng)村人口為1.8%［3］。2007至2008年，中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會組織的全國14個省市糖尿病流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，我國≥20歲人群的糖尿病患病率為9.7%［4］。2010年，中國疾病預(yù)防控制中心和中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會調(diào)查了全國≥18歲人群糖尿病的患病情況，顯示糖尿病患病率為9.7%，按美國糖尿病學(xué)會（ADA）2010年標(biāo)準(zhǔn)為11.6%［5］。2013年，我國慢性病及其危險(xiǎn)因素監(jiān)測結(jié)果顯示，≥18歲人群糖尿病患病率為10.4%，按ADA2010年標(biāo)準(zhǔn)為10.9%［6］。2015至2017年，中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會在全國31個省市進(jìn)行的甲狀腺、碘營養(yǎng)狀態(tài)和糖尿病的流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，≥18歲人群糖尿病患病率為11.2%，按ADA2010年標(biāo)準(zhǔn)為12.8%［7］。2018至2019年，國家慢性病和非傳染性疾病預(yù)防控制中心和中國疾病預(yù)防控制中心的調(diào)查結(jié)果顯示，我國糖尿病患病率為11.9%，按ADA2010年標(biāo)準(zhǔn)患病率為12.4%［8］。二、我國糖尿病的流行特點(diǎn)1.糖尿病類型及性別分布存在差異：我國以2型糖尿病（T2DM）為主，1型糖尿?。═1DM）和其他類型糖尿病少見，男性高于女性（2018至2019年全國調(diào)查顯示男性和女性患病率分別為13.3%和11.5%）［8］。中國研究課題組2010至2013年在全國13個地區(qū)進(jìn)行了T1DM流行病學(xué)調(diào)查，覆蓋了全年齡段T1DM和10%的全國總?cè)丝?，結(jié)果顯示，全年齡段T1DM發(fā)病率為1.01/10萬人年。在新發(fā)T1DM患者中，20歲以上患者占65.3%［9］。在2015至2017年全國46家三級醫(yī)院招募的≥30歲的17349例新診斷糖尿病患者中，T1DM（經(jīng)典T1DM和成人隱匿性自身免疫糖尿?。┱?.8%，非T1DM（T2DM和其他特殊類型糖尿病）占94.2%［10］。糖尿病人群中T2DM占90%以上。2.各民族的糖尿病患病率存在較大差異：2013年的調(diào)查結(jié)果顯示，我國6個主要民族的糖尿病患病率分別為漢族14.7%、壯族12.0%、回族10.6%、滿族15.0%、維吾爾族12.2%、藏族4.3%［6］。表1 我國9次全國性糖尿病流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果匯總3.不同經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r地區(qū)的糖尿病患病率有所差異：經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)的糖尿病患病率高于中等發(fā)達(dá)地區(qū)和不發(fā)達(dá)地區(qū)［4--7］城市高于農(nóng)村，在經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)地區(qū)和中等發(fā)達(dá)地區(qū)這一差別尤為明顯［4--7］。2013至2018年的調(diào)查結(jié)果顯示，城鄉(xiāng)差別有減小的趨勢［6，8］。4.未診斷的糖尿病比例較高：2013年全國調(diào)查結(jié)果顯示，新診斷的糖尿病患者占糖尿病總?cè)藬?shù)的62%［6］，2015至2017年調(diào)查結(jié)果顯示這一比例為54%，較前有所下降。2018至2019年的調(diào)查結(jié)果（63.3%）與2013年調(diào)查結(jié)果（62%）相當(dāng)，未診斷糖尿病占比仍居高不下［8］。5.糖尿病知曉率、治療率和控制率提升緩慢：從2010、2013年兩次大規(guī)模流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果看，按照ADA標(biāo)準(zhǔn)診斷的糖尿病患者中，糖尿病的知曉率分別為30.1%和36.5%，治療率分別為25.8%和32.2%，控制率分別為39.7%和49.2%，都有所改善，但仍處于較低水平，尤其在農(nóng)村更加明顯［5--7］。2018至2019年的調(diào)查結(jié)果顯示，糖尿病的知曉率為36.7%，治療率為32.9%，控制率為50.1%，與2013年相比幾乎沒有變化，女性的糖尿病知曉率和治療率高于男性［8］。6.肥胖和超重人群糖尿病患病率顯著增加：2010、2013、2015至2017年的調(diào)查結(jié)果顯示，體重指數(shù)（BMI）<25kg/m2人群的糖尿病患病率分別為6.9%、7.4%和8.8%，25kg/m2≤BMI<30kg/m2人群的糖尿病患病率分別為14.3%、14.7%和13.8%，BMI≥30kg/m2人群的糖尿病患病率分別為19.6%、19.6%和20.1%［5--7］。三、我國糖尿病流行的影響因素1.城市化：隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，我國的城市化進(jìn)程明顯加快。城鎮(zhèn)人口占比2000年為36.09%［10］，2008年為45.7%，2017年為58.5%，2023年達(dá)到了66.2%［11--14］。2.老齡化：60歲以上老年人的占比逐年增加，2000年為10%，2008年為12%，2017年為17.3%，2023年增加到21.1%［11--14］。按照WHO1999年糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，2007至2008、2010、2013、2015至2017年的調(diào)查中，60歲以上的老年人群糖尿病患病率均接近或超過20%［4--7］。按WHO2011年診斷標(biāo)準(zhǔn)，2018至2019年調(diào)查結(jié)果顯示，60~69歲人群糖尿病患病率為23.9%，≥70歲人群的糖尿病患病率為27.3%［8］，較2013年的調(diào)查結(jié)果患病率均有上升［6］。3.超重和肥胖：中國居民營養(yǎng)與慢性病狀況報(bào)告（2020年）顯示，超重率和肥胖率呈上升趨勢，全國≥18歲人群超重率為34.3%，肥胖率為16.4%，比2015年分別上升了4.2%和4.5%；6~17歲兒童、青少年超重率為11.1%，肥胖率為7.9%，比2015年均上升了1.5%［15］。與此同時(shí)，根據(jù)WHO1999年糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，歷年全國性糖尿病流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果均顯示，超重或肥胖人群的糖尿病患病率明顯高于體重正常人群。按照BMI<25kg/m2、25kg/m2≤BMI<30kg/m2及BMI≥30kg/m2分組，2007至2008年，糖尿病患病率分別為7.6%、12.8%及18.5%［4］；2015至2017年，糖尿病患病率分別升至8.8%、13.8%及20.1%［7］，提示超重和肥胖人群的糖尿病患病率在逐年增加。4.生活方式的改變：我國大樣本前瞻性隊(duì)列研究結(jié)果顯示，體力活動減少、久坐和不健康飲食與糖尿病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)［16］。2013至2018年，缺少體力活動（<150min/周）的比例從16%增加至22%，紅肉高攝入（>100g/d）的比例從32.6%增加至42.3%［6，8］，而紅肉攝入過多與糖尿病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)［17］。生活方式的改變可部分解釋近年來糖尿病的流行趨勢。5.環(huán)境污染：PM2.5及其成分與糖尿病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)。2018至2019年在我國西南部進(jìn)行的一項(xiàng)大規(guī)模流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，PM2.5的3年平均濃度每增加1個標(biāo)準(zhǔn)差，糖尿病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加8%；黑炭、胺、硝酸鹽有機(jī)物和土壤顆粒的3年平均濃度每增加1個標(biāo)準(zhǔn)差，糖尿病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加7%~9%［18］。6.中國人T2DM的遺傳易感性：T2DM的遺傳易感性存在種族差異。與高加索人相比，在調(diào)整性別、年齡和BMI后，亞裔人群糖尿病的患病風(fēng)險(xiǎn)增加60%。在發(fā)達(dá)國家及地區(qū)居住的華人糖尿病的患病率顯著高于高加索人［6］。目前全球已經(jīng)定位超過400個T2DM易感位點(diǎn)，但存在人種差異，在中國人中還發(fā)現(xiàn)了PAX4、NOS1AP等多個人群特異性的T2DM易感基因［19--23］，與中國人T2DM顯著相關(guān)的易感位點(diǎn)構(gòu)建的遺傳評分模型可用于預(yù)測中國人T2DM的發(fā)生，并揭示遺傳易感性主要與胰島β細(xì)胞功能減退有關(guān)［24］。

