中國高血壓防治指南(2024年修訂版)解讀-治療篇

治療篇中國高血壓防治指南(2024年修訂版)解讀2024年8月針對血壓升高本身的降壓治療針對合并的危險因素、靶器官損害和臨床并發(fā)癥的治療針對高血壓的病因的糾正和治療■

高血壓的本質(zhì)是心血管綜合征，由包括遺傳和環(huán)境因素在內(nèi)的多種病因所致。■

高血壓的危害取決于血壓升高的本身，以及患者所合并的其他心血管危險因素、靶器官損害和/或心、腦、腎和血管并

發(fā)癥等。指南

·解讀高血壓的治療分期分級分型指南

·解讀CONTENTS

第二部分01

降壓治療策略02

高血壓與心血管風險03

血壓測量04

診斷性評估05

診斷性評估降壓治療策略指南

·解讀√啟動降壓藥物治療的時機主要取決于心血管風險，而非僅依據(jù)血壓水平?！萄獕核健?60/100mmHg

的高血壓患者，應(yīng)立即啟動降壓藥物治療(I,A)?！?/p>

血壓水平140~159/90~99mmHg的高血壓患者，心血管風險為中危及以上者應(yīng)立即啟動降壓藥物治療(I,A)

。低危者可改

善生活方式4~12周，如血壓仍不達標，應(yīng)盡早啟動降壓藥物治療(I,C)?！?/p>

血壓水平130~139/85~89mmHlg

的正常高值人群，心血管風險為高危和很高危者應(yīng)立即啟動降壓藥物治療(

I,B)

。低危和

中危者，目前沒有證據(jù)顯示可以從降壓藥物治療中獲益，此類人群應(yīng)持續(xù)進行生活方式干預(yù)(1,C)。迎

(

2.啟動降壓藥物治療的時機要點5B:

啟動降壓藥物治療的時機指南解讀系列一

、

降

壓

的

獲

益

人

群

及

治

療

時

機

√

降壓藥物治療的獲益主要在中危及以上的高血壓患者和高危及以上的正常高值血壓者中得到證實?！?/p>

降壓治療中需要對獲益和潛在風險進行權(quán)衡，特別是高危及很高?；颊?，多種合并癥和老年患者。要點5A:降壓治療的獲益人群即

(

1.降壓治療的獲益人群正常高值血壓生活方式干預(yù)評估心血管危險因素、靶器官損害及臨床并發(fā)癥，進行心血管風險分層130~139/85~89

mmHg的正常高值血壓中危及以上監(jiān)測4~12周立即開始藥物治療血壓不達標

→·對初診者而言，尤其應(yīng)遵循以上策略(要點5B),

其評估及監(jiān)測流程見左圖?！さ臀Ｕ呖筛纳粕罘绞?~12周，如血壓仍不達標，應(yīng)盡早啟動降壓藥物治療?！?/p>

血壓水平130~139/85~89mmHg

的

正常高值人群，心血管風險為高危和很

高危者應(yīng)立即啟動降壓藥物治療；低

危

和中危者，目前沒有證據(jù)顯示可以從降

壓藥物治療中獲益，此類人群應(yīng)持續(xù)進

行生活方式干預(yù)。指南解讀系列二、基于血壓水平和心血管風險啟動降壓治療的時機

低危/中危繼續(xù)生活方式干預(yù)140~159/90~99

mmHg高危很高危低危√高血壓治療的根本目標是降低心、腦、腎與血管并發(fā)癥和死亡的總危險?！绦难茱L險高危/很高危的高血壓患者以及有合并癥的高血壓患者，在可耐受的條件下，推薦診室血壓

目標為<130/80mmHg

(I,A)?！桃话愀哐獕夯颊咄扑]診室<140/90mmHg

(I,A);如能耐受，應(yīng)進一步降至<130/80

mmHg

(I,B)√65~79歲老年人推薦診室血壓目標<140/90mmHg(I,A),

如能耐受，可降至<130/80mmHg

(Ⅱa,A);

√80歲及以上高齡老年人降壓目標<150/90mmHg,

如能耐受，可降至<140/90mmHg

(Ⅱa,B)。√對高危和很高?；颊卟扇娀深A(yù)(I,A);

對無嚴重合并癥但已有亞臨床靶器官的損害患者采取積極

干預(yù)措施逆轉(zhuǎn)靶器官損害有一定合理性(lⅡa,A);

低中危的正常高值血壓人群給予降壓藥物治療無臨床

獲益的證據(jù)。指南解讀系列三

、

降

壓

治

療

的

目

標

要

點

5

C

:

降

壓

治

療

的

目

標三、降壓治療的目標1、診室血壓目標■

關(guān)于診室血壓的目標值建議如下(右圖):①心血管風險高危/很高危的高血壓患者以及

有合并癥的高血壓患者，在可耐受的條件下，

推薦診室血壓目標為<130/80mmHg。②無合并癥的一般高血壓患者，推薦降至

<140/90mmHg,如能耐受，應(yīng)進一步降至

<130/80mmHg。③

老年高血壓患者，65~79歲老年人推薦降壓

目標<140/90mmHg,如能耐受，可降至

<130/80mmHg;80

歲及以上高齡老年人降壓目標<150/90mmHg,

如能耐受，可降

至<140/90mmHg。指南解讀系列老年高血壓思者≥80歲高齡老年人c150/90

mmHg在可耐受的條件下<140

90

mHg診室血壓目標<140/90mmHo在可耐受的條件下s130180心血管風險高危/很高危以及有合并癥的高血壓患者無合并癥的一般高血壓患者一與診室血壓對應(yīng)的家庭血壓和動態(tài)血壓(mmHg)-診室血壓家庭血壓24

h動態(tài)血壓日間動態(tài)血壓夜間動態(tài)血壓140/90135/85130/80135/85120/70130/80130/80125/75130/80110/65■在診室血壓達標的同時應(yīng)關(guān)注家庭血壓和動態(tài)血壓的達標。

基于人群事件發(fā)生風險的與診室血壓140/90mmHg

相對應(yīng)的家庭血壓和動態(tài)血壓數(shù)值(下表),可考慮家庭血壓目標

<135/85mmHg

,24h

動態(tài)血壓目標<130/80

mmHg。在診室血壓達標的基礎(chǔ)上，可考慮清晨血壓目標<135/85mmHg,夜間血壓目標<120/70mmHg。指南

·解讀三

、

降

壓

治

療

的

目

標2、診室血壓以外的降壓治療目標時間對大多數(shù)高血壓患者而言，應(yīng)根據(jù)病情，在4

周內(nèi)或12周內(nèi)將血壓逐漸降至目標水平。年輕、病程較短的高血壓患者，達標時間可稍快；老

年人、病程較長，有合并癥且耐受性差的患者，降壓

速度則可稍慢。三

、降壓治療的目標3、降壓達標的時間年

齡

段指南解讀系列降壓治療的方法指南

·解讀■所有高血壓患者均應(yīng)進行治療性生活方式干預(yù)(I,A)。

血壓正常高值的人群，也應(yīng)改善生活方式，預(yù)防高血壓的發(fā)生

(I,C)?！鏊懈哐獕夯颊呔鶓?yīng)采取各種措施，限制鈉鹽攝入量(I,A)。

建議鈉的攝入量<2g/d(

氯化鈉5g/d);腎功能良好者推

薦選擇低鈉富鉀替代鹽(I,B)。■正常高值血壓者以及高血壓患者的膳食管理應(yīng)減少攝入鹽和飽和脂肪，增加攝入蛋白質(zhì)、優(yōu)質(zhì)碳水化合物、鉀及膳

