急性脊髓炎護(hù)理查房

急性脊髓炎的護(hù)理查房2016.1.22主要內(nèi)容概述臨床表現(xiàn)病史簡介1232456病因病理護(hù)理診斷、措施及評價治療與用藥一、概述?急性脊髓炎：是脊髓白質(zhì)脫髓鞘或壞死所致的急性橫貫性損害，又稱非感染性炎癥型脊髓炎或急性橫貫性脊髓炎。（1）感染后脊髓炎（2）疫苗接種或脊髓炎（3）上升型脊髓炎（4）播散性脊髓炎流行病學(xué)占同期神經(jīng)科住院總?cè)藬?shù)的1.2%-2%散在發(fā)病，未見流行趨勢報道。二、病因病理（一）病因：?病因未明；?可能由于某些病毒感染所致，或感染后的一種機(jī)體自身免疫反應(yīng)；?有的發(fā)生于疫苗接種后。（二）病理：?節(jié)段:T3-5最常見,其次為頸段,腰段；?肉眼：脊髓腫脹、質(zhì)地變軟，軟脊膜充血、有炎性滲出物。?切面:脊髓軟化,邊緣不整,灰白質(zhì)界限不清。?鏡下:灰質(zhì)神經(jīng)元腫脹,破碎,消失,尼氏體溶解。脊髓、脊神經(jīng)節(jié)段、脊柱的關(guān)系圖成人脊髓全長40-45cm，相當(dāng)于椎管長度的2/3。脊髓自上而下共31對脊神經(jīng)，頸段8對，胸段12對，腰段5對，骶段5對，尾段1對。脊髓由三層結(jié)締組織被膜包圍，由內(nèi)向外依次為軟膜、蛛網(wǎng)膜、硬膜。軟膜與蛛網(wǎng)膜之間的腔隙充滿腦脊液，稱為蛛網(wǎng)膜下腔；蛛網(wǎng)膜與硬膜之間稱為硬膜下腔。在脊髓橫斷面上，中央?yún)^(qū)為神經(jīng)細(xì)胞核團(tuán)組成的灰質(zhì)，呈蝴蝶形或”H”形，外周則由上、下行傳導(dǎo)束組成的白質(zhì)，白質(zhì)借脊髓的縱溝分為前、側(cè)和后索，后索主要為上行纖維，包括薄束與楔束，脊髓小腦束、脊髓丘腦束（側(cè)、前束），傳遞本體感覺和觸壓覺。前索主要為下行纖維，傳遞精細(xì)運動。故脊髓損害的臨床表現(xiàn)為三大主要癥狀：運動障礙，感覺障礙，自主神經(jīng)功能障礙。三、臨床表現(xiàn)任何年齡均可發(fā)病，以青壯年多見，無男女性別差異，一年四季散在發(fā)病。病前1-2周多有上呼吸道感染、腹瀉等癥狀，或有疫苗接種史。受涼、過勞，外傷等常為發(fā)病誘因。急性起病，多數(shù)病人在2-3天內(nèi)、部分病人在1周內(nèi)發(fā)展為完全性截癱。1）雙下肢麻木、無力為首發(fā)癥狀。2）典型變現(xiàn)：運動障礙：?急性期：脊髓休克--當(dāng)脊髓受到急性嚴(yán)重的橫貫性損害時，癱瘓肢體肌張力降低、腱反射消失、病理反射陰性和尿潴留，多持續(xù)2-4周。?恢復(fù)期:肌張力增高、腱反射亢進(jìn)、病理反射陽性.肌力由遠(yuǎn)端逐漸恢復(fù)。感覺障礙：?急性期：病變平面以下各種深淺感覺消失,感覺消失平面上緣可有束帶感,感覺過敏帶。?恢復(fù)期:感覺平面逐漸下降,但較運動功能恢復(fù)慢。自主神經(jīng)功能障礙（括約肌功能障礙）?急性期：無張力神經(jīng)元膀胱，產(chǎn)生充盈性尿失禁。?恢復(fù)期：反射性神經(jīng)原性膀胱。?其它：無汗、少汗、皮膚營養(yǎng)障礙，指甲松脆。三、臨床表現(xiàn)實驗室檢查?血象：白細(xì)胞正?；蜉p度升高。?腦脊液：壓力正常，外觀無色透明，細(xì)胞數(shù)正?；蛏?，小于100個，以淋巴細(xì)胞為主，蛋白正?；蜉p度增高，糖氯化物正常。多無梗阻。?影像學(xué)檢查：MRI檢查：病變節(jié)段脊髓增粗，斑片狀長T1、長T2信號。也可正常。四、治療與用藥