糖尿病的診斷與分型要點(diǎn)提示：1.空腹血糖、口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）2h血糖和糖化血紅蛋白（HbA1c）是篩查和診斷糖尿病的主要依據(jù)（A）2.按病因?qū)⑻悄虿》譃?型糖尿?。═1DM）、2型糖尿?。═2DM）、特殊類型糖尿病和妊娠糖尿病4種類型（A）一、糖尿病診斷依據(jù)靜脈血漿葡萄糖測定結(jié)果診斷糖尿病。若無特殊提示，本章所提到的血糖均為靜脈血漿葡萄糖值。糖代謝狀態(tài)分類標(biāo)準(zhǔn)和糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。（一）糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)空腹血糖、口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）2h血糖和糖化血紅蛋白 1c）均可用于篩查和診斷糖尿?。?7--30］。如果有典型的糖尿病癥狀（如煩渴多飲、多尿、多食、不明原因體重下降），滿足空腹靜脈血漿葡萄糖≥7.0mmol/L，或OGTT2h靜脈血漿葡萄糖≥11.1mmol/L，或HbA1c≥6.5%，或隨機(jī)靜脈血漿葡萄糖≥11.1mmol/L，可診斷為糖尿??；如果缺乏典型的糖尿病癥狀，則需要同一時(shí)間點(diǎn)的兩個血糖指標(biāo)或兩個不同時(shí)間點(diǎn)的血糖指標(biāo)達(dá)到或超過診斷切點(diǎn)（不包括隨機(jī)血糖）方可診斷為糖尿病。當(dāng)兩個不同的血糖指標(biāo)檢測結(jié)果不一致，即一個血糖指標(biāo)達(dá)到或超過診斷切點(diǎn)、另一個血糖指標(biāo)未達(dá)到診斷切點(diǎn)時(shí)，則需要再次檢測達(dá)到或超過診斷切點(diǎn)的血糖指標(biāo)，并考慮可能影響血糖指標(biāo)檢測結(jié)果的因素，方可診斷。（二）診斷和檢測注意事項(xiàng)1.在行OGTT前3天應(yīng)保證每天至少進(jìn)食含有150g碳水化合物的食品，因?yàn)榻郴蛘哌^度限制碳水化合物可能導(dǎo)致OGTT的血糖水平假性升高［31--33］。2.靜脈血糖標(biāo)本應(yīng)該盡快送檢，標(biāo)本放置時(shí)間過長可能會發(fā)生糖酵解，使測定的血糖水平假性降低［28］。3. 1c應(yīng)該采用標(biāo)準(zhǔn)化的檢測方法，且有嚴(yán)格的質(zhì)量控制（美國國家糖化血紅蛋白標(biāo)準(zhǔn)化計(jì)劃、中國糖化血紅蛋白一致性研究計(jì)劃）。4. 1c診斷糖尿?。虹牋罴?xì)胞病、妊娠（中晚期）、葡萄糖--6--磷酸脫氫酶缺乏癥、艾滋病、血液透析、近期失血或輸血、促紅細(xì)胞生成素治療等。因?yàn)槊舾行暂^低，一般不推薦采用1c篩查囊性纖維化相關(guān)糖尿??；一旦HbA1c≥6.5%也可診斷囊性纖維化相關(guān)糖尿?。?4--35］。5.空腹血漿葡萄糖、75gOGTT2h血漿葡萄糖值或HbA1c可單獨(dú)用于流行病學(xué)調(diào)查或人群篩查。如果OGTT的目的僅在于明確糖代謝狀態(tài)時(shí)，僅需檢測空腹和糖負(fù)荷后2h血糖。僅檢測空腹血糖，糖尿病的漏診率較高，建議同時(shí)檢測空腹血糖、OGTT2h血糖及HbA1c。OGTT其他時(shí)間點(diǎn)血糖不作為診斷標(biāo)準(zhǔn)。建議血糖水平已達(dá)到糖調(diào)節(jié)受損的人群，應(yīng)行OGTT，以提高糖尿病的診斷率。6.在急性感染、創(chuàng)傷或其他應(yīng)激情況下，可出現(xiàn)暫時(shí)性血糖升高，不能以此時(shí)的血糖值診斷糖尿病，須在應(yīng)激消除后復(fù)查，再確定糖代謝狀態(tài)。在和血糖有助于鑒別應(yīng)激性高血糖和糖尿病。糖尿病分型1.糖尿病分型：根據(jù)病因?qū)W證據(jù)將糖尿病分為4種類型，即1型糖尿?。═1DM）、2型糖尿?。═2DM）、特殊類型糖尿病和妊娠糖尿?。?5］。包括免疫介導(dǎo)性T1DM和特發(fā)性T1DM。特殊類型T1DM糖尿病包括8類［36］，即胰島β細(xì)胞功能缺陷性單基因糖尿病、胰島素作用缺陷性單基因糖尿病、胰源性糖尿病、內(nèi)分泌疾病所致糖尿病、藥物或化學(xué)品所致的糖尿病、感染相關(guān)性糖尿病、不常見的免疫介導(dǎo)性糖尿病、其他與糖尿病相關(guān)的遺傳綜合征。隨著對糖尿病發(fā)病機(jī)制研究的深入，特殊類型糖尿病的種類會逐漸增加。妊娠糖尿病是指妊娠合并高血糖的狀態(tài)，可分為妊娠期糖尿?。℅DM）、妊娠期顯性糖尿?。∣DM）、孕前糖尿?。≒GDM）。2.病因和發(fā)病機(jī)制：T1DM、T2DM和妊娠糖尿病是臨床常見類型。T1DM的病因和發(fā)病機(jī)制尚未完全明了，病理生理學(xué)特征是胰島β細(xì)胞數(shù)量顯著減少乃至消失所導(dǎo)致的胰島素分泌顯著下降或缺失。T2DM的病因和發(fā)病機(jī)制目前亦不明確，理生理學(xué)特征為胰島素調(diào)控葡萄糖代謝能力的下降（胰島素抵抗）伴胰島β細(xì)胞功能缺陷所導(dǎo)致的胰島素分泌減少（相對減少）。特殊類型糖尿病是病因?qū)W相對明確的糖尿病。3.糖尿病分型診斷流程：具體見圖1［37--38］。首先根據(jù)病史、體格檢查和基本檢測指標(biāo)（血糖、HbA1c及C肽）等，明確是否為GDM、暴發(fā)性T1DM或除單基因糖尿病以外的特殊類型糖尿病。其次，根據(jù)臨床特點(diǎn)和胰島抗體檢查結(jié)果陽性可判定為自身免疫性T1DM。對于胰島自身抗體均呈陰性、臨床上仍高度疑診T1DM患者，可考慮特發(fā)性T1DM的診斷。有時(shí)在糖尿病患病初期進(jìn)行分型很困難。如果一時(shí)不能確定分型，可先做一個暫時(shí)性分型，然后依據(jù)患者對治療的反應(yīng)以及臨床表現(xiàn)的演變再重新評估和分型。因此，需綜合考慮患者的起病年齡、起病方式、胰島功能、是否肥胖、自身免疫因素和治療方式，必要時(shí)通過基因檢測進(jìn)行鑒別診斷。三、1型糖尿病與2型糖尿病的鑒別T1DM和T2DM的鑒別要點(diǎn)見表4。臨床上，不能僅依據(jù)血糖水平進(jìn)行分型，即使是被視為T1DM典型特征的糖尿病酮癥酸中毒（DKA）在T2DM中也會出現(xiàn)。

糖尿病的三級預(yù)防一、2型糖尿病的三級預(yù)防要點(diǎn)提示：1.針對高危人群進(jìn)行糖尿病篩查，有助于早期發(fā)現(xiàn)糖尿?。˙）2.如果空腹血糖≥6.1mmol/L、隨機(jī)血糖7.8mmol/L或糖化血紅蛋白（HbA1c）≥5.7%，建≥議行口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）（A）3.糖尿病前期個體應(yīng)給予生活方式干預(yù)，以降低發(fā)生糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)（A）4.糖尿病前期個體在強(qiáng)化生活方式干預(yù)效果不佳時(shí)可考慮藥物干預(yù)（B）5.對于合并其他心血管危險(xiǎn)因素的2型糖尿?。═2DM）患者，建議采取降糖、降壓、調(diào)脂等綜合管理措施，以預(yù)防心血管疾?。–VD）和糖尿病微血管病變的發(fā)生（A）6.血糖控制目標(biāo)須個體化（A）7.對于合并嚴(yán)重并發(fā)癥的糖尿病患者，推薦至相關(guān)?？七M(jìn)行診治（B）（一）目標(biāo)一級預(yù)防的目標(biāo)是控制2型糖尿?。═2DM）的危險(xiǎn)因素，預(yù)防T2DM的發(fā)生。二級預(yù)防的目標(biāo)是早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療T2DM患者，在已診斷的T2DM患者中預(yù)防糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。三級預(yù)防的目標(biāo)是延緩已存在的糖尿病并發(fā)癥的進(jìn)展，降低致殘率和死亡率，改善患者的生活質(zhì)量，延長患者生命。（二）一級預(yù)防策略T2DM的一級預(yù)防指在一般人群中開展健康教育，提高人群對糖尿病防治的知曉度和參與度，倡導(dǎo)合理膳食、適量運(yùn)動、控制體重、限鹽、戒煙、限酒、心理平衡的健康生活方式，提高人群整體的糖尿病防治意識。1.生活方式干預(yù)：多項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)（RCT）結(jié)果顯示，糖耐量減低（IGT）人群接受適當(dāng)?shù)纳罘绞礁深A(yù)可延緩或預(yù)防T2DM的發(fā)生。中國大慶研究中，生活方式干預(yù)組推薦受試者增加蔬菜攝入量、減少酒精和單糖的攝入量，鼓勵超重或肥胖的受試者減輕體重，增加日?；顒恿浚刻爝M(jìn)行至少20min的中等強(qiáng)度活動）［39］，生活方式干預(yù)6年，可使T2DM發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)20年隨訪時(shí)下降43%［40］，30年隨訪時(shí)下降39%，T2DM發(fā)病中位時(shí)間推遲3.96年［41］。芬蘭糖尿病預(yù)防（DPS）研究中，生活方式干預(yù)組推薦個體化飲食和運(yùn)動指導(dǎo)，每天至少進(jìn)行30min有氧運(yùn)動和抗阻鍛煉，目標(biāo)是體重減少>5%，脂肪攝入量<總熱量的30%平均隨訪7年，T2DM發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)下降了43%［42］。美國預(yù)防糖尿病計(jì)劃（DPP）研究中，生活方式干預(yù)組推薦受試者采用低脂飲食（攝入脂肪占總熱量<25%），如果體重減輕未達(dá)到控制標(biāo)準(zhǔn)則進(jìn)行熱量限制，生活方式干預(yù)組中的受試者體重下降達(dá)到了7%，74%的受試者能夠50%堅(jiān)持每周至少150min的中等強(qiáng)度運(yùn)動。生活方式干預(yù)3年，可使IGT進(jìn)展為T2DM的風(fēng)險(xiǎn)下降58%［43］；隨訪10年后，進(jìn)展為T2DM的風(fēng)險(xiǎn)下降34%［44］；隨訪15年后，進(jìn)展為T2DM的風(fēng)險(xiǎn)下降27%［45］。同樣，其他國家針對IGT人群開展的生活方式干預(yù)研究也證實(shí)了生活方式干預(yù)預(yù)防發(fā)生的有效性。T2DM建議糖尿病前期個體通過飲食和運(yùn)動干預(yù)以降低糖尿病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，并定期隨訪及給予社會心理支持，以確保推薦的生活方式改變能夠被長期堅(jiān)持；應(yīng)定期檢查血糖；同時(shí)密切關(guān)注其他心血管危險(xiǎn)因素（如吸煙、高血壓、血脂異常等），并給予適當(dāng)?shù)母深A(yù)措施。