休克的定義分類病因及病理生理學

休 克休克的前世今生起源：1731年，法國醫(yī)師HenriFrancoisLe

Dran

首次用法語

secousseuc描述患者因創(chuàng)傷而

引起的臨床危重狀態(tài)。后來翻譯為“Shock”《論來自槍傷經驗的思考》Henri

Francois

Le

Dran

(1685

–1770)休克的前世今生描述臨床表現(xiàn)：隨著血壓測量的認識與改進19世紀末，Warren和Crile描述了休克的典型臨床表現(xiàn)，即“面色蒼白或發(fā)紺、四肢濕冷、

脈搏細速、脈壓變小、尿量減

少、神志淡漠和血壓降低”，

并稱之為“休克綜合征”。休克的前世今生認識急性循環(huán)紊亂：第一、二次世界大戰(zhàn)期間失血、血管神經中樞紊亂及血

管擴張是休克發(fā)生的關鍵，大

量使用血管收縮藥物引起急性

腎功能衰竭（休克腎）?。⌒菘说那笆澜裆鷦?chuàng)立微循環(huán)學說：1964年，Lillehei提出休克的微

循環(huán)障礙學說。各種不同原因引起休克發(fā)病的關

鍵不在于血壓降低，而在于微循

環(huán)血流量減少。休克的前世今生細胞分子水平：20世紀80年代以來，休克研究

的熱點從低血容量性休克轉向感

染性休克，開始從細胞、亞細胞

和分子水平研究休克休克（Shock）系指各種致病因素作用引起有效循環(huán)血容量

急劇減少，導致器官和組織微循環(huán)灌注不足，

致使組織缺氧、細胞代謝紊亂和器官功能受損

的綜合征休克惡化是一個從組織灌注不足發(fā)展為多器官功能障礙至衰竭的病理過程休

克因分類病病理生理機制實驗室輔助檢查治

療臨床特點診

斷鑒別診斷休

克第一節(jié)

概

述血壓血壓

=流量X阻力?

Flow

=

心輸出量(心肌收縮力和容量)?

心輸出量=

每搏輸出量x

心率Resistance

–

血管阻力(后負荷)?

與血管的管徑有關低血壓的常見原因“Pump”

problems收縮力下降---心源性休克Afterloadproblems血管擴張(SVR↓)---分布性休克Preload

problems回心血容量減少---低血容量性休克梗阻性休克休

克病

因

分

類★血

流

動

力

學

分

類過敏性休克梗阻性休克神經源性休克感染性休克心源性休克分布性休克分 類低血容量性休克低血容量性休克心源性休克病理生理機制病理生理改變?

微循環(huán)收縮?

微循環(huán)淤血?

微血栓和DIC釋放?

兒茶酚胺?

醛固酮?

抗利尿激素?

血管活性肽

細胞膜功能障礙?

炎癥介質釋放?

內皮細胞損傷?

再灌注損傷MODS?

心肌抑制?

肺泡塌陷?

腦水腫?

少尿?

肝臟解毒功

能下降?

腸粘膜屏障

受損微循環(huán)改變體液代謝改變炎癥介質釋放重要器官繼發(fā)損害血容量

口心泵功能障礙血管容量口休克病理生理機制

— 始動環(huán)節(jié)休克早期(缺血性缺氧期、代償期)休克期(淤血性缺氧期、失代償期)休克晚期(微循環(huán)衰竭期、難治期)病理生理機制

— 分期原

始病

因有效循環(huán)

血容量↓微循環(huán)缺

血微循環(huán)淤

滯微循環(huán)衰

竭細胞損壞器官衰竭代償性低血壓失代償性低血壓頑固性低血壓MOF休克Ⅰ期休克Ⅱ期休克Ⅲ期病理生理機制

－

分

期血細胞聚集血管內擺動成團塊，似淤泥狀，在病理生理機制臨床特點 — 分期根據臨床表現(xiàn)休克代償期休克抑制期?

精神緊張、煩躁?

面色蒼白、手足濕冷?

心動過速?

脈壓減小、尿量減少?

神志淡漠、反應遲鈍?

口唇發(fā)紺、皮膚花斑?

血壓下降、脈壓更小?