食纖維(I,B)?！鰧τ诔鼗蚍逝值母哐獕夯颊?，建議通過綜合生活方式干預(yù)控制體重以降低血壓和心血管事件風險(I,A)?！鼋ㄗh所有吸煙者戒煙，盡量避免使用電子煙，以減少隱蔽性高血壓，降低心血管疾病和全因死亡風險(I,B)?！稣８咧笛獕阂约案哐獕夯颊呔鶓?yīng)限制長期飲酒(I,B)?！鰧τ谘獕嚎刂屏己玫母哐獕夯颊?，推薦以有氧運動為主、抗阻運動為輔的混合訓(xùn)練，也建議同時結(jié)合呼吸訓(xùn)練與柔韌

性和拉伸訓(xùn)練(I,B)。■可以考慮通過認知行為治療、正念和冥想、瑜伽、深呼吸練習(xí)等多種方法來減輕精神壓力(llb,C)?！龈哐獕夯颊邞?yīng)保持健康睡眠，改善睡眠障礙(ll

a,C)。指南解讀系列一、治療性生活方

式

干

預(yù)

要

點

5

D

:

治

療

生

活

方

式

干

預(yù)一、治療性生活方式干預(yù)1、

治療性生活方式干預(yù)減少鈉鹽攝入，增加鉀攝入的主要建議和措施包括：①所有高血壓患者均應(yīng)采取各種措施，限制鈉鹽攝入量；②建議鈉的攝入量首先減少30%,并進一步降至2g/d(氯化鈉5g/d);③

腎功能良好者推薦選擇低鈉富鉀替代鹽；④減少烹調(diào)用鹽及含鈉高的調(diào)味品(包括味精、醬油),利用其他調(diào)料(辣

椒、大蒜、醋、胡椒)增添味道；⑤避免或減少含鈉鹽量較高的加工食品，如咸菜、火腿、各類炒貨和腌

制品；⑥建議在烹調(diào)時盡可能使用定量鹽勺，以起到警示的作用；⑦建議增加富鉀食物(新鮮蔬菜、水果和豆類)的攝入量；⑧不建議服用鉀補充劑(包括藥物)來降低血壓。指南解讀系列飲食模式

降壓作用和

長

期

獲

益

DASH

飲食高血壓患者食用DASH

飲食可降低收縮壓11.4mmHg,

舒張壓5.5

mmHg[168]堅持DASH

飲食能夠有效降低心血管事件和全因死亡風險[167]CHH

飲食高血壓患者食用CHH飲食可降低收縮壓10

mmHg,舒張壓3.8mmHg[169]研究者認為，如果堅持CHH

飲食，主要心血管疾病將減少20%,心力衰竭減少28%,全因死亡減少13%[169]辣膳食女性中，每周吃辣大于3次者比從不吃辣者出現(xiàn)高血壓的風險降低12%,每周吃辛辣食物的次數(shù)越多，收縮壓、舒張壓下降越明顯[

在不喝酒的人中，每天吃辣者比從不吃辣者出現(xiàn)高血壓的風險降低28%[170]

愛吃辣者較不愛吃辣者每天減少攝鹽量2

.

5

g,收縮壓和舒張壓較之分別低6

.

6

mmHg和4

.

0

mmHg[171

注

：DASH

飲食為得舒飲食；CHH

飲食為中國心臟健康飲食?！び蛇B續(xù)2周不重樣的早、中、晚餐主副食食譜構(gòu)成。該膳食模式將每

日鈉的攝入量從6g減少到3g,同時減少攝入飽和脂肪，增加攝入蛋白

質(zhì)、優(yōu)質(zhì)碳水化合物、鉀及膳食纖維?！?022年發(fā)表的CHH飲食臨床研究結(jié)果表明，高血壓患者食用CHH飲食可顯著降低血壓。得舒(DASH)飲食·為控制高血壓，按照“富含水果、蔬菜、蛋白質(zhì)，低脂、低糖、低鹽”

原則特定設(shè)計的飲食模式?！?/p>

標準DASH飲食最快14d就可以起到降壓作用，堅持DASH飲食能夠有效降低心血管事件和全因死亡風險。指南解讀系列一、治療性生活方

式

干

預(yù)心臟健唐(CHH)飲

食DASH

飲

食

、CHH

飲食和辣膳食具體的降壓作用和獲益

2、合理膳食減重方式通

過

綜

合

生

活

方

式

干

預(yù)

控

制

體

重具體措施自我監(jiān)測體重

定期監(jiān)測體重變化是預(yù)防肥胖的重要措施之一成年后總的體重增長最好控制在5kg以內(nèi)對已有超重/肥胖的個體應(yīng)控制體重增長或降低體重合理膳食合理膳食是體重管理的關(guān)鍵。可參見5.2.1.2部分以食物攝入多樣化和平衡膳食為核心，在控制總能量攝入的前提下設(shè)計平衡膳食對已有超重/肥胖的個體，在膳食平衡基礎(chǔ)上減少總能量攝入500~1000kcal/d,或較推薦攝入量減少1/3總能量控制高能量食物(高脂肪食物、含糖飲料和酒類等)的攝入，適當控制碳水化合物的攝入當采取限制能量膳食干預(yù)，尤其是極低能量飲食干預(yù)時，應(yīng)同時補充復(fù)合維生素與微量元素，以預(yù)防因限制飲食所致的營養(yǎng)缺乏增加身體活動和運動適量的身體活動是體重管理的重要部分。增加運動具體參見5.2.1.6部分行為干預(yù)行為療法，如建立節(jié)食意識、制定用餐計劃、記錄攝入食物種類和重量、計算熱量等，對減輕體重有一定幫助②

將減重5%~15%及以上作為體重管理的目標，一年內(nèi)體重減少初始體重的5%~10%。③首先通過綜合生活方式干預(yù)控制體重，包括自我監(jiān)測體重、合理膳食、增加體力活動和運動以及行為干預(yù)四方面。見上表。④對于綜合生活方式干預(yù)減重效果不理想者，推薦使用藥物治療或手術(shù)治療。⑤對特殊人群，如哺乳期婦女和老年人，應(yīng)視具體情況采用個體化減重措施。指南解讀系列一、治療性生活方式

干

預(yù)■主要建議和措施包括：①

所有超重和肥胖患者減重，正

常體重者將體重維持在健康范

圍內(nèi)[體重指數(shù)18.5~23.9kg/m2;腰

圍<90cm(男性)、<85cm

(

女

性)]。3、控制體重有關(guān)戒煙的主要建議和措施包括：①

醫(yī)師應(yīng)強烈建議并督促高血壓吸煙者戒煙；②必要時應(yīng)用戒煙藥物對抗戒斷反應(yīng)；③盡量避免使用電子煙替代療法；④戒煙時輔以體育鍛煉；⑤

聯(lián)合戒煙干預(yù)，包括心理干預(yù)、行為干預(yù)、戒煙

藥物等，也包括多種戒煙干預(yù)媒介的聯(lián)合；⑥個性化戒煙干預(yù)。有關(guān)限制飲酒的主要建議和措施包括：①

任何類型的酒精對人體都無益處，使健康損失最小化的飲酒量為零。②建議高血壓患者不應(yīng)飲酒。若飲酒，成年人

每日酒精攝入量，男性不超過25g,女性不超

過15g。酒精攝入量的計算方法為0.8×飲用量(mL)×酒瓶標示的酒精含量(%v/v)/100。指南

·解讀一、治療性生活方

式

干

預(yù)4、不吸煙

5、限制飲酒■具體運動干預(yù)的方式包括：①有氧運動，強有力的證據(jù)表明，有氧運動可以降低成年高血壓患者的血壓5~7mmHg。在低、中、高強度有氧運動中，中等強度有氧運動降壓效果最好。②抗阻運動，降壓效果可能與有氧運動相當，甚至更大。高血壓患者進行抗阻運動不是為了增加肌肉力量，而是通過很輕的力量訓(xùn)練達到運動治療目的。③冥想與呼吸訓(xùn)練，可以使得心理應(yīng)激、頸源性心血管疾病、姿勢與體態(tài)不良導(dǎo)致的各種高血壓成因得以緩解甚至解除。④柔韌性訓(xùn)練與拉伸訓(xùn)練，關(guān)節(jié)活動度和肌肉力量的綜合性訓(xùn)練，是消除疲勞、提高日?；顒幽芰Α⒀泳徦ダ系暮?/p>