具體目標(biāo)如下：（1）使超重或肥胖個體的體重指數(shù) 2，或體重至少下降5%；（2）每日飲食總熱量至少減少400--500kcal（1kcal=4.184kJ），超重或肥胖者應(yīng)每日減少總熱量500~750kcal；（3）飽和脂肪酸攝入占總脂肪酸攝入的30%以下；（4）每人每日食用鹽的總量不超過5g；（5）中等強(qiáng)度體力活動至少保持在150min/周。2.藥物干預(yù)：在糖尿病前期人群中進(jìn)行藥物干預(yù)的臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示，降糖藥物二甲雙胍、α--糖苷酶抑制劑、噻唑烷二酮（TZD）類藥物、胰高糖素樣肽--1受體激動劑（GLP--1RA）以及減重藥物奧利司他等均可降低糖尿病前期人群發(fā)生糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)。一項(xiàng)多中心、開放標(biāo)簽的RCT中，通過進(jìn)行了中位時(shí)間達(dá)2年的隨訪，顯示在1678例中國成人糖尿病前期受試者中，與單純生活方式干預(yù)組相比，二甲雙胍聯(lián)合生活方式干預(yù)組進(jìn)展為糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)顯著降低17%［46］。經(jīng)過強(qiáng)化生活方式干預(yù)6個月后，如果效果不佳，可考慮藥物干預(yù)［47］。其中二甲雙胍和阿卡波糖在糖尿病前期人群中長期應(yīng)用的安全性證據(jù)較為充分，而其他藥物長期應(yīng)用時(shí)則需要全面考慮費(fèi)用、不良反應(yīng)、耐受性等因素。（三）二級預(yù)防策略T2DM防治中的二級預(yù)防是指在高危人群中開展糖尿病篩查、及時(shí)發(fā)現(xiàn)糖尿病、及時(shí)進(jìn)行健康干預(yù)等，在已診斷的T2DM患者中預(yù)防糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。1.高危人群的糖尿病篩查：可通過居民健康檔案、基本公共衛(wèi)生服務(wù)及機(jī)會性篩查（如在健康體檢中或在進(jìn)行其他疾病的診療時(shí)）等渠道發(fā)現(xiàn)高危人群。糖尿病篩查有助于早期發(fā)現(xiàn)糖尿病，提高糖尿病及其并發(fā)癥的防治水平。因此，應(yīng)針對高危人群進(jìn)行糖尿病篩查［47--48］。（1）篩查年齡和頻率：對于糖尿病高危人群，宜及早開始進(jìn)行糖尿病篩查；其余人群應(yīng)在35歲時(shí)進(jìn)行糖尿病篩查［49］。首次篩查結(jié)果正常者，宜至少每3年重復(fù)篩查1次［50］。（2）篩查方法：對于具有至少一項(xiàng)危險(xiǎn)因素的高危人群，應(yīng)進(jìn)行空腹血糖、隨機(jī)血糖（即任意時(shí)間點(diǎn)血糖）或糖化血紅蛋白（HbA1c）篩查，其中空腹血糖篩查是簡單易行的方法，宜作為常規(guī)的篩查方法，但有漏診糖尿病的可能性。如果空腹血糖≥6.1mmol/L、隨機(jī)血糖≥7.8mmol/L或HbA1c≥5.7%，建議行口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT），同時(shí)檢測空腹血糖和2h血糖。同時(shí)推薦采用中國糖尿病風(fēng)險(xiǎn)評分表，對20~74歲普通人群進(jìn)行糖尿病風(fēng)險(xiǎn)評估。2.血糖控制：糖尿病控制與并發(fā)癥試驗(yàn)（DCCT）研究、英國前瞻性糖尿?。║KPDS）研究等嚴(yán)格控制血糖的臨床研究結(jié)果顯示，處于糖尿病早期階段的患者嚴(yán)格控制血糖，可顯著降低糖尿病微血管病變的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；長期隨訪結(jié)果顯示，早期嚴(yán)格控制血糖與長期隨訪中糖尿病微血管病變、心肌梗死及死亡的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著降低相關(guān)［51--52］。因此，對于新診斷的T2DM患者，早期嚴(yán)格控制血糖可降低糖尿病微血管和大血管病變的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。建議對于新診斷、年輕、無嚴(yán)重并發(fā)癥或合并癥的T2DM患者，應(yīng)及早嚴(yán)格控制血糖，以降低糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。3.血壓、血脂等綜合管理：UKPDS研究顯示，在新診斷的T2DM患者中，嚴(yán)格控制血壓不僅可顯著降低糖尿病大血管病變的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，還可顯著降低微血管病變的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［53］。高血壓優(yōu)化治療試驗(yàn)（HOT）研究以及其他抗高血壓治療臨床試驗(yàn)的糖尿病亞組分析結(jié)果也顯示，嚴(yán)格控制血壓可顯著降低無明顯血管并發(fā)癥的T2DM患者發(fā)生心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)［54］。英國心臟保護(hù)研究--糖尿病亞組分析（HPS--DM）、阿托伐他汀糖尿病協(xié)作（CARDS）研究、盎格魯--斯堪的那維亞心臟終點(diǎn)研究降脂分支（ASCOT--LLA）等大型臨床研究結(jié)果顯示，在沒有明顯血管并發(fā)癥的T2DM患者中，采用他汀類藥物降低低密度脂蛋白膽固醇（LDL--C）可顯著降低心血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［55--57］。建議對于沒有明顯血管并發(fā)癥但心血管風(fēng)險(xiǎn)高?；驑O高危的T2DM患者，采取降糖、降壓、調(diào)脂（主要是降低LDL--C）等綜合管理措施，以預(yù)防心血管事件和糖尿病微血管病變的發(fā)生。（四）三級預(yù)防策略三級預(yù)防是指延緩T2DM患者并發(fā)癥的進(jìn)展，降低致殘率和死亡率，從而改善生活質(zhì)量和延長壽命。1.繼續(xù)控制血糖、血壓及血脂：嚴(yán)格控制血糖可降低已發(fā)生的早期糖尿病微血管病變（如非增殖型視網(wǎng)膜病變、微量白蛋白尿等）進(jìn)一步發(fā)展的風(fēng)險(xiǎn)［51--52］。然而，在糖尿病病程較長、年齡較大且具有多個心血管危險(xiǎn)因素或已有心血管疾?。–VD）的人群中，嚴(yán)格控制血糖對降低心血管事件和死亡風(fēng)險(xiǎn)的效應(yīng)較弱。相反，控制糖尿病心血管風(fēng)險(xiǎn)行動（ACCORD）研究結(jié)果顯示，在上述人群中，嚴(yán)格控制血糖與全因死亡風(fēng)險(xiǎn)增加存在相關(guān)性［58--60］。有充分的臨床研究證據(jù)表明，在伴有CVD的T2DM患者中，應(yīng)采用降壓、調(diào)脂、抗血小板治療等綜合管理措施，以降低患者發(fā)生心血管事件和死亡的風(fēng)險(xiǎn)［61］。建議對于糖尿病病程較長、年齡較大、已有CVD的T2DM患者，繼續(xù)采取降糖、降壓、調(diào)脂（主要是降低LDL--C）、抗血小板治療等綜合管理措施，以降低心血管事件、微血管并發(fā)癥進(jìn)展及死亡的風(fēng)險(xiǎn)，但綜合管理方案的實(shí)施應(yīng)遵循分層管理的原則，且血糖控制目標(biāo)須個體化。2.及時(shí)治療嚴(yán)重慢性并發(fā)癥：對已出現(xiàn)嚴(yán)重糖尿病慢性并發(fā)癥者，推薦至相關(guān)?？七M(jìn)行診治。二、1型糖尿病的三級預(yù)防詳見第十六章1型糖尿病章節(jié)。

糖尿病的篩查和評估要點(diǎn)提示：1.糖尿病高危人群應(yīng)進(jìn)行糖尿病篩查（A）2.糖尿病患者在初診時(shí)即應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)的評估（A）3.糖尿病患者應(yīng)定期進(jìn)行代謝控制狀況及并發(fā)癥和合并癥評估（A）一、篩查半數(shù)以上的2型糖尿?。═2DM）患者在疾病的早期無明顯臨床表現(xiàn)，糖尿病篩查可使這些患者得以早期發(fā)現(xiàn)、早期治療，有助于提高糖尿病及其并發(fā)癥的防治效果。1.篩查對象：為糖尿病高危人群。成年糖尿病高危人群包括：（1）有糖尿病前期史；（2）年齡≥35歲；（3）體重指數(shù)（BMI）≥24kg/m2和（或）中心型肥胖（男性腰圍≥90cm，女性腰圍≥85cm）；（4）一級親屬有糖尿病史；（5）缺乏體力活動者；（6）有巨大兒分娩史或有妊娠期糖尿病（GDM）病史；（7）有多囊卵巢綜合征（PCOS）病史；（8）有黑棘皮病者；（9）有高血壓史，或正在接受降壓治療者；（10）高密度脂蛋白膽固醇<0.90mmol/L和（或）甘油三酯（TG）>2.22mmol/L，或正在接受調(diào)脂藥治療者；（11）有動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）史；（12）有代謝相關(guān)脂肪性肝病（MASLD）者；（13）有胰腺炎病史；（14）接受抗病毒治療的獲得性免疫缺陷綜合征（AIDS）患者；（15）有類固醇類藥物使用史；（16）長期接受抗精神病藥物或抗抑郁癥藥物治療；（17）中國糖尿病風(fēng)險(xiǎn)評分總分≥25分。兒童和青少年高危人群包括：BMI≥相應(yīng)年齡、性別的第85百分位數(shù)，且合并以下三項(xiàng)危險(xiǎn)因素中至少一項(xiàng)，即母親妊娠時(shí)有糖尿?。ò℅DM）；一級親屬或二級親屬有糖尿病史；存在與胰島素抵抗相關(guān)的臨床狀態(tài)（如黑棘皮病、PCOS、高血壓、血脂異常）［28，48，62］。2.篩查方法：為兩點(diǎn)法，即空腹血糖+75g口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）2h血糖。篩查結(jié)果正常者建議每3年復(fù)查1次；篩查結(jié)果為糖尿病前期者，建議每年復(fù)查1次。二、評估規(guī)范的評估有助于明確糖尿病的臨床類型，以指導(dǎo)治療。對患者的全面評估還可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)糖尿病并發(fā)癥和伴發(fā)病，并給予相應(yīng)的治療，從而改善患者的預(yù)后。