慢性阻塞性肺疾病病例討論

慢性阻塞性肺疾病病例討論慢性阻塞性肺疾病病例討論意識狀態(tài)的分類（1）清醒狀態(tài)(clear-headedstate)被檢查者對自身及周圍環(huán)境的認識能力良好，應(yīng)包括正確的時間定向、地點定向和人物定向。當(dāng)問診者問及姓名、年齡、地點、時刻等問題時，被檢查者能做出正確回答。

（2）嗜睡狀態(tài)(somnolencestate)意識清晰度降低為主的意識障礙的一種形式。指病人意識清醒程度降低較輕微，呼叫或推動病人肢體，病人可立即清醒，并能進行一些簡短而正確的交談或做一些簡單的動作，但刺激一消失又入睡。此時，病人吞咽、瞳孔、角膜等反射均存在。

（3）意識模糊(confusion)指病人意識障礙的程度較嗜睡深，對外界刺激不能清晰地認識;空間和時間定向力障礙;理解力、判斷力遲鈍，或發(fā)生錯誤;記憶模糊、近記憶力更差;對現(xiàn)實環(huán)境的印象模糊不清、常有思維不連貫，思維活動遲鈍等。一般來說，病人有時間和地點定向障礙時，即稱為意識模糊。

（4）昏睡狀態(tài)(stuporstate)意識清晰度降低較意識模糊狀態(tài)為深。呼喊或推動肢體不能引起反應(yīng)。用手指壓迫病人眶上緣內(nèi)側(cè)時，病人面部肌肉(或針刺病人手足)可引起防御反射。此時，深反射亢進、震顫及不自主運動，角膜、睫毛等反射減弱，但對光反射仍存在。

（5）淺昏迷(superficialcoma)指病人隨意運動喪失，呼之不應(yīng)，對一般刺激全無反應(yīng)，對強疼痛刺激如壓眶、壓甲根等有反應(yīng)，淺反射消失，腱反射、舌咽反射、角膜反射、瞳孔對光反射存在，呼吸、脈搏無明顯變化。見于重癥腦血管病、腦炎、腦膿腫、腦腫瘤、中毒、休克早期、肝性腦病等。

（6）深昏迷(deepcoma)指病人對各種刺激均無反應(yīng)，完全處于不動的姿勢，角膜反射和瞳孔對光反射均消失，大小便失禁，呼吸不規(guī)則，血壓下降，此時可有去大腦強直現(xiàn)象。后期病人肌肉松弛，眼球固定，瞳孔散大，瀕臨死亡。見于肝性腦病，肺性腦病，腦血管病，腦腫瘤，腦外傷，嚴重中毒，休克晚期等。2.氧分壓參考值10.64～13.3kpa（80～100mmHg）。低于60mmHg即有呼吸衰竭，<30mmHg可有生命危險。3.二氧化碳分壓參考值4.65～5.98kPa(35～45mmHg)乘0.03即為H2CO3含量。超出或低于參考值稱高、低碳酸血癥。>50mmHg有抑制呼吸中樞危險。是判斷各型酸堿中毒主要指標(biāo)。CO2潴留的臨床表現(xiàn)二氧化碳分壓能較準(zhǔn)確地反映呼吸功能狀態(tài)。二氧化碳分壓>6kPa為高碳酸血癥，提示通氣不足，示有CO2潴留，為呼吸性酸中毒；<5.99kPa，為低碳酸血癥，提示通氣過度，示CO2排出過多，為呼吸性堿中毒；pCO2>4.66kPa時可出現(xiàn)呼吸衰竭，>7.32kPa是診斷呼吸衰竭的標(biāo)志之一；當(dāng)二氧化碳分壓升至10.64kPa以上，出現(xiàn)中樞神經(jīng)的抑制癥狀，首先表現(xiàn)為神經(jīng)反應(yīng)遲鈍、頭痛、定向力障礙，進而出現(xiàn)精神錯亂、昏睡、半昏迷至昏迷，甚至發(fā)生抽搐。當(dāng)二氧化碳分壓升至15.96kPa時，幾乎不可避免地出現(xiàn)昏迷，伴足底反射消失，瞳孔一般縮小，顱內(nèi)壓升高，危及生命，二氧化碳分壓升高對病情的影響程度，與個體有明顯差異，與CO2潴留產(chǎn)生的快慢有直接的關(guān)系。當(dāng)CO2急劇潴留（急性呼吸衰竭），即使二氧化碳分壓未超過10.64kPa，亦可出現(xiàn)昏迷。主要表現(xiàn)：一,呼吸困難表現(xiàn)在頻率,節(jié)律和幅度的改變,如中樞性呼衰呈潮式,間歇或抽泣樣呼吸;慢阻肺是由慢而較深的呼吸轉(zhuǎn)為淺快呼吸,輔助呼吸肌活動加強,呈點頭或提肩呼吸,中樞神經(jīng)藥物中毒表現(xiàn)為呼吸勻緩,昏睡;嚴重肺心病并發(fā)呼衰二氧化碳麻醉時,則出現(xiàn)淺慢呼吸,(五)呼吸性堿中毒合并代謝性堿中毒

