檢驗(yàn)科季度科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作總結(jié)及分析已修改

檢驗(yàn)科季度科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作總結(jié)及分析已修改檢驗(yàn)科季度科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作總結(jié)及分析已修改/檢驗(yàn)科季度科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作總結(jié)及分析已修改目錄一、第3季度醫(yī)學(xué)查驗(yàn)科醫(yī)療質(zhì)量管理工作總結(jié)及剖析 2二、項(xiàng)目指標(biāo)趨向剖析 4四、不良事件上報(bào)狀況 9五、中心制度落真相況 10六、醫(yī)學(xué)裝備管理落真相況 10七、院感剖析 10九、總結(jié)及工作安排 12附件：科室醫(yī)療質(zhì)量 PDCA事例剖析表 12一、第3季度醫(yī)學(xué)查驗(yàn)科醫(yī)療質(zhì)量管理工作總結(jié)及剖析查驗(yàn)科醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測(cè)指標(biāo)（ 2018年）序號(hào)項(xiàng)目指標(biāo)項(xiàng)目目標(biāo)二季度三季度1標(biāo)本種類錯(cuò)誤率≤0.03%0.02%0.01%2標(biāo)本容器錯(cuò)誤率≤0.05%0.03%0.02%標(biāo)本采3標(biāo)本收集量錯(cuò)誤率≤0.10%0.05%0.02%集4血培育污染率≤1.50%0.92%0.63%5抗凝標(biāo)本凝聚率≤0.15%0.10%0.04%操作規(guī)6儀器設(shè)施規(guī)范操作合格率100%99.67%100%范7特種設(shè)施完滿率100%100%100%8質(zhì)量管室內(nèi)質(zhì)控項(xiàng)目展開(kāi)率≥90%92.93%93.20%9理室內(nèi)質(zhì)控項(xiàng)目變異系數(shù)不合格率≤10%6.25%4.66%10 臨床化學(xué)室間質(zhì)評(píng) PT≥95% 99% 本季度未參加11免疫室間質(zhì)評(píng)合格率PT≥90%98%本季度未參加12細(xì)菌室間質(zhì)評(píng)整年判定正確率PT≥90%95%本季度未參加13室間質(zhì)評(píng)項(xiàng)目參加率（實(shí)驗(yàn)室已展開(kāi)項(xiàng)目）100%88.00%88.00%14室間質(zhì)評(píng)項(xiàng)目不合格率PT≤20%5.00%本季度未參加15實(shí)驗(yàn)室間比對(duì)率（室間質(zhì)評(píng)未展開(kāi)項(xiàng)目）≥80%81.00%83.00%臨檢慣例項(xiàng)目出報(bào)告時(shí)間（門(mén)診血慣例、尿常16≤30分鐘分鐘分鐘規(guī)、糞便慣例、白帶慣例＋BV）急診生化、凝血等速檢項(xiàng)目出報(bào)告（詳細(xì)項(xiàng)目17≤2小時(shí)1.29小時(shí)0.87小時(shí)見(jiàn)急診查驗(yàn)制度）報(bào)告及慣例生化：下午15:00前標(biāo)本，當(dāng)日出報(bào)告；常18時(shí)性規(guī)免疫：上午9:00前標(biāo)本，下午15:00出報(bào)告；≤1個(gè)工作日個(gè)工作日0.1個(gè)工作日（TAT)特別項(xiàng)目報(bào)告時(shí)間還有商定。