有效的評估可明確患者是否合并ASCVD、心力衰竭（HF）和慢性腎臟病（CKD），及時(shí)識別亞臨床心血管疾?。–VD），對于制訂合理的降糖治療方案具有重要意義。（一）初診患者的評估1.問診：（1）臨床信息：應(yīng)詳細(xì)詢問患者的臨床信息，如年齡、糖尿病及其并發(fā)癥的癥狀、是否有低血糖癥狀、既往史、個人史、家族史。（2）既往史：應(yīng)包括患者既往體重變化的情況，是否有高血壓、血脂異常、冠心病、腦血管病變、周圍血管病變、脂肪肝、骨質(zhì)疏松、自身免疫性疾病、腫瘤、睡眠呼吸暫停綜合征、血紅蛋白病、貧血、口腔疾病及治療情況。（3）個人史：包括吸煙、飲酒、飲食偏好、運(yùn)動習(xí)慣等情況。（4）家族史：包括一級親屬是否患糖尿病及治療情況，是否有高血壓、血脂異常、冠心病、腦血管病變、周圍血管病變、脂肪肝、自身免疫性疾病、腫瘤等疾病。（5）其他：還應(yīng)了解患者的文化、工作、經(jīng)濟(jì)、宗教信仰、心理、認(rèn)知及社會支持情況，這些信息有助于制訂個體化的綜合控制目標(biāo)和治療方案。2.體格檢查：應(yīng)常規(guī)測量血壓、心率、身高、體重、腰圍、臀圍，并計(jì)算BMI和腰臀比。對肥胖的糖尿病患者（尤其是青少年），應(yīng)檢查是否存在黑棘皮病。T2DM患者在診斷時(shí)即可出現(xiàn)并發(fā)癥，還應(yīng)檢查視力、眼底、神經(jīng)系統(tǒng)（如溫度覺、針刺痛覺、壓力覺、振動覺、踝反射）、足背動脈搏動、下肢和足部皮膚及水腫情況。體格檢查還應(yīng)包括患者的共病情況（如口腔疾病等）。3.實(shí)驗(yàn)室檢查和其他檢查：包括空腹和餐后2h（或OGTT2h）血糖、胰島素、C肽、糖化血紅蛋白（HbA1c）、糖化白蛋白、肝功能、腎功能、血尿酸、血脂、血常規(guī)、血電解質(zhì)、尿常規(guī)、尿白蛋白/肌酐比值（UACR），并根據(jù)血肌酐水平計(jì)算估算的腎小球?yàn)V過率（eGFR）。聯(lián)合應(yīng)用UACR和eGFR可以更好地評估糖尿病患者腎病的嚴(yán)重程度。如尿酮體陽性，應(yīng)測定血β--羥丁酸、血電解質(zhì)并進(jìn)行血?dú)夥治鰴z查。疑有HF者建議檢測血清B型利鈉肽水平。如胰島素和C肽水平較低，應(yīng)測定谷氨酸脫羧酶抗體（GADA）等自身抗體。疑有特殊類型糖尿病時(shí)，可根據(jù)患者臨床特征進(jìn)行基因檢查或染色體檢查。T2DM患者在診斷時(shí)就應(yīng)進(jìn)行眼底檢查和神經(jīng)病變的檢查［62--63］。做眼底檢查可以使用免散瞳眼底照相機(jī)拍攝眼底照片，如異常則轉(zhuǎn)診至眼科進(jìn)行進(jìn)一步評估。踝反射、針刺痛覺、振動覺、壓力覺、溫度覺檢查異常者宜進(jìn)一步行電生理學(xué)檢查（如神經(jīng)傳導(dǎo)速度測定）、定量感覺測定及自主神經(jīng)功能檢查。尿常規(guī)或eGFR異常者，應(yīng)做泌尿系統(tǒng)超聲檢查，必要時(shí)采用核素法測定腎小球?yàn)V過率。尿常規(guī)中紅細(xì)胞或白細(xì)胞增加以及有其他證據(jù)提示患者的腎損害可能有糖尿病腎臟病（DKD）以外的因素時(shí)，應(yīng)建議患者行腎穿刺活檢。糖尿病患者初診時(shí)應(yīng)常規(guī)做心電圖檢查，伴高血壓或心電圖異?；蛐呐K聽診異常者應(yīng)進(jìn)行超聲心動圖檢查。心電圖有心肌缺血表現(xiàn)或有胸悶、心前區(qū)疼痛癥狀者應(yīng)做運(yùn)動試驗(yàn)或冠狀動脈CT血管成像檢查，必要時(shí)行冠狀動脈造影。有心律失常者應(yīng)做動態(tài)心電圖檢查，伴高血壓者宜接受動態(tài)血壓監(jiān)測以了解全天血壓波動情況。足背動脈搏動減弱或足部皮膚有潰瘍者應(yīng)測定踝肱指數(shù)（ABI），必要時(shí)行下肢血管超聲檢查及下肢動脈造影。冠狀動脈鈣化積分及某些血清標(biāo)志物，如高敏心肌肌鈣蛋白T和N末端B型利鈉肽前體有助于識別亞臨床CVD［63--65］。超重或肥胖的糖尿病患者以及肝功能異常的糖尿病患者應(yīng)做腹部超聲檢查，了解是否伴脂肪肝及膽石癥，必要時(shí)行上腹部CT或MRI檢查。老年患者宜行肌少癥、認(rèn)知及跌倒方面的評估。（二）復(fù)診患者的評估應(yīng)對復(fù)診患者進(jìn)行規(guī)范的評估以明確患者代謝控制狀況及并發(fā)癥和伴發(fā)病的情況。每次復(fù)診時(shí)應(yīng)詢問患者的膳食情況、體重是否有變化、是否有糖尿病癥狀、是否有低血糖癥狀、是否存在并發(fā)癥及伴發(fā)病的癥狀、對現(xiàn)有治療方案是否滿意。應(yīng)測量患者的血壓、心率，并檢查下肢及足部皮膚。每3個月測量1次體重、腰圍和臀圍。使用胰島素及胰島素促泌劑治療的患者，應(yīng)在醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行自我血糖監(jiān)測（SMBG），每次復(fù)診時(shí)醫(yī)師應(yīng)查看患者的SMBG，這是評估患者血糖控制狀況的重要依據(jù)。如患者血糖波動大或疑有低血糖，建議行持續(xù)葡萄糖監(jiān)測（CGM）。糖尿病癥狀明顯或存在應(yīng)激因素時(shí)，應(yīng)及時(shí)檢查尿酮體、血β--羥丁酸、血電解質(zhì)，必要時(shí)做血?dú)夥治?。建議血糖控制良好者每6個月測定1次HbA1c，血糖控制不佳或近期調(diào)整了治療方案者3個月測定1次HbA1c。血脂、肝功能、腎功能、血尿酸、尿常規(guī)、UACR正常者可每年復(fù)查1次這些指標(biāo)，異常者可根據(jù)具體情況決定復(fù)查的頻次（表5）。建議接受二甲雙胍治療的糖尿病患者，每年測定1次血清維生素B12。糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR）、DKD和糖尿病神經(jīng)病變是常見的糖尿病慢性并發(fā)癥，建議T2DM患者每年篩查1次這些并發(fā)癥，1型糖尿?。═1DM）患者在診斷后5年每年篩查1次。已經(jīng)確診的糖尿病并發(fā)癥，如病情穩(wěn)定可每6個月重新評估1次，如病情有變化應(yīng)立即重新評估，必要時(shí)請相關(guān)專業(yè)科室醫(yī)師會診。心、腦血管疾病及下肢動脈狹窄是糖尿病常見的合并癥，如患者出現(xiàn)相關(guān)癥狀應(yīng)立即進(jìn)行相應(yīng)的檢查。糖尿病患者是腫瘤高危人群，如患者出現(xiàn)不明原因的納差、乏力、體重下降或其他腫瘤相關(guān)癥狀，應(yīng)及時(shí)做相關(guān)評估以明確是否伴有腫瘤。表52型糖尿病患者常見檢查的推薦頻率檢查頻率問診體檢尿液HbA1c肝功能腎功能血脂超聲心電圖動態(tài)血壓監(jiān)測眼底神經(jīng)病變初診√√√√√√√√√√√√每次就診時(shí)√√√1年1次√√√√√√√√√注：HbA1c為糖化血紅蛋白。尿液檢查包括尿常規(guī)和尿白蛋白/肌酐比值；腎功能檢查應(yīng)包含估算的腎小球?yàn)V過率、尿酸；超聲檢查包括腹部超聲、頸動脈和下肢血管超聲；動態(tài)血壓監(jiān)測限于合并高血壓的患者；血糖控制不佳者應(yīng)每3個月檢查1次HbA1c；肝功能、腎功能、血脂、尿液、心電圖、超聲、眼底、神經(jīng)病變檢查異常者應(yīng)增加這些項(xiàng)目的檢測頻次。第五章糖尿病的教育和管理要點(diǎn)提示：1.糖尿病患者均應(yīng)接受系統(tǒng)的糖尿病知識和自我管理技能培訓(xùn)（B）2.強(qiáng)化生活方式干預(yù)，倡導(dǎo)積極的健康行為，可改善糖尿病患者結(jié)局（A）3.糖尿病自我管理教育與支持（DSMES）應(yīng)以患者為中心，尊重患者的個人愛好和需求，并以此來指導(dǎo)臨床決策（A）4.DSMES可改善臨床結(jié)局和減少醫(yī)療費(fèi)用（B）5.醫(yī)護(hù)工作者應(yīng)在最佳時(shí)機(jī)為糖尿病患者提供盡量個體化的糖尿病自我管理教育（B）評估糖尿病相關(guān)心理壓力，并采取有效的應(yīng)對措施，改善患者心理問題（B）糖尿病是一種長期慢性疾病，除臨床應(yīng)用藥物治療外，患者的自我管理及持續(xù)的醫(yī)療照護(hù)和支持也是影響糖尿病控制狀況的關(guān)鍵因素之一。糖尿病自我管理教育與支持（DSMES）是致力于臨床、教育、社會心理和行為方面的照顧，可促進(jìn)患者不斷掌握疾病管理所需的知識和技能，對糖尿病患者的臨床、心理和社會行為方面都有明確的益處［66--67］。持續(xù)的DSMES對于提高糖尿病患者的自我管理能力和血糖控制水平、預(yù)防急性并發(fā)癥、降低長期并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)至關(guān)重要。DSMES不僅適用于糖尿病患者，也適用于糖尿病前期患者的教育和支持。一、基本原則1.治療目標(biāo)：糖尿病治療的近期目標(biāo)是通過控制高血糖和代謝紊亂來消除糖尿病癥狀和防止出現(xiàn)急性并發(fā)癥；遠(yuǎn)期目標(biāo)是通過良好的代謝控制預(yù)防慢性并發(fā)癥，提高患者生活質(zhì)量和延長壽命。建立完善的糖尿病教育和管理體系有利于糖尿病治療目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。2.DSMES推薦建議［68］：（1）糖尿病患者在診斷后，均應(yīng)接受糖尿病自我管理教育，掌握相關(guān)知識和技能，并且不斷學(xué)習(xí)。醫(yī)護(hù)工作者應(yīng)在關(guān)鍵時(shí)機(jī)為糖尿病患者提供盡量全面的DSMES。（2）DSMES應(yīng)以患者為中心，尊重患者的個人愛好和需求。（3）健康教育提供者應(yīng)及時(shí)評估糖尿病患者相關(guān)心理壓力，采取有效方法減少其焦慮、抑郁情緒，同時(shí)應(yīng)考慮治療負(fù)擔(dān)、患者自我管理的效能和社會與家庭支持的程度。（4）重視?？铺悄虿〗逃咭?guī)范化培養(yǎng)和糖尿病教育管理跨專業(yè)團(tuán)隊(duì)的建設(shè)，加強(qiáng)對隨訪和相關(guān)科研的培訓(xùn)與支持。（5）重視數(shù)字健康為主導(dǎo)的DSMES新技術(shù)的發(fā)展與應(yīng)用。二、教育和管理的目標(biāo)糖尿病教育的目標(biāo)是使患者充分認(rèn)識糖尿病并掌握糖尿病的自我管理技能。