治療原則：?減輕癥狀，防治并發(fā)癥；?加強(qiáng)功能訓(xùn)練，促進(jìn)康復(fù)。

藥物治療：?急性期以糖皮質(zhì)激素為主，甲基潑尼松龍短期沖擊療法，500-1000mg靜滴，1次/天，療程7~10天，其后改用潑尼松口服，40-60mg/d?地塞米松10~20mg

iv；氫化可的松100~200mgiv；?B族維生素有助于神經(jīng)功能恢復(fù)。?可適當(dāng)使用抗生素預(yù)防感染。五、病史簡介丁祥，男，46歲，患者9天前無明顯誘因下出現(xiàn)發(fā)熱、體溫最高達(dá)40℃，伴有頭痛，及雙側(cè)膝關(guān)節(jié)疼痛不適，偶有咳嗽，無明顯咳痰，無腹痛腹瀉，無抽搐，至泗當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查治療，予以“先鋒類”應(yīng)用約3天后體溫未見明顯好轉(zhuǎn)。后至泗縣人民醫(yī)院，繼續(xù)予以“青霉素”應(yīng)用5天，體溫控制欠佳，昨日10時余出現(xiàn)尿失禁，繼之出現(xiàn)意識不清，嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，非噴射性，急查頭顱CT未見明顯異常，現(xiàn)進(jìn)一步治療，急診擬“發(fā)熱待查”收入我科，病程中，神智不清，呼之不應(yīng)。1、既往史患者否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核病史等傳染病病史，否認(rèn)手術(shù)外傷史，否認(rèn)輸血獻(xiàn)血史，有“磺胺類”藥物過敏史。2、體格檢查T38.7℃，P78次/分，R20次/分。Bp122/80mmHg，神清不清，呼之不應(yīng)，疼痛刺激有痛苦表情。雙瞳孔等大等圓，直徑約2mm，對光反射存在。其余各項?？茩z查均正常3、輔助檢查2015.12.16-12.25泗縣人民醫(yī)院：腦電圖：未見異常血常規(guī)：均在正常范圍之內(nèi)。12.25入我院腦脊液常規(guī)（12.25）：潘氏實驗陽性，其余正常。腦脊液生化（12.25）：GLU:2.0mmol/L↓,Cl:111mmol/L↓，LA:6.0mmol/L↑

。顱腦MRI平掃+增強(qiáng)掃描（12.25）：腦內(nèi)未見明顯異常。胸椎MRI（12.28）：胸椎MRT2上胸11、12脊髓長信號，脊髓稍腫脹。腰椎椎間盤膨出伴變性（L4-5椎間盤膨出為甚）六、護(hù)理診斷、措施及評價一、軀體活動障礙與脊髓病變所致截癱有關(guān)(12.25)目標(biāo)：患者住院期間未發(fā)生墜床、生活可部分自理。措施：(1)生活護(hù)理：保持床單位整潔干燥,遵醫(yī)囑予氣墊床預(yù)防壓瘡；

指導(dǎo)舒適的床上臥位，保持肢體功能位置，協(xié)助被動運動和按

摩，每2h翻身一次；

協(xié)助皮膚護(hù)理及個人衛(wèi)生處置，注意防止?fàn)C傷和凍傷。

指導(dǎo)病人學(xué)會和配合使用便盆，動作輕柔，勿硬拉勿硬拽，(2)安全護(hù)理：防止跌倒，確保安全，懸掛安全防跌倒標(biāo)識牌，每班評估病人運動和感覺障礙的情況記錄。(3)心理護(hù)理：鼓勵患者及家屬配合治療，及時給予相關(guān)的健康指導(dǎo)及成功案例分享，幫助患者樹立信心。評價：（1.21）患者住院期間未發(fā)生墜床，生活可部分自理，ADL評分80分。