微生物慣例項(xiàng)目(微生物涂片檢查上午10:0019前送到,下午17:00前報(bào)告，微生物培育3-7天報(bào)≤4個(gè)工作日個(gè)工作日個(gè)工作日告)20 查驗(yàn)前周轉(zhuǎn)時(shí)間中位數(shù) ≤2小時(shí) 2.98小時(shí) 0.88小時(shí)21 實(shí)驗(yàn)室內(nèi)周轉(zhuǎn)時(shí)間中位數(shù) ≤8小時(shí) 3.11小時(shí) 1.24小時(shí)22 出具查驗(yàn)報(bào)告單實(shí)時(shí)率 ≥90% 83.97% 87.8%報(bào)告質(zhì)23 量及規(guī) 查驗(yàn)報(bào)告不正確率 ≤5% 0.37% 0.25%范25緊急值通告率100%100%100%緊急值26管理≥99%99.77%99.8%緊急值通告實(shí)時(shí)率二、項(xiàng)目指標(biāo)趨向剖析1.標(biāo)本收集量錯(cuò)誤率（逐漸降落）經(jīng)過(guò)醫(yī)護(hù)之間交流和護(hù)理部督導(dǎo)標(biāo)本收集量錯(cuò)誤率顯然降落。2.室內(nèi)質(zhì)控項(xiàng)目變異系數(shù)不合格率（逐漸降低）10%科室從頭擬訂質(zhì)控目標(biāo)，對(duì)各項(xiàng)目一致梳理，質(zhì)控人員進(jìn)行培訓(xùn)，質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)化。3.實(shí)驗(yàn)室間比對(duì)率（室間質(zhì)評(píng)未展開(kāi)項(xiàng)目）（逐漸增添）80%4.實(shí)驗(yàn)室內(nèi)周轉(zhuǎn)時(shí)間中位數(shù)（逐漸降低）2小經(jīng)過(guò)LIS系統(tǒng)設(shè)定TAT時(shí)限，報(bào)警監(jiān)控，對(duì)查驗(yàn)試驗(yàn)室內(nèi) TAT優(yōu)化，縮短出報(bào)告時(shí)間。5.緊急值通告實(shí)時(shí)率（逐漸高升）系統(tǒng)狀態(tài)穩(wěn)固，人職工作責(zé)任心強(qiáng)，緊急值通告率逐漸高升。9月通告實(shí)時(shí)率達(dá)到 100%。三、呈不良趨向的指標(biāo)剖析（一）抗凝標(biāo)本凝聚率1.抗凝標(biāo)本凝聚率高升原由剖析統(tǒng)計(jì)本季度抗凝標(biāo)本 2凝聚發(fā)生率，依據(jù)發(fā)生的次數(shù)計(jì)算累計(jì)百分比，剖析發(fā)生凝聚最多的采血管，進(jìn)行柏拉圖剖析，如上圖，發(fā)現(xiàn)黑色血沉管（長(zhǎng)）產(chǎn)生凝聚狀況最多。針對(duì)這類狀況，我們對(duì)黑色血沉管發(fā)生的凝聚進(jìn)行原由剖析 :1.魚(yú)骨圖剖析，采納腦筋風(fēng)暴法，科內(nèi)議論，依據(jù)科室技術(shù)人員供給的原由繪制魚(yú)骨圖：人機(jī)培訓(xùn)學(xué)習(xí)責(zé)任心不 電腦老舊 血設(shè)施不沉沒(méi)按規(guī)范操 文員、抽血護(hù)士、運(yùn)送人標(biāo)溝通制抽血試管改 獎(jiǎng)懲制度操作流程規(guī)

場(chǎng) 地料法環(huán)柏拉圖剖析主要原由，依據(jù)魚(yú)骨圖中的原由進(jìn)行重要程度有關(guān)投票，依據(jù)投票結(jié)果繪制柏拉圖：依據(jù)二八法例，主要原由于：查驗(yàn)科采納儀器法做血沉，改正血沉試管；抽血護(hù)士未按照標(biāo)準(zhǔn)操作混勻；缺新試管操作培訓(xùn)。3.整頓舉措（1）嚴(yán)格恪守操作規(guī)程；護(hù)理人員按標(biāo)準(zhǔn)操作。（2）增強(qiáng)業(yè)務(wù)知識(shí)培訓(xùn)；臨床科室進(jìn)行培訓(xùn)學(xué)習(xí)。