糖尿病自我管理教育的總體目標(biāo)是支持決策制定、自我管理行為、問題解決和與醫(yī)療團(tuán)隊(duì)積極合作，以提高患者病情控制水平，最終改善臨床結(jié)局、健康狀況和生活質(zhì)量［69］。三、教育和管理的形式糖尿病自我管理教育的方式包括個體教育、集體教育、個體和集體教育相結(jié)合以及遠(yuǎn)程教育［70］，基于管理理論的DSMES、同伴支持教育、家庭糖尿病自我管理教育、智能手機(jī)應(yīng)用程序、數(shù)字管理平臺等方式，可以采用大課堂式、小組式，也可以是個體式形式。1.個體教育：指糖尿病教育者與患者進(jìn)行一對一的溝通和指導(dǎo)，適合一些需要重復(fù)練習(xí)的技巧學(xué)習(xí)，包括自我注射胰島素、自我血糖監(jiān)測（SMBG）等。2.集體教育：包括小組教育和大課堂教育。小組教育指糖尿病教育者針對多個患者的共同問題同時(shí)與他們溝通并給予指導(dǎo)。大課堂教育指以課堂授課的形式由醫(yī)學(xué)專家或糖尿病專業(yè)護(hù)士為患者講解糖尿病相關(guān)知識，主要針對糖尿病缺乏認(rèn)識的患者以及糖尿病高危人群。3.遠(yuǎn)程教育：通過手機(jī)應(yīng)用程序和互聯(lián)網(wǎng)平臺開展遠(yuǎn)程教育，宣傳糖尿病自我管理相關(guān)知識，提高患者的自我管理技能［71］。4.主動參與：基于DSMES，賦予患者及其家屬對自身健康管理的控制權(quán)和決策權(quán)，使其能夠積極參與到教育活動中，充分發(fā)揮自身的主觀能動性，提升自我護(hù)理能力和應(yīng)對健康問題的能力，從而實(shí)現(xiàn)從被動接受護(hù)理到主動參與護(hù)理的轉(zhuǎn)變［72］。5.同伴支持教育：指具有相同背景、共同經(jīng)歷的人在一起分享信息、觀念或行為技能，以實(shí)現(xiàn)教育目標(biāo)的一種教育形式。6.家庭糖尿病自我管理教育：指在臨床環(huán)境中實(shí)施的適應(yīng)性家庭DSMES課程，由社區(qū)工作者與糖尿病教育者一起實(shí)施，糖尿病患者與家庭成員一起參加。7.借助數(shù)字化健康引導(dǎo)的DSMES：包括移動應(yīng)用、在線平臺、可穿戴設(shè)備等支持系統(tǒng)［73--74］，為糖尿病患者提供一種持續(xù)、友好及無壓力的支持。四、教育管理的流程和框架應(yīng)包含對教育對象的基本評估，確定需要解決的問題，制定有針對性的目標(biāo)及計(jì)劃、實(shí)施的方案以及效果評價(jià)（圖2）。（一）基本評估1.基本信息：了解患者的年齡、病程、血糖控制情況、有無并發(fā)癥及合并癥等。2.生活方式評估：評估患者的飲食、運(yùn)動、吸煙、飲酒等習(xí)慣。3.心理社會因素評估：關(guān)注患者的心理狀態(tài)、家庭支持情況、工作環(huán)境等對疾病管理的影響。4.糖尿病自我管理知識、態(tài)度和行為評估：通過量表或訪談等方式評估糖尿病患者自我管理水平。（1）自我管理知識：包括糖尿病基礎(chǔ)知識、營養(yǎng)管理、運(yùn)動管理、藥物治療、血糖和血壓監(jiān)測、并發(fā)癥檢查、足部護(hù)理和低血糖預(yù)防等方面。（2）態(tài)度評估：包括血糖控制態(tài)度、飲食態(tài)度、用藥態(tài)度等。（3）行為評估：包括醫(yī)囑依從性、健康行為。（二）發(fā)現(xiàn)問題根據(jù)評估內(nèi)容，糖尿病教育者列出患者在知識和行為上需要解決的問題。（三）制定目標(biāo)與患者共同決策根據(jù)SMART原則［75］，確立患者教育的短期目標(biāo)和長期目標(biāo)。短期目標(biāo)是提高患者知識水平、自我管理能力及心理調(diào)整適應(yīng)能力［76］；長期目標(biāo)是改善患者臨床結(jié)局和降低醫(yī)療費(fèi)用。（四）共同決策制定計(jì)劃讓糖尿病患者和家屬參與，考慮教育手段、頻次和患者喜好，根據(jù)患者情況（初診、隨診）制定教育內(nèi)容，體現(xiàn)個體化和可行性。（五）實(shí)施按照計(jì)劃實(shí)施教育，實(shí)施過程中應(yīng)提供知識、技術(shù)及心理等方面的持續(xù)支持［75］。（六）效果評價(jià)反饋頻度、內(nèi)容，制定下一步教育方案。五、具體實(shí)施要點(diǎn)1.首要強(qiáng)調(diào)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作：每個糖尿病管理單位應(yīng)配備至少1名受過專門培訓(xùn)的糖尿病教育護(hù)士。糖尿病教育管理模式是糖尿病管理模式中的一種有效形式。共同照護(hù)模式的基本成員應(yīng)包括內(nèi)分泌或糖尿病?？漆t(yī)師，經(jīng)過系統(tǒng)培訓(xùn)的糖尿病教育者或糖尿病?？谱o(hù)士、營養(yǎng)專業(yè)人員、運(yùn)動處方師、臨床藥師或中醫(yī)醫(yī)師等。2.開展同質(zhì)化教育：采用標(biāo)準(zhǔn)化教材及幻燈片開展同質(zhì)化教育。3.DSMES的關(guān)鍵時(shí)間點(diǎn)［77］：包括：（1）新診斷糖尿病時(shí)；（2）控制未達(dá)標(biāo)時(shí)；（3）每年進(jìn)行健康評估和并發(fā)癥防治時(shí)；（4）出現(xiàn)新的復(fù)雜因素影響自我管理時(shí)；（5）健康狀態(tài)和照護(hù)發(fā)生改變時(shí)。4.有效評估：逐步建立定期隨訪和評估系統(tǒng)，以確保所有患者都能進(jìn)行咨詢并得到及時(shí)的正確指導(dǎo)［67，78］。六、糖尿病教育的基本內(nèi)容1.糖尿病的危害、臨床表現(xiàn)及診斷分型。2.個體化的治療目標(biāo)與綜合管理。3.肥胖的危害與體重管理。4.生活方式干預(yù)、醫(yī)學(xué)營養(yǎng)及運(yùn)動處方。5.糖尿病急、慢性并發(fā)癥的篩查與防治。6.口服降糖藥物的種類、服用方法、不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)。7.胰島素等注射類降糖藥物的種類、技術(shù)規(guī)范、不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)。8.血糖監(jiān)測的臨床意義、常用方法和監(jiān)測頻率。9.胰島素泵的種類、臨床意義與具體操作技巧。10.低血糖的識別與防治。11.糖尿病日常護(hù)理的具體技巧。12.特殊情況應(yīng)對措施（如急性并發(fā)癥、伴發(fā)疾病、應(yīng)激和手術(shù)）。13.育齡糖尿病女性孕前篩查、孕期監(jiān)護(hù)與產(chǎn)后隨訪。14.糖尿病患者的心理調(diào)適與社會支持。圖2糖尿病教育管理流程及框架七、糖尿病相關(guān)心理壓力與應(yīng)對糖尿病合并相關(guān)痛苦、焦慮、抑郁等問題非常普遍，對治療和預(yù)后影響巨大，應(yīng)給予更多的關(guān)注?；谡畹男睦頊p壓可有效減少糖尿病患者的焦慮、抑郁情緒［79］。新型認(rèn)知行為療法可在有效減少焦慮的基礎(chǔ)上重點(diǎn)關(guān)注個人如何應(yīng)對自己的情緒、行為和認(rèn)知［80］。個性化的DSMES能提高患者應(yīng)對糖尿病相關(guān)問題的能力，更好地改善情緒障礙及糖代謝狀態(tài)。一些用于生活幸福感和糖尿病相關(guān)痛苦、焦慮、抑郁的量表，如世界衛(wèi)生組織五項(xiàng)身心健康指標(biāo)（WHO--5）、糖尿病相關(guān)問題量表（PAID）、糖尿病痛苦量表（DDS）、貝克焦慮量表（BAI）、自評焦慮量表（SAS）、健康問卷抑郁量表（PHQ--9）、抑郁自評量表（SDS）等，可以篩查及初步判定嚴(yán)重程度［81--82］。糖尿病知識及技能的培訓(xùn)、多維度的社會心理支持是糖尿病患者應(yīng)對心理壓力的有效手段，需定期評估及調(diào)整。具體內(nèi)容包括：（1）伴有焦慮、抑郁的糖尿病患者血糖控制難度及并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)均增加，應(yīng)定期規(guī)范篩查，評估糖尿病相關(guān)并發(fā)癥［83］；（2）社會心理支持，如同伴支持模式有助于緩解糖尿病患者的心理壓力，提高心理彈性，使患者具有正確應(yīng)對和良好適應(yīng)的能力［84］，降低糖尿病相關(guān)痛苦、抑郁等負(fù)性情緒的發(fā)生［85--86］；（3）糖尿病患者伴精神心理問題需轉(zhuǎn)診精神?？浦委煟?7］。DSMES需要與時(shí)俱進(jìn)，通過互聯(lián)網(wǎng)遠(yuǎn)程醫(yī)療提供的在線糖尿病教育管理比傳統(tǒng)的面對面教育能惠及更多人群，患者就醫(yī)更便捷。2型糖尿?。═2DM）自我管理處方使得糖尿病教育管理的標(biāo)準(zhǔn)化和同質(zhì)化成為可能，讓偏遠(yuǎn)地區(qū)的患者有機(jī)會獲得同質(zhì)化醫(yī)療保健［88--90］。第六章2型糖尿病綜合控制目標(biāo)和高血糖的治療路徑要點(diǎn)提示：1.2型糖尿?。═2DM）的治療策略應(yīng)該是綜合性的，包括血糖、血壓、血脂、體重的控制，以及抗血小板治療和改善生活方式等措施（A）。2.對大多數(shù)非妊娠成年T2DM患者，合理的糖化血紅蛋白（HbA1c）控制目標(biāo)為<7.0%A）。3.HbA1c控制目標(biāo)應(yīng)遵循個體化原則，年齡較輕、病程較短、預(yù)期壽命較長、無并發(fā)癥、未合并心血管疾?。–VD）的T2DM患者，在沒有低血糖及其他不良反應(yīng)的情況下，可將HbA1c控制目標(biāo)設(shè)定為≤6.5%，反之則采取相對寬松的1c目標(biāo)（B）。4.生活方式干預(yù)、糖尿病自我管理教育與支持（DSMES）是T2DM的基礎(chǔ)治療措施，應(yīng)貫穿于治療的始終（A）。5.早期良好的血糖控制具有重要意義，早期聯(lián)合是實(shí)現(xiàn)良好血糖控制的重要手段（A）。6.伴動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）或其高風(fēng)險(xiǎn)的T2DM患者，選擇有ASCVD獲益證據(jù)的胰高糖素樣肽--1受體激動劑（GLP--1RA）或鈉--葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑（SGLT2i）；伴心力衰竭（HF）的T2DM患者，選擇SGLT2i；伴慢性腎臟?。