二、尿潴留/尿失禁與脊髓損害所致自主神經(jīng)功能障礙有關(guān)（12.25）

目標(biāo)：患者住院期間可自解小便

措施（1）評估排尿情況:注意區(qū)分是尿潴留還是充盈性尿失禁。（2）對癥護(hù)理：排尿困難或者尿潴留，注意促進(jìn)膀胱的收縮、排尿；尿失禁注意防止壓瘡，注意勤洗勤換，保持干燥，必要時留置尿管。（3）留置尿管的護(hù)理：防止逆行性感染。嚴(yán)格無菌操作；觀察尿液的顏色、性狀和量；每四小時開放尿管一次，訓(xùn)練膀胱的充盈和收縮；鼓勵病人多喝水，2500-3000ml/d。評價：（1.18）患者拔除尿管，可自行解小便。三、有窒息的危險與脊髓病變平面上升所致呼吸肌麻痹有關(guān)(12.25)目標(biāo)：患者住院期間未發(fā)生窒息措施：（1）病情監(jiān)測：遵醫(yī)囑予心電監(jiān)護(hù)（12.25-12.28）、吸氧，評估病人運動及感覺障礙的平面是否上升；觀察病人是否存在呼吸費力、吞咽困難和構(gòu)音障礙等。（2）抬高床頭，頭偏向一側(cè)。鼓勵病人自主咳痰，如不易咳出，予及時機(jī)械吸除，遵醫(yī)囑予霧化吸入；囑其多飲水。（3）每2h翻身叩背一次，教會家屬正確的叩背方式。評價：（1.21）患者未發(fā)生窒息。三、有皮膚破損的危險與脊髓炎導(dǎo)致的截癱及小便失禁有關(guān)（12.25）目標(biāo)：患者住院期間皮膚完整，無壓瘡發(fā)生措施：（1）遵醫(yī)囑予氣墊床，保持床單位干燥整潔。（2）建立翻身卡，每2h翻身一次。（3）遵醫(yī)囑予留置導(dǎo)尿，嚴(yán)格無菌操作。（4）及時清理排泄物，更換床單位及衣物，保持外陰及肛周皮膚清潔、干燥。（5）嚴(yán)格交接班制度，每班查看患者生命體征、病情變化及皮膚狀況。評價：（1.21）患者住院期間皮膚完整，未發(fā)生壓瘡。

四、知識缺乏對本病的相關(guān)知識不了解及患者知識文化水平有限有關(guān)（12.25）目標(biāo)：住院期間患者對本病的相關(guān)知識及治療有所了解。措施：（1）向病人及家屬介紹該病病因、治療用藥及相關(guān)護(hù)理措施，取得家屬理解和配合。（2）向病人及家屬宣教留置導(dǎo)尿的相關(guān)知識及操作注意事項；介紹預(yù)防壓瘡的重要性及方法。（3）及時正確解答患者及家屬的疑惑。評價：（1.21）患者及家屬對該病相關(guān)知識及預(yù)防有所掌握。診斷與治療腦脊液正常MRI典型顯示病變部位脊髓增粗藥物治療：糖皮質(zhì)激素、維生素B族、抗炎抗病毒精心護(hù)理：防壓瘡，保持呼吸道通暢康復(fù)治療謝謝

護(hù)理教學(xué)查房什么是護(hù)理教學(xué)查房需要注意什么如何開展一、護(hù)理教學(xué)查房的概念是以臨床護(hù)理教學(xué)為目的、以病例為引導(dǎo)（casebasedstudyCBS)、、以問題為基礎(chǔ)(problembasedlearningPBL)、以護(hù)理程序為框架,PBL與病程相結(jié)合的護(hù)理查房。旨在培養(yǎng)學(xué)生理論與實踐相結(jié)合的能力，并提高其綜合能力。解決臨床實際工作的疑難問題，評價護(hù)理計劃、護(hù)理措施的落實與效果，確保護(hù)理工作質(zhì)量提高教學(xué)質(zhì)量及護(hù)理實習(xí)生及帶教老師的綜合素質(zhì)。目的意義教學(xué)查房的方法

