產(chǎn)科休克課件

產(chǎn)科休克1可編輯課件PPT產(chǎn)科休克休克的定義：各種原因?qū)е碌募毙匝h(huán)障礙，使組織細(xì)胞灌注不足，細(xì)胞缺氧導(dǎo)致酸中毒等代謝紊亂，器官功能衰竭等。休克的分類：心源性休克、低血容量性休克、過敏性休克、神經(jīng)性休克等。最常見的產(chǎn)科休克：低血容量性休克。2可編輯課件PPT妊娠期心臟及血液系統(tǒng)變化血容量增加：孕6周開始，孕32-34周達高峰,最多可增加40-45%血漿增加>RBC的增加，形成血液稀釋；對孕晚期和產(chǎn)后失血具有一定的耐受性3可編輯課件PPT妊娠期心臟及血液系統(tǒng)變化血紅蛋白濃度和紅細(xì)胞壓積的改變：孕足月時正常值：Hgb>110g/l,Hct31~34%,RBC>3.6x1012血液動力學(xué)改變：孕晚期心率、心輸出量、心搏量的預(yù)期值升高；體循環(huán)、肺循環(huán)血管阻力下降；PCWP（肺毛細(xì)血管楔壓）CVP（中心靜脈壓）改變不大。4可編輯課件PPT休克的病因(a)-低血容量性休克出血：是造成血容量降低的主要原因，凝血功能異?？梢约又夭∏?；常見原因：宮縮乏力；胎盤異常：前置、早剝、植入、GTD；創(chuàng)傷：包括分娩和手術(shù)損傷、外傷等嚴(yán)重的過敏反應(yīng)：血管擴張及大量血漿滲出進入組織間隙，可引起血容量降低。5可編輯課件PPT休克的病因(b)-凝血功能異常繼發(fā)于產(chǎn)科疾?。阂a(chǎn)、敗血癥、死胎滯留、胎盤早剝、羊水栓塞、（先兆）子癇等。遺傳性/先天性：凝血因子缺乏等；出血可以進一步消耗凝血因子加重病情。6可編輯課件PPT休克的病因(c)-感染性休克病理生理基礎(chǔ)：多種原因?qū)е掠行а萘肯陆?、心功能損害病因：產(chǎn)科病因：絨毛膜羊膜炎、盆腔血栓性靜脈炎、流產(chǎn)合并感染等；非產(chǎn)科原因：腎盂腎炎、闌尾炎等7可編輯課件PPT休克的病因(d)-心源性休克病理生理：心室“泵”功能受損產(chǎn)科特有的心源性休克：羊水栓塞、圍產(chǎn)期心肌病等。有基礎(chǔ)心臟疾?。ㄌ貏e是合并肺動脈高壓）的孕婦，孕期、圍產(chǎn)期心源性死亡增加。8可編輯課件PPT仰臥位低血壓綜合征病理生理：增大右旋的子宮壓迫下腔靜脈，使回心血量減少，引發(fā)心動過速、脈壓下降、低血壓等；典型癥狀：呼吸困難、惡心、乏力、暈厥等；不合并其他產(chǎn)科情況時，一般不會導(dǎo)致病人死亡，但麻醉會使病情加重。處理：保持休克孕婦“左側(cè)臥位”。9可編輯課件PPT產(chǎn)科失血性休克病因：最常見的原因是宮縮乏力，其次為產(chǎn)傷。當(dāng)懷疑孕產(chǎn)婦“出血多”時的處理思路：盡量準(zhǔn)確地估計出血量和出血前的血容量；判斷是否臨床上已有低血容量或休克表現(xiàn)；尋找失血原因；控制繼續(xù)失血；補充血容量、糾正缺氧；藥物治療失?。航槿胫委熁蚴中g(shù)；病情穩(wěn)定后加強支持治療，如補充足量鐵劑。10可編輯課件PPT產(chǎn)科失血性休克（例：）宮縮乏力發(fā)生率：1/20診斷：產(chǎn)后陰道出血量多；查子宮軟；產(chǎn)道未見明顯損傷；除外胎盤殘留、宮腔積血、子宮壁損傷等。治療：雙手按摩子宮，促進收縮；用藥：催產(chǎn)素、麥角、PG（高血壓、肺動脈高壓的孕婦慎用）；宮腔填塞、介入治療（栓塞）；手術(shù)：動脈結(jié)扎或子宮切除。11可編輯課件PPT產(chǎn)科失血性休克-凝血功能異常常見的病因：羊水栓塞、敗血癥、死胎稽留、胎盤早剝、先兆子癇、子癇、溶血、引產(chǎn)等。病人有高危因素或可能已有凝血障礙時：檢查全血細(xì)胞計數(shù)，注意血色素、血小板；PT、APTT、纖維蛋白原定量；必要時：DIC全套12可編輯課件PPT失血性休克-凝血功能異常DIC（+）：補充結(jié)晶纖維蛋白原、血漿或新鮮全血FIB200-300mg/dl，Plt>6萬/ul時：可連續(xù)靜脈給予肝素；死胎稽留引起DIC，一般停用肝素6小時后可以引產(chǎn)。13可編輯課件PPT失血性休克-凝血功能異常常見原因：羊水栓塞。死胎稽留：稽留時間>5周時，1/4發(fā)生凝血異常；胎盤早剝：機理：出血、纖維蛋白原缺乏、DIC；HELLP綜合癥：常見于先兆子癇、子癇孕婦；微血管病性溶貧，肝酶升高，血小板減少；外周血涂片可見紅細(xì)胞碎片。敗血癥、引產(chǎn)等14可編輯課件PPT產(chǎn)科失血性休克

在臨床工作中，應(yīng)該想到每一個產(chǎn)婦都有發(fā)生嚴(yán)重出血的可能，尤其對于有高危因素，如前置胎盤、多胎妊娠、多次人流史或剖腹產(chǎn)史、孕晚期胎死宮內(nèi)、妊高征等的孕產(chǎn)婦應(yīng)注意提前、足量備血，及早建立靜脈通路，出血多或有出血傾向的病人要嚴(yán)密監(jiān)測凝血功能。15可編輯課件PPT感染性休克全身性感染反應(yīng)綜合癥（SIRS）：體溫<36度，或>38度;脈搏>90次/分;呼吸>20次/分,或PaCO2<32mmHg;WBC<4000/ul,或>12000/ul；SIRS伴有明確的感染灶，以及器官衰竭、低灌注、低血壓等表現(xiàn)，稱為重癥敗血癥，嚴(yán)重時可進一步發(fā)展為多器官衰竭。16可編輯課件PPT感染性休克臨床經(jīng)過：早期（暖休克）寒戰(zhàn)、發(fā)熱、心率快、四肢溫?zé)幔贿M展期（冷休克）四肢冰冷、少尿、周圍性紫紺；終末期（不可逆休克）頑固性低血壓、低氧血癥、循環(huán)及外周多器官功能衰竭、昏迷、死亡。17可編輯課件PPT產(chǎn)科感染性休克發(fā)生率：菌血癥：8-10%，其中0-12%發(fā)生感染性休克。病因：絨毛膜羊膜炎、產(chǎn)后子宮內(nèi)膜炎、上尿路感染、感染性流產(chǎn)、盆腔膿腫等。死亡率：產(chǎn)科敗血癥的死亡率：0-3%，低于人群平均水平。18可編輯課件PPT產(chǎn)科感染性休克產(chǎn)科感染的病原學(xué)特點：引起休克的常為Gram（-）的腸道細(xì)菌；產(chǎn)道來源為主：E.coli.,克雷伯氏菌，假單孢等；產(chǎn)科感染性休克的臨床特點：孕產(chǎn)婦容易發(fā)生酸中毒和循環(huán)功能衰竭，胎兒通常比孕婦對內(nèi)毒素等的耐受性強。19可編輯課件PPT產(chǎn)科感染性休克診斷注意：及早留取各種細(xì)菌學(xué)檢查標(biāo)本，包括血、尿、痰、陰拭子（羊水或內(nèi)膜）、傷口拭子、引流物、導(dǎo)管等送涂片和需/厭氧培養(yǎng)。注意有無合并癥：ARDS：低氧血癥進行性加重、肺順應(yīng)性下降。注意血氣、胸片（有無彌漫的間質(zhì)浸潤的表現(xiàn)）。DIC：注意凝血功能監(jiān)測。20可編輯課件PPT非生殖系統(tǒng)感染的孕期處理闌尾炎：孕期發(fā)生率：1/1500，是孕期除婦產(chǎn)科情況外最常見的剖腹探察的原因；孕期闌尾炎的特點：癥狀體征不典型（孕5個月左右闌尾的體表位置近臍平）；感染容易擴散；漏診率高、死亡率高（孕期平均為2%，孕晚期達7%）；處理原則：積極手術(shù)。21可編輯課件PPT產(chǎn)科心源性休克心臟疾病是孕產(chǎn)婦非產(chǎn)科原因死亡的首要病因。最常見的心臟病變是風(fēng)心病、但隨著風(fēng)心病發(fā)病率的下降和先心病患者經(jīng)手術(shù)后存活至生育年齡的人數(shù)增加，二者比例日趨接近；風(fēng)心病常于孕期發(fā)生的合并癥：肺水腫、右心衰、心律不齊、栓塞等。22可編輯課件PPT產(chǎn)科心源性休克其他引起心源性休克的病因：羊水栓塞、圍產(chǎn)期心肌病等產(chǎn)科原因；甲亢、嚴(yán)重貧血、重度高血壓等內(nèi)科原因。處理：預(yù)防勝于治療。掌握妊娠適應(yīng)癥；孕期嚴(yán)密監(jiān)測血液動力學(xué)指標(biāo)；適時終止妊娠。23可編輯課件PPT羊水栓塞（AFE）羊水栓塞的發(fā)生率：1/8000-1/80000可能的病因：宮縮過強、不適當(dāng)?shù)膶m腔操作等外力作用、宮腔壓力過高、血管損傷等，使羊水通過宮頸內(nèi)靜脈、子宮胎盤床、胎盤邊緣損傷的血管等進入子宮血管。高危因素：高齡產(chǎn)婦、多產(chǎn)婦、強直性宮縮、羊水胎糞污染、巨大兒、胎死宮內(nèi)、剖宮產(chǎn)等。24可編輯課件PPT羊水栓塞（AFE）血液動力學(xué)改變：初期：一過性肺血管痙攣引起的短暫缺氧進展期：羊水直接刺激心肌和肺血管，平均肺動脈壓輕到中度升高，左室衰竭，肺毛細(xì)血管楔壓升高，CVP不同程度的升高DIC期：AFE的第一小時死亡率達25~50%，幸存者83%發(fā)生凝血功能障礙和失血性休克。25可編輯課件PPT羊水栓塞（AFE）AFE的典型癥狀：前驅(qū)期：突發(fā)寒戰(zhàn)、煩躁不安、呼吸困難、紫紺、甚至惡心嘔吐，要認(rèn)真與正常產(chǎn)程中出現(xiàn)的宮縮痛和緊張相鑒別呼吸循環(huán)衰竭期：心率快、低血壓、意識狀態(tài)改變、昏迷抽搐，患者可尖叫一聲，隨即發(fā)生心跳驟停；DIC期：傷口、陰道、皮膚黏膜內(nèi)臟出血，血不凝；急性腎功能衰竭和多臟器衰竭期。26可編輯課件PPT羊水栓塞（AFE）診斷：最終診斷來源于尸檢病理：在肺毛細(xì)血管網(wǎng)、小動脈中發(fā)現(xiàn)胎兒鱗屑、黏液、等多形碎片。邊診斷邊治療！鑒別診斷：血栓、瓣膜栓子脫落引起的肺栓塞；急性心梗、腦血管意外、感染性休克；子癇、子宮破裂等；吸入性肺炎、過敏反應(yīng)等。27可編輯課件PPT羊水栓塞（AFE）治療：抗過敏：地塞米松20mgivst；糾正呼吸困難：保持呼吸道通暢，面罩高流量吸氧，必要時氣管插管，人工正壓通氣；解除肺動脈高壓：氨茶堿、阿托品、酚妥拉明等抗休克；擴容、糾酸、升壓藥等；防治DIC、保護心肌、防止心衰等；產(chǎn)科處理：盡快結(jié)束產(chǎn)程、必要時果斷子宮切除28可編輯課件PPT產(chǎn)科休克的治療接診處理：開放靜脈通路、迅速擴容，記尿量，吸氧；、配血、血尿常規(guī)、肝腎功、電解質(zhì)、凝血功能、動脈血氣等；必要時血液動力學(xué)檢測；胎兒狀況的初步評估；補充血容量：注意晶體、膠體比例，警惕肺水腫，嚴(yán)重病例注意糾正酸中毒；29可編輯課件PPT產(chǎn)科休克的治療成分輸血：最常見的輸血指征：失血性休克和DIC失血性休克：全血/濃縮紅細(xì)胞；DIC：補充纖維蛋白原可選用血漿/結(jié)晶纖維蛋白原、單采血小板；增強心肌收縮力的藥物：多巴胺等?？s血管藥物：產(chǎn)科盡量不用。30可編輯課件PPT產(chǎn)科休克的治療外科手術(shù)：是產(chǎn)科休克治療的重要部分。子宮動脈結(jié)扎；髂內(nèi)動脈結(jié)扎；胃下動脈結(jié)扎；子宮切除；介入治療--動脈插管栓塞：搶救胎兒：預(yù)后取決于孕周和搶救時機31可