科學(xué)防治糖尿病腎病先搞清楚這8個(gè)問題

科學(xué)防治糖尿病腎病，先搞清楚這8個(gè)問題2020年3月12日世界腎臟日的主題為“所有人的腎臟健康—從預(yù)防到發(fā)現(xiàn)以及平等的治療”。糖尿病是導(dǎo)致慢性腎臟病的重要原因，及時(shí)發(fā)現(xiàn)糖尿病腎病和規(guī)范治療可以最大程度地避免出現(xiàn)尿毒癥和減少醫(yī)療花費(fèi)。本文結(jié)合最新出版的2020年版美國糖尿病學(xué)會(huì)《糖尿病診治指南》，向廣大糖友科普糖尿病腎病的基本知識(shí)。只要得了糖尿病就一定會(huì)發(fā)生糖尿病腎病嗎雖然不是所有的糖尿病患者都會(huì)最終發(fā)生糖尿病腎病，但是還是有高達(dá)20%～40%的糖友會(huì)出現(xiàn)糖尿病腎病。這就是為什么說糖尿病腎病是一種最常見的糖尿病并發(fā)癥。研究發(fā)現(xiàn)，平均糖尿病病程15年的時(shí)候有20%～30%的糖友會(huì)出現(xiàn)白蛋白尿。而另外一項(xiàng)針對兒童時(shí)期發(fā)病的1型糖尿病50年觀察顯示，確診糖尿病50年以后60%的患者出現(xiàn)了終末期腎病，72%的患者出現(xiàn)了大量蛋白尿。88%的患者出現(xiàn)微量蛋白尿。這個(gè)數(shù)據(jù)清晰顯示，即便是確診糖尿病50年以后也并不是每位糖友都會(huì)出現(xiàn)糖尿病腎病?，F(xiàn)在比以往有了更多治療糖尿病的藥物，有理由相信，未來糖尿病腎病的發(fā)病率還有可能下降。哪些糖友容易出現(xiàn)糖尿病腎病有腎病家族史的糖友更容易發(fā)生糖尿病腎病。盡管我們無法改變自己的基因，但是下面幾個(gè)糖尿病腎病的危險(xiǎn)因素是可以控制的，如慢性高血糖、超重或肥胖、吸煙或糖尿病視網(wǎng)膜病變。積極控制這些危險(xiǎn)因素也是降低腎病風(fēng)險(xiǎn)的手段。如何早期發(fā)現(xiàn)糖尿病腎病由于早期糖尿病腎病并沒有任何癥狀，因此我們不能通過癥狀來判斷糖尿病腎病的有無。建議1型糖尿病病程超過5年的糖友和所有的2型糖尿病患者（包括新診斷患者）每年都檢查尿白蛋白和腎功能，以確定是否存在糖尿病腎病的可能性。尿白蛋白可以通過隨機(jī)尿白蛋白/尿肌酐比值了解（超過30毫克/克即為異常）。腎功能則是通過抽血檢查了解（通過肌酐水平可以計(jì)算出腎小球?yàn)V過率）。合并腎病的糖友在生活中應(yīng)注意哪些問題合并腎病的糖友在生活中需要記住6個(gè)字：限鹽、戒煙和減重。每天鈉的攝入量不能超過2300毫克，糖友需要注意不僅是在廚房少用鹽，其他形式的隱形鹽也要避免，比如臘肉、香腸、泡菜和豆腐乳等各種腌制食品。使用醋的酸味代替部分鹽，經(jīng)過一段時(shí)間，多數(shù)糖友都能慢慢適應(yīng)低鹽飲食。對于吸煙的糖友來說，毫不猶豫地戒煙是必須要做的事情。超重或肥胖的糖友積極減重有助于控制腎病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。在飲食上，非透析依賴的糖尿病腎病的糖友需要避免每日過多的蛋白質(zhì)攝入（0.8克/千克/日），過多的蛋白質(zhì)攝入（＞20%總能量或＞1.3克/千克/日）能夠增加白蛋白尿，惡化腎功能丟失速度和增加心血管疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。為了避免與透析相關(guān)的營養(yǎng)不良，對于已經(jīng)接受透析治療的患者，蛋白質(zhì)的攝入量反而可以適當(dāng)放寬。糖尿病腎病有哪些治療措施糖尿病腎病的治療措施有：改變不健康的生活方式、控制血糖和血壓。控制血糖和血壓是預(yù)防和延緩糖尿病腎病進(jìn)展的重要措施。多數(shù)糖友都需要將糖化血紅蛋白控制在7.0%以內(nèi)。