–KD）的T2DM患者，選擇有CKD獲益證據(jù)的SGLT2i或GLP--1RA（A）。7.不伴ASCVD或其高風(fēng)險(xiǎn)、HF或CKD的T2DM患者，如無超重或肥胖選擇二甲雙胍治療；有超重或肥胖，選擇有減重證據(jù)的降糖藥（A）。8.采用一種降糖藥治療血糖不達(dá)標(biāo)者，應(yīng)采用2種甚至3種不同作用機(jī)制的藥物聯(lián)合治療（包括注射制劑）（A）。9.在T2DM的任何階段（包括新診斷時(shí)），如出現(xiàn)典型的高血糖癥狀或酮癥，給予胰島素治療（A）。一、綜合控制目標(biāo)1.2型糖尿?。═2DM）的綜合控制目標(biāo)：慢性高血糖是糖尿病的突出特征，高血糖可通過多種機(jī)制損害細(xì)胞，誘發(fā)各種并發(fā)癥［91］。T2DM患者還常常合并代謝綜合征的一個或多個組分，如高血壓、血脂異常、肥胖等，引起心血管和腎臟損害，形成心血管--腎臟--代謝綜合征［92--93］。因此，科學(xué)、合理的T2DM治療策略應(yīng)該是綜合性的，使血糖、血壓、血脂和體重等達(dá)到控制目標(biāo)（表6），并在有適應(yīng)證時(shí)給予抗血小板治療［62，94--99］。血糖、血壓、血脂和體重的控制應(yīng)以改善生活方式為基礎(chǔ)，并根據(jù)患者的具體情況給予合理的藥物治療。2.控制血糖對糖尿病管理的重要意義：糖化血紅蛋白（HbA1c）是反映血糖控制狀況的最主要指標(biāo)表7）。制訂HbA1c控制目標(biāo)應(yīng)兼顧大血管、微血管獲益與發(fā)生不良反應(yīng)（低血糖、體重增加等）風(fēng)險(xiǎn)之間的平衡［62，94--95］。HbA1c水平的降低與糖尿病患者微血管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的下降密切相關(guān)，HbA1c從10%降至9%的獲益要大于其從7%降至6%。英國前瞻性糖尿?。║KPDS）研究結(jié)果顯示，對于新診斷的T2DM患者，HbA1c每下降1%可使所有糖尿病相關(guān)終點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)和糖尿病相關(guān)死亡風(fēng)險(xiǎn)降低21%，心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)降低14%，微血管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)降低37%［100］。UKPDS研究后續(xù)10年隨訪的結(jié)果顯示，強(qiáng)化降糖組在強(qiáng)化降糖治療結(jié)束后10年，其心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)較常規(guī)治療組降低15%，全因死亡風(fēng)險(xiǎn)降低13%［52］。UKPDS研究后續(xù)24年隨訪的結(jié)果顯示，強(qiáng)化降糖組在強(qiáng)化降糖治療結(jié)束后24年，其全因死亡風(fēng)險(xiǎn)仍較常規(guī)治療組降低10%，心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)降低17%，微血管病變風(fēng)險(xiǎn)降低26%［101］。系統(tǒng)評價(jià)和Meta分析結(jié)果顯示，和標(biāo)準(zhǔn)治療組相比，強(qiáng)化血糖控制雖然未能降低主要不良心血管事件（MACE），但可使非致死性心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)降低16%（HR為0.84，95%CI為0.75~0.94），糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR）風(fēng)險(xiǎn)降低15%（HR為0.85，95%CI為0.78~0.93），糖尿病腎臟?。―KD）風(fēng)險(xiǎn)降低29%（HR為0.71，95%CI為0.58~0.87）［102］。血糖控制具有重要意義，推薦大多數(shù)非妊娠成年T2DM患者HbA1c的控制目標(biāo)為<7%。表6中國2型糖尿病的綜合控制目標(biāo)測量指標(biāo)空腹4.4~7.0非空腹<10.0<7.0<130/80<4.5高密度脂蛋白膽固醇（mmol/L）男性>1.0女性>1.3<1.7低密度脂蛋白膽固醇（mmol/L）未合并動脈粥樣硬化性心血管疾病<2.6合并動脈粥樣硬化性心血管疾病<1.8<24.0表7糖化血紅蛋白與血糖關(guān)系對照表平均血漿葡萄糖水平67.078.6892122402692983.HbA1c控制目標(biāo)應(yīng)遵循個體化原則：即根據(jù)患者的年齡、病程、健康狀況、藥物不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)等因素實(shí)施分層管理，并對血糖控制的風(fēng)險(xiǎn)/獲益比、成本/效益比等方面進(jìn)行科學(xué)評估，以期達(dá)到最合理的平衡［62，94--95］。年齡較輕、病程較短、預(yù)期壽命較長、無并發(fā)癥、未合并心血管疾病（CVD）的T2DM患者在無低血糖或其他不良反應(yīng)的情況下，可采取更嚴(yán)格的HbA1c控制目標(biāo)（如<6.5%甚至正常）；年齡較大、病程較長、有嚴(yán)重低血糖史、預(yù)期壽命較短、有顯著的微血管或大血管并發(fā)癥或嚴(yán)重合并癥的患者，可采取相對寬松的HbA1c目標(biāo)（圖3）［62，94--95］。經(jīng)單純生活方式干預(yù)或使用不增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)的降糖藥物，治療后達(dá)到HbA1c≤6.5%且未出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)的非老年患者，無需減弱降糖治療強(qiáng)度［62，94--95］。隨著病程進(jìn)展，患者可能會出現(xiàn)各種慢性并發(fā)癥，預(yù)期壽命降低，血糖更難以控制，治療的風(fēng)險(xiǎn)和負(fù)擔(dān)也會增加。因此，應(yīng)依據(jù)患者的病程進(jìn)展和病情變化情況及時(shí)調(diào)整HbA1c目標(biāo)，以維持風(fēng)險(xiǎn)與獲益的平衡［62，94--95］。4.HbA1c聯(lián)合自我血糖監(jiān)測（SMBG）和持續(xù)葡萄糖監(jiān)測（CGM）可以優(yōu)化血糖管理：HbA1c雖然是反映血糖控制狀況的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但也存在一定不足，如不能反映即刻血糖水平，也不能反映血糖的波動情況［62，94--95］。SMBG和CGM可以很好地彌補(bǔ)HbA1c的上述不足。CGM可提供豐富的血糖信息，并據(jù)此計(jì)算出葡萄糖在目標(biāo)范圍內(nèi)時(shí)間（TIR）、葡萄糖高于目標(biāo)范圍時(shí)間（TAR）、葡萄糖低于目標(biāo)范圍時(shí)間（TBR）及多個反映血糖波動的參數(shù)，對優(yōu)化血糖管理具有重要意義。HbA1c聯(lián)合SMBG和CGM是優(yōu)化血糖管理的基礎(chǔ)。如果HbA1c已達(dá)標(biāo)，但SMBG和CGM的結(jié)果顯示有低血糖或血糖波動很大，亦需調(diào)整治療方案。在調(diào)整降糖治療方案時(shí)，尤其是低血糖風(fēng)險(xiǎn)大、危害大的患者，應(yīng)加強(qiáng)SMBG、CGM及低血糖知識的宣教，推薦一般成人T2DM患者SMBG的空腹血糖控制目標(biāo)為4.4--7.0mmol/L，非空腹血糖目標(biāo)為<10.0mmol/L?？崭寡呛头强崭寡悄繕?biāo)也應(yīng)個體化，老年患者、低血糖高風(fēng)險(xiǎn)患者、預(yù)期壽命較短、有嚴(yán)重并發(fā)癥或合并癥的患者可適當(dāng)放寬。在充分調(diào)整治療方案后，HbA1c等指標(biāo)仍未達(dá)標(biāo)不應(yīng)視為治療失敗，控制指標(biāo)的任何改善對患者都可能有益。血壓、血脂和體重管理亦應(yīng)遵循個體化原則，即根據(jù)患者的年齡、病程、預(yù)期壽命、并發(fā)癥或合并癥嚴(yán)重程度等進(jìn)行綜合考慮。兒童、孕婦、住院和病情危重患者等特殊人群的控制標(biāo)準(zhǔn)參見相關(guān)章節(jié)。二、高血糖控制的策略和治療路徑控制高血糖的策略是綜合性的，包括生活方式干預(yù)、血糖監(jiān)測、糖尿病自我管理教育與支持（DSMES）、應(yīng)用降糖藥物等措施［62，94--99］。醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療和運(yùn)動治療是生活方式干預(yù)的核心，是控制高血糖的基礎(chǔ)治療措施。生活方式干預(yù)、DSMES應(yīng)貫穿于血糖管理的始終［62，94--99］。T2DM高血糖治療的簡易路徑見圖4。起始降糖藥物的選擇取決于患者的臨床特征，應(yīng)根據(jù)患者的代謝狀態(tài)、共病情況、社會支持等因素實(shí)行分層管理。二甲雙胍是目前最常用的降糖藥，具有降糖效果好、不增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)、具有多種降糖之外的潛在益處、費(fèi)效比優(yōu)越、藥物可及性良好等優(yōu)點(diǎn)［62，94--96，103--104］。有些胰高糖素樣肽--1受體激動劑（GLP--1RA）和鈉--葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑（SGLT2i）具有獨(dú)立于降糖之外的心血管、腎臟保護(hù)作用［105］。薈萃分析結(jié)果顯示，GLP--1RA、SGLT2i與常規(guī)治療相比，可減少M(fèi)ACE、全因死亡、非心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)［106--107］。存在動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）或其高風(fēng)險(xiǎn)、心力衰竭（HF）、慢性腎臟?。