急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)課件

急性呼吸窘迫綜合征

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定義(acuterespiratorydistresssyndrome，ARDS)

因肺內(nèi)、外嚴(yán)重疾病導(dǎo)致的以肺毛細(xì)血管彌漫性損傷、通透性增加為基礎(chǔ)，以肺水腫、透明膜形成和肺不張為主要病理變化，以進(jìn)行性呼吸窘迫和難治性低氧血癥為臨床特征的急性呼吸衰竭綜合征2完整版課件

概述第一次世界大戰(zhàn)創(chuàng)傷相關(guān)性大片肺不張第二次世界大戰(zhàn)創(chuàng)傷性濕肺19世界60年代休克肺1967AdultRespiratoryDistressSyndrome1994AECCAdult→AcuteAcuteLungInjury2012BerlinDifinition3完整版課件病因及高危因素肺部重癥感染肺炎各種新出現(xiàn)的流行性病毒綜合征誤吸中毒有害氣體胎糞溺水煙霧有機(jī)磷中毒創(chuàng)傷燒傷肺部挫傷胸、顱腦損傷肺脂肪栓塞休克肺灌注肺膿毒癥休克MODS體外循環(huán)大量輸血腫瘤化療移植白血病器官移植排異機(jī)械通氣損傷氧中毒呼吸機(jī)相關(guān)損傷和肺炎4完整版課件5完整版課件6完整版課件1癥狀、體征及臨床過(guò)程與侵襲的方式、強(qiáng)度及機(jī)體的反應(yīng)有關(guān)2胸部影像學(xué)胸片：早期僅有肺紋理增多及少許片影→大片間質(zhì)和實(shí)質(zhì)浸潤(rùn)、肺不張，病灶間肺充氣正?！笃诤匣蛐呐K邊緣不清或消失，呈白肺樣改變胸部CT：早期可見(jiàn)肺間質(zhì)滲出影；可不均勻呈重力依賴現(xiàn)象

3血?dú)夥治鲈缙跒槊黠@的低氧血癥、低碳酸血癥、呼吸性堿中毒晚期二氧化碳潴留，呈呼吸和代謝性混合性酸中毒臨床表現(xiàn)7完整版課件ALI急性起病PaO2/FiO2<300后前位胸片示雙側(cè)肺浸潤(rùn)影PAWP<18mmHg或臨床無(wú)左心房高壓證據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)ARDS急性起病PaO2/FiO2<200后前位胸片示雙側(cè)肺浸潤(rùn)影PAWP<18mmHg或臨床無(wú)左心房高壓證據(jù)1994年美歐聯(lián)席會(huì)議共識(shí)（AECC）8完整版課件柏林ARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)