系慢性呼衰患者機械通氣在短期內(nèi)排出過多CO2且低于正常值;又因腎代償機體碳酸氫鹽絕對量增多所致還可因處理不當(dāng)呼衰患者在呼吸性和代謝性酸中毒基礎(chǔ)上又因低鉀低氯引起代堿的三重酸堿平衡失調(diào)五、其他治療：抗感染治療、防治消化道出血、糾正休克、合理使用利尿劑、營養(yǎng)支持。4.二氧化碳潴留同缺氧一樣，是一個專用病理學(xué)名詞，各種原因引起呼吸功能障礙，導(dǎo)致缺氧，使得二氧化碳增加、堆積、潴留，影響細胞正常代謝和氣體交換，從而導(dǎo)致二氧化碳潴留，出現(xiàn)一系列臨床表現(xiàn)。5.1.戒煙吸煙是導(dǎo)致COPD的主要危險因素，不去除病因，單憑藥物治療難以取得良好的療效。因此阻止COPD發(fā)生和進展的關(guān)鍵措施是戒煙。減少職業(yè)性粉塵和化學(xué)物質(zhì)吸入，對于從事接觸職業(yè)粉塵的人群如：煤礦、金屬礦、棉紡織業(yè)、化工行業(yè)及某些機械加工等工作人員應(yīng)做好勞動保護。2.減少室內(nèi)空氣污染避免在通風(fēng)不良的空間燃燒生物燃料，如燒柴做飯、在室內(nèi)生爐火取暖、被動吸煙等。3.防治呼吸道感染積極預(yù)防和治療上呼吸道感染。秋冬季節(jié)注射流感疫苗；避免到人群密集的地方；保持居室空氣新鮮；發(fā)生上呼吸道感染應(yīng)積極治療。4.加強鍛煉根據(jù)自身情況選擇適合自己的鍛煉方式，如散步、慢跑、游泳、爬樓梯、爬山、打太極拳、跳舞、雙手舉幾斤重的東西，在上舉時呼氣等。5.呼吸功能鍛煉COPD患者治療中一個重要的目標(biāo)是保持良好的肺功能，只有保持良好的肺功能才能使患者有較好的活動能力和良好的生活質(zhì)量。因此呼吸功能鍛煉非常重要?；颊呖赏ㄟ^做呼吸瑜珈、呼吸操、深慢腹式阻力呼吸功能鍛煉（可借助于肺得康）、唱歌、吹口哨、吹笛子等進行肺功能鍛煉。6.耐寒能力鍛煉耐寒能力的降低可以導(dǎo)致COPD患者出現(xiàn)反復(fù)的上呼吸道感染，因此耐寒能力對于COPD患者顯得同樣很重要?；颊呖刹扇南奶扉_始用冷水洗臉；每天堅持戶外活動等方式鍛煉耐寒能力。顱腦外傷病例討論閉合性腦外傷又稱閉合性腦損傷，多為交通事故、跌倒、墜落等意外傷及產(chǎn)傷所致。戰(zhàn)時多見于工事倒壓傷或爆炸所致高壓氣浪沖擊傷，都因暴力直接或間接作用頭部致傷。閉合性腦損傷的機理比較復(fù)雜，絕大多數(shù)顱腦損傷常常是由幾種機理和許多因素共同作用的結(jié)果。其主要致傷因素：①由于顱骨變形，骨折造成腦損傷。②由于腦組織在顱腔內(nèi)呈直線或旋轉(zhuǎn)運動造成的腦損傷。1.意識障礙程度和變化是判斷傷情的重要方面；頭皮損傷，耳鼻出血及滲液；生命體征（呼吸、脈搏、血壓和體溫）變化；顱內(nèi)壓增高；延髓功能受損；休克；瞳孔大小、形狀和對光反應(yīng)改變；運動和反射改變。