無尿、代謝性酸中毒、DIC休克糾正休克抑制期休克代償MODS臨床特點

— 分

級血

常

規(guī)尿、便常規(guī)凝血功能實驗室檢查血

生

化各臟器功能判斷出凝血判

斷?腎功能?消化道出血RBC/Hb測定：

失血性休克診斷WBC計數/分類:感染性休克診斷輔助檢查X線檢查心電圖血流動力學COPCWPCVP微循環(huán)檢查監(jiān)測

－

一般監(jiān)測精

神

狀

態(tài)皮

膚

溫

度、色

澤血

壓脈

率尿

量中心靜脈壓（5-10cmH2O）監(jiān)測

－

特殊監(jiān)測休 克特

殊

監(jiān)

測胃腸粘膜內pH值心排出量

心臟指數動脈血

乳酸分析DIC檢測血氣分析肺毛細血管楔壓(6-15mmHg)休 克診 斷5、收縮壓＜90mmHg標 準診

斷1、有休克的誘因2、意識障礙4、四肢濕冷、再充盈時間＞2s皮膚花斑、黏膜蒼白/發(fā)紺;尿量＜0.5ml/(kg?h)3、脈搏＞100次／分或不能觸及6、脈壓＜30mmHg7、原高血壓者收縮壓較基礎水平下降>30％不典型

原發(fā)病不典型心肌梗死?

呼吸困難、暈厥、昏迷、腹痛、惡心、嘔吐等為主要表現(xiàn)?

無心前區(qū)疼痛及典型的心電圖表現(xiàn)診

斷

－

特殊情況診斷老年患者/免疫功

能低下?嚴重感染?體溫不升?白細胞數不高診

斷

－

特殊情況診斷脈細心音低鈍心率增快奔馬律呼吸急促尿量減少表情緊張少數血壓高尿常規(guī)改變肢端濕冷早

期表

現(xiàn)診

斷

－

特殊情況診斷血尿素氮血糖肌鈣蛋白乳

酸肌

酐血小板凝血因子膽紅素酶學生化CVPFDPPAWP早期器官功能障礙鑒別診斷去除原因、誘因恢復有效循環(huán)血量糾正微循環(huán)障礙增進心臟功能恢復正常代謝治

療

－

治療原則1?

鎮(zhèn)靜?

吸氧?

禁食?

減少搬動?

仰臥頭低位?

下肢抬高20°-30°?

有心衰或肺

水腫者半臥

位或端坐位注意保暖?

心電?

血壓?

呼吸?

脈氧飽和度234治療

－

一般措施（1）5?留置導尿管?監(jiān)測尿量補充血容量改善低氧血癥糾正酸中毒678治療

－

一般措施（2）多巴胺輕、中度休克：5-20μg/(kg·min)重度休克：20-50μg/(kg·min)多巴酚丁

胺心源性休克：2.5-10μg/(kg·min)異丙腎上腺素心動過緩、房室阻滯或尖端扭轉型室速：0.5-1mg＋5%GS

200-300ml,2-4μg/min治療

－

血管活性藥物去甲腎上腺素重度、極重度感染性休克：4-8μg/min腎 上腺 素過敏性克：0.5-1mg皮下或肌注間羥胺與多巴胺聯(lián)用，100～200μg/min治療

－

血管活性藥物糖皮質激素?感染性休克過敏性休克?氫化可的松300-500mg/d，3～5日其他藥物納洛酮?0.4

～

0.8mg

靜注?1.6mg＋500ml液靜滴治療

－

其他藥物1?糾正水、電解質及酸堿平衡紊亂?保持有效腎灌注3血液凈化治療2?補充容量前提下使用強效利尿劑?合并有腦水腫可使用脫水劑治療

－

防治并發(fā)癥及MODS急性腎功能衰竭保持呼吸道通暢，持續(xù)吸氧應用呼吸興奮劑機械通氣急性呼吸衰竭治療

－

防治并發(fā)癥和MODS降低顱內壓使用呼吸興奮劑腦代謝活化劑加強支持療法安定、苯巴比妥治療

－

防治并發(fā)癥及MODS腦水腫治療抗血小板凝集

改善微循環(huán)應用肝素補充凝血因子處DIC治療理并發(fā)癥溶栓治療治療

－

防治并發(fā)癥和MODS低血容量性休克Hypovolemic

shock心源性休克Cardiac

shock感染性休克Septicshock過敏性休克Anaphylactic

shock神經源性休克Neurogenic

shock休 克

Shock第二節(jié)