a胸片或CTb如海拔高高超過(guò)1千米要做校正PaO2/FiO2

（大氣壓/760）c輕型病人可考慮無(wú)創(chuàng)通氣9完整版課件AECC診斷標(biāo)準(zhǔn)的局限10完整版課件無(wú)論是AECC或柏林定義，都沒(méi)有考慮成人和小兒ARDS在風(fēng)險(xiǎn)因素、病因、病理生理和預(yù)后方面的差異。鑒于以上考慮，相關(guān)人士組織發(fā)起了小兒ALI共識(shí)會(huì)議（PALICC）。本次會(huì)議的目標(biāo)是：（1）建立小兒急性呼吸窘迫綜合征（pARDS）定義、分類(lèi)，特別是高危因素、病因以及病理生理方面的特殊性；（2）為pARDS的支持治療提供建議；（3）明確pARDS今后的研究重點(diǎn)，包括定義近期和遠(yuǎn)期預(yù)后。PALICC專(zhuān)家包括8個(gè)國(guó)家的27名專(zhuān)家，分別來(lái)自21個(gè)學(xué)術(shù)組織，這些專(zhuān)家均是近5年內(nèi)致力于兒童ARDS及兒童危重癥研究的學(xué)者。PALICC舉行了三次會(huì)議，確定了會(huì)議的九個(gè)子主題，由于pARDS數(shù)據(jù)有限、可用證據(jù)的水平低，以及pARDS臨床實(shí)踐的異質(zhì)性，改良德?tīng)柗品椒ū贿x定為本次共識(shí)的研究方法，并采用投票方式對(duì)建議進(jìn)行表決。通過(guò)RAND/UCLA評(píng)分（分值范圍從1到9）來(lái)進(jìn)行判斷。當(dāng)所有專(zhuān)家的評(píng)分均不小于7分時(shí)，這項(xiàng)建議為"強(qiáng)烈推薦"。當(dāng)至少有一個(gè)專(zhuān)家的評(píng)分低于7分且評(píng)分中位數(shù)不小于7分時(shí)，這項(xiàng)建議為"一般推薦"。對(duì)于那些"一般推薦"的建議，則根據(jù)專(zhuān)家的建議進(jìn)行修改。修改后的建議被再次分發(fā)，進(jìn)行下一輪電子評(píng)分。經(jīng)過(guò)第二次電子評(píng)分，一些改寫(xiě)后的建議獲得了"強(qiáng)烈推薦"，對(duì)于第二輪后，仍為"一般推薦"的建議，計(jì)算出每個(gè)"一般推薦"建議中，評(píng)分不小于7分的專(zhuān)家的人數(shù)。如果利用這種計(jì)算方法，那么"強(qiáng)烈推薦"就相當(dāng)于95%以上的專(zhuān)家同意率。11完整版課件12完整版課件

年齡pARDS包括從新生兒到青春期所有年齡段的兒童。然而，pARDS的排除標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)包括圍生期特有的急性低氧血癥原因，例如早產(chǎn)兒相關(guān)性肺病，圍生期肺損傷（例如胎糞吸入綜合征以及分娩期間獲得的肺炎和膿毒癥），或其他先天異常（例如先天性膈疝或肺泡毛細(xì)血管發(fā)育不良）（強(qiáng)烈推薦）13完整版課件

pARDS發(fā)病時(shí)間和誘因

導(dǎo)致pARDS明確病因引起的低氧血癥癥狀和X線改變的時(shí)間必須在7d以內(nèi)（強(qiáng)烈推薦）。14完整版課件

左心功能不全患兒pARDS的定義

左心功能不全的患兒，在滿足所有其他pARDS標(biāo)準(zhǔn)的情況下，如果急性低氧血癥和近期的胸部影像學(xué)改變不能由急性左心心力衰竭或液體超負(fù)荷來(lái)解釋時(shí)，可以診斷pARDS（強(qiáng)烈推薦）。15完整版課件

影像學(xué)檢查

胸部影像學(xué)上出現(xiàn)與急性肺實(shí)質(zhì)病變一致的新的浸潤(rùn)影，是診斷pARDS的必要條件（強(qiáng)烈推薦）16完整版課件

監(jiān)測(cè)氧合的方法（低氧血癥的確定）對(duì)于進(jìn)行有創(chuàng)通氣治療的患者，推薦氧合指數(shù)（OI）（[FiO2×平均氣道壓（Paw）×100]/PaO2）作為肺疾病嚴(yán)重程度的主要指標(biāo)，優(yōu)于P/F的比值。對(duì)于接受無(wú)創(chuàng)面罩通氣（CPAP或者BiPAP模式）且CPAP不小于5cmH2O的患者，P/F比值應(yīng)該用于診斷pARDS。對(duì)于接受有創(chuàng)機(jī)械輔助通氣的患者，當(dāng)OI指數(shù)無(wú)法獲得時(shí)，應(yīng)用血氧飽和度指數(shù)（OSI）（[FiO2×Paw×100]/SpO2）評(píng)估兒童低氧血癥來(lái)對(duì)患者pARDS的風(fēng)險(xiǎn)程度進(jìn)行分層。對(duì)于接受無(wú)創(chuàng)面罩通氣（CPAP或者BiPAP模式）且CPAP不小于5cmH2O的患者，當(dāng)P/F比值無(wú)法獲取時(shí)，氧飽和度/FiO2可以作為pARDS的診斷指標(biāo)（強(qiáng)烈推薦）。17完整版課件此次pARDS共識(shí)與2011年柏林會(huì)議的一個(gè)顯著差異在于使用OI或OSI取代P/F比值來(lái)評(píng)價(jià)低氧血癥并對(duì)ARDS分級(jí)，這樣可以更客觀地評(píng)價(jià)機(jī)械通氣壓力對(duì)氧合的影響。此外對(duì)無(wú)創(chuàng)通氣下及左心衰竭情況下如何判斷有無(wú)ARDS給予了明確的定義，對(duì)ARDS的高?；純阂步o予了界定（表2），便于早期發(fā)現(xiàn)及時(shí)干預(yù)。18完整版課件19完整版課件

