流行性腦脊髓膜炎患者的護理

流行性腦脊髓膜炎患者的護理【概述】流行性腦脊髓膜炎（epidemiccerebrospinalmeningitis，meningococcalmeningitis）簡稱流腦，是由腦膜炎奈瑟菌引起的急性化膿性腦膜炎，主要經(jīng)呼吸道傳播，冬春季多見。臨床表現(xiàn)為突起高熱、劇烈頭痛、頻繁嘔吐、皮膚黏膜瘀點瘀斑及腦膜刺激征陽性，重癥病人可出現(xiàn)感染性休克和腦實質(zhì)損害。部分病人可暴發(fā)起病，迅速死亡。【病原學(xué)】腦膜炎奈瑟菌又稱腦膜炎球菌，屬奈瑟菌屬。為革蘭氏染色陰性球菌，呈腎形，多數(shù)凹面相對成對或四聯(lián)排列。無芽胞、不活動，但有莢膜，根據(jù)其莢膜多糖抗原的不同，可分為13個血清群（A、B、C、D、X、Y、Z、29E、W135、H、I、K、L），90%以上是由前三群引起。腦膜炎球菌為專性需氧菌，在巧克力、血培養(yǎng)基、卵黃培養(yǎng)基上生長良好，而在普通培養(yǎng)基上基本不生長。該菌對干燥、寒冷、濕熱、陽光、紫外線及一般消毒劑敏感；含自溶酶，在人體外容易自溶而死亡，留取標(biāo)本后需及時送檢并迅速接種。人是本病唯一的宿主，腦膜炎球菌存在于病人和帶菌者的鼻咽部、血液、腦脊液和皮膚黏膜瘀點中。細菌裂解后釋放內(nèi)毒素而致病?！玖餍胁W(xué)】（一）傳染源為帶菌者及病人。本病隱性感染率高，因無癥狀，不易被發(fā)現(xiàn)，是重要的傳染源。（二）傳播途徑病原菌主要通過咳嗽、打噴嚏等借空氣飛沫傳播；但密切接觸如同床睡覺、接吻、懷抱等對2歲以下的嬰幼兒仍可能傳播。（三）人群易感性人群普遍易感，感染后對本菌群可獲得持久免疫力，對其他菌群有短暫的交叉免疫力。5歲以下兒童，尤其是6個月至2歲的嬰幼兒發(fā)病率最高。（四）流行病學(xué)特征全球、全年散發(fā)，但在溫帶地區(qū)可有地方性流行，冬春季發(fā)病居多。我國流腦的發(fā)病率持續(xù)下降，但近年來，有上升趨勢?！静∫蚣鞍l(fā)病機制】（一）發(fā)病機制病原菌從人體鼻咽部侵入，在鼻咽部繁殖而成為無癥狀帶菌者，部分表現(xiàn)為輕微的上呼吸道感染癥狀而獲得持久免疫力。少數(shù)病人因細菌毒力強、機體抵抗力低等原因，細菌侵入局部毛細血管和小動脈而進入血液循環(huán)，形成菌血癥，可無明顯的癥狀或出現(xiàn)少量的皮膚出血點。極少數(shù)病人發(fā)展為敗血癥。細菌通過血腦屏障侵犯腦脊髓膜，釋放內(nèi)毒素等引起腦膜和脊髓膜化膿性炎癥及顱內(nèi)壓升高，出現(xiàn)驚厥、昏迷等癥狀，重者腦疝形成，迅速死亡。細菌釋放的內(nèi)毒素可引起循環(huán)障礙和休克。另外，腦膜炎球菌內(nèi)毒素更易激活凝血系統(tǒng)導(dǎo)致DIC及繼發(fā)性纖溶亢進，進一步加重微循環(huán)障礙、出血和休克，導(dǎo)致多器官功能衰竭而死亡?！静∫蚣鞍l(fā)病機制】（二）病理變化上呼吸道感染階段，主要為上呼吸道黏膜充血、水腫、滲出；敗血癥期主要為血管內(nèi)皮損傷，血管周圍出血，血管壁炎癥、壞死和血栓形成，臨床表現(xiàn)為皮膚黏膜瘀點、瘀斑，肺、心、胃腸道等可有廣泛出血。