單安全的運動治療方式。指南

·解讀一、治療性

生

活

方

式

干

預(yù)6、運動干預(yù)運動類型運動干預(yù)方式有氧運動抗阻運動呼吸與冥想柔韌性訓(xùn)練與

拉伸訓(xùn)練·運動形式：散步、快走、慢跑、騎行、游泳等中等強度持續(xù)運動，以及HIIT·運動強度：中等強度(心率儲備的40%～60%),心血管風險較低的患者可考慮增加運動強度達到心率儲備的60%~80%;或HIT·運動量和頻率：每次最少連續(xù)運動10min,每天最少30min,每周運動5～7d·

目標肌肉：主要針對四肢大肌肉群和軀干支撐肌肉·

運動形式：動態(tài)抗阻運動：坐姿和站立雙上肢開合舉，站立踮腳提踵(抬起足跟)靜態(tài)抗阻運動：坐姿或者站立雙手側(cè)平舉；負重側(cè)平舉；貼墻高位馬步·運動強度：動態(tài)抗阻運動采用1RM”的50%～70%重量；靜態(tài)或等長阻力訓(xùn)練一般使用低強度(<1RM的40%重量)間歇性的握力訓(xùn)練·運動量和頻率：動態(tài)抗阻運動每組重復(fù)8~12次，循序漸進達到每次運動2~3組，每周2～3次；靜態(tài)或等長抗阻運動每次持續(xù)2min.運動12～15min·

目標肌肉：主動呼氣肌肉，主動吸氣肌肉·運動形式：感知頸式呼吸、胸式呼吸、腹式呼吸，感知呼氣全過程與吸氣全過程。有氧運動過程中有節(jié)奏呼吸，一吸一呼、一吸三呼的模式。抗阻訓(xùn)練中禁止屏氣，配合慢動作進行呼吸，發(fā)力吸氣，放松慢動作呼氣·運動強度：采用30%～50%的最大吸氣壓力和最大呼氣壓力開始練習(xí)呼吸·運動量和頻率：隨時隨地入靜放松，有意識通過感知呼吸，放慢或者默念呼吸次數(shù)，做幾次深長呼吸，慢吸氣、更緩慢地深呼氣。避免呼吸過快造成過度通氣·脊柱中立位姿勢的感知，感知頸胸椎的屈、伸、側(cè)彎、旋轉(zhuǎn)等各種位置的極限，逐步進行適合自身脊柱關(guān)節(jié)活動度的輕度拉伸·

四肢拉伸原則上在關(guān)節(jié)無痛的活動范圍內(nèi)循序漸進地主動拉伸，避免被動輔助的強力拉伸·拉伸中一定不能屏氣，配合具體拉伸動作做相應(yīng)的呼吸指南解讀系列治

療

性

生

活

方

式

干

預(yù)6、運動干預(yù)達

到

治

療

目

的

運

動

干

預(yù)

方

式認真revlew■

保持健康睡眠的具體建議包括：①建議成年人每晚睡眠時間為7~9h,

確保睡眠質(zhì)量，按時作息；②

難治性高血壓、夜間高血壓和/或血壓異常下降的患者，應(yīng)篩查睡眠障礙；③有睡眠障礙(打鼾、睡眠呼吸暫停、失眠等)者應(yīng)定期測量血壓，并考慮進行ABPM;④經(jīng)常值夜班或需要輪班工作者應(yīng)考慮使用ABPM進行診斷和后續(xù)評估；⑤高血壓患者不應(yīng)在夜間使用利尿劑，以免夜尿過多而影響睡眠?！龈纳扑哒系K的具體措施包括：1.睡眠評估：通過病史、體格檢查、睡眠日記、匹茨堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)量表、多導(dǎo)睡眠監(jiān)測技術(shù)等進行睡

眠評估。2.睡眠認知行為療法：①做好睡眠衛(wèi)生教育，每晚在固定的時間就寢；睡前遠離咖啡和尼古丁，睡前泡腳、洗澡；舒

適的床上用品，保持室溫舒適、環(huán)境安靜或播放輕柔舒緩的音樂。②刺激控制療法，避免在床上從事與睡眠不

相關(guān)的刺激性活動(如看電視、玩手機、閱讀、做計劃/思考等)。③睡眠限制療法，控制白天睡眠時間不宜過

長。催眠療法、物理治療、中醫(yī)治療對于改善睡眠障礙也有一定的作用。3.必要時進行藥物治療。注意降壓藥和睡眠藥物的相互作用：①抗焦慮/抑郁藥可升高硝苯地平、維拉帕米、美托洛爾的藥物濃度，應(yīng)選擇舍曲林、西酞普蘭等相互作用小的藥物；②曲唑酮、米氮平和文拉法新可導(dǎo)致體

位性低血壓，應(yīng)注意用藥劑量并在睡前服用。指南

·解讀一

、治

療

性

生

活

方

式

干

預(yù)

7、減輕精神壓力

8、保持健康睡眠有關(guān)減輕精神壓力的主要

建議和措施包括：①每周進行至少3h減壓練習(xí)，以減輕精神壓力

和降低血壓；②

或者，每天至少進行

45min

瑜伽、冥想或

太極拳等活動；③每天聽1次或每周聽3

次音樂，每次至少25min。√

常用的降壓藥均可作為初始治療用藥，建議根據(jù)特殊人群的類型、合并癥選擇針對性的藥

物，進行個體化治療(I,A)?！虘?yīng)根據(jù)血壓水平和心血管風險選擇初始單藥或聯(lián)合治療(I,A)?！?/p>

一般患者采用常規(guī)劑量；衰弱和高齡老年人初始治療時通常應(yīng)采用較小的有效治療劑量

(I,C)

。根據(jù)需要，可考慮逐漸增加至足劑量(llb,C)。√優(yōu)先使用長效降壓藥，以有效控制24h血壓，更有效預(yù)防心腦血管并發(fā)癥(I,A)?！?/p>

血壓≥160/100mmHg,高于目標血壓20/10mmHg

的高危/很高?；颊?，或單藥治療未

達標的高血壓患者應(yīng)進行聯(lián)合降壓治療，包括自由聯(lián)合或單片復(fù)方制劑(I,A)?！虒ρ獕骸?40/90mmHg

的患者，也可起始小劑量聯(lián)合治療(IIb,B)。指南解讀系列二

、高

血

壓

的

藥

物

治

療

要點5E:高血壓的藥物治療1、降壓藥應(yīng)用基本原則■藥物治療的目的是為了達到血壓目標并保持長期持續(xù)血壓達標，最終降低心、腦、腎與血管并發(fā)癥發(fā)生和死亡的總風險?；谝陨夏康?，建議降壓藥應(yīng)用的基本原則如下。一、降低風險■建議選擇有證據(jù)支持可降低心血管疾病發(fā)病和死亡風險的降壓藥。四、起始劑量二、長效降壓藥五、服藥時間■一般高血壓患者通常應(yīng)在早晨服用降壓藥。早上與晚上服藥降壓治療(TIME)研

究結(jié)果顯示，與早上服藥相比，晚上服用降壓藥并不能帶來更多心血管獲益。除

非明確需要控制夜間血壓升高，不應(yīng)常規(guī)推薦睡前服用降壓藥。六、個體化治療■根據(jù)患者合并癥的不同和藥物療效及耐受性，以及患者個人意愿或

長期承受能力，選擇適合患者個體的降壓藥。■首選每日服藥1次可有效控制24h血壓的長效藥物，具有減少血壓波動、維持

血壓節(jié)律的優(yōu)勢，更有利于預(yù)防心腦血管并發(fā)癥。三、

聯(lián)