控制血糖需要從診斷糖尿病之初就開始嚴(yán)格要求，特別是還沒有發(fā)生腎病的時(shí)候就需要嚴(yán)格控制血糖。之所以需要重視早期控制血糖，原因在于1型糖尿病患者需要控制血糖10年，2型糖尿病患者需要控制血糖兩年才能顯示出對腎功能的改善作用，對于已經(jīng)是嚴(yán)重的腎病，血糖控制從時(shí)間上來講就不怎么來得及了，反而血糖控制可以適當(dāng)放寬了。多數(shù)糖友的血壓應(yīng)該控制在140/90毫米汞柱以內(nèi)，對于腎病進(jìn)展高風(fēng)險(xiǎn)（尤其是白蛋白尿≥300毫克/日者）的糖友來說，血壓可以控制在130/80毫米汞柱以內(nèi)。哪些藥物可治療糖尿病腎病除了降糖藥物以外，過去用于糖尿病腎病治療最重要的藥物當(dāng)屬血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（名字帶普利的降壓藥，英文簡稱ACEI）和血管緊張素受體阻滯劑（名字帶沙坦的降壓藥，英文簡稱ARB）。這兩種藥物對于合并高血壓和白蛋白尿的糖友來說是一線降壓藥物，使用這類藥物的目的在于延緩腎病的進(jìn)展。糖友們需要注意的是盡管ACEI和ARB類藥物都對腎臟有好處，但是對于不合并高血壓的糖尿病腎病患者并不推薦這些藥物。此外，這兩種藥物也不能同時(shí)使用，使用一種即可。2019年糖尿病腎病治療方面最大的進(jìn)展就是CREDENCE研究結(jié)果的公布，研究發(fā)現(xiàn)，對于平均尿蛋白高達(dá)900毫克/日（正常不超過30毫克/日），平均估算腎小球?yàn)V過率降低到56ml/min/1.73m2的4401例糖尿病腎病患者，使用卡格列凈能夠降低32%的腎病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)。結(jié)合到之前恩格列凈和利拉魯肽等藥物對腎病的良好證據(jù)，2020年版美國糖尿病學(xué)會(huì)糖尿病診治指南專門指出，只要有糖尿病導(dǎo)致的白蛋白尿和腎功能下降，都應(yīng)該使用鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)體抑制劑（SGLT-2抑制劑，如恩格列凈、坎格列凈和達(dá)格列凈）或胰高血糖素樣肽-1受體激動(dòng)劑（GLP-1受體激動(dòng)劑，如利拉魯肽和度拉糖肽）。因此從2020年開始，糖友又有了更多的對抗糖尿病腎病的武器。服用ACEI和ARB類降壓藥后血肌酐升高該怎么辦前面提到對于合并高血壓的糖尿病腎病患者，ACEI和ARB是具有保護(hù)腎臟的作用，但是部分糖友在服用這類藥物后反而會(huì)出現(xiàn)血肌酐升高，這難免會(huì)讓人疑惑，怎么保護(hù)腎臟的藥物還會(huì)把血肌酐升高？是不是醫(yī)生搞錯(cuò)了？其實(shí)，科學(xué)家在ACCORDBP研究中就已經(jīng)了解到接受強(qiáng)化降壓的患者出現(xiàn)血肌酐的輕微升高是常見的現(xiàn)象，但是這種升高最多不超過30%，這種輕微的升高對于死亡率和腎病的進(jìn)展沒有任何不良影響。因此，2020年美國糖尿病學(xué)會(huì)的專家們專門強(qiáng)調(diào)在沒有容量不足的情況下，血肌酐上升只要沒有超過30%就應(yīng)該繼續(xù)使用ACEI或ARB。合并腎病的糖友還可以使用二甲雙胍嗎很多糖友有“二甲雙胍傷腎”的認(rèn)識(shí)誤區(qū)。之所以二甲雙胍有腎功能的要求，是因?yàn)槎纂p胍以原型從腎臟排除，腎功能不好時(shí)二甲雙胍排除減少，可能出現(xiàn)二甲雙胍在體內(nèi)的蓄積，容易出現(xiàn)乳酸酸中毒。美國食物和藥品監(jiān)督管理局已經(jīng)確認(rèn)二甲雙胍在預(yù)估腎小球?yàn)V過率≥30ml/min/1.73m2以上的安全性，而《中國2型糖尿病防治指南（