腦膜炎期主要為腦膜和脊髓膜血管內(nèi)皮細胞在炎癥介質(zhì)的作用下發(fā)生充血、出血、水腫和壞死；血管通透性增加，大量纖維蛋白、中性粒細胞及血漿外滲，引起腦脊液混濁。顱底部化膿性炎癥和粘連可引起視神經(jīng)、展神經(jīng)、動眼神經(jīng)、聽神經(jīng)等損傷。暴發(fā)型腦膜炎病變主要在腦實質(zhì)，引起腦組織缺氧、變性、水腫、充血、出血、壞死。【臨床表現(xiàn)】潛伏期最短1天，最長7天，一般為2～3天。根據(jù)病人病情不同可分為4種類型。（一）普通型最常見，約占發(fā)病者的90%。1.前驅(qū)期（上呼吸道感染期）主要表現(xiàn)為上呼吸道感染癥狀，如低熱、鼻塞、咽痛、全身不適等，持續(xù)1～2天。2.敗血癥期突起畏寒、寒戰(zhàn)、高熱，體溫迅速升至40℃以上，頭痛及全身肌肉酸痛，嘔吐，食欲減退，精神萎靡，意識淡漠等。少數(shù)病人出現(xiàn)關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)痛。70%以上的病人皮膚黏膜出現(xiàn)瘀點、瘀斑。本期持續(xù)1～2天。3.腦膜炎期除高熱及其他中毒癥狀外，出現(xiàn)劇烈頭痛、頻繁噴射性嘔吐、煩躁不安及腦膜刺激征陽性，重者譫妄、抽搐及意識障礙等。部分囟門未閉的嬰幼兒前囟膨隆，張力增大。本期持續(xù)2～5天。4.恢復(fù)期病人體溫降至正常，神志清楚，精神狀態(tài)改善，皮膚瘀點、瘀斑消失或結(jié)痂愈合。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀消失，腦實質(zhì)損害征象好轉(zhuǎn)。病人多在1～3周內(nèi)治愈。【臨床表現(xiàn)】（二）暴發(fā)型兒童多見，起病急，病情兇險，如不及時治療可于24小時內(nèi)危及生命。分為三型。1.休克型急性起病，寒戰(zhàn)、高熱或體溫不升，頭痛、嘔吐，嚴(yán)重的中毒癥狀，精神萎靡。短期內(nèi)出現(xiàn)全身皮膚瘀點、瘀斑并迅速融合成片，瘀斑中間可出現(xiàn)壞死。病人面色蒼白、唇指發(fā)紺、皮膚花斑、四肢厥冷、脈搏細速、血壓下降，呼吸急促。多無腦膜刺激征。如不及時搶救，病情可迅速惡化。2.腦膜腦炎型主要表現(xiàn)為腦膜及腦實質(zhì)損害，病人高熱、頭痛、嘔吐、驚厥、意識障礙，迅速陷入昏迷。顱內(nèi)壓增高，腦膜刺激征陽性，錐體束征陽性，嚴(yán)重者出現(xiàn)腦疝，導(dǎo)致中樞性呼吸衰竭。【臨床表現(xiàn)】3.混合型病死率高達80%，可先后或同時出現(xiàn)休克型與腦膜腦炎型的臨床癥狀。（三）輕型病人出現(xiàn)輕微上呼吸道感染癥狀，皮膚黏膜上可見散在少量的出血點。少數(shù)病人可出現(xiàn)腦膜刺激征，腦脊液變化不明顯，咽拭子培養(yǎng)出腦膜炎雙球菌。（四）慢性敗血癥型此型不多見，主要見于成年病人。病程可遷延數(shù)月。表現(xiàn)為反復(fù)出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱，皮膚瘀點、瘀斑或皮疹，常伴有關(guān)節(jié)疼痛，少數(shù)病人出現(xiàn)脾大、腦膜炎、腎炎等，每次發(fā)作可持續(xù)1～6天。