合

治

療血壓≥160/100mmHg,高

于目標血壓20/10mmHg

的心血管高危/很高?；颊撸騿嗡幹委熚催_標的高血壓患者，應(yīng)進行聯(lián)合降壓治療?！?/p>

1級高血壓患者，也可考慮起始小劑量聯(lián)合治療。聯(lián)合治療包括自由聯(lián)合或單片復(fù)方制劑(SPC)。SPC

有利于提高依從性，可優(yōu)先推薦。二、高血壓的藥物治療■一般患者采用常規(guī)劑量；高齡老年人，有心、腦、腎疾病的很高危者，初始治療時

通常應(yīng)采用較小的有效治療劑量。根據(jù)需要，可考慮逐漸增加至足劑量。噻嗪類利尿劑β受體阻滯劑◆伴有多種疾病的高血壓患者可從β受體阻滯劑治療

中受益。新增血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑(ARNI)指南解讀系列二

、高血壓的藥物治療

2、降壓藥的分類■

建議以下降壓藥和SPC均可作為初始和維持治療的常用藥物。CCB分類ARB不同患者所存在的危險因素、靶器官損害以及合并臨床疾病并不相同，這些臨床情況可稱為強適應(yīng)證。據(jù)此優(yōu)先選擇某類降壓藥，是高血壓分層和精準化血壓管理的需求。ACEI踝部水腫，頭痛，潮紅2～321112112～311111指南解讀系列高

血

壓

的

藥

物

治

療口服降壓藥消除半衰期(h)劑量(起始劑量～足量)每天服藥

(mg/d)主要不良反應(yīng)二氫吡啶類CCB硝苯地平硝苯地平緩釋片

硝苯地平控釋片

氨氯地平左氨氯地平非洛地平非洛地平緩釋片拉西地平尼卡地平尼群地平貝尼地平樂卡地平馬尼地平西尼地平巴尼地平5一30～5035~5010～2513～198.610～221～28~10

5~75.29.4~1110～3020～4030～602.5～102.5~52.5~102.5～102～840～8020～602～810～205～205～1010~15常用的各種降壓藥見下表。單藥次數(shù)2咳嗽，血鉀升高，血管神經(jīng)性水腫25～300

2～32.5～40

25～40

1～22.5～401.25～20

110～40

11.25～52～82.5～10非二氫吡啶類CCB房室傳導(dǎo)阻滯，心功能抑制維拉帕米3～780～4802～3維拉帕米緩釋片120～4801～2地爾硫草片3～590～1803地爾硫草緩釋膠囊5～790～3601～2ACEI卡托普利

依那普利

貝那普利

賴諾普利

雷米普利

福辛普利

西拉普利

培哚普利

咪噠普利3112212.613～17

11.5930～1208二、高血壓的藥物

治

療單藥指南解讀系列指南解讀系列二

、高血壓的藥物治

療

單藥血鉀升高，血管性神經(jīng)水腫(罕見)11111ARB氯沙坦鉀纈沙坦厄貝沙坦替米沙坦坎地沙坦酯

奧美沙坦酯

阿利沙坦酯

美阿沙坦鉀阿齊沙坦血鉀降低，血鈉降低，血尿酸升高1116～9911～15249.5～11.213101112.8～13.225～10080～160150～30020～804～3220～4024040～80

20～40噻嗪類利尿劑氫氯噻嗪氯噻酮吲達帕胺吲達帕胺緩釋片6.25～25

12.5～25

1.25～2.5

1.51535～50

18(14～24)血鉀增高1～22支氣管痙攣，心功能抑制2～32111～2體位性低血壓，支氣管痙攣221～22指南解讀系列二、高血壓的藥物

治

療6～91.5～22～33～5以幾乎恒定速度釋放，約20

10～126～716～206～86～1010約10保鉀利尿劑阿米洛利氨苯蝶啶β受體阻滯劑非選擇性普萘洛爾選擇性美托洛爾平片美托洛爾緩釋片比索洛爾阿替洛爾倍他洛爾a、β受體阻滯劑

拉貝洛爾卡維地洛阿羅洛爾貝凡洛爾5～10

25～10020～9050～100

47.5～190

2.5～10

12.5～505～20200～600

12.5～5010～30

100～2001,腎功能受損10以上*

3.5,腎功能受損4.9血鉀減低2～31袢利尿劑呋塞米托拉塞米20～80

5～10單藥二、高血壓的藥物治療血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑沙庫巴曲纈沙坦鈉沙庫巴曲阿利沙坦鈣11.5/9.911.5/10200～400240～48011低血壓、高鉀血癥、血管神經(jīng)性水腫(極少見)a受體阻滯劑多沙唑嗪多沙唑嗪緩釋片哌唑嗪特拉唑嗪222～3120.5～81～161～101～201

1

2～3

1～2體位性低血壓鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑螺內(nèi)酯19(12～25)20～601～3血鉀增高，男性乳房發(fā)育依普利酮4～625～1001～2血鉀增高非奈利酮2～310～201血鉀增高直接腎素抑制劑阿利吉侖40(34～41)150～3001腹瀉、高血鉀中樞作用藥物利血平45～1680.125～0.51～2鼻充血，心動過緩，消化性潰瘍可樂定12(6～24)0.1～0.82～3低血壓，口干，嗜睡可樂定貼片甲基多巴12.7(6～23)20.25250～10001/周

2～3皮膚過敏肝功能損害，免疫失調(diào)直接血管擴張藥米諾地爾肼屈嗪2.8～4.23～75～10025～10012多毛癥狼瘡綜合征指南解讀系列主要組分與每片劑量每天服藥片數(shù)每天服藥次數(shù)主要不良反應(yīng)氯沙坦鉀/氫氯噻嗪氯沙坦鉀50mg/氫氯噻嗪12.5mg氯沙坦鉀100mg/氫氯噻嗪12.5mg氯沙坦鉀100mg/氫氯噻嗪25mg1～2111偶見血管神經(jīng)性水腫，血鉀異常纈沙坦/氫氯噻嗪纈沙坦80mg/氫氯噻嗪12.5mg1～21偶見血管神經(jīng)性水腫，血鉀異常厄貝沙坦/氫氯噻嗪厄貝沙坦150mg/氫氯噻嗪12.5m

g替米沙坦/氫氯噻嗪替米沙坦40mg/氫氯噻嗪12.5mg替米沙坦80mg/氫氯噻嗪12.5mg11偶見血管神經(jīng)性水腫，血鉀異常111偶見血管神經(jīng)性水腫，血鉀異常奧美沙坦/氫氯噻嗪奧美沙坦20mg/氫氯噻嗪12.5mg1～21偶見血管神經(jīng)性水腫，血鉀異常坎地沙坦酯/氫氯噻嗪坎地沙坦酯16mg/氫氯噻嗪12.5

mg1偶見血管神經(jīng)性水腫，血鉀異常指南解讀系列二

、高血壓的藥物治

療

常用單片復(fù)方制劑降壓藥見下表。

復(fù)方制劑卡托普利10mg/氫氯噻嗪6mg1～21～2賴諾普利/氫氯噻嗪賴諾普利10mg/氫氯噻嗪12.5

mg11咳嗽，偶見血管神經(jīng)性水腫，血鉀異常依那普利/氫氯噻嗪依那普利5mg/氫氯噻嗪12.5

mg11咳嗽，偶見血管神經(jīng)性水腫，血鉀異常貝那普利/氫氯噻嗪貝那普利10mg/氫氯噻嗪12.5mg11咳嗽，偶見血管神經(jīng)性水腫，血鉀異常培哚普利/吲達帕胺培哚普利4mg/吲達帕胺1.25mg11咳嗽，偶見血管神經(jīng)性水腫，血鉀異常培哚普利/氨氯地平精氨酸培哚普利10