各類休克特點及急救血漿丟失失

血脫

水嚴重創(chuàng)傷其

他病

因低血容量性休克低血容量性休克低血容量性休克失血量估計：

1.休克指數（脈率/收縮壓）：0.51.01.5失血量10%失血量20%-30%失血量30%-50%2.SBP<80mmHg，失血量約>1500ml3.失血量>1500ml，蒼白、口渴；頸外靜脈塌陷；

快速輸液1500ml，血壓不回升；一側股骨開放

性骨折或骨盆骨折；監(jiān)

測有創(chuàng)血流動力學監(jiān)測ABPCVP和PAWPCO和SV?

其他指標：收縮壓變化率(SPV)、每搏量變化率(SVV)、脈壓變化率(PPV)、血管外肺水(EVLW)、胸腔內總血容量(ITBV)?

動脈血乳酸SvO2低血容量性休克治療緊

急

治

療口

心跳、呼吸驟停立即行心肺復蘇口

病情危急邊救治邊檢查、邊診斷口

先救治后診斷進行抗休克治療低血容量性休克治療可使用休克服(褲)據估計，約可增加600～2000ml的血液盡快控制活動性大出血建立靜脈通道

吸氧、機械通氣監(jiān)測生命指征

配血測尿量

完善臨床檢查

進行病情評估按胸/腹/頭/四肢

順序外科處置

急診手術緊

急措

施低血容量休克治療液體復蘇—液體選擇?

晶體溶液：生理鹽水、乳酸林格液。5%葡萄糖溶液很快分布到細胞間隙，不推薦用于液體復蘇治療。?

膠體溶液：白蛋白、羥乙基淀粉、明膠、右旋糖酐、血漿。補液原則補液量補液種類實施晶/膠比3:1Hct﹤0.25或Hb＜60g/L時,補充RBC低血容量性休克

－

補液方法先快后慢開始30-60min補充1/3-1/2失血量的2--4倍速度和量根據監(jiān)測結果調整?

血壓?

脈搏?

尿量?

中心靜脈壓?

紅細胞比容等?

有條件可行血

流動力學監(jiān)測補液監(jiān)測灌注良好指標?

尿量＞0.5ml/(kg?h)SBP＞100mmHg?

脈壓＞30mmHg?

CVP:5.1-10.2cmH

O2低血容量休克—補液評估1休克糾正:生命體征平穩(wěn)

肢體變暖2補液量不足:5-10min輸液200ml后血壓不變3心功能不全:補液量足,無出血,而血壓仍低4交感神經過度興奮:病人煩躁、血壓增高低血容量休克補液評價1心肌收縮力降

低3心室充盈功能障礙2心臟射血功能障礙心源性休克 － 病因一般治療限制

補液量和速度血管活性藥嗎啡鎮(zhèn)靜抗心律失常心源性休克 － 治療心梗24h內不用或少量應用洋地黃類1不用或少量應用糖皮質激素2能量合劑和極化液3主動脈內氣囊反搏術（IABP）4心源性休克 － 治療急診冠狀動脈介入治療(PCI)5感染性休克

－

病因革蘭陰性G-桿菌感染病

毒革蘭陽性G+球菌感染其他

致病微生物真 菌常見病因感染性休克

－

分型1.補液使CVP達到8-12mmHg? 平均動脈壓≥65mmHg? 尿量≥0.5ml/kg·h? 中心靜脈或混合靜脈氧

飽和度（SvO2或ScvO2）≥70%早期目標治療①2.血管活性藥物?

多巴胺?

去甲腎上腺素?

多巴酚丁胺液

體

復

蘇3.

輸注紅細胞液體復蘇使CVP已達到8-12mmHg，但SvO2＜65%或ScvO2＜70%，Hb﹤70g/L，應輸注紅細

胞使血細胞比容＞30%，Hb升至70～90g/L早期目標治療②4.

補充血小板