（3）增添醫(yī)護(hù)之間交流；查驗(yàn)人員下臨床與護(hù)士培訓(xùn)交流。（二）臨檢慣例項(xiàng)目出報(bào)告時(shí)間（門(mén)診血慣例、尿慣例、糞便慣例、白帶慣例＋ BV）目標(biāo)30min門(mén)診本季度出報(bào)告均勻時(shí)間為 分鐘，超出第一季度均勻值 分鐘，單仍低于設(shè)定的目標(biāo)值。關(guān)于臨檢超時(shí)標(biāo)本統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)血慣例超時(shí)占比為 88%，所以以為門(mén)診臨檢血慣例超時(shí)是影響臨檢報(bào)揭發(fā)出均勻時(shí)間的主要原由。1.魚(yú)骨圖剖析，針對(duì)此原由科室采納腦筋風(fēng)暴法， 依據(jù)科室技術(shù)人員供給的原由繪制魚(yú)骨圖：人 機(jī)TAT意 儀器老 故障率血慣例出嫻熟度 數(shù)目不試劑反響時(shí)間

報(bào)告時(shí)間無(wú)獎(jiǎng)懲制流程不清方法未改場(chǎng)所小料法環(huán)2.柏拉圖剖析主要原由，依據(jù)魚(yú)骨圖中的原由進(jìn)行重要程度有關(guān)投票， 依據(jù)投票結(jié)果繪制柏拉圖：依據(jù)二八法例，主要原由于：流程制度未梳理擬訂清楚；人員 TAT意識(shí)不強(qiáng)；儀器設(shè)備數(shù)目不夠。看管不夠。3.整頓舉措（1）門(mén)診血慣例優(yōu)化流程：①優(yōu)先接收門(mén)診血慣例標(biāo)本，門(mén)診血慣例用專用框?qū)崟r(shí)運(yùn)送。②門(mén)診血慣例預(yù)留好儀器實(shí)時(shí)上機(jī)，采手指血發(fā)結(jié)果崗幫發(fā)體檢血慣例結(jié)果。③血常規(guī)崗在lis系統(tǒng)中優(yōu)先批量選擇門(mén)診血慣例結(jié)果實(shí)時(shí)發(fā)出。（2）添置新血細(xì)胞計(jì)數(shù)儀。（三）出具查驗(yàn)報(bào)告單實(shí)時(shí)率90%本季度我科出具查驗(yàn)報(bào)告實(shí)時(shí)率為 87.80%。高于第二季度 83.97%，但低于我科設(shè)定的目標(biāo)值90%。該指標(biāo)未達(dá)標(biāo)，針對(duì)這類狀況科室進(jìn)行了原由剖析：1.魚(yú)骨圖剖析，針對(duì)此原由科室采納腦筋風(fēng)暴法， 依據(jù)科室技術(shù)人員供給的原由繪制魚(yú)骨圖：檢設(shè)試劑技術(shù)人驗(yàn)檢驗(yàn)設(shè)試劑不TAT意報(bào)設(shè)備手術(shù)適當(dāng)，告質(zhì)控品問(wèn)人員不足臨時(shí)及SOP文件環(huán)境喧華時(shí)流程培訓(xùn)制度、流門(mén)診查驗(yàn)場(chǎng)所率制度、流環(huán)境2.柏拉圖剖析主要原由，依據(jù)魚(yú)骨圖中的原由進(jìn)行重要程度有關(guān)投票， 依據(jù)投票結(jié)果繪制柏拉圖：依據(jù)二八法例，主要原由于： ：技術(shù)人員TAT意識(shí)不強(qiáng)；技術(shù)人員對(duì)技術(shù)操作流程熟練程度不夠，儀器設(shè)施數(shù)目不夠，設(shè)施暫時(shí)出現(xiàn)故障不可以使用。進(jìn)而影響整體出報(bào)告實(shí)時(shí)率。3.