慢性心肺疾病患兒pARDS的定義對(duì)于存在慢性肺部疾病接受吸氧、無(wú)創(chuàng)通氣或者氣管切開(kāi)術(shù)進(jìn)行有創(chuàng)通氣治療的患者，如果出現(xiàn)符合pARDS標(biāo)準(zhǔn)的急性表現(xiàn)（急性起病、損害病因明確、影像學(xué)表現(xiàn)為新發(fā)的肺實(shí)質(zhì)改變），氧合情況從基礎(chǔ)值急劇惡化符合pARDS氧合診斷標(biāo)準(zhǔn)，則可以考慮存在pARDS。對(duì)于紫紺型先天性心臟疾病患者，如果出現(xiàn)符合pARDS標(biāo)準(zhǔn)，氧合情況急劇惡化不能用基礎(chǔ)疾病解釋?zhuān)瑒t可以考慮存在pARDS。接受機(jī)械通氣的慢性肺病或紫紺型先天性心臟疾病的兒童，若急性發(fā)作時(shí)滿足pARDS標(biāo)準(zhǔn)，不應(yīng)依據(jù)OI或OSI進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層。未來(lái)的研究應(yīng)明確，慢性呼吸衰竭基礎(chǔ)上的急性低氧性呼吸衰竭患者如何進(jìn)行pARDS的風(fēng)險(xiǎn)分層（強(qiáng)烈推薦）。無(wú)論是AECC還是柏林標(biāo)準(zhǔn)都沒(méi)有對(duì)有慢性心肺疾病患者如何診斷ARDS作出定義，新的pARDS共識(shí)對(duì)這些特殊情況給予了定義，是一個(gè)顯著變化。20完整版課件

1.心源性肺水腫：見(jiàn)于各種原因引起的急性左心功能不全，如瓣膜性、高血壓性和冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，心肌炎和心肌病等。其病理基礎(chǔ)是由于左心功能衰竭，→致肺循環(huán)流體靜壓升高，液體漏出肺毛細(xì)血管，故水腫液蛋白含量不高。ARDS時(shí)則因肺泡毛細(xì)血管膜損傷，通透性增加，水腫液蛋白含量較高

鑒別診斷21完整版課件

2.非心源性肺水腫：ARDS屬非心源性肺水腫的一種，但非心源性肺水腫決非僅為ARDS，尚可見(jiàn)于多種情況：如輸液過(guò)量，血漿膠體滲透壓降低如肝硬化、腎病綜合征等。還可見(jiàn)于由于胸腔抽液、抽氣過(guò)多、過(guò)快，或抽吸負(fù)壓過(guò)大，引起的復(fù)張后肺水腫等，此類(lèi)患者的特點(diǎn)是，有明確的病史；肺水腫的癥狀、體征及Ｘ線征象出現(xiàn)較快，治療后消失也快；低氧血癥一般不重，吸氧較易糾正。