–KD）的T2DM患者，降糖藥的選擇需兼顧降糖作用和心血管、腎臟保護(hù)，此類患者應(yīng)首選有心血管、腎臟保護(hù)證據(jù)的降糖藥。推薦合并ASCVD或其高風(fēng)險(xiǎn)的患者，選擇具有降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)證據(jù)的GLP--1RA或SGLT2i。卒中是MACE重要的組分，大量研究顯示GLP--1RA可降低缺血性卒中的風(fēng)險(xiǎn)［108--115］。推薦有缺血性卒中史的T2DM患者，降糖藥首選有獲益證據(jù)的GLP--1RA。吡格列酮可減少T2DM及胰島素抵抗患者的卒中風(fēng)險(xiǎn)［116--117］，但要注意HF、骨折和體重增加風(fēng)險(xiǎn)。GLP--1RA和SGLT2i具有腎臟保護(hù)作用［118--119］。估算的腎小球?yàn)V過率（eGFR）較低時(shí)，SGLT2i的降糖作用顯著下降，但仍有腎臟保護(hù)作用。推薦eGFR≥20ml·min-1·（1.73m2）-1合并CKD的T2DM患者選擇有腎臟保護(hù)作用證據(jù)的SGLT2i或GLP--1RA［98，120］。SGLT2i對HF有明確的獲益，推薦T2DM合并HF患者首選SGLT2i。薈萃分析結(jié)果顯示，GLP--1RA對射血分?jǐn)?shù)保留的HF不能降低HF住院風(fēng)險(xiǎn)，但能減少動脈粥樣硬化性事件，對射血分?jǐn)?shù)降低的HF則有加重HF和心律失常的風(fēng)險(xiǎn)［121］。對于不合并ASCVD或其高風(fēng)險(xiǎn)、HF、CKD的T2DM患者，使用降糖藥的目的是控制代謝異常以改善預(yù)后。超重或肥胖與T2DM密切相關(guān)［122］，T2DM可視為超重或肥胖的并發(fā)癥。超重或肥胖在T2DM的心血管和腎臟并發(fā)癥中具有重要作用，并增加腫瘤風(fēng)險(xiǎn)，控制體重是改善心血管、腎臟結(jié)局及降低腫瘤風(fēng)險(xiǎn)的重要手段［123--128］。此外，對于超重或肥胖的T2DM患者，減重可改善血糖甚至誘導(dǎo)糖尿病緩解［129］。因此，血糖和體重應(yīng)該一體化管理［130--131］。無超重或肥胖的T2DM患者，單藥治療推薦二甲雙胍。伴超重或肥胖的T2DM患者，推薦使用有減重作用的降糖藥，包括GLP--1RA、SGLT2i和雙腸促胰素［132］。雙腸促胰素屬于單分子雙受體激動劑，即一個分子能同時(shí)激活兩個受體。替爾泊肽是首個上市的雙腸促胰素，是胰高糖素樣肽--1（GLP--1）受體和葡萄糖依賴性促胰島素多肽（GIP）受體的雙激動劑，其降糖和減重作用強(qiáng)于GLP--1RA［133--134］。代謝相關(guān)脂肪性肝?。∕ASLD）是T2DM常見的合并癥。MASLD不僅會引起肝臟不良結(jié)局，還會增加T2DM患者CVD和全因死亡風(fēng)險(xiǎn)［135］。研究表明，GLP--1RA和腸促胰素類雙激動劑對MASLD有效［136--140］。一項(xiàng)大型隊(duì)列研究結(jié)果顯示，與二甲雙胍相比，GLP--1RA可顯著降低伴MASLD的T2DM患者全因死亡風(fēng)險(xiǎn)，并減少新發(fā)HF和腦血管事件［141］。推薦對于合并MASLD的T2DM患者，選擇有肝臟和心血管獲益證據(jù)的GLP--1RA或雙激動劑。選擇降糖藥還必須充分考慮藥物可及性和社會支持因素。二甲雙胍是目前可及性最好的降糖藥，且具有優(yōu)越的費(fèi)效比。有GLP--1RA和（或）SGLT2i強(qiáng)適應(yīng)證的T2DM患者，在不能使用GLP--1RA和（或）SGLT2i的情況下，如無二甲雙胍禁忌證，首選二甲雙胍治療。如單藥治療而血糖未達(dá)標(biāo)，在排除了生活方式管理不充分、依從性不佳等因素后，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行二聯(lián)治療［62，94--95，98--99］。二聯(lián)治療一般是在單藥治療的基礎(chǔ)上加用一種其他類別的降糖藥，通常是二甲雙胍（除非以二甲雙胍起始或有二甲雙胍禁忌證）。研究顯示，GLP--1RA和SGLT2i聯(lián)合治療的心血管和腎臟獲益大于單藥［142--145］。因此，伴ASCVD或其高風(fēng)險(xiǎn)、CKD的T2DM患者，二聯(lián)治療也可選擇GLP--1RA聯(lián)合SGLT2i，其優(yōu)點(diǎn)是在控制血糖的同時(shí)獲得更大的心血管和腎臟保護(hù)作用。二聯(lián)治療的藥物還包括二肽基肽酶Ⅳ抑制劑（DPP--4i）、噻唑烷二酮（TZD）、α--糖苷酶抑制劑、葡萄糖激酶激活劑（GKA）、過氧化物酶體增殖物激活受體（PPAR）泛激動劑、胰島素促泌劑（磺脲類和格列奈類）、胰島素等。如患者HbA1c距離目標(biāo)值差距較大，則選擇降糖作用較強(qiáng)的藥物，如胰島素促泌劑、胰島素等。二聯(lián)治療3個月不達(dá)標(biāo)的患者，應(yīng)啟動三聯(lián)治療，即在二聯(lián)治療的基礎(chǔ)上加用另一種不同機(jī)制的降糖藥。如三聯(lián)治療血糖仍不達(dá)標(biāo)，則應(yīng)將治療方案調(diào)整為多次胰島素治療（基礎(chǔ)胰島素加餐時(shí)胰島素或每日多次預(yù)混胰島素類似物）。采用多次胰島素治療時(shí)，應(yīng)停用胰島素促泌劑。合并CKD的糖尿病患者易出現(xiàn)低血糖，合并ASCVD或HF的患者低血糖危害性大，應(yīng)加強(qiáng)血糖監(jiān)測。如有低血糖，應(yīng)立即處理。使用降糖藥物時(shí)要特別注意藥物的禁忌證，并在使用過程中密切觀察相關(guān)的不良反應(yīng)。伴HF或骨質(zhì)疏松者不用TZD，消瘦患者一般不用有減重作用的藥物，低血糖風(fēng)險(xiǎn)高或危害大的患者（如獨(dú)居老人、駕駛者等）盡量選擇不增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)的降糖藥或低血糖風(fēng)險(xiǎn)相對較低的降糖方案。聯(lián)合應(yīng)用降糖藥物時(shí)要考慮藥物之間的禁忌，如胰島素促泌劑之間不聯(lián)合、DPP--4i不和GLP--1RA或含有GLP--1RA的固定比例復(fù)方（FRC）制劑聯(lián)合、基礎(chǔ)胰島素不和FRC制劑聯(lián)合。復(fù)方降糖藥近年廣泛應(yīng)用于臨床，包括口服的固定劑量復(fù)方（FDC）制劑以及基礎(chǔ)胰島素/GLP--1RA的FRC制劑，兩者均可簡化治療方案，增加患者依從性［146--147］。在口服降糖藥聯(lián)合治療時(shí)，可以選擇FDC制劑。在基礎(chǔ)胰島素和GLP--1RA聯(lián)合治療時(shí)，可以選擇FRC制劑。早期良好的血糖控制具有極為重要的意義，不僅有助于保護(hù)β細(xì)胞功能，利于遠(yuǎn)期血糖控制［148］，還可通過代謝記憶或遺留效應(yīng)減少遠(yuǎn)期并發(fā)癥，改善患者預(yù)后［149--151］。UKPDS研究后續(xù)10年的隨訪結(jié)果顯示，新診斷T2DM患者在強(qiáng)化降糖治療結(jié)束后10年仍有獲益［52］。UKPDS研究后續(xù)24年隨訪的結(jié)果顯示，早期血糖控制帶來的心肌梗死和全因死亡風(fēng)險(xiǎn)降低及微血管獲益幾乎是終身的［101］。糖尿病和增齡研究中，對34737例新診斷T2DM患者隨訪10年，結(jié)果顯示，診斷后第1年HbA1c和將來微血管并發(fā)癥、大血管并發(fā)癥和死亡風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)［152］。早期聯(lián)合及早期胰島素治療是達(dá)到早期良好血糖控制的重要手段。在新診斷T2DM患者中進(jìn)行的維格列汀聯(lián)合二甲雙胍用于T2DM早期治療的有效性（VERIFY）研究結(jié)果顯示，與二甲雙胍單藥起始的階梯治療相比，DPP--4i與二甲雙胍的早期聯(lián)合治療血糖控制更持久，并顯著降低了治療失敗的風(fēng)險(xiǎn)［153］，顯示出早期聯(lián)合治療的優(yōu)勢［154］。因此，對于診斷時(shí)HbA1c較高的T2DM患者，可直接起始二聯(lián)治療（包括FDC制劑）。一些患者在單藥或二聯(lián)治療時(shí)（甚至在診斷時(shí)）即存在明顯高血糖癥狀乃至酮癥，可直接給予短期強(qiáng)化胰島素治療，包括基礎(chǔ)胰島素加餐時(shí)胰島素、每日多次預(yù)混胰島素或胰島素泵治療，待血糖得到良好控制后再確定后續(xù)治療方案。對新診斷血糖較高的T2DM患者給予短期強(qiáng)化胰島素治療，后續(xù)采用口服降糖藥治療，這種先強(qiáng)化、再簡化的序貫策略有助于優(yōu)化長期血糖控制［155］。一些T2DM患者在短期強(qiáng)化治療后還能實(shí)現(xiàn)糖尿病緩解［156］。早發(fā)T2DM近年增長明顯，受到臨床高度重視［157--161］。早發(fā)T2DM也稱青年起病的T2DM，一般指40歲以前起病的T2DM。早發(fā)T2DM患者的β細(xì)胞功能衰退更快，胰島素抵抗更嚴(yán)重，肝糖異生能力更強(qiáng)，血糖更加難以控制，預(yù)后更差。研究顯示，T2DM診斷時(shí)年齡每年輕10歲，預(yù)期壽命多減少3到4年［162］。UKPDS研究的30年隨訪結(jié)果顯示，早發(fā)T2DM相關(guān)并發(fā)癥及死亡率更高［163］。早發(fā)T2DM在診斷后采取強(qiáng)化治療，及時(shí)控制血糖，可有助于改善其預(yù)后。第七章糖尿病醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療要點(diǎn)提示：1.糖尿病及糖尿病前期患者均需要接受個體化醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療，由熟悉糖尿病醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療的營養(yǎng)（醫(yī)）師或綜合管理團(tuán)隊(duì)（包括糖尿病教育者）指導(dǎo)患者完成（A）2.