mg/苯磺酸氨氯地平5mg精氨酸培哚普利5mg/苯磺酸氨氯地平10mg精氨酸培哚普利10mg/苯磺酸氨氯地平10mg1111頭暈，頭痛，咳嗽纈沙坦/氨氯地平纈沙坦80

mg/氨氯地平5mg1～21頭痛，踝部水腫，偶見血管神經(jīng)性水腫指南解讀系列二

、高血壓的藥物治

療

復(fù)方制劑卡托普利/氫氯噻嗪

咳嗽，偶見血管神經(jīng)性水腫，血鉀異常纈沙坦160mg/

氨氯地平5mg

1～2

1替米沙坦/氨氯地平替米沙坦80mg/氨氯地平5mg11頭痛，踝部水腫，偶見血管神經(jīng)性水腫氨氯地平/氯沙坦氨氯地平5mg/氯沙坦鉀50mg氨氯地平5mg/氯沙坦鉀100mg1111頭痛，踝部水腫，偶見血管神經(jīng)性水腫氨氯地平/貝那普利氨氯地平2.5mg/貝那普利10mg氨氯地平5mg/貝那普利10mg1～4

1～211頭痛，踝部水腫，偶見血管神經(jīng)性水腫阿利沙坦酯/氨氯地平阿利沙坦酯240mg/氨氯地平5mg1頭痛，頭暈氨氯地平/比索洛爾富馬酸比索洛爾5mg/苯磺酸氨氯地平5mg1頭痛，踝部水腫，支氣管痙攣，心動過緩尼群地平/阿替洛爾尼群地平10mg/阿替洛爾20mg尼群地平5mg/阿替洛爾10mg1

1～21～2

1～2頭痛，踝部水腫，支氣管痙攣，心動過緩指南解讀系列二、高血壓的藥物治療指南解讀系列二、高血壓的藥物治

療復(fù)方制劑主要組分與每片劑量每天服藥片數(shù)每天服藥次數(shù)主要不良反應(yīng)復(fù)方阿米洛利阿米洛利2.5mg/氫氯噻嗪25mg1血鉀異常，尿酸升高復(fù)方利血平片利血平0.032mg/氫氯噻嗪3.1mg/雙肼屈嗪4.2mg/異丙嗪2.1mg1～32～3消化性潰瘍，困倦復(fù)方利血平氨苯蝶啶片利血平0.1mg/氨苯蝶啶12.5mg/氫氯噻嗪12.5mg/雙肼屈嗪12.5mg1～21～2消化性潰瘍，頭痛珍菊降壓片可樂定0.03mg/氫氯噻嗪5mg1～32～3低血壓，血鉀異常依那普利/葉酸片依那普利10mg/葉酸0.8mg1咳嗽，惡心，偶見血管神經(jīng)性水腫氨氯地平/葉酸片氨氯地平5mg/葉酸0.8mg11頭暈，踝部水腫，惡心氨氯地平/阿托伐他汀氨氯地平5mg/阿托伐他汀10mg氨氯地平5mg/阿托伐他汀20mg1111轉(zhuǎn)氨酶升高

常用降壓藥種類的臨床選擇分類二氫吡啶類CC

B適應(yīng)證老年高血壓周圍血管病單純收縮期高血壓穩(wěn)定性心絞痛頸動脈粥樣硬化冠狀動脈粥樣硬化禁忌證絕對禁忌證

相對禁忌證無

快速型心律失常心力衰竭非二氫吡啶類CCB心絞痛頸動脈粥樣硬化室上性快速心律失常二度至三度房室傳導(dǎo)阻滯心力衰竭ACEI心力衰竭冠心病左心室肥厚左心室功能不全心房顫動預(yù)防頸動脈粥樣硬化非糖尿病腎病糖尿病腎病蛋白尿/微量白蛋白尿代謝綜合征妊娠高血鉀雙側(cè)腎動脈重度狹窄指南解讀系列二

、

高血壓的藥物治療

指南解讀系列二

、高血壓的藥物治療

常用降壓藥種類的臨床選擇糖尿病腎病蛋白尿/微量白蛋白尿冠心病心力衰竭左心室肥厚心房顫動預(yù)防ACEI

引起的咳嗽代謝綜合征心力衰竭心肌梗死后左心室肥厚慢性腎臟病妊娠高血鉀雙側(cè)腎動脈重度狹窄妊娠高血鉀雙側(cè)腎動脈重度狹窄

重度腎功能損害ARBARNI老

年

高

血

壓中度肝功能損害指南解讀系列二、高血壓的藥物治

療常用降壓藥種類的臨床選擇分類適應(yīng)證禁忌證絕對禁忌證相對禁忌證噻嗪類利尿劑心力衰竭老年高血壓高齡老年高血壓單純收縮期高血壓痛風妊娠袢利尿劑腎功能不全心力衰竭鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑心力衰竭心肌梗死后腎功能衰竭高血鉀β受體阻滯劑心絞痛心肌梗死后快速性心律失常慢性心力衰竭二至三度心臟傳導(dǎo)阻滯哮喘慢性阻塞性肺疾病周圍血管病糖耐量低減運動員a受體阻滯劑前列腺增生高脂血癥體位性低血壓心力衰竭三、兩種藥物的聯(lián)合方案①

ACEI或ARB+噻嗪類利尿劑，ACEI和ARB

可使血鉀水平略有上升，能拮抗噻嗪類利尿劑長期應(yīng)用所致的低血鉀等不良反應(yīng)。ACEI

或ARB+噻嗪類利尿劑合用有

協(xié)同作用，有利于增強降壓效果。二氫吡啶類CCB+ACEIARB,CCB

具有直接擴張動脈血管的作用，ACEI或ARB

既擴張小動脈、又擴張小靜脈，故兩藥合用有協(xié)同降壓作用。二氫吡啶類CCB

常見的不良反應(yīng)為踝部水腫，可被ACEI或ARB減輕或抵消。研

究表明，小劑量長

效二氫吡啶類CCB+ARB

用于高血壓患者初始治療，可明顯提高血壓控制率。二氫吡啶類CCB+

噻嗪類利尿劑，F(xiàn)EVER研究證實，二氫吡啶類CCB+噻嗪類利尿

劑治療，可降低高血壓患者腦卒中發(fā)生的風險。④

二氫吡啶類CCB+β受體阻滯劑，二氫吡啶類CCB具有擴張血管和輕度增加心率

的作用，可抵消受體阻滯劑收縮血管和減慢心率的作用。兩藥聯(lián)合可使不良反

應(yīng)減輕。一

、聯(lián)合用藥的適應(yīng)證■2級以上高血壓(≥160/100mHg)、高于目標血壓20/10mmHg

的心血管風險高危/很高危的患者，初始治療即可應(yīng)用2種降壓藥?！?級高血壓患者，也可考慮初始小劑量聯(lián)合降壓藥治療?！?/p>

如不能達到目標血壓，可在原有小劑量藥物治療基礎(chǔ)上加量，也可加用第3種甚

至第4種降壓藥。指南

·解讀二、高血壓的藥物治療二、聯(lián)合用藥的方法3、降壓藥的聯(lián)合應(yīng)用為了達到目標血壓水平，大部分高血壓患者都需要使用2種或2種以上降壓藥。■兩藥聯(lián)合時，降壓作用機制應(yīng)具有互補性，具有相加的降壓作用，和互相抵消或

減輕不良反應(yīng)。例如，在應(yīng)用ACEI或ARB基礎(chǔ)上加用小劑量噻嗪類利尿劑，降

壓效果可以達到甚至超過原有的ACEI

或ARB

劑量倍增后的降壓幅度?！?/p>

ACEI

或ARB

加用二氫吡啶類OCB

也有相似效果。常用降壓藥的聯(lián)合方案建議主要推薦應(yīng)用的優(yōu)化聯(lián)合治療方案可以考慮使用的聯(lián)合治療方案不推薦的聯(lián)合治療方案·