預(yù)告式方法隨機(jī)式方法事先告知查房的內(nèi)容，積極準(zhǔn)備（看病例、查體、查閱資料、提問題）是臨床最常采用的教學(xué)查房方法。臨時的、隨機(jī)的晨交班后的床旁查房急重癥病人查房

三、護(hù)理教學(xué)查房的類型按教學(xué)查房的護(hù)理能級分類：

1、由護(hù)士長或護(hù)理部組織的教學(xué)查房：方式：以疾病或問題為重點病例選擇：疑難、危重、大手術(shù)病人、新技術(shù)開展項目等2、由帶教老師組織的教學(xué)查房：方式：以教學(xué)大綱、計劃、課程要求為重點病例選擇：以典型病例為主根據(jù)教學(xué)查房的內(nèi)容分類：以病人為中心的護(hù)理程序查房以護(hù)理程序為框架進(jìn)行分析、討論及補充，以檢查護(hù)生解決實際問題的能力。以護(hù)理質(zhì)量為中心的評價性查房床前由責(zé)任護(hù)生簡要匯報例、帶教老師補充，護(hù)士長在每個責(zé)任組抽查2、3名危重、新入院或大手術(shù)病人，以檢查工作職責(zé)落實及工作質(zhì)量，協(xié)助護(hù)士解決疑難問題.（護(hù)理部查房形式）以護(hù)理技術(shù)為中心的操作性查房有一定難度的護(hù)理技術(shù)作為教學(xué)查房內(nèi)容，如：三腔二囊管的應(yīng)用及壓力測定、胸腔閉式引流瓶的更換。重點：操作流程、注意事項及管理方法示教或指導(dǎo)。以護(hù)理管理為中心的管理性查房：由護(hù)士長主持，查各班工作職責(zé)落實、病區(qū)管理、查對制度、消毒隔離制度等落實情況目的：增強(qiáng)護(hù)生管理意識、全方位承擔(dān)護(hù)士的技術(shù)責(zé)任與管理責(zé)任。（護(hù)理部查房形式)1234按教學(xué)查房的指導(dǎo)思想分類：傳統(tǒng)的護(hù)理查房整體護(hù)理查房②以護(hù)理程序為框架查房以問題為基線展開討論，帶教老師對討論的問題進(jìn)行點評與小結(jié).從評估、診斷計劃、實施、評價五個步驟進(jìn)行討論與評價⑴病人得到了什么樣的護(hù)理?⑵

護(hù)士為病人解決什么問題?⑶病人是否達(dá)到健康目標(biāo)?①+②兩種方式的結(jié)合①以問題為基礎(chǔ)查房從疾病的病因病理、臨床表現(xiàn)、治療護(hù)理等作為討論的重點。缺點：A重知識的傳授而輕能力的培養(yǎng)B只見疾病不見人C與業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)相混該種查房模式現(xiàn)已少用以問題為基礎(chǔ)（PBL）三、教學(xué)查房的指導(dǎo)思想以護(hù)理程序為框架整體護(hù)理查房1評估2診斷3計劃5評價4實施護(hù)理程序為框架病人以問題為基礎(chǔ)（PBL）123以問題為基礎(chǔ)學(xué)生為中心教師為導(dǎo)向整體護(hù)理查房護(hù)理程序PBL護(hù)理教學(xué)查房病例的選擇1普通病例2疑難危重病例3新業(yè)務(wù)、新技術(shù)四、護(hù)理教學(xué)查房制度查房次數(shù)：1次/月，1小時左右1查房對象：現(xiàn)住院病人2查房者要求：被查者：實習(xí)同學(xué)、護(hù)士查房者：帶教老師或護(hù)士長3教學(xué)查房要求：（1）學(xué)生（主查護(hù)士）按護(hù)理程序匯報病史（2）老師對查房內(nèi)容進(jìn)行補充、提問、討論（3）老師總結(jié)和點評，對學(xué)生不足提出改進(jìn)措施（4）老師評價4五、護(hù)理教學(xué)查房的程序1、查房前準(zhǔn)備2、床旁查房3、評價、總結(jié)查房1、查房前的準(zhǔn)備老師的準(zhǔn)備(1)(2)病人的準(zhǔn)備(3)查房人的站位4(4)(5)學(xué)生的準(zhǔn)備物品的準(zhǔn)備四、教學(xué)查房的實施