應(yīng)在評估患者營養(yǎng)狀況的基礎(chǔ)上，設(shè)定個體化的醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療目標(biāo)和計(jì)劃，合理控制總能量的攝入，均衡分配各種營養(yǎng)素，達(dá)到患者的代謝控制目標(biāo)，并盡可能滿足個體飲食喜好（B）糖尿病醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療是臨床條件下對糖尿病或糖尿病前期患者的營養(yǎng)問題采取特殊干預(yù)措施，參與患者的全程管理，包括進(jìn)行個體化營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查及評估、營養(yǎng)診斷、制定相應(yīng)營養(yǎng)干預(yù)計(jì)劃，并在一定時(shí)期內(nèi)實(shí)施并監(jiān)測。通過改變膳食模式與習(xí)慣、調(diào)整營養(yǎng)素結(jié)構(gòu)、由?？茽I養(yǎng)（醫(yī)）師給予個體化營養(yǎng)治療，可以降低2型糖尿?。═2DM）患者的糖化血紅蛋白（HbA1c）0.3%~2.0%，并有助于維持理想體重及預(yù)防營養(yǎng)不良。對肥胖的T2DM患者采用強(qiáng)化營養(yǎng)治療可使部分患者的糖尿病得到緩解。醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療已經(jīng)成為防治糖尿病及其并發(fā)癥的重要手段。一、醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療的目標(biāo)［62，131，164--169］1.促進(jìn)并維持健康飲食習(xí)慣，強(qiáng)調(diào)選擇適宜食物，并改善整體健康狀況。2.達(dá)到并維持健康體重，獲得良好的血糖、血壓、血脂控制以及延緩糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。3.改善生活質(zhì)量，滿足個人背景、文化等需求，選擇更多類型的營養(yǎng)均衡的食物，改變不良生活行為。二、膳食營養(yǎng)因素（一）能量1.糖尿病前期或糖尿病患者應(yīng)當(dāng)接受個體化能量平衡計(jì)劃，目標(biāo)是既要達(dá)到或維持理想體重，又要滿足不同疾病情況下的營養(yǎng)需求。2.對于所有超重或肥胖的糖尿病患者，應(yīng)首先調(diào)整以飲食、運(yùn)動、行為為主體的生活方式，控制總能量攝入，保證減輕體重5%。3.建議糖尿病患者能量攝入?yún)⒖纪ㄓ孟禂?shù)方法，按照每日105~126kJ（25~30kcal）/kg（標(biāo)準(zhǔn)體重）計(jì)算能量攝入。再根據(jù)患者身高、體重、性別、年齡、活動量、應(yīng)激狀況等進(jìn)行系數(shù)調(diào)整（表8）。不推薦糖尿病患者長期接受極低能量（<800kcal/d）的營養(yǎng)治療。（二）脂肪1.不同類型的脂肪對血糖及心血管疾?。–VD）的影響有較大差異，故難以精確推薦糖尿病膳食中脂肪的最佳供能比。一般認(rèn)為，膳食中脂肪提供的能量應(yīng)占總能量的20%~30%。如果是優(yōu)質(zhì)脂肪（如單不飽和脂肪酸和ω--3多不飽和脂肪酸組成的脂肪），脂肪供能比可適當(dāng)提高至35%，有助于改善血脂和血糖。2.應(yīng)盡量限制飽和脂肪酸和反式脂肪酸的攝入量，飽和脂肪酸供能比不超過總能量的12%，反式脂肪酸供能比不超過2%。3.應(yīng)控制膳食中膽固醇的攝入，不宜超過300mg/d。（三）碳水化合物1.社區(qū)動脈粥樣硬化危險(xiǎn)（ARIC）研究結(jié)果顯示，碳水化合物所提供的能量占總能量的50%~55%時(shí)全因死亡風(fēng)險(xiǎn)最低［170］?？紤]到我國糖尿病患者的膳食習(xí)慣，建議大多數(shù)糖尿病患者膳食中碳水化合物所提供的能量占總能量的45%~60%［167］。餐后血糖控制不佳的糖尿病患者，可適當(dāng)降低碳水化合物的供能比。不建議長期采用極低碳水化合物膳食。2.在控制碳水化合物總量的同時(shí)應(yīng)選擇低血糖生成指數(shù)的碳水化合物，可適當(dāng)增加非淀粉類蔬菜、水果、全谷類食物，減少精加工谷類的攝入。全谷類應(yīng)占總谷類的一半以上［169］。全谷類攝入量與全因死亡、冠心病、T2DM及結(jié)直腸癌風(fēng)險(xiǎn)呈負(fù)相關(guān)［171］。3.進(jìn)餐應(yīng)定時(shí)定量。注射胰島素的患者應(yīng)保持碳水化合物攝入量與胰島素劑量和起效時(shí)間相匹配。4.增加膳食纖維的攝入量。高膳食纖維飲食（25~36g/d或12~14g/1000kcal），特別是保證可溶性膳食纖維攝入（10~20g/d），有助于控制糖尿病患者的血糖，降低全因死亡率［169］。5.嚴(yán)格控制蔗糖、果糖制品（如玉米糖漿）的攝入。6.喜好甜食的糖尿病患者，可適當(dāng)攝入糖醇和非營養(yǎng)性甜味劑。（四）蛋白質(zhì)1.腎功能正常的糖尿病患者，推薦蛋白質(zhì)的供能比為15%~20%，并保證優(yōu)質(zhì)蛋白占總蛋白的一半以上。短期高蛋白飲食有助于改善超重和肥胖糖尿病患者的體重、血脂和血糖。2.有顯性蛋白尿或腎小球?yàn)V過率下降的糖尿病患者，蛋白質(zhì)攝入應(yīng)控制在每日0.8g/kg體重，并推薦攝入優(yōu)質(zhì)蛋白。（五）飲酒1.不推薦糖尿病患者飲酒。若飲酒應(yīng)計(jì)算酒精中所含的總能量。2.應(yīng)警惕酒精可能誘發(fā)的低血糖，尤其是服用磺脲類藥物或注射胰島素及胰島素類似物的患者應(yīng)避免空腹飲酒并嚴(yán)格監(jiān)測血糖。（六）鹽1.食鹽攝入量限制在5g/d以內(nèi)，合并高血壓的患者可進(jìn)一步限制攝入量。2.同時(shí)應(yīng)限制攝入含鹽高的食物，如味精、醬油、鹽浸等加工食品、調(diào)味醬等。（七）微量營養(yǎng)素糖尿病患者容易缺乏B族維生素、維生素C、維生素D以及鉻、鋅、硒、鎂、鐵、錳等多種微量營養(yǎng)素，可根據(jù)營養(yǎng)評估結(jié)果適量補(bǔ)充。長期服用二甲雙胍者應(yīng)防止維生素B12缺乏。無微量營養(yǎng)素缺乏的糖尿病患者，無需長期大量補(bǔ)充維生素、微量元素以及植物提取物等制劑，其長期安全性和改善臨床結(jié)局的作用有待驗(yàn)證。（八）膳食模式對糖尿病患者來說，并不推薦特定有效的膳食模式。地中海膳食、終止高血壓膳食、低碳水化合物膳食、江南膳食、間斷性節(jié)食等在短期有助于體重控制、降低CVD的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［172--177］，但要求在專業(yè)人員的指導(dǎo)下完成，并結(jié)合患者的代謝目標(biāo)和個人喜好（如風(fēng)俗、文化、宗教、健康理念、經(jīng)濟(jì)狀況等），同時(shí)監(jiān)測血脂、腎功能以及內(nèi)臟脂肪的變化。（九）糖尿病治療藥物與營養(yǎng)治療的配合糖尿病治療藥物與營養(yǎng)治療相配合，應(yīng)當(dāng)注重個體化，注意防范低血糖及酮癥酸中毒發(fā)生，兼顧血糖控制及糖尿病慢性并發(fā)癥防控。胰高糖素樣肽--1受體激動劑（GLP--1RA）在發(fā)揮降糖作用的同時(shí)具有抑制胃排空、抑制食欲的作用，但也有部分研究報(bào)道，GLP--1RA可能導(dǎo)致糖尿病患者肌肉和去脂體重減少，通過與合理的營養(yǎng)治療相配合，在控制總能量的同時(shí)，補(bǔ)充充足的優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，達(dá)到供能比的15%~20%及以上，補(bǔ)充充足的復(fù)合維生素制劑和維生素D，配合適當(dāng)?shù)目棺柽\(yùn)動以減少肌肉流失［178--180］。三、營養(yǎng)教育與管理營養(yǎng)教育與管理的生活方式干預(yù)有助于改善糖耐量，降低糖尿病患病率或延遲發(fā)病時(shí)間，并有助于延緩和（或）降低糖尿病患者慢性并發(fā)癥發(fā)生。應(yīng)對糖尿病患者制訂營養(yǎng)教育與管理的個體化目標(biāo)與計(jì)劃，并與運(yùn)動、睡眠、戒煙一起作為糖尿病及其并發(fā)癥防治的基礎(chǔ)［181］。

糖尿病的運(yùn)動治療要點(diǎn)提示：1.建議成人糖尿病患者每周進(jìn)行至少150~300min的中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動及2次抗阻練習(xí)（A）。2.成人糖尿病患者應(yīng)增加日常身體活動，減少靜坐時(shí)間，每30min可以進(jìn)行不同強(qiáng)度活動1~5min，久坐生活方式者運(yùn)動量應(yīng)達(dá)標(biāo)（A）。3.伴有急性并發(fā)癥或嚴(yán)重慢性并發(fā)癥時(shí)，慎行運(yùn)動治療（A）。運(yùn)動鍛煉在糖尿病患者的綜合管理中占重要地位。規(guī)律運(yùn)動可增加胰島素敏感性、改善體成分及生活質(zhì)量，有助于控制血糖、減少心血管危險(xiǎn)因素，而且對糖尿病高危人群一級預(yù)防效果顯著。流行病學(xué)研究結(jié)果顯示，規(guī)律運(yùn)動8周以上可將2型糖尿?。═2DM）患者的糖化血紅蛋白（HbA1c）降低0.66%；堅(jiān)持規(guī)律運(yùn)動的糖尿病患者死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著降低［182--184］。糖尿病患者運(yùn)動時(shí)應(yīng)遵循以下原則：1.運(yùn)動治療宜在相關(guān)專業(yè)人員指導(dǎo)下進(jìn)行。運(yùn)動前進(jìn)行必要的健康評測、運(yùn)動能力評估和禁忌證篩查，有助于保證運(yùn)動治療的安全性和科學(xué)性。2.糖尿病患者運(yùn)動前的血糖水平應(yīng)介于5.0--13.9mmol/L。以下情況禁止參加中等及以上強(qiáng)度運(yùn)動，待病情控制穩(wěn)定，經(jīng)醫(yī)師評估允許后可逐步恢復(fù)運(yùn)動。包括：（1）血糖≥16.7mmol/L；（2）血糖<3.9mmol/L［183］；（3）血糖波動較大；（4）有糖尿病酮癥酸中毒（DKA）等急性并發(fā)癥；（5）合并急性感染、增殖型視網(wǎng)膜病變、嚴(yán)重腎病、嚴(yán)重心腦血管疾?。ú环€(wěn)定性心絞痛、嚴(yán)重心律失常、一過性腦缺血發(fā)作）等情況［183］。3.成年糖尿病患者每周進(jìn)行至少150~300min中等強(qiáng)度（40%~59%儲備心率，運(yùn)動時(shí)感覺有點(diǎn)費(fèi)力，心跳和呼