依據(jù)主要原由，采納以下整頓舉措（1）門(mén)診血慣例優(yōu)化流程； 簡(jiǎn)化提升工作效率，提升服務(wù)意識(shí)；（2）Lis系統(tǒng)預(yù)警 ；（3）儀器改換；申購(gòu)有關(guān)的查驗(yàn)儀器，仔細(xì)做好科室設(shè)施儀器的保護(hù)和養(yǎng)護(hù)，四、不良事件上報(bào)狀況3季度不良事件有 4例：（一）原由剖析此中查驗(yàn)前占75%，查驗(yàn)中占25%，查驗(yàn)后占0%，在總要素中標(biāo)本收集要素占 25%，標(biāo)本運(yùn)送和接收要素占 25%，標(biāo)本收集要素占 25%，技術(shù)規(guī)范和管理制度各占 25%，信息系統(tǒng)占0%，緊急值和醫(yī)生開(kāi)單要素各占 0%，此中查驗(yàn)前標(biāo)本收集護(hù)士采血出現(xiàn)各方面要素，臨床后勤支持人員標(biāo)本運(yùn)送接收存在相當(dāng)必定缺點(diǎn)， 送檢人員沒(méi)能嚴(yán)格履行相關(guān)管理制度。（二）整頓舉措與護(hù)理部交流對(duì)標(biāo)本收集不正確進(jìn)行追蹤，進(jìn)行敦促落實(shí)標(biāo)本種類的正確收集。對(duì)臨床后勤支持人員愛(ài)瑪客職工進(jìn)行標(biāo)本運(yùn)送接收培訓(xùn)，嚴(yán)格履行標(biāo)本接收有關(guān)管理制度對(duì)查驗(yàn)人員進(jìn)行有關(guān)技術(shù)培訓(xùn)，查核，增強(qiáng)責(zé)任心。信息系統(tǒng)進(jìn)行查驗(yàn)項(xiàng)目梳理，減少查驗(yàn)項(xiàng)目重復(fù)。與臨床進(jìn)行交流要求特別項(xiàng)目進(jìn)行預(yù)定。五、中心制度落真相況經(jīng)過(guò)自查值班和交接班制度、核對(duì)制度、新技術(shù)新項(xiàng)目準(zhǔn)入管理制度、緊急值報(bào)告制度、信息系統(tǒng)安全制度落真相況。采納現(xiàn)場(chǎng)查察，訪談工作人員和部分患者。以上五個(gè)制度都有落實(shí)。但實(shí)習(xí)生和文員也要仔細(xì)學(xué)習(xí)履行有關(guān)制度。六、醫(yī)學(xué)裝備管理落真相況經(jīng)過(guò)自查儀器保護(hù)養(yǎng)護(hù)記錄，儀器校準(zhǔn)，查核工作人員標(biāo)準(zhǔn)操作、大型儀器上崗證，特種設(shè)施上崗證和標(biāo)準(zhǔn)操作，各項(xiàng)履行狀況均已落實(shí)。七、院感剖析1.存在問(wèn)題或改良項(xiàng)目：（1）部分工作人員不熟習(xí)消毒物件的使用限期（2）門(mén)急診采末梢血處的棉簽未標(biāo)明開(kāi)啟時(shí)間與無(wú)效時(shí)間。（3）免疫室的有效氯消毒液濃度不達(dá)標(biāo)（4）PCR實(shí)驗(yàn)室與遺傳實(shí)驗(yàn)室紫外光光管未編號(hào)，紫外光消毒記錄不規(guī)范。2.科室議論內(nèi)容及原由剖析：（1）查驗(yàn)科無(wú)護(hù)理人員，沒(méi)有接受特意的消毒規(guī)范培訓(xùn)，所以部分人員不熟習(xí)消毒物品的管理規(guī)定。（2）工作人員不熟習(xí)消毒物件的管理規(guī)定，科室要增強(qiáng)培訓(xùn)與監(jiān)察。（3）負(fù)責(zé)改換消毒液的潔凈工未實(shí)時(shí)改換，免疫室的工作人員下午才進(jìn)行濃度測(cè)試，未能實(shí)時(shí)發(fā)現(xiàn)。（4）工作人員不熟習(xí)紫外光光管的使用規(guī)定，不過(guò)記錄每日消毒，未標(biāo)明紫外光光管的使用時(shí)間。3.整頓舉措：（1）科室組織全體工作人員學(xué)習(xí)新的院感管理規(guī)范， 要求人人掌握消毒物件的使用相關(guān)規(guī)定。（2）科室增強(qiáng)監(jiān)察，按期巡邏，嚴(yán)格要求消毒物件要標(biāo)準(zhǔn)開(kāi)啟時(shí)間與無(wú)效時(shí)間，并在有效期內(nèi)使用。