需反復(fù)做血培養(yǎng)或皮膚瘀點涂片?！緦嶒炇壹捌渌麢z查】（一）血常規(guī)檢查白細胞總數(shù)增高明顯，達（10～20）×109/L甚至更高，中性粒細胞計數(shù)升高為主，可達80%～90%，如并發(fā)DIC，血小板計數(shù)顯著下降。（二）腦脊液檢查疾病早期，腦脊液外觀無變化，隨著病情進展，可出現(xiàn)腦脊液壓力增高，外觀渾濁甚至呈膿性改變；白細胞計數(shù)顯著升高，超過1000×106/L，以多核細胞為主；腦脊液中蛋白質(zhì)水平顯著增高、糖及氯化物明顯減少。【實驗室及其他檢查】（三）病原學(xué)檢查病原學(xué)檢查為本病的確診依據(jù)，主要有兩種方法。1.涂片檢查取腦脊液或皮膚瘀點處組織液進行涂片檢查，前者陽性率約60%，后者陽性率約為70%，具有重要的早期診斷價值。2.細菌培養(yǎng)取血液、腦脊液或皮膚瘀點處組織液進行培養(yǎng)，但陽性率低，需在抗菌治療前采取標(biāo)本，標(biāo)本需保暖、及時送檢。（四）免疫學(xué)檢查用對流免疫電泳法、乳膠凝集試驗、免疫熒光法、酶聯(lián)免疫吸附、反向間接血凝試驗等測定腦脊液和血液中的腦膜炎雙球菌特異性抗原，陽性率可達90%以上，主要用于早期診斷?！驹\斷要點】（一）流行病學(xué)資料在冬春季發(fā)病，1周內(nèi)有流腦病人密切接觸史或當(dāng)?shù)赜写瞬×餍小＃ǘ┑湫偷呐R床特征突起高熱、劇烈頭痛、嘔吐，意識改變，皮膚黏膜瘀點、瘀斑，腦膜刺激征陽性。（三）實驗室檢查外周血白細胞和中性粒細胞計數(shù)顯著增高，腦脊液檢查壓力增高且符合化膿性腦膜炎的表現(xiàn)。細菌培養(yǎng)出腦膜炎奈瑟菌可確診?！局委熢瓌t】（一）普通型1.病原治療一旦高度懷疑流腦時，在30分鐘內(nèi)應(yīng)給予抗菌治療，早期、足量應(yīng)用細菌敏感且能透過血腦屏障的抗菌藥物。常用藥物為青霉素與頭孢菌素。（1）青霉素：耐藥少，可首選。因不易透過血腦屏障，需大劑量使用，成人800萬U/次，每8小時1次。兒童20萬～40萬U/kg，分3次加入5%葡萄糖液中靜脈滴注，療程5～7天。（2）頭孢菌素：第三代頭孢菌素對腦膜炎球菌有良好的抗菌效果，易通過血腦屏障（頭孢哌酮除外）。首選頭孢曲松鈉，12歲以上兒童和成人劑量為2g，兒童50～100mg/kg，每12小時靜脈滴注一次，療程為7天。2.對癥治療高熱時物理降溫，必要時藥物降溫。驚厥抽搐者使用鎮(zhèn)靜劑，如地西泮0.25～0.5mg/kg肌肉注射或靜脈注射。有顱內(nèi)壓增高時，使用20%甘露醇1～2g/kg快速靜脈滴注脫水治療，如有必要每4～6小時可重復(fù)使用。但需警惕腎功能損害?！局委熢瓌t】（二）暴發(fā)型流腦的治療1.休克型（1）迅速抗休克治療：①補充血容量，常用液體為低分子右旋糖酐和5%碳酸氫鈉（以5ml/kg計算）。②及時糾正酸中毒，用5%碳酸氫鈉糾正酸中毒，可提高心肌收縮力，改善微循環(huán)，防止DIC。③使用血管活性藥物，在擴容、糾正酸中毒處理后，休克仍未糾正時可使用血管活性藥物。