二氫吡啶類CCB+ARB·

二氫吡啶類CCB+ACEI·

二氫吡啶類CCB+ARNI·ARB+噻嗪類利尿劑·ACEI+噻嗪類利尿劑·ARNI十噻嗪類利尿劑·

二氫吡啶類CCB+噻嗪類利尿劑·

二氫吡啶類CCB+β受體阻滯劑·

利尿劑+β受體阻滯劑·

α受體阻滯劑+β受體阻滯劑·

二氫吡啶類CCB+保鉀利尿劑

·

噻嗪類利尿劑+保鉀利尿劑·ARB+β受體阻滯劑·ACEI+β受體阻滯劑·ARNI+β受體阻滯劑·ACEI、ARB、ARNI與阿利吉侖這四種藥物之間的任意聯(lián)合

·

中樞作用藥+β受體阻滯劑四、多種藥物的聯(lián)合方案①三藥聯(lián)合的方案，在上述兩藥聯(lián)合方案中加上另一種降壓藥便構(gòu)成三藥聯(lián)合方案，其中二氫吡啶類CB+ACEI(或ARB)+噻嗪類利尿劑組成的聯(lián)合方案最為常用。②四種藥聯(lián)合的方案，主要適用于難治性高血壓患者，可以在上述三藥聯(lián)合基礎(chǔ)上加用第4種藥物，如β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑、氨苯蝶啶、可樂定或α受體阻滯劑等。指南解讀系列二

、

高

血

壓

的

藥

物

治

療

注：CCB為鈣通道阻滯藥；ACEI

為血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥；ARB為血管緊張素受體阻滯藥；ARNI為血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑。血壓140~159/90~99mmHg生活方式干預(yù)高危/很高危者↓否高于目標血壓20/10mlg的高危/很高?；颊呷?~12周內(nèi)血壓不達標C+DB·年齡>80歲/衰弱的老年患者應(yīng)單藥起始治療·

1級高血壓、年齡<80歲/非衰弱的老年患者，也可考慮起始小劑量聯(lián)合治療·無論單藥治療還是聯(lián)合治療，藥物劑量都應(yīng)用到足劑量后再加用另外一種藥物·在可能的情況下，聯(lián)合治療均應(yīng)優(yōu)先選擇單片復(fù)方制劑五、SPC新型的SPC:一般由不同作用機制的2種或3

種降壓藥組成，多數(shù)每天口服1次，使用方便，

可改善依從性。目前，我國上市的新型的單

片復(fù)方制劑主要包括：ACEI+

噻嗪類利尿劑，ARB+噻嗪類利尿劑；二氫吡啶類CCB+ARB,

二氫吡啶類CCB+ACEI,二

氫

吡

啶類CCB+β受體阻滯劑，噻嗪類利尿劑+保

鉀利尿劑等?！?/p>

我國傳統(tǒng)的SPC:包括復(fù)方利血平(復(fù)方降

壓片)、復(fù)方利血平氨苯蝶啶片、珍菊降壓

片等，以當時常用的利血平、氫氯噻嗪、鹽

酸雙肼屈嗪或可樂定等為主要成分。此類

復(fù)方制劑目前仍較廣泛使用，尤其是長效的

復(fù)方利血平氨苯蝶啶片。指南

·解讀二

、

高

血

壓

的

藥

物

治

療

注：A為血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥(ACEID或血管緊張素受體阻滯藥(ARB)或血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑(ARND;B為受體阻滯

劑；C為鈣通道阻滯藥；D為利尿劑；F2為2種藥物的單片復(fù)方制劑；F3為3種藥物的單片復(fù)方制劑。

選擇單藥或聯(lián)合治療的流程圖一血壓130~139/85~89mmHgC+A+D

C+A+B單藥起始治療血壓是CF2聯(lián)F34、降壓藥的不良反應(yīng)多數(shù)高血壓患者需要終生降壓治療，因而應(yīng)盡量減少降壓治療過程的不良反應(yīng)。服藥時特別是早期有些不良反應(yīng)，如乏力、跌倒

及骨折增加等。目前，降壓藥一般不良反應(yīng)較少，但臨床處方時，除了考慮藥物作

用外，也要考慮藥物不良反應(yīng)，特別是應(yīng)根據(jù)患者具體情況，避免

禁忌證?；夭煌N類降壓藥不良反應(yīng)不同，具體各類降壓藥不良反應(yīng)參見右表。降壓藥不良反應(yīng)多與劑量相關(guān)，如噻嗪類利尿劑的低血鉀、CCB的腳踝部水腫等均與劑量相關(guān)。藥物類別

不良反應(yīng)ACEI

刺激性干咳，少見血管神經(jīng)性水腫；腎小球濾過率下降，高鉀血癥；胎兒畸形ARB

腎小球濾過率下降，高鉀血癥；胎兒畸形ARNI腎小球濾過率下降，高鉀血癥；胎兒畸形；少見血管神經(jīng)性水腫二氫吡啶類CCB反射性心率增快，面部潮紅；腳踝部水腫；牙齦增生

非二氫吡啶類CCB抑制房室傳導(dǎo)，負性肌力作用噻嗪類利尿劑

β受體阻滯劑鹽皮質(zhì)激素受體

拮抗劑低鉀血癥；影響尿酸代謝，大劑量影響糖脂代謝可引起支氣管痙攣；抑制房室傳導(dǎo)；負性肌力作用：

大劑量可影響糖脂代謝干擾性激素，男性乳腺增生，女性閉經(jīng)，多毛a受體阻滯劑體位性低血壓指南

·解讀二、高血壓的藥物治療要點5F:高血壓的器械治療■從目前假手術(shù)對照臨床研究匯總看，RDN總體降壓幅度有限，是否能帶來預(yù)期的心血管事件下降也有待證實。其他一些器械降壓治療方法，如：植入頻率反應(yīng)性雙腔心臟起搏器調(diào)解房室間期、壓力感受性反射激活療法、髂動靜脈吻合術(shù)、頸動脈體化學(xué)感受器消融、深部腦刺激術(shù)和減慢呼吸治療等在研究中，安全性和有效性仍不明確，臨床應(yīng)用前景尚不清楚。指南

·解讀三、高血壓的器械治療

√現(xiàn)有研究結(jié)果證明了經(jīng)腎動脈去腎交感神經(jīng)(RDN)治療高血壓的有效性與安全性?！绦枧懦^發(fā)性高血壓，對藥物難以控制或藥物依從性差的高血壓患者，可以考慮開展RDN(Ⅱb,B)。

VRDN需要在有豐富高血壓診治經(jīng)驗，能夠進行繼發(fā)性高血壓病因鑒別的科室有序開展(I,C)。■

中醫(yī)對高血壓的認識根據(jù)高血壓的發(fā)病特點和患者的臨床表現(xiàn)，中醫(yī)診斷為“眩暈”“頭痛”“風眩”“頭風”等病

證?！?/p>

中醫(yī)治療高血壓的中藥推薦對于正常高值血壓需要藥物治療者以及1級高血壓患者可以考慮應(yīng)用具有平肝潛陽等功用

且有循證證據(jù)的中成藥，以改善高血壓相關(guān)癥狀，并起到一定的輔助降壓作用，也可以作為常用降壓藥的聯(lián)合用藥。養(yǎng)血

清腦顆粒具有養(yǎng)血活血，平肝潛陽之功用；柏艾膠囊具有滋陰涼血，泄火平肝之功用；心脈通膠囊具有活血化瘀，通脈養(yǎng)心，降壓調(diào)脂之功用。中醫(yī)治療高血壓的適宜技術(shù)推薦具有中醫(yī)特色的外用藥物及非藥物治療方法在高血壓臨床治療中也廣泛開展。針灸的