鑒別診斷22完整版課件

3.急性肺栓塞：各種原因?qū)е碌募毙苑嗡ㄈ?，患者亦可突然呼吸急促，煩躁不安，發(fā)紺或咯血；血?dú)夥治鯬aO2↓和PaCO2↓。與ARDS頗為相似。急性肺栓塞患者，多有深靜脈血栓形成、腫瘤、羊水栓塞等病史，多有較劇烈的胸痛、發(fā)熱，查體可發(fā)現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速、肺部濕羅音、胸膜摩擦音或胸腔積液體征，以及P2↑↑↑或分裂,或黃疸等◆胸部Ｘ線檢查肺內(nèi)可見(jiàn)典型的楔形或圓形陰影。選擇性肺動(dòng)脈造影和胸片結(jié)合肺核素掃描可確診本病

鑒別診斷23完整版課件ARDS與心源性肺水腫鑒別診斷24完整版課件其他藥物治療限制性液體管理策略有創(chuàng)機(jī)械通氣的小潮氣量肺保護(hù)策略無(wú)創(chuàng)呼吸支持治療25完整版課件首選壓力控制模式，遞減氣流，吸呼比1:1或反比，低潮氣量6-8ml/Kg最佳PEEP的應(yīng)用允許性高碳酸血癥

肺保護(hù)策略

俯臥位通氣高頻振蕩通氣（HFO）體外膜氧合器（ECMO）26完整版課件目前尚無(wú)關(guān)于常頻機(jī)械通氣模式（控制或輔助模式）對(duì)pARDS預(yù)后影響的研究報(bào)道。因此，關(guān)于pARDS患兒的通氣模式，尚無(wú)推薦建議（強(qiáng)烈推薦）。對(duì)于任何機(jī)械通氣的患兒，在控制通氣模式下，應(yīng)該根據(jù)肺的病理狀態(tài)和呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性設(shè)置潮氣量，以患兒的年齡或者體重為依據(jù)（5～8ml/預(yù)計(jì)公斤體重），控制潮氣量在患兒生理潮氣量范圍之內(nèi)或以下（一般推薦，88%同意率）。根據(jù)疾病的嚴(yán)重程度，患者潮氣量的設(shè)置應(yīng)該個(gè)體化。呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性差的患者，潮氣量應(yīng)為3～6ml/預(yù)測(cè)公斤體重。對(duì)于肺順應(yīng)性保持較好的患者，潮氣量應(yīng)更接近生理范圍（5～8ml/預(yù)測(cè)公斤體重）（一般推薦，84%同意率）。在沒(méi)有跨肺壓數(shù)值的情況下，吸氣平臺(tái)壓力不超過(guò)28cmH2O。胸壁彈性增加（即胸壁順應(yīng)性減?。┑幕颊呖梢栽试S吸氣平臺(tái)壓稍高一點(diǎn)（29～32cmH2O）（一般推薦，72%同意率）。27完整版課件

PEEP/肺復(fù)張

對(duì)于嚴(yán)重pARDS患兒，應(yīng)根據(jù)氧合以及血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)，采取滴定法設(shè)置PEEP，推薦PEEP可以設(shè)置稍高一些（10～15cmH2O）（一般推薦，88%同意率）。對(duì)于特別嚴(yán)重pARDS患兒，可能需要將PEEP參數(shù)調(diào)整至15cmH2O以上，然而，如前文所述，需要注意限制氣道平臺(tái)壓（強(qiáng)烈推薦）。當(dāng)PEEP值上調(diào)時(shí)，需要密切監(jiān)測(cè)患兒的氧轉(zhuǎn)運(yùn)指標(biāo)、呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性、血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)等（強(qiáng)烈推薦）。通過(guò)謹(jǐn)慎的緩慢增加和緩慢降低PEEP的肺復(fù)張方式，改善嚴(yán)重的氧合障礙。由于缺乏有效的數(shù)據(jù)支持，不建議對(duì)pARDS患者進(jìn)行持續(xù)肺復(fù)張（一般推薦，88%同意率）。28完整版課件