（以帶教老師教學(xué)查房為例）（一）、查房準(zhǔn)備與要求：1、查房前準(zhǔn)備：提前2-3天確定病人、明確查房目標(biāo)（根據(jù)教學(xué)大綱要求，并告知相關(guān)人員）、查閱相關(guān)資料2、物品準(zhǔn)備：車或治療盤、病歷、聽診器、血壓計、消毒洗手液、手電筒、?？莆锲返?、查房人員：要求參加的人員教學(xué)查房程序

查房準(zhǔn)備與要求

4、查房人員的站位：（可根據(jù)實際情況進(jìn)行調(diào)整）

病人右側(cè)病人左側(cè)床尾主查護(hù)生(士)責(zé)任護(hù)生或輔查護(hù)其他護(hù)生、及指導(dǎo)老師生、護(hù)士長護(hù)士（帶教老師）（護(hù)理部人員）護(hù)師、護(hù)士

教學(xué)查房的程序

（查房準(zhǔn)備與要求）5、查房時限：一般為1小時左右6、查房內(nèi)容：要求以病人為中心，以護(hù)理程序為框架，以解決護(hù)理問題為目的，突出對重點內(nèi)容的討論，并制定解決方案，達(dá)到護(hù)理教學(xué)目標(biāo)7、注重啟發(fā)式教學(xué)方法，激發(fā)護(hù)生學(xué)習(xí)積極性2、床旁查房老師說明目的（1）（2）主查人護(hù)理評估（3）（4）主查人評價責(zé)任護(hù)生病情匯報123病人基本情況病人的護(hù)理問題、采取的治療護(hù)理措施及效果目前存在的問題與依據(jù)教學(xué)查房的程序（二）、查房實施程序：1、病例匯報：在辦公區(qū)完成，先由實習(xí)生匯報，然后由指導(dǎo)老師補充，并說明本次查房的目標(biāo)。教學(xué)查房的程序

（查房實施程序）2、床邊查房：入病房：（1）、主查護(hù)生和指導(dǎo)老師在前，及其他人員隨后，按要求站位（2）、注意禮貌、介紹人員及目的、取得病人及家屬配合，注意病房其他病人的反應(yīng)教學(xué)查房的程序

（查房實施程序）護(hù)理評估：1、護(hù)理體檢：生命體征、皮膚、管道、肢體功能、?？魄闆r等（結(jié)合目標(biāo)，有重點）2、帶教老師指導(dǎo)：指導(dǎo)老師應(yīng)結(jié)合本次查房目標(biāo)及病人實際情況，進(jìn)行現(xiàn)場指導(dǎo)、操作示教等教學(xué)查房的程序

（查房實施程序）3、評估治療護(hù)理措施效果：檢查護(hù)理計劃、治療與護(hù)理措施落實與效果4、與病人及家屬溝通：病人對護(hù)理工作的滿意度、實施健康教育、解答病人提出的疑問等5、離開病房：病人用物歸位，整理床單位向病人致謝3、評價、指導(dǎo)、總結(jié)根據(jù)護(hù)理程序進(jìn)行評價（1）總結(jié)本次查房效果及存在的問題（2）指導(dǎo)重點、難點并提問討論（3）介紹該疾病護(hù)理新進(jìn)展（4）教學(xué)查房的程序

（查房實施程序）討論（在辦公室進(jìn)行）1、主查護(hù)生：根據(jù)評估資料對護(hù)理問題、措施、效果等發(fā)表意見或提出疑問。2、其他人員：補充或提問3、指導(dǎo)老師：小結(jié)、答疑、評價、布置任務(wù)等（注意：結(jié)合本次查房目標(biāo)及病人實問題）。五、教學(xué)查房中應(yīng)掌握的七項內(nèi)容：（一）、教學(xué)準(zhǔn)備：1、熟悉病情2、按教學(xué)大綱要求計劃教學(xué)內(nèi)容3、參考相關(guān)專業(yè)資料4、時間安排（一般至少提前兩至三天）