（3）要求潔凈工每日準(zhǔn)時(shí)改換有效氯消毒液； 免疫室工作人員上午對(duì)有效氯消毒液濃度進(jìn)行監(jiān)測(cè)并記錄；潔凈工的有效氯濃度監(jiān)測(cè)試紙沒(méi)有了，已到院感科領(lǐng)取并發(fā)給有關(guān)人員，方便監(jiān)測(cè)?？剖以鰪?qiáng)監(jiān)察，不按期對(duì)有效氯消毒液濃度進(jìn)行抽查 .（4）科室擬訂紫外線燈使用管理制度，組織全員學(xué)習(xí)。 PCR實(shí)驗(yàn)室與遺傳實(shí)驗(yàn)室對(duì)光管進(jìn)行編號(hào)，規(guī)范登記。科室按期檢查。八、投訴糾葛狀況本季度本科室未發(fā)生投訴糾葛九、總結(jié)及工作安排1、本季度28項(xiàng)質(zhì)量安全指標(biāo)中 2個(gè)指標(biāo)未達(dá)標(biāo)其余指標(biāo)都達(dá)標(biāo)。但此中查驗(yàn)科報(bào)告實(shí)時(shí)率9月達(dá)91%，已達(dá)標(biāo)，但仍有上漲空間。下季度要嚴(yán)格依據(jù)質(zhì)控小組提出的整頓措施連續(xù)整頓，爭(zhēng)取各項(xiàng)指標(biāo)項(xiàng)向好的方向發(fā)展。2、中心制度落真相況落實(shí)較好，經(jīng)過(guò)自查，逐漸標(biāo)準(zhǔn)化。主要表現(xiàn)責(zé)任心上邊，質(zhì)控小組增強(qiáng)看管。3、不良事件發(fā)生4例，科室主動(dòng)上報(bào) 3例，其余科室報(bào)本科室 1例。主要為標(biāo)本接收不合格和臨床醫(yī)生開(kāi)單不規(guī)范。經(jīng)過(guò)不良事件剖析提出整頓方向，落實(shí)整頓舉措。4、本季度新進(jìn)設(shè)施儀器已達(dá)成安裝校準(zhǔn)調(diào)試， 已由廠家工程師對(duì)工作人員進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)操作培訓(xùn)查核，成效評(píng)論優(yōu)秀。儀器保護(hù)養(yǎng)護(hù)均按標(biāo)準(zhǔn)履行。5、本季度培訓(xùn)參加率 100%，查核均合格，但在訪談中發(fā)現(xiàn)部分工作人員對(duì)知識(shí)掌握不嫻熟，需連續(xù)增強(qiáng)學(xué)習(xí)。6、本季度科室整體運(yùn)轉(zhuǎn)優(yōu)秀，無(wú)重要醫(yī)療安全事件發(fā)生。全科室工作人員共同努力確?？剖野踩\(yùn)轉(zhuǎn)，保證科室醫(yī)療質(zhì)量安全。質(zhì)控員署名： 科主任署名：年 月 日 年 月 日附件：科室醫(yī)療質(zhì)量 PDCA事例剖析表科室醫(yī)療質(zhì)量PDCA事例剖析表科 室 查驗(yàn)科 時(shí)間 月至 月項(xiàng)目負(fù)責(zé)人 杜利軍 項(xiàng)目成員 李素梅、陳飛宇監(jiān)測(cè)項(xiàng)目 縮短門(mén)急診血慣例查驗(yàn) TAT時(shí)間存在問(wèn)題 血慣例查驗(yàn)出報(bào)告時(shí)間只有 47%合格率原由剖析（剖析時(shí)可采納柏拉圖、魚(yú)骨圖等圖表，可另加附頁(yè)）：1.門(mén)診血慣例優(yōu)化流程；2.簡(jiǎn)化提升工作效率，提升服務(wù)意識(shí)；3.Lis系統(tǒng)預(yù)警 ；4.儀器改換；預(yù)期目標(biāo) 血慣例查驗(yàn)出報(bào)告時(shí)間合格率達(dá) 80%P：計(jì)劃（PLAN）（包含改良方案與達(dá)成時(shí) D：實(shí)行（DO）（詳細(xì)舉措）間）1.優(yōu)化流程制度

8月達(dá)成

（1）優(yōu)先接收門(mén)診血慣例標(biāo)本，門(mén)診血慣例用專用框?qū)崟r(shí)運(yùn)送。（2）門(mén)診血