相關(guān)研究較為豐富，可由受過針灸培訓(xùn)的醫(yī)師開展針灸治療，取穴以四肢及頭面部穴位較為安全。要點5F:高血壓的器械治療√

對于正常高值血壓需要藥物治療者以及1級高血壓患者可以考慮應(yīng)用具有平肝潛陽等功用且有循證

證據(jù)的中成藥，以改善高血壓相關(guān)癥狀，并起到一定的輔助降壓作用，也可以作為常用降壓藥的聯(lián)合用

藥(Ilb,C)。指南

·解讀四、中醫(yī)藥在

降

壓

治

療

中

的

應(yīng)

用相關(guān)心血管危險因素的處理1.要點3A:靜息狀態(tài)下血壓測量步驟2.要點3B:各種血壓測量方法評價指南

·解讀√血糖控制目標：糖化血紅蛋白(HbA1c)<7%;

空腹血糖4.4~7.0mmol/L

;餐后2h血糖或高峰值血糖<10.0mmol/L(I,A)?！汤夏?、容易發(fā)生低血糖、病程長、合并癥或并發(fā)癥多、預(yù)期壽命較短的、醫(yī)療資源差、無條件監(jiān)測血糖的患者，血糖控制目標可以適當放寬(Ila,B)?！檀蠖鄶?shù)2型糖尿病患者，首選二甲雙胍。無

論HbA1c是否達標，合并ASCVD或心血管風險高危的患者，應(yīng)使用SGLT2i

或GLP-1RA;合并CKD

或心力衰竭的患者，應(yīng)使用SGLT2i(I,A)。指南解讀系列一

、血

糖控

制

要點5H:血糖控

制指南解讀系列一、血糖控制高血壓患者的血糖控制應(yīng)強調(diào)通過健康的生活方式和藥物對多種代謝性心血管危險因素進行綜合控制?！?/p>

控制總熱卡，碳水化合物占

總熱量55%~65%;蛋白質(zhì)

不多于總熱量15%?！?/p>

盡可能控制體重在正常范

圍內(nèi)?！粼诳偀崃坎蛔兊那闆r下，少食多餐有利于血糖控制和避免低血糖。(2)飲食調(diào)整的原則差、無條件監(jiān)測血糖的患者，血糖控制目標可以適當放寬?！?型糖尿病合并腎臟病、嚴重眼底病等并發(fā)癥患者，血糖控制目標也應(yīng)適當放寬?；驹瓌t是不發(fā)生低血糖和高血糖急癥。(1)血糖控制目標◆適量、經(jīng)常性和個體化?！敉扑]骨骼肌等張運動項目，例如步

行、游泳等，避免劇烈運動項目和

運動量過大?！艚邮芤葝u素治療的患者，強調(diào)規(guī)律

的生活，例如定時定量進餐和運動?！鬑bAlc<7%;空腹血糖4.4~7.0mmol/L;餐后2h血糖或非空腹血糖<10.0mmol/L。◆老年、容易發(fā)生低血糖、病程長、合并癥

或并發(fā)癥多、預(yù)期壽命較短的、醫(yī)療資源(3)運動和活動的原則認真

vlew指南解讀系列采用2種中等以上劑量降糖藥而仍難以控制血糖者，可采用口服降糖藥加用一天

一次基礎(chǔ)胰島素(中效或超長效胰島素或其類似物)治療；或在口服降糖藥加基礎(chǔ)

胰島素聯(lián)合治療前，先用口服降糖藥聯(lián)合GLP-1RA

治療，每周1次注射的周制劑

較每日注射1~2次的GLP-1RA

制劑更容易為患者所接受。如果仍不能有效控

制血糖，可采用一日多次胰島素注射治療。⑥空腹血糖>

11

mmol/L

或HbAlc≥9%同時伴明顯高血糖癥狀的新診斷2型糖尿

病患者，可考慮采用短期(2周~3月)胰島素強化治療，以盡快控制高血糖和保留

胰島細胞功能。⑦

1型糖尿病患者的血糖控制依賴于規(guī)律的生活方式和自我血糖監(jiān)測基礎(chǔ)上的胰

島素治療。⑧在降壓治療過程中，需注意降壓藥對血糖控制的影響，例如大劑量長時間應(yīng)用噻

嗪類利尿劑可能導(dǎo)致血糖升高；β受體阻滯劑可以掩蓋心率增快等低血糖反應(yīng)。一、血糖控制(4)藥物治療的主要原則①

大

多

數(shù)

2

型

糖

尿病患者，首

選

二

甲

雙

胍

。體

重偏

瘦

或

單

用

二

甲雙

胍

不

能

有效控制血糖者，改用或加用其他降糖藥。②

對HbAl

c

水

平高

于

治療靶目標水平1.5%~2.0%的患者，應(yīng)考慮初始即聯(lián)

合降糖藥治療。③并發(fā)癥和合并癥是2型糖尿病患者選擇降糖藥的重要依據(jù)。合并ASCVD

或心血

管風險高危的患者，無論其HbAlc

是否達標，只要沒有禁忌證都應(yīng)使用具有心血

管獲益證據(jù)的GLP-1RA

或SGLT2i

。合

并CKD或心力衰竭的患者，無論其HbAlc是否達標，只要沒有禁忌證都應(yīng)使用SGLT2i。④

對合并腎臟疾病的患者，推薦在eGFR≥30mL/(min-1.73m2

)時使用SGLT2i,以

降

低糖尿病腎病進展和/或心血管事件的風險。GLP-1RA

能減少糖尿病患者新發(fā)

大量蛋白尿的風險，可以考慮在eGFR≥30mL/(min-1.73m2)的患者中使用。腎

功能不全的患者可優(yōu)先選擇從腎臟排泄較少的降糖藥，嚴重腎功能不全的患者

宜采用胰島素治療?！?/p>

高血壓患者應(yīng)積極降壓聯(lián)合調(diào)脂治療，低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)是調(diào)脂治療首要靶點(I,A)?！谈哐獕夯颊?，根據(jù)ASCVD

危險分層，確定LDL-C

目標值(I,A)。降

LDL-C藥物治療，首選他汀

類藥物(I,A),對不能達標患者，可加用膽固醇吸收抑制劑依折麥布或前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶

菌素9(PCSK9)

抑制劑(I,A)?！谈哐獕夯颊撸楦视腿ァ?.7mmol/L時，為降低胰腺炎風險，需啟用貝特類或0mega-3

多

不飽和脂肪酸治療(lla,B)。指南解讀系列二

、

調(diào)

脂

治

療

要

點

5

l

:

調(diào)

脂

治

療指南解讀系列二

、調(diào)

脂

治

療

聯(lián)合治療：高血壓患者盡早積極降壓聯(lián)合降LDL-C

治療，是降低ASCVD疾病負荷的關(guān)鍵。臨床狀態(tài)LDL-C目標

(mmol/L)非HDL-C目標(mmol/L)已發(fā)生過ASCVD事件<1.4且較基線下降≥50%<2.2高血壓，合并ASCVD證據(jù)<1.8且較基線下降≥50%<2.6高血壓，伴ASCVD高危風險<2.6

<3.4

高血壓，伴ASCVD中危風險<2.6

<3.4

高血壓，伴ASCVD低危風險<3.4<4.2注：LDL-C為低密度脂蛋白膽固醇；HDL-C為高密度脂蛋白膽固

醇；ASCVD為動脈粥樣硬化性心血管疾病。ASCVD事件包括心肌梗死史、缺血性腦卒中史、有癥狀的周圍血管病變、既往接受過血運重建或截肢等?！舾哐獕夯颊?，當血LDL-C

水平超過其相應(yīng)ASCVD

危險級別的靶目標水平時，均需進行調(diào)脂治療?！羰紫葢?yīng)重視生活方式干預(yù)，包括戒煙、控制體重、低鹽低脂飲食、增強有氧運動等?！粼诜e極降壓治療同時，ASCVD