首選山莨菪堿，成人每次10～20mg靜脈注射，兒童每次0.5～1mg/kg，15～30分鐘一次，當(dāng)病人面色紅潤、四肢轉(zhuǎn)暖、血壓回升后逐漸減量停藥。也可用多巴胺、間羥胺等藥物。④有心衰癥狀時使用強心藥物，必要時使用腎上腺皮質(zhì)激素，以減輕中毒癥狀、加強心肌收縮力、抑制血小板聚集等。氫化可的松成人200～500mg/d，兒童8～10mg/kg每天靜脈注射，休克糾正后及時停藥，一般不超過3天。（2）在抗休克治療的同時，及早、足量應(yīng)用有效抗菌藥物治療病原菌。（3）DIC的治療：休克與DIC可相互促進，故需早期使用肝素治療，劑量為0.5～1mg/kg，4～6小時可重復(fù)使用一次，以減少凝血后出血，有助于糾正休克。應(yīng)用肝素時，根據(jù)凝血時間調(diào)整劑量，要求凝血時間維持在正常值的2.5～3倍為宜。當(dāng)病人高凝狀態(tài)糾正后，應(yīng)輸入新鮮血液或血漿及維生素K，以補充被消耗的凝血因子和血小板。【治療原則】2.腦膜腦炎型減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓，防止腦疝及呼吸衰竭。（1）病原菌治療：同休克型腦膜炎的治療。（2）減輕腦水腫、降低顱內(nèi)壓：及早發(fā)現(xiàn)腦水腫，及時應(yīng)用脫水劑，常用20%甘露醇（用法同前），亦可用甘露醇與50%葡萄糖液交替使用，必要時還可使用白蛋白、呋塞米、腎上腺皮質(zhì)激素等。（3）預(yù)防與處理呼吸衰竭：在積極治療腦水腫的同時，保持病人呼吸道通暢，予以氧氣吸入；中樞性呼吸衰竭時，予以可拉明、洛貝林等呼吸興奮劑，必要時行氣管插管或氣管切開。3.混合型治療此型病人病情復(fù)雜且嚴(yán)重，積極抗休克治療的同時預(yù)防和治療腦水腫，二者兼顧但有所側(cè)重。同時進行積極有效的抗菌治療?！境Ｓ米o理診斷/問題】1.體溫過高與腦膜炎球菌感染導(dǎo)致敗血癥有關(guān)。2.組織灌注無效與內(nèi)毒素導(dǎo)致微循環(huán)障礙有關(guān)。3.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與高熱、嘔吐及攝入不足有關(guān)4.潛在并發(fā)癥：驚厥、腦疝、呼吸衰竭。5.皮膚完整性受損與內(nèi)毒素?fù)p傷皮膚血管內(nèi)皮、意識障礙有關(guān)。6.有受傷的危險與意識障礙、驚厥有關(guān)?！咀o理措施】（一）一般護理1.隔離發(fā)現(xiàn)病人，就地隔離治療。2.休息病人絕對臥床休息，治療護理操作集中進行，盡量減少對病人的刺激，避免誘發(fā)驚厥。3.飲食進食清淡易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，不能進食者，需靜脈補充液體和電解質(zhì)，保持病人營養(yǎng)供給。（二）病情觀察密切觀察病情變化，監(jiān)測生命體征、意識狀態(tài)、瞳孔變化、皮膚情況等，有無抽搐、驚厥先兆，記錄出入液量。當(dāng)病人出現(xiàn)意識障礙、煩躁不安、劇烈頭痛、噴射性嘔吐、脈搏減慢、血壓升高等時，提示有腦水腫、顱內(nèi)高壓；當(dāng)病人出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔不等大時，提示有腦疝可能?！