2.意識狀態(tài)意識狀態(tài)的改變提示病情的輕重，顱腦損傷病人均存在不同程度的意識障礙。護士可通過對話、痛覺刺激、睜眼情況判斷病人意識障礙程度。如病人突然安靜、昏睡，提示病情惡化，或因用鎮(zhèn)靜劑、抗癲癇藥物；如深昏迷病人出現(xiàn)吞咽反射、躲避動作或意識轉(zhuǎn)為清醒，提示病情好轉(zhuǎn)。通過格拉斯哥昏迷評分（GCS）可以做出客觀評估。3.瞳孔變化瞳孔是反映顱腦損傷病情變化的指證之一，急性期15～30分鐘觀察1次，并認真做好記錄，以便觀察比較。4.生命體征變化通過對血壓、脈搏、呼吸、體溫的觀察可以有效判斷病情變化。觀察中如出現(xiàn)血壓上升，脈搏緩慢而有力，呼吸緩慢而深，提示顱內(nèi)壓增高，應(yīng)警惕顱內(nèi)血腫或腦疝早期。當(dāng)血壓下降，脈搏增快、細弱，心跳減弱，呼吸減慢而不規(guī)則，提示腦干功能衰竭。枕骨骨折的病人，突然發(fā)生呼吸變慢或停止，提示枕骨大孔疝的可能。如出現(xiàn)高熱、深昏迷，表示丘腦下部受損；中樞性高熱或體溫不升，提示有嚴重顱腦損傷；體溫逐漸升高且持續(xù)不退，提示繼發(fā)感染的可能。5.心肺功能變化重型顱腦損傷對心臟、肺功能的影響也很明顯，傷勢越重心電圖異常發(fā)生得越早，病死率越高，所以嚴密觀察心電圖變化，及時采取有效措施可早期保護心臟，防止心力衰竭和心律失常。6.機體出入量觀察顱腦損傷病人多使用脫水藥物，其中尿量觀察可判斷降低顱內(nèi)壓的效果，觀察病情變化及有無出現(xiàn)并發(fā)癥。護士應(yīng)準(zhǔn)確記錄24小時出入量。如應(yīng)用20%甘露醇250mL后，4小時應(yīng)有尿量500～600mL，若平均每小時尿量<60mL，則說明降壓效果不佳，或病人有嚴重脫水。應(yīng)用2～4小時無尿排出，應(yīng)考慮是否有尿潴留或合并腎衰竭。對尿量減少的病人，要及時尋找病因，及時報告醫(yī)生，既要防止過量輸液引起或加重腦水腫，又要保證液體的輸入量。7.肢體運動改變偏癱，肌張力增高例，去大腦強直發(fā)作，錐體束征陽性者，癲癇發(fā)作，損傷后休克等。3.重型（1）保持呼吸道通暢。（2）嚴密觀察病情，隨時檢查呼吸、脈搏、血壓以及意識，瞳孔變化，注意有無新癥狀和體征出現(xiàn)。（3）防治腦水腫，降顱內(nèi)壓治療。1）臥位：除休克者外均為頭高位。2）限制入量，糾正水鹽代謝失調(diào)，并給予足夠的抗菌素（頭孢霉素類、氧氟沙星、甲哨唑）。3）脫水治療：對消除腦水腫（甘露醇），降低顱內(nèi)壓有效。4）持續(xù)腦室外引流或?qū)M行顱內(nèi)壓監(jiān)護的病例間斷地