高危以上患者，須盡早聯(lián)合降LDL-C藥物治療，促進血壓和血LDL-

C雙達標，并長期維持治療?！鬉SCVD

中危風險的高血壓患者，若血LDL-C≥2.6mmol/L,在生活方式干預(yù)的同時，可考慮啟動

降LDL-C藥物治療。ASCVD低危風險的高血壓患者，若血LDL-C≥3.4mmol/L,

加強生活方式

干預(yù)，并定期隨訪。1.高血壓患者均需盡早進行血脂等各項ASCVD

危險因素篩查，參照中國最新血脂管理指南評估個體ASCVD

危險分層，確定降LDL-C

目標值。不同風險等級人群，降LDL-C治療目標值見右表。

2.LDL-C是降脂治療的首要靶點。若LDL-C

已達標，非高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)可作為次要治療靶點。二、降

LDL-C

治療的時機一、降LDL-C治療的目標

高血壓患者降LDL-C治療目標推薦

■臨床發(fā)現(xiàn)，積極控制血LDL-C之后，ASCVD殘余風險仍存在?！龈缓视腿ブ鞍最w粒(TRL)已被證實具有顯著致動脈粥樣硬化作用?！雠R床上TRL水平可以通過甘油三酯水平來評估?！鲚p中度血甘油三酯增高，ASCVD風險增加，當甘油三≥5mmol/L(443mg/dL)

時，胰腺炎風險持續(xù)增長?！龈哐獕夯颊?，血甘油三酯>2.3mmol/L(200mg/dL)

時，首先啟用他汀類藥物

降低ASCVD

風險，若LDL-C達標后，甘油三酯仍在2.3~5.6mmol/L者，可考慮

加用貝特類藥物或大劑量二十碳五烯酸乙酯(4g/d)。■對甘油三酯≥5.7mmol/L

患者，若

為ASCVD低危風險，需立即啟用貝特類或

Omega-3多不飽和脂肪酸，若是ASCVD高風險患者，則在優(yōu)化他汀類藥物為

基礎(chǔ)的降膽固醇治療基礎(chǔ)上加用貝特類或0mega-3

多不飽和脂肪酸。指南

·解讀二

、

調(diào)

脂

治

療

高血壓患者應(yīng)提高降壓聯(lián)合降脂治療的長期依從性，才能獲得ASCVD

防控的最大效益。①降LDL-C藥物治療，首選他汀類藥物。②

啟動藥物治療4~6周后復(fù)查血脂，LDL-C

達到目標值后繼續(xù)維持長期

治療。③

對中等強度他汀類藥物治療后LDL-C不能達標者可加用膽固醇吸收抑制劑依折麥布。④最大耐受劑量他汀類藥物和依折麥布治療后LDL-C仍不達標的急性冠脈綜合征患者，可聯(lián)用PCSK9抑制劑。四、降甘油三酯治療三、降LDL-C治療的藥物選擇要點5J:抗血小板治

療√高血壓伴有缺血性心腦血管疾病的患者，推薦進行抗血小板治療(I,A)?！叹?/p>

有ASCVD高危且合并至少1項風險增強因素但無高出血風險的40~70歲的患者，可考慮應(yīng)用低劑量阿司匹林進行ASCVD一級預(yù)防(Il

b,B)?！藺SCVD風險中低危患者，以及年齡<40歲或>70歲的患者，不推薦采用低劑量阿司匹林進行ASCVD一級預(yù)防(II,C)。下列高血壓患者應(yīng)積極抗血小板治療：①

高血壓合并ASCVD

患者，需應(yīng)用小劑量阿司匹林(100m

g/d)進行長期二級

預(yù)防；②

合并血栓癥急性發(fā)作，如急性冠脈綜合征、缺血性腦卒中或短暫性腦缺血、

閉塞性周圍動脈粥樣硬化癥時，應(yīng)按相關(guān)指南的推薦使用阿司匹林合用1種

P2Y12受體抑制劑。③

ASCVD

中低危患者，不推薦采用阿司匹林進行ASCVD

一級預(yù)防。指南

·解讀三

、

抗

血

小

板

治

療

P2Y12

受體抑制劑選擇包括：◆氯吡格雷和替格瑞洛，通常在急性期可給予負荷劑量1次(阿司匹林：300mg,氯吡格雷：300~600mg或替格瑞洛180mg),◆阿司匹林(100mg/d)和氯吡格雷(75mg/d)或替格瑞洛(180mg/d)聯(lián)合應(yīng)用3~12月，而后應(yīng)用小劑量阿司匹林(100mg/d)或P2Y12受體抑制劑作為長期

二級預(yù)防。01

劑量及年齡◆劑量：建議阿司匹林一級預(yù)防的劑量為75~100mg/d。

◆年齡：·

使用阿司匹林進行ASCVD

一

級預(yù)防時，對于年齡>70歲的患者其風險大于獲益，不建議常規(guī)使用。阿司匹林·

對于年齡<40歲的患者，目前尚缺乏足夠證據(jù)判斷風險獲益比。·

阿司匹林不能耐受者可應(yīng)用氯吡格雷代替。02

注意事項◆高血壓患者長期應(yīng)用阿司匹林應(yīng)注意：①需在血壓控制穩(wěn)定(<150/90mmHg)后開始應(yīng)用。未達良好控制的高血壓患者，阿司匹林可能增加腦出血風險；②

腸溶阿司匹林建議空腹服用以減少胃腸道反應(yīng)；③

服用前有發(fā)生消化道出血的高危因素，如消化道疾病(潰瘍病及其并發(fā)癥史),65歲以上，同時服用皮質(zhì)類固醇、抗凝藥或

非甾體類抗炎藥等，應(yīng)采取預(yù)防措施，包括篩查與治療幽門螺桿菌感染，預(yù)防性應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑，以及采用合理聯(lián)合抗栓

藥物的方案等；④

合并活動性胃潰瘍、嚴重肝病、腎功能衰竭、出血性疾病者需慎用或停用阿司匹林；⑤服用阿司匹林出現(xiàn)嚴重胃腸出血者停用阿司匹林，按出血相關(guān)路徑處理，輕者可加用質(zhì)子泵抑制劑治療。指南解讀系列三

、抗血小板治

療

指南

·解讀四

、

心

房

顫

動

的

抗

凝

治

療治療策略：◆主要有三個方面：①

對有腦卒中風險的患者進行抗凝治療；②實行節(jié)律或室率控制以控制房顫的癥狀，改善生活質(zhì)量；③基礎(chǔ)疾病和危險因素的治療。①

由于房顫可導(dǎo)致多種不良后果，而相當部分的房顫患者沒有癥狀，所以近年

來十分重視對房顫的篩查，特別強調(diào)對65歲以上的患者進行機會性篩查，可

使用心電圖、可穿戴設(shè)備以及具有房顫篩查功能的電子血壓計等。②

所有合并非瓣膜病房顫的高血壓患者都應(yīng)根據(jù)CHA?DS?-VASc評分進行血栓栓塞的風險評估，并進行以HAS-BLED為基礎(chǔ)的出血風險的評估，這種評估◆將三方面的治療措施進行整體結(jié)構(gòu)化管理，是房顫治療理念最近的趨勢。應(yīng)根據(jù)患者的病情變化動態(tài)實施。√具有血栓栓塞危險因素的高血壓合并房顫患者，應(yīng)進行抗凝治療(I,A)。√

非

瓣

膜

病

房

顫

患

者

優(yōu)

先

選

擇

使

用

非

維

生

素K拮

抗類口

服

抗

凝

藥(I,A)。要點5K:

房顫的抗凝治療篩查與評估：A.所有高血壓患者在測量血壓的同時應(yīng)測量靜息心率。B.高血壓患者心