咀o理措施】（三）癥狀、體征的護理1.呼吸衰竭的護理嚴(yán)密監(jiān)測病人生命體征、意識狀態(tài)，尤其是呼吸的頻率、節(jié)律和深度。予以氧氣吸入；準(zhǔn)備好搶救用物及藥品：吸痰器、氣管插管或氣管切開包、呼吸興奮劑、呼吸機等。對痰液黏稠不易咳出或無力咳嗽的病人，給予翻身拍背、霧化吸入，必要時吸痰，保持呼吸道通暢；出現(xiàn)呼吸衰竭時，使用呼吸興奮劑。必要時配合醫(yī)生氣管插管或氣管切開，行機械通氣。2.皮膚瘀點、瘀斑的護理觀察病人皮膚瘀點瘀斑的部位、程度、范圍、進展或好轉(zhuǎn)情況。保護病人皮膚，勿在瘀點、瘀斑部位進行穿刺。如局部破潰，用無菌生理鹽水清洗，涂抗生素軟膏保護，防繼發(fā)感染。囑病人勿搔抓瘀點、瘀斑處，剪短其指甲并包裹，防抓破皮膚而感染。3.其他有顱內(nèi)壓增高的病人，臥床時適當(dāng)抬高床頭；行腰椎穿刺的病人，需去枕平臥4～6小時；意識障礙的病人嘔吐時，頭偏向一側(cè)，防誤吸或窒息；昏迷病人，保持床單位清潔平整，內(nèi)衣褲柔軟、寬大，定時翻身、拍背，使用氣墊床、局部保護等，預(yù)防壓力性損傷；對煩躁不安的病人應(yīng)拉起床擋，必要時約束，或使用鎮(zhèn)靜劑，防墜床。有尿潴留的病人，及時予以導(dǎo)尿術(shù)，防止病人躁動而引起顱內(nèi)壓增高?！咀o理措施】（四）用藥護理1.使用青霉素者，需密切觀察病人有無青霉素過敏反應(yīng)，尤其是過敏性休克。2.使用甘露醇脫水時，需快速靜脈輸入。密切觀察病人的呼吸、心率、血壓、瞳孔的變化，嘔吐有無緩解或消失，腦膜刺激征表現(xiàn)有無改善；同時注意監(jiān)測病人電解質(zhì)情況。3.使用肝素預(yù)防DIC時，需密切觀察病人有無過敏反應(yīng)或出血情況，監(jiān)測病人的凝血功能。（五）心理護理對于神志清楚而病情重的病人，利用集中治療護理的時間，與病人交流，加強心理支持，鼓勵病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心?！咀o理措施】（六）健康指導(dǎo)1.疾病預(yù)防指導(dǎo)加強病人及家屬的衛(wèi)生宣教，搞好環(huán)境和個人衛(wèi)生，室內(nèi)通風(fēng)換氣，勤曬衣被，經(jīng)常消毒兒童玩具。流行期間盡量不到人多的地方；體質(zhì)虛弱者，外出戴口罩；對密切接觸者可使用復(fù)方磺胺甲[插圖]唑口服進行預(yù)防。流行季節(jié)前對流行區(qū)6個月至15歲的易感人群應(yīng)用腦膜炎球菌多糖體菌苗進行預(yù)防接種，可明顯降低發(fā)病率。流腦的密切接觸者及家庭內(nèi)密切接觸的兒童可用藥物預(yù)防并醫(yī)學(xué)觀察7天。2.疾病知識指導(dǎo)向病人及家屬介紹流腦的相關(guān)知識，如發(fā)病原因、臨床過程、預(yù)后等。指導(dǎo)病人及家屬堅持切實可行的功能鍛煉、按摩等，以減少腦神經(jīng)損害、肢體運動障礙、失語、癲癇等后遺癥的發(fā)生。提高病人自我管理能力，以提高其生活質(zhì)量?！拘〗Y(jié)】流行性腦脊髓膜