高頻通氣

對(duì)于低氧性呼吸衰竭的患兒，如果沒(méi)有胸壁順應(yīng)性降低的臨床證據(jù)且氣道平臺(tái)壓大于28cmH2O，則可以考慮將高頻振蕩通氣（HFOV）作為機(jī)械通氣模式的一種替代方案。HFOV可以考慮用于中重度pARDS患兒（一般推薦，92%同意率）。在進(jìn)行HFOV時(shí)，在連續(xù)監(jiān)測(cè)氧合、CO2水平及血流動(dòng)力學(xué)變化情況下，通過(guò)逐步升高或者降低氣道平均壓力來(lái)確定最適宜的肺容積（強(qiáng)烈推薦）。不建議對(duì)pARDS患兒常規(guī)使用高頻噴射通氣（HFJV）。嚴(yán)重氣漏綜合征的患者除可使用HFOV外，還可以考慮應(yīng)用HFJV（一般推薦，64%同意率）。高頻沖擊通氣（HFPV），不推薦作為pARDS常規(guī)通氣模式（強(qiáng)烈推薦）。對(duì)于pARDS患兒以及分泌物誘發(fā)的肺萎陷（例如吸入性損傷），當(dāng)常規(guī)臨床治療無(wú)效時(shí)，可以考慮進(jìn)行HFPV（一般推薦，72%同意率）。29完整版課件

氧合目標(biāo)氧合以及通氣的理想目標(biāo)，應(yīng)該根據(jù)機(jī)械通氣支持可能造成的氧中毒或其他損害的風(fēng)險(xiǎn)來(lái)進(jìn)行滴定評(píng)估（強(qiáng)烈推薦）。對(duì)于輕型pARDS，當(dāng)PEEP低于10cmH2O時(shí)，血氧飽和度一般應(yīng)保持在92%～97%（一般推薦，92%同意率）。對(duì)于PEEP不低于10cmH2O的pARDS患兒，當(dāng)PEEP達(dá)到最優(yōu)時(shí)，血氧飽和度水平可以適當(dāng)維持在低值（88%～92%）（強(qiáng)烈推薦）。沒(méi)有充分?jǐn)?shù)據(jù)支持設(shè)定一個(gè)較低的SpO2下限（強(qiáng)烈推薦）。當(dāng)血氧飽和度低于92%，應(yīng)監(jiān)測(cè)中心靜脈血氧飽和度以及氧轉(zhuǎn)運(yùn)指標(biāo)（強(qiáng)烈推薦）。對(duì)于中度至重度pARDS患兒，容許性高碳酸血癥有利于減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷（強(qiáng)烈推薦）。如以前肺保護(hù)性策略指南所述，肺保護(hù)通氣策略允許pH值維持在7.15～7.30之間。沒(méi)有足夠的數(shù)據(jù)支持pH值可以維持在更低的水平。容許性高碳酸血癥的禁忌證應(yīng)包括：顱內(nèi)壓增高，重度肺動(dòng)脈高壓，部分先天性心臟疾病，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，以及明顯心功能不全（一般推薦，92%同意率）。不推薦常規(guī)補(bǔ)充碳酸氫鹽（強(qiáng)烈推薦）。30完整版課件特別值得關(guān)注的強(qiáng)烈推薦建議是，在pARDS患兒PEEP值在10cmH2O以上時(shí)，SaO2維持在88%～92%是可以接受的。因?yàn)橛凶C據(jù)表明在接受機(jī)械通氣的患兒，在恰當(dāng)鎮(zhèn)靜并有良好灌注情況下（低代謝率），SaO2維持在82%～88%是安全的，也足夠維持有氧代謝的需要。因此，共識(shí)強(qiáng)調(diào)沒(méi)有必要為取得較高的氧合水平而不斷提高呼吸機(jī)參數(shù)（如PIP、MAP，PEEP或FiO2），這是一種治療藝術(shù)。31完整版課件可改善局部和全身微循環(huán),減輕彌漫性肺血栓形成,有DIC誘因時(shí)可選用0.1-0.15mg/Kg,q4-8h,H藥物治療糖皮質(zhì)激素抗凝治療(肝素）免疫調(diào)節(jié)劑改善低氧血癥、肺順應(yīng)性，縮短休克持續(xù)時(shí)間及機(